6 курс / Анестезиология и реаниматология / Obschaya_anesteziologia_Schegolev

Глава 3. Регионарная анестезия		161

Рис. 3.46. УЗ-ориентиры для блокады локтевого нерва на уровне запястья. U — n. ulnaris; a.u — a. ulnaris; fl.c.u — m. flexor carpi ulnaris

иглы в зависимости от расположения датчика возможно с медиальной, латеральной, проксимальной или дистальной стороны от него.

Датчик устанавливают на медиальную половину запястья на уровне шиловидного отростка. Определяют ориентиры: локтевую кость, локтевую артерию, сухожилие локтевого сгибателя запястья, сухожилие глубокого сгибателя пальцев, сухожилие поверхностного сгибателя пальцев (рис. 3.46). Локтевой нерв находится между локтевой артерией и сухожилием локтевого сгибателя запястья. Объем введения МА 3–5 мл.

Дистальные блокады срединного нерва выполняют как вспомогательные при недостаточном блоке плечевого сплетения и как самостоятельные при операциях на запястье и кисти, а также в сочетании с инфильтрационной анестезией при хирургическом лечении туннельного синдрома запястного канала.

Срединный нерв на плече располагается медиально от плечевой артерии (рис. 3.47). В локтевой ямке нерв лежит медиальнее плечевой артерии и проходит под апоневрозом двуглавой мышцы плеча. На уровне проксимальной кожной складки запястья срединный нерв выходит на ладонь через запястный канал, сзади от сухожилия длинной ладонной мышцы.

162 Общая анестезиология

Рис. 3.47. Анатомия срединного нерва. M — n.medianus; a.br — a. brachialis

Рис. 3.48. Блокада срединного нерва в локтевой ямке. M — n. medianus; a.br — a. brachialis; biceps — m. biceps brachii

Для блокады срединного нерва в локтевой ямке руке пациента придают положение супинации с легким сгибанием в локтевом суставе, чтобы контурировать сухожилие двуглавой мышцы и плечелучевую мышцу. Находят сухожилие двуглавой мышцы в точке его прикрепления и медиальнее пульсацию плечевой артерии. Иглу вводят сразу медиально от артерии и направляют ее к медиальному надмыщелку до появления парестезий (рис. 3.48). Лучевой нерв расположен на 1 см кнаружи от латерального края сухожилия двуглавой мышцы плеча и кнутри от плече-лучевой мышцы. Вводят 3–5 мл раствора МА.

При применении нейростимуляции аппарат должен быть изначально настроен на силу тока 0,8 мА (0,1 мс, 2 Гц). Иглу медленно продвигают, пока не будет получена стимуляция срединного нерва. Ожидаемый ответ — сгибание запястья. Сила тока снижается до 0,2–0,3 мА. Объем вводимого МА 3–5 мл.

Для УЗ-блокады срединного нерва в области локтя анатомические ориентиры представлены на рис. 3.49. Используют высокочастотный датчик 5–15 МГц. Положение пациента — горизонтально на спине,

Глава 3. Регионарная анестезия		163

Рис. 3.49. УЗ-ориентиры для блокады срединного нерва в области локтя. M — n. medianus; a.br — a. brachialis; br — m. brachialis; br.rad — m. brachioradialis

руке пациента придают положение супинации с легким сгибанием в локтевом суставе. УЗИ-аппарат оптимизируют для исследования на глубине 2–4 см (глубина резкости, диапазон фокусировки и усиления). Возможно как продольное (in plane), так и поперечное (on plane) положение иглы по отношению к датчику. Продвижение иглы в зависимости от расположения датчика возможно с медиальной, латеральной или дистальной стороны.

Датчик устанавливают на медиальную половину локтевой ямки. В поперечном сечении определяют медиальный надмыщелок, плечевую артерию, бицепс, плече-лучевую мышцу (рис. 3.49). Срединный нерв лежит между артерией и плече-лучевой мышцей. Объем вводимого МА 3–5 мл.

Для УЗ-блокады срединного нерва ниже локтя в поперечном сечении определяют лучевую кость, плечевую артерию, сухожилие двуглавой мышцы,

164 Общая анестезиология

Рис. 3.50. УЗ-ориентиры для блокады срединного нерва ниже локтя. M — n. medianus; a.br — a. brachialis; br — m. brachialis; pr.t — m. pronator teres

Рис. 3.51. Блокада срединного нерва на запястье. M — n. medianus; palm.l —

m. palmaris longus; fl.c.r — m. flexor carpi radialis

Глава 3. Регионарная анестезия

165

круглый пронатор, плечевую мышцу, срединный нерв расположен между артерией и плечевой мышцей (рис. 3.50). Объем вводимого МА 3–5 мл, контролируют его распространение вокруг нерва.

При блокаде срединного нерва на запястье на ладонной поверхности запястья в положении сгибания определяют сухожилие длинной ладонной мышцы. Иглу вводят между сухожилием длинной ладонной мышцы и сухожилием лучевого сгибателя кисти до тех пор, пока она не минует глубокую фасцию (рис. 3.51). Затем вводится 3–5 мл МА. На практике лучше ввести иглу до ее контакта с костью, затем подтянуть на 1–2 мм. Для увеличения эффективности блокады срединного нерва рекомендуется веерообразное введение. После первой инъекции иглу подтягивают до уровня кожи, отклоняют на 30° латерально, вводят до контакта с костью и подтягивается на 1–2 мм назад, после чего вводится 2 мл МА. Процедура повторяется с отклонением иглы в медиальном направлении.

Для УЗ-блокады срединного нерва на уровне запястья анатомические ориентиры представлены на рис. 3.52. Используют высокочастотный

Рис. 3.52. УЗ-ориентиры для блокады срединного нерва в области запястья. M —

n. medianus; fl.c.r — m. flexor carpi radialis; fl.d.s — m. flexor digitorum superficialis; palm.l — m. palmaris longus; fl.p.l — m. flexor pollicis longus; fl.d.pr — m. flexor digitorum profundus

166 Общая анестезиология

датчик 8–20 МГц. Положение пациента — горизонтально на спине, руку отводят в сторону. УЗИ-аппарат оптимизируют для исследования на глубине 1–3 см (глубина резкости, диапазон фокусировки и усиления). Возможно как продольное (in plane), так и поперечное (on plane) положение иглы по отношению к датчику. Продвижение иглы в зависимости от расположения датчика возможно с медиальной, латеральной, проксимальной или дистальной стороны.

Датчик устанавливают на середину запястья на уровне шиловидного отростка. Определяют ориентиры: лучевую кость, локтевую кость, сухожилие лучевого сгибателя запястья, сухожилие поверхностного сгибателя пальцев, сухожилия длинной ладонной мышцы (рис. 3.52). Срединный нерв визуализируют между сухожилием длинной ладонной мышцы и сухожилием лучевого сгибателя кисти. Объем введения МА 3–5 мл.

РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Поясничное сплетение

Блокаду бедренного нерва выполняют отдельно или в сочетании с блокадой остальных нервов нижней конечности при операциях и диагностических манипуляциях ниже средней трети бедра, надколенника, коленного сустава, а также для обеспечения аналгезии в послеоперационном и посттравматическом периоде или для транспортировки пострадавших.

Для выполнения блокады больного укладывают на спину. Ногу отводят в сторону на 15°, стопа расслабленно развернута кнаружи. На 2 см ниже паховой связки определяют пульсацию бедренной артерии. Место вкола иглы находится на 1–1,5 см латеральнее артерии (рис. 3.53). Угол пункции 30–45° к вертикали. После ощутимого прокола поверхностной фасции иглу продвигают вглубь до прохождения фасции подвздошно-гребешковой мышцы (1–4 см), возникают парестезии либо индуцированная двигательная реакция (сокращение четырехглавой мышцы бедра). Не следует ориентироваться только на пульсацию артерии, поскольку нерв и сосуды часто

Рис. 3.53. Блокада бедренного нерва. F — n. femoralis; FA — a. femoralis; li — ligamentum inguinale

Глава 3. Регионарная анестезия

167

имеют отдельные фасциальные футляры. С периодическим выполнением аспирационной пробы вводят 10–30 мл МА.

Фасциальный футляр вокруг бедренного нерва формируется сразу при выходе его из поясничной мышцы и продолжается до уровня чуть ниже паховой связки. Такая анатомическая особенность объясняет проксимальное распространение МА при дистальном введении, что позволяет блокировать не только бедренный нерв, но и и другие ветви поясничного сплетения.

Если необходима блокада одновременно бедренного, запирательного и латерального кожного нерва бедра, то дистальнее места инъекции прижимают мягкие ткани и вводят не менее 40 мл раствора МА. Давление после введения осуществляют еще в течение 2–4 мин. Это футлярная периваскулярная блокада «три в одном», предложенная Винни.

Рис. 3.54. УЗ-ориентиры для бедренного нерва. F — n. femoralis; FA — a. femoralis; FV — v. femoralis; m.il — m. iliacus; f.il — fascia iliaca; f.lata — fascia lata; li — ligamentum inguinale

168 Общая анестезиология

При применении нейростимуляции аппарат должен быть изначально настроен на силу тока 0,8 мА (0,1 мс, 2 Гц). Иглу медленно продвигают, пока не будет получена стимуляция бедренного нерва. Это обычно происходит на глубине 2–4 см. Силу тока снижают до 0,2–0,3 мА. Сокращение четырехглавой мышцы бедра свидетельствует о близком расположении бедренного нерва. Стимуляция прямой мышцы бедра является решающей для выполнения эффективного блока. Это определяют по «танцующему надколеннику». Сокращение мышц медиальной части бедра не является показателем будущей эффективности.

Для УЗ-блокады бедренного нерва анатомические ориентиры представлены на рис. 3.54. Положение пациента — на спине, нога слегка отведена в сторону. Целесообразно использовать линейный высокочастотный датчик (8–15 МГц). Датчик устанавливают перпендикулярно сосуди- сто-нервному пучку. Возможно как продольное (in plane), так и поперечное (on plane) положение иглы по отношению к датчику. УЗИ-аппарат оптимизируют для исследования на глубине 2–5 см (глубина резкости, диапазон фокусировки и усиления). Продвижение иглы возможно как с латеральной, медиальной и каудальной стороны датчика. В первую очередь находят бедренную артерию. Она является основным ориентиром. Бедренная вена находится медиально. Находят гиперэхогенную подвздошную фасцию, под ней латеральнее артерии располагается бедренный нерв (рис. 3.54). Важно отслеживать движение иглы в режиме реального времени и в ходе введения МА, чтобы избежать попадания в бедренную артерию.

Блокада наружного кожного нерва бедра дополняет блокаду других нервов при операциях на латеральной части бедра и коленного сустава. Избирательной блокады этого нерва достаточно для забора расщепленного кожного трансплантата или биопсии латеральных мышц бедра.

а

б

в

Рис. 3.55. Варианты расположения наружного кожного нерва бедра по отношению к паховой связке. а — нерв пересекает связку сверху; б — нерв перфорирует связку; в — проходит под связкой. F — n. femoralis; FA — a. femoralis; FV — v. femoralis; li — ligamentum inguinale; SIAS — spina iliaca anterior superior; CFL — N. cutaneus femoris lateralis

	Глава 3. Регионарная анестезия		169
Наружный кожный нерв обычно идет по
внутренней поверхности переднего верх-
него подвздошного гребня и пересекает
широкую фасцию на 3–4 см ниже паховой
связки; однако он является непостоянным
нервов в его анатомическом направлении.
После пересечения подвздошной дуги он
делится на две ветви. Нерв может распола-
гаться как выше, так и ниже подвздошной
фасции (рис. 3.55).
В положении на спине пальпируют па-
ховую связку и переднюю верхнюю под-
вздошную ость. На 2 см ниже и медиальнее
передней верхней подвздошной ости по	Рис. 3.56. Блокада наружного кож-
направлению под паховую связку инфиль-
	ного нерва бедра. SIAS — spina
трируют кожу и подкожную клетчатку
	iliaca anterior superior; li — ligamen-
(рис. 3.56). Продвигая иглу, преодолевают	tum inguinale; CFL — N. cutaneus
фасцию. Прокол фасции ощущается как	femoris lateralis

УЗ-ориентиры для блокады наружного кожного нерва бедра. CFL — N. cutaneus femoris lateralis; m.il — m. iliacus; f.il — fascia iliaca; f.lata — fascia lata

170 Общая анестезиология

щелчок и сопровождается потерей сопротивления. Веерообразно вводят 5–10 мл МА как медиально, так и в направлении ости. Еще 5–10 мл веерообразно вводят над фасцией. Введение может сопровождаться возникновением парестезий.

Для УЗ-блокады наружного кожного нерва бедра анатомические ориентиры представлены на рис. 3.57. Положение пациента — на спине,

нога слегка отведена в сторону.

Целесообразно использовать линейный высокочастотный датчик (8– 15 МГц). Датчик устанавливают сразу ниже верхней подвздошной ости. Возможно как продольное (in plane), так и поперечное (on plane) положение иглы по отношению к датчику. УЗИ-аппарат оптимизируют для исследования на глубине 2–5 см (глубина резкости, диапазон фокусировки и усиления). Продвижение иглы возможно как с латеральной, медиальной и каудальной стороны датчика. Определяют широкую и подвздошную фасцию, отмечается глубина ее нахождения (рис. 3.57). Игла продвигают под широкую фасцию. Нерв, как правило, находится между подвздошной и широкой фасциями и определяется как гиперэхогенное образование. Если определить нерв не удается, то производят введение по 5–10 мл МА над- и подфасциально.

Блокаду запирательного нерва выполняют в сочетании с другими нервами при операциях на коленном суставе, особенно в медиальной его части

а

б

Рис. 3.58. Блокада запирательного нерва. а — определение места вкола иглы; б — последовательность манипуляций для проведения иглы в запирательное отверстие. TB — tuberculum pubicum; FO — foramen obturatum; rios — ramus inferior ossis pubis; Obt — n. obturatorius