Рис. 1.17. Николай Нилович Бурденко (1876-1946)
Рис. 1.18. Семен Семенович Гирголав (1881-1957)
Рис. 1.19. Михаил Никифорович Ахутин (1898-1948)
21
Рис. 1.20. Станислав Иосифович Банайтис (1899-1954)
Рис. 1.21. Петр Андреевич Куприянов (1893-1964)
Рис. 1.22. Николай Николаевич Еланский (1894-1964)
22
В ходе войны были внесены усовершенствования во все разделы военно-полевой хирургии. Уточнены показания для ПХО и вторичной хирургической обработки (ВХО) ран, а также для
наложения первичного шва, разработана техника закрытия ран вторичными швами. Большое внимание во время войны было уделено проблеме травматического шока у раненых. На фронте работали специальные противошоковые бригады и группы по изучению шока у раненых (М.Н. Ахутин, Н.Н. Еланский, В.И. Попов, А.Э. Асратян). При лечении шока и кровопотери впервые широко применялось переливание крови и кровезаменителей. В стране была создана служба крови для обеспечения раненых (В.Н. Шамов, Н.Н. Еланский, С.И. Банайтис, А.Н. Филатов). Для профилактики шока использовались новокаино-вые блокады и местная анестезия методом «тугого ползучего инфильтрата» по А.В. Вишневскому. Применение транспортной иммобилизации и лечебных гипсовых повязок улучшило результаты лечения огнестрельных переломов костей конечностей. Значительно улучшились по сравнению с прошлыми войнами исходы лечения раненных в голову, грудь, живот и таз.
Впервые были разработаны и внедрены организационные формы СХП раненым: нейрохирургической (Н.Н. Бурденко, В.Н. Шамов), торакоабдоминальной (П.А. Куприянов, С.И. Банайтис, С.С. Юдин), отоларингологической (В.И. Воячек), офтальмологической (Б.А. Поляк), стоматологической (Д.А. Энтин), урологической (А.П. Фрумкин, А.И. Васильев), травматологической (Н.Н. Еланский, Н.Н. Приоров, С.А. Новотельнов), ангиохирургической (Б.В. Петровский), легкораненым (В.В. Гориневская).
Основные результаты оказания помощи раненым были подведены в многотомном коллективном труде «Опыт Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг.», изданном по постановлению Совета Министров СССР в 1955-1957 гг. и сохранившем значение до наших дней. Система этапного
лечения раненых с эвакуацией по назначению, действовавшая во время Великой Отечественной войны, продемонстрировала высокую эффективность и стала основой организации лечения раненых на войне. Дивизионные медицинские пункты, которые развертывали медико-санитарные батальоны дивизий для оказания квалифицированной медицинской помощи раненым и больным, были центром хирургической работы на фронте. Оперируе-мость в них на завершающем этапе войны достигала 45-55%, причем до 70-90% вмешательств приходилось на долю ПХО ран. По сравнению с первой мировой войной результаты лечения раненых значительно улучшились: более чем вдвое снизилась летальность, почти в 2 раза возросло число раненых, возвращенных в строй.
В Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. Советский Союз потерял убитыми 27 млн человек (в т.ч. около 9 млн военнослужащих). Санитарные потери ранеными составили более 15 млн человек. Летальность среди раненых составила 7,5%, возвращены в строй 72,3%.
Опыт отечественной военно-полевой хирургии, приобретенный в период второй мировой войны, составляет основу современных представлений об организации медицинской помощи и лечения раненых в крупномасштабной войне.
Вместе с тем развитие военно-полевой хирургии продолжалось, что вначале выразилось в изменении характера боевой патологии. В августе 1945 г. США применили против Японии ядерное оружие. В Хиросиме одномоментно погибли и получили поражения свыше 140 000 человек; в Нагасаки - 75 000 человек. Стало очевидным, что на смену существующим обычным видам оружия пришло качественно новое оружие массового поражения (ОМП). Принципиально новый вид боевой
23
патологии, вызванный поражением ионизирующей радиацией в сочетании с ожогами и травмами, получил наименование - комбинированные радиационные поражения (КРП). Реальная возможность возникновения мировой термоядерной войны поставила задачу изучения этой патологии. В результате полигонных испытаний, большого числа экспериментальных исследований выдающимися советскими учеными Александром Николаевичем Беркутовым (рис. 1.23), Л.С. Корчановым, М.Н. Фар-шатовым, Г.Н.
Цыбуляком, А.Ф. Цыбом был изучен патогенез лучевых поражений, особенности течения КРП [феномен взаимного отягощения (ФВО)], отработаны мероприятия по оказанию медицинской помощи раненым и пораженным при применении атомного оружия.
Во время войн в Корее (1950-1953 гг.) и Вьетнаме (1964-1973 гг.) американскими войсками широко применялся напалм - возникла проблема лечения боевых ожогов огнесмесями и комбинированных механотермических поражений (КМТП) (В.А. Долинин). Появились новые виды обычного оружия: шариковые бомбы, снаряды со стреловидными элементами, высокоскоростные пули уменьшенного
Рис. 1.23. Александр Николаевич Беркутов (1906-1972)
Рис. 1.24. Илья Иванович Дерябин (1920-1987)
24
калибра, боеприпасы объемного взрыва и др. Экспериментальные исследования позволили изучить особенности ранений, вызываемых этими видами оружия (А.Н. Максименков, Е.А. Дыскин, И.Г. Перегудов, Ю.Г. Шапошников, А.В. Алексеев, Л.Б. Озерецковский и др.).
В период противостояния двух мировых государственно-политических систем («эпоха холодной войны») совместными усилиями организаторов военного здравоохранения (Д.Д. Кувшинский, А.С. Георгиевский, Н.Г. Иванов, И.А. Юров, О.С. Лобастов и др.) и военно-полевых хирургов [Н.Н. Еланский, А.А. Вишневский, А.Н. Беркутов, Илья Иванович Дерябин (рис. 1.24) и др.] продолжалось совершенствование организационных вопросов этапного лечения раненых в условиях ракетно-ядерной войны.
Однако, вторая половина ХХ и начало ХХI вв. вошли в историю как эпоха локальных войн и вооруженных конфликтов, что способствовало дальнейшему развитию военно-полевой хирургии, поскольку условия оказания помощи раненым в них существенно отличаются от мировых войн.
1.3. СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ
Содержанием современного - четвертого периода развития военно-полевой хирургии является
разработка организации оказания хирургической помощи раненым в локальных войнах и вооруженных конфликтах, внедрение концепции ранней СХП.
За истекшие после второй мировой войны годы на планете произошло около 200 локальных войн и вооруженных конфликтов (в Корее, Вьетнаме, Алжире, Сирии, Эфиопии, Израиле, Аргентине, Индии, Иране, Афганистане, Ираке, Югославии, на Северном Кавказе и др.).
Особенности оказания хирургической помощи раненым в локальных войнах и вооруженных конфликтах. Боевые действия ведутся на ограниченной территории силами и средствами, имеющимися в мирное время. Ежесуточное поступление раненых на этапы медицинской эвакуации в локальных войнах и вооруженных конфликтах значительно меньше, чем в крупномасштабной войне. Благодаря эффективному использованию вертолетов для авиамедицинской эвакуации раненых, сроки их доставки на этапы медицинской эвакуации значительно сокращаются. Организационно в оказании медицинской
помощи раненым выделяются 2 периода: период маневренных боевых действий и период рейдовых боевых действий войск, которые принципиально отличаются. При рейдовом характере боевых действий медицинские части и ВГ развертываются стационарно, что значительно улучшает условия оказания медицинской помощи раненым и обеспечивает возможность раннего оказания СХП. Применение относительно небольших воинских контингентов для ведения боевых действий при наличии мощных военно-медицинских ресурсов мирного времени позволяет постоянно использовать силы и средства медицинского усиления, широко применять высокоэффективные технологии хирургии повреждений. Основной особенностью организации хирургической помощи раненым в локальных войнах и вооруженных конфликтах является сокращение многоэтапности с целью уменьшения сроков оказания СХП.
Локальные войны и вооруженные конфликты второй половины ХХ вв. - начала ХХI вв. унесли сотни тысяч человеческих жизней, но наиболее крупные из них одновременно послужили очередным толчком в развитии военно-полевой хирургии.
25
Особенности оказания помощи раненым в локальных войнах впервые проявились во время боевых действий американских войск в Корее (1950-1953 гг.) и, особенно, во Вьетнаме (1964-1973 гг.). В Корее за 3 года войны погибло 53 тыс. американских военнослужащих. Санитарные потери ранеными составили 103 тыс человек, летальность среди раненых - 3,5%, возвращены в строй - 73,7%. Во Вьетнаме за 10 лет войны было убито 50 тыс американских военнослужащих. Санитарные потери ранеными составили 300 тыс человек, летальность среди раненых - 2,6%, возвращены в строй - 81,4%.
Вертолеты впервые применялись для эвакуации практически всех раненых. Госпитали ВС США развертывались на территории военных баз в сборных модулях и надувных палатках. Кроме того, вблизи побережья курсировали госпитальные судна. В госпиталях работали хирурги-специалисты с соответствующим оснащением, что позволяло оказывать специализированную хирургическую помощь большинству раненых уже через 30-40 мин после ранения. После оказания СХП раненых самолетами эвакуировали в ВГ на территории Японии и на континентальную часть США. Во время войны в Корее при лечении тяжелораненых в состоянии шока широко использовались переливания больших доз крови, что сопровождалось увеличением числа посттрансфузион-ных осложнений, особенно острой почечной недостаточности (ОПН).
Это способствовало стремительному развитию методики гемодиализа и привело к изменению тактики лечения травматического шока.
Организация оказания медицинской помощи раненым во вьетнамской войне оказалась столь эффективной, что на основе этого опыта в США была полностью перестроена система скорой медицинской помощи пострадавшим мирного времени. Благодаря ранней доставке раненых и специальной подготовке военных хирургов, во вьетнамской войне впервые широко применялось восстановление поврежденных артерий конечностей, что позволило снизить частоту послеоперационных ампутаций до 13,5% (во вторую мировую войну, когда производили перевязку артерий, было зарегистрировано 49,6% ампутаций). В период вьетнамской войны были впервые описаны патологические изменения в легких при тяжелых ранениях и массивной кровопотере («мокрое легкое» и др.). На основании этих данных впоследствии появились представления об «остром респираторном дистресс-синдроме взрослых» (наиболее тяжелой форме поражения легких при травме), а затем и полиорганной недостаточности (ПОН) как новой методологии лечения тяжелых ранений и травм, альтернативной концепции травматического шока.
Особенностями войны в Афганистане (1979-1989 гг.) были неблагоприятные климато-географические условия горно-пустынной местности, постоянное противодействие противника авиамедицинской эвакуации раненых путем применения переносных зенитно-ракетных комплексов, большое количество раненых от минно-взрывного оружия (до 30% санитарных потерь хирургического профиля), высокая частота опасных инфекционных заболеваний (встречались у 5-8% раненых). Возросла тяжесть боевой травмы, более чем у половины раненых наблюдались множественные и сочетанные ранения. Частота развития травматического шока составила 25%. За 9 лет войны в Афганистане погибло 14 427 советских военнослужащих. Санитарные потери ограниченного контингента советских войск ранеными составили 50 127 человек, летальность среди раненых - 4,7%, возвращены в строй - 82%.
Квалифицированная хирургическая помощь раненым советским военнослужащим в Афганистане оказывалась в медицинских ротах (медр) в Газни, Гардезе, Джелалабаде, Файзабаде, отдельных
26
медицинских батальонах (омедб) в Баграме, Кабуле, Кундузе, Шинданде, гарнизонных ВГ в Кандагаре, Пули-Хумри, СХП - в МВГ (Кабул). Затем раненые самолетами эвакуировались на территорию страны: в 340 ОВГ в г. Ташкенте и лечебно-профилактические учреждения
Центра. Основная роль в организации оказания хирургической помощи раненым в Афганистане принадлежала Главному хирургу МО СССР К.М. Лисицину, главным хирургам Туркестанского военного округа Е.А. Волку и В.П. Костенко, армейским хирургам П.Н. Зубареву, Э.В. Чернову, И.Д. Косачеву, Г.А. Костюку, А.В. Низовому.
В ходе войны в Афганистане отечественной медициной был накоплен значительный опыт в лечении современной боевой патологии. Впервые в широких масштабах использовалась авиамедицинская эвакуация раненых (рис. 1.25), что позволило в ранние сроки оказывать специализированную помощь большинству тяжелораненых.
Ввиду поступления большого количества раненых с МВР, эта тяжелая патология была детально изучена, разработаны пути снижения частоты осложнений и летальных исходов. При лечении огнестрельных переломов длинных костей впервые использовался внешний осте-осинтез компрессионнодистракционными аппаратами Г.А. Илизарова, у раненых с повреждением магистральных артерий впервые широко применялось временное внутрисосудистое протезирование. Были впервые изучены особенности лечения тяжелораненых, у которых, кроме ранения, развились инфекционные заболевания (гепатит, брюшной тиф, малярия и др.). Накопленный опыт лечения раненых явился основой для
Рис. 1.25. Погрузка раненых в санитарный вертолет Ми-8 (Афганистан)
издания в 1988 г. «Указаний по военно-полевой хирургии МО СССР», впервые учитывавших особенности оказания хирургической помощи в локальных войнах.
Лечебно-профилактические учреждения, развернутые сначала в палатках (рис. 1.26 цв. илл.), а уже на 3-4- й годы войны - в сборно-щитовых модулях (рис. 1.27 цв. илл.), были хорошо оснащены и оказывали хирургическую помощь тяжелораненым, доставляемым вертолетами в среднем через 6 час после ранения. Поскольку возникали частые перерывы авиамедицинской эвакуации раненых, широкое распространение получило выдвижение специализированных групп медицинского усиления в стационарно развернутые
27
омедб (омедр) и гарнизонные ВГ вблизи районов интенсивных боевых действий. Успешный опыт оказания такой помощи позволил сформулироватьконцепцию неотложной СХП (Нечаев Э.А., Брюсов П.Г., Ерюхин И.А., 1993 г.), основанную на выдвижении специалистов с оснащением в передовые медицинские части и лечебно-профилактические учреждения для оказания неотложных мероприятий СХП раненым с наиболее тяжелыми ранениями.
Входе контртеррористических операций российских войск на Северном Кавказе в 1994-1996 и 1999-
2002 гг. особенности оказания медицинской помощи определялись скоротечным и маневренным характером боевых действий войск (особенно в 1994-1995 гг.) с переходом к рейдовым боевым операциям батальонными тактическими группами; отмечались значительные санитарные потери при штурме укрепленных населенных пунктов; территория зоны военных действий была сравнительно ограниченной с близко расположенными по ее периметру стационарными гарнизонными ВГ.
Ввооруженном конфликте 1994-1996 гг. погибло 5552 военнослужащих МО РФ. Санитарные потери ранеными составили 16 098 человек, летальность среди раненых - 1,5%, возвращены в строй - 87,1%. В контртеррористической операции 1999-2002 гг. погибло 2750 военно-служущих МО РФ, получили ранения 6569 военнослужущих*. Летальность среди раненых составила 1,5%, возвращены в строй - 89,5%.
Первая врачебная помощь (рис. 1.28 цв. илл.) оказывалась в медр врачами, получившими первичную подготовку по хирургии, а также по анестезиологии и реаниматологии. Для оказания квалифицированной хирургической помощи раненым впервые использовались медицинские
* По сообщению пресс-службы МО РФ [Электронный ресурс]. - Режим доступа http://www.strana.ru
отряды специального назначения (омедо СпН) (рис. 1.29 цв. илл.). СХП раненым оказывалась в МВГ 1-го эшелона (гг. Владикавказ, Моздок, Буйнакск), развернутых на базе гарнизонных ВГ при помощи групп усиления из Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и центральных ВГ. Затем раненые самолетами эвакуировались в ВГ Северо-Кавказского военного округа и других прилегавших военных округов (МВГ 2-го эшелона). Раненые с наиболее тяжелыми (сочетанными) ранениями, нуждающиеся в узкоспециализированных видах хирургической помощи с применением современных медицинских технологий, а также раненые с тяжелыми осложнениями - эвакуировались в центральные лечебнопрофилактические учреждения Министерства Обороны Российской Федерации (МВГ 3-го эшелона). Организация оказания хирургической помощи раненым на Северном Кавказе проводилась под руководством главных хирургов МО РФ П.Г. Брюсова, Н.А. Ефименко, заместителя главного хирурга МО РФ Е.К. Гуманенко, главных хирургов Северо-Кавказского военного округа В.К. Зуева, С.Н. Татарина.
Благодаря авиамедицинской эвакуации тяжелораненых, большинству из них хирургическая помощь оказывалась в течение 2-5 ч после ранения. При этом попытки выдвижения хирургов-специалистов в омедо СпН для оказания специализированной помощи оказались безрезультатными ввиду сложных условий работы и частых передислокаций отрядов. Анализ результатов лечения раненых в Чеченской Республике, проведенный в ноябре 1996 г. на 36-м пленуме Ученого медицинского совета при начальнике ГВМУ, показал, что оптимальным вариантом системы лечебно-эвакуационного обеспечения является эвакуация раненых вертолетами - сразу после оказания первой врачебной помощи - непосредственно в специализированные МВГ 1-го эшелона. Такая концепция двухэтапного лечения раненых получила название ранняя СХП (Е.К. Гуманенко, 1996).
28
К достижениям отечественной военно-полевой хирургии в ходе контртеррористических операций на Северном Кавказе следует отнести значительное улучшение результатов лечения раненых путем реализации двухэтапной системы оказания хирургической помощи, а также эффективного внедрения новых технологий при оказании ранней СХП: применение стержневых аппаратов внешней фиксации при переломах длинных трубчатых костей и костей таза из комплекта КСТ-1, эндовидеохирургия при ранениях груди и живота, методика запрограммированного многоэтапного хирургического лечения при
крайне тяжелых ранениях, комплексное лечение генерализованных инфекционных осложнений ранений и др.
Квалифицированная хирургическая помощь впервые рассматривалась как вынужденное мероприятие, ее оказывали только на тех направлениях, где отсутствовала возможность постоянной эвакуации раненых вертолетами. Был пересмотрен перечень мероприятий квалифицированной хирургической помощи: переведены в разряд специализированных вмешательств трепанация черепа при сдавле-нии головного мозга (Б.В. Гайдар) и хирургическая обработка огнестрельных переломов длинных костей (В.М. Шаповалов). Большое внимание уделялось улучшению ангиотравматологической помощи раненым (И.М. Самохвалов). Постоянно работавшие в ВГ Моздока, Владикавказа и Буйнакска многопрофильные группы медицинского усиления из ВМедА им. С.М. Кирова и центральных ВГ обеспечили высокий уровень оказания СХП тяжелораненым на основе передовых технологий хирургии повреждений. Впервые была апробирована система лечения легкораненых в условиях современного вооруженного конфликта. С учетом полученного опыта лечения раненых было подготовлено очередное издание «Указаний по военно-полевой хирургии» (2000 г.).
Военно-полевая хирургия как составная часть военной медицины, раздел медицинской науки и клинической хирургии, самостоятельная учебная медицинская дисциплина впервые сформировалась у нас в стране более 75 лет назад с открытием кафедры военно-полевой хирургии в ВМедА (1931 г.). Эта кафедра, основанная В.А. Оппелем, и возглавлявшаяся затем в разное время такими известными хирургами, как Н.Н. Еланский, В.И. Попов, С.И. Банайтис, А.Н. Беркутов, И.И. Дерябин, И.А. Ерюхин, Е.К. Гуманенко сыграла значительную роль в развитии отечественной военно-полевой хирургии. Кафедра военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова и сегодня является научным, лечебным и учебно-методическим центром, координирующим подготовку кадров военно-полевых хирургов для Вооруженных Сил РФ.
Принципиальные изменения современной военно-медицинской доктрины были обсуждены на пленумах Ученого медицинского совета при начальнике Главного военно-медицинского управления МО РФ в 1996 и 2005 гг. Развитие военно-полевой хирургии продолжается с использованием всех достижений медицинской науки (объективная оценка тяжести травмы, концепции травматической
болезни и хирургической реанимации, эндовидеохирургия, запрограммированное многоэтапное хирургическое лечение, телемедицина, новые направления лечения генерализованных форм инфекционных осложнений ранений и др.), а также с учетом особенностей локальных войн и вооруженных конфликтов. Поскольку угроза возникновения крупномасштабной войны и применения ОМП не устранена, классическая система этапного лечения раненых с эвакуацией по назначению также сохраняет свою актуальность.
29
Современная военно-полевая хирургия претерпела значительные изменения не только со времен Я.В. Виллие и Н.И. Пирогова, Н.А. Вельяминова и В.А. Оппеля, но и в сравнении с периодом Великой Отечественной войны. Этапное лечение раненых в современных локальных войнах и вооруженных конфликтах не исчезло, изменились сами этапы медицинской эвакуации и содержание мероприятий хирургической помощи. Достижения последних десятилетий в военно-полевой хирургии, основанные на новых организационных решениях, максимальном внедрении современных технологий и лечебной тактики хирургии повреждений мирного времени, с одной стороны, привели к значительному улучшению результатов лечения боевой травмы, а с другой - стали основанием для пересмотра ряда положений лечебно-эвакуационного обеспечения войск, вплоть до разработки новой военно-медицинской доктрины.
Основными задачами современного этапа развития военно-полевой хирургии являются:
сокращение многоэтапности в оказании хирургической помощи раненым, уменьшение сроков оказания СХП, применение современных технологий хирургии мирного времени в военных условиях, подготовка кадров военно-полевых хирургов.
Контрольные вопросы:
1.Назовите отличительные особенности военно-полевой хирургии от других хирургических дисциплин.
2.Дайте определение понятия и перечислите основные принципы военно-медицинской доктрины.
3.Назовите основные периоды развития военно-полевой хирургии и особенности каждого из них.
4.Назовите основные положения научного вклада Я.В. Виллие в военно-полевую хирургию.
5.Перечислите основные положения научного вклада Н.И. Пирогова в военно-полевую хирургию.
6.Перечислите основные положения научного вклада В.А. Оппеля в военно-полевую хирургию.
7.Каков вклад советских хирургов в годы Великой Отечественной войны в развитие военно-полевой хирургии?
8.Назовите особенности современной военно-полевой хирургии.
9.Дайте определение концепции ранней СХП.
10.Какими достижениями характеризовалась хирургическая помощь раненым в ходе войны в Афганистане и при проведении контртеррористических операций на Северном Кавказе?
11.Какой русский хирург впервые применил наркоз при оказании хирургической помощи раненым на войне?
12.Назовите известных современных российских военно-полевых хирургов.
ГЛАВА 2 СОВРЕМЕННАЯ СИСТЕМА ЛЕЧЕБНО-ЭВАКУАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВОЙСК. ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ
30