6 курс / Гастроэнтерология / Актуальные_вопросы_хирургической_гепатологии,_гастроэнтерологии

В группе больных с рецидивным и резидуальным эхинококкозом печени концентрация ИЛ-6 была снижена по сравнению с контролем, но значительно выше, чем у больным с первично-множественным эхинококкозом до оперативного лечения. В послеоперационном периоде у данной группы наблюдалась минимальная активность ФНО-α в сыворотке крови, по сравнению с группой больных с первично-множественным поражением печени. Активность ИЛ-4 соответствовала контролю лишь спустя месяц после перенесенной эхинококкэктомии из печени у больных с рецидивным и резидуальным эхинококкозом печени.

Обсуждение. Одной из функций синусоидных клеток при воздействии стимулирующих агентов, в том числе эхинококковой инвазии является участие в представлении антигена Т-лимфоцитам. Под влиянием контакта антигенреативных Т-клеток с синусоидными клетками печени, представляющими антиген, Т-лимфоциты начинают выделять лимфокины. Они усиливают экспрессию антигенов гистосовместимости типов 1 и 2, которые необходимы для представления антигена и вовлечение синусоидных клеток в специфический иммунный ответ [3]. Кроме того, синусоидные клетки в процессе представления антигена самостоятельно начинают вырабатывать провоспалительные цитокины ИЛ-6, ФНО-α и стимулируют Т-клетки к активному участию в развитие воспаления. Взаимная стимуляция Т-клеток и синусоидных клеток через секретируемые ими цитокины считается одной из причин поддержания воспалительного процесса[4].

Из исследованных нами провоспалительных цитокинов у больных эхинококкозом печени высокая концентрация ФНО-α, может рассматриваться как индуктор программированной гибели клеток, что может опосредовать усиленный апоптоз гепатоцитов [9,10].

ИЛ-6 играет двойственную роль в развитии воспаления. Являясь по своей природе провоспалительным цитокином, он оказывает противовоспалительное действие, ограничивая выработку других провоспалительных цитокинов. Повышения активности сывороточного ИЛ-6 может манифестировать переход воспалительного процесса печени в цирроз.

Выводы.

1.Выявлено достоверное повышение в сыворотке крови ФНО-α и ИЛ-6, что отражает активацию иммунокомпетентных клеток, у больных после эхинококкэктомии.

2.Количественноеопределениев сыворотке ФНО-α у больных эхинококкозомпечени может использоватьсядля оценки выраженности воспалительного процесса в печени.

3.У больных с рецидивным и резидуальным эхинококкозом печени в сыворотке крови достоверное повышение концентрации ИЛ-6,посравнениюстаковымивконтроле,чтоотражаетсмещениецитокиновогобалансавсторону факторов с противовоспалительной и пролиферативной активностью.

Список литературы:

1.Зубахин А. А., Кутина С. Н., Маянский Д. Н. // Бюл.экспер.биол. – 1992.- № 7.- С. 22-24.

2.Лукина Е. А., Луговская С. А., Сысоева Е. П. и др. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.- 1999.- № 1.- С. 44-49. 3.Маянский Д. Н. // Успехи соврем. биол. – 1992.- Т. 112, № 1.- С. 100-115.

4.Маянский Д. Н. //Пат. физиол. – 1994. – № 2. – С. 51-55.

5.Хаитов Р. М., Чувиров Г. Н., Маркова Т. П. // Иммунология. – 1995. – № 3. – С. 10-14. 6.Ярилин А. А. // Иммунология. – 1997. – № 5. – С. 7-14.

7.Arthur M. J. P. // Cell of the Hepatic Sinusoid. – Leiden, 1995. – Vol. 5. – P. 372-376. 8.GressnerA. M., Bachem M. G. //Ann. Biol. Clin. – 1994. – Vol. 52. – P. 205-226. 9.Nagata S. // Immunology. – 1994. – Vol. 57. – P. 129-144.

10.Nagata S. // Cell. – 1997. – Vol. 88. – P. 355-365.

В. А. Бахтин, С. М. Аракелян. В. А. Янченко

Паллиативное желчеотведение и качество жизни больных при раке внепеченочных желчных протоков

ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздравсоцразвития России, г. Киров

Введение. Одним из актуальных и сложных разделов современной абдоминальной хирургии остается лечение больных с опухолевыми поражениями внепеченочных желчных протоков (ВЖП) (1).

Сложность хирургического лечения обусловлена труднодоступной локализацией опухоли и анатомическим строением глиссоновых ворот печени (3; 4).

Большинство выполняемых операций при опухолях ВЖП носят паллиативный характер в виде того или иного метода желчеотведения: реканализация и различные варианты внутреннего дренирования с использованием стентов,дренажейиобходныханастомозов.Паллиативныевмешательствауэтойтяжелойкатегориибольныхпозволяет устранить тягостные проявления механической желтухи и улучшить качество жизни (2; 5; 6).

Материалы и методы исследования. В клинике госпитальной хирургии Кировской ГМА за последние десять лет находились под наблюдением 134 больных с опухолевыми поражениями ВЖП, осложненными механической желтухой (женщин-57, мужчин-77) в возрасте от 31 до 82 лет.

Концентрация билирубина в сыворотке крови варьировала от 35,6 до 770,3 мкмоль/л (в среднем 282,1±15,2 мкмоль/л) с длительностью желтухи от 3 до 14 недель.

В подавляющем большинстве случаев (75,2%) клиническая картина проявлялась изнуряющим кожным зудом, усиливающаяся в вечернее и ночное время. У 61,1% наблюдали клинику гнойного холангита.

18

Комплекс диагностических исследований включал лабораторное обследование (с обязательным определением уровня Са 19-9, ракового эмбрионального антигена, альфа-фетопротеина), ультразвуковое исследование, компьютерную или магнитно-резонансную томографию. При длительной и высокой билирубинемии выполняли чрескожную чреспеченочную холангиостомию (ЧЧХС) с последующей чрескожной чреспеченочной холангиографией (ЧЧХГ). Диагноз заболевания до операции был установлен у 127 больных (94,7%), у 7 (5,3%) – только во время оперативного вмешательства.

Из 134 больных радикальные операции выполнены у 32 больных (23,8%), остальным 102 (76,1%) выполнены паллиативные желчеотводящие вмешательства.

Наружноежелчеотводениепроведено15больным(11,2%):гепатикохолангиостомия–11(8,2%),гепатохолангио- стомия по Бурлуи – 4 больным (2,9%).

Внутреннее желчеотведение выполнено 32 больным (23,8%), из них: холецистоеюноанастомоз – 5 (3,7%), холедоходуоденоанастомоз – 3 (2,2%), холедохоеюноанастомоз – 4 (2,9%), гепатикоеюноанастомоз – 4 (2,9%), гепатикоцистоеюноанастомоз – 2 (1,5), гепатикоеюноанастомоз на транспеченочном дренаже (ТПД) по Прадери-Смиту (патент на изобретение №2357687 от 10.06.09) – 7 (5,2%), гепатикоеюноанастомоз на ТПД по Сейпол-Куриану – 4 (2,9%), гепатоеюноанастомоз на ТПД по Прадери-Смиту – 3 больным (2,2%).

Реканализация и эндопротезирование желчных протоков выполнено 51 больному (38,0%): реканализация желчных протоков с ТПД по Прадери-Смиту – 8 (5,9%), реканализация желчных протоков с ТПД по Сейпол-Куриану – 21 (15,6%), реканализация желчных протоков с внутренним эндопротезированием расщепленным дренажем – 22 больным (16,4%). Паллиативная резекция IV сегмента печени с внутренним желчеотведением выполнена 4 боль-

ным (2,9%).

Учитывая разнообразие способов паллиативных оперативных вмешательств, актуальным является изучение качества жизни (КЖ) больных в зависимости от метода паллиативного желчеотведения.

Оценка КЖ проводилась с интервалом в 1 месяц на протяжении 9 месяцев по опроснику SF36, который позволяет оценить физический и психический компоненты здоровья. Наиболее существенные различия выявлены на 4 месяце и на 8 месяце исследования. Качество жизни изучено у 82 пациентов после паллиативных желчеотводящих вмешательств:11больныхобследованыпосленаружногожелчеотведения,какокончательногоэтапахирургического лечения, 25 – после внутреннего паллиативного желчеотведения и 49 после реканализации и эндопротезирования желчных протоков.

На 4 месяце исследования (рисунок 1) при оценке физического компонента здоровья, такие параметры как физическое (PF), ролевое функционирование (RP), болевой синдром (Р) и общее здоровье (GH) были лучше среди больных, перенесших внутреннее и наружное желчеотведение (p>0,05). При изучении психического компонента здоровья зарегистрирован более низкий уровень (p<0,05) жизнеспособности (VT), социального функционирования (SF), психического здоровья (МН) и эмоционального функционирования (RE) (p<0,05) у больных, перенесших наружное желчеотведение и реканализацию желчных протоков.

Рисунок 1. Оценка качества жизни больных через 4 месяца после паллиативных желчеотводящих операций.

На 8 месяце исследования (рисунок 2) психический компонент здоровья был выше у больных, перенесших внутреннее желчеотведение, по сравнению с реканализацией желчных протоков с эндопротезированием.

19

Рисунок 2. Оценка качества жизни больных через 8 месяцев после паллиативных желчеотводящих операций.

Результаты исследования. Исходя из результатов исследования можно прийти к заключению, что наружное желчеотведение приводит к постепенному улучшению физического компонента качества жизни (PF; RР; P; GH)

инезначительному улучшению психического компонента здоровья (VT; SF; RE; MH). Пик улучшения качества жизни приходится на период от 4 до 8 месяца после оперативного вмешательства. Улучшение как физического, так

ипсихического компонента качества жизни наблюдается уже после 2 месяцев после паллиативного внутреннего желчеотведения. Реканализация и эндопротезирование внепеченочных желчных протоков сопровождается более медленным улучшением качества жизни.

Отдаленные результаты после паллиативных желчеотводящих вмешательств изучены у 85 (83,3%) больных в срокиот8до25месяцев.Неизвестнасудьба17(16,6%)больных–жителейдругихрегионовРоссийскойФедерации в связи с переменой места жительства.

Продолжительность жизни у больных после наружного желчеотведения составила 9,4±0,8 месяцев; после внутреннего желчеотведения – 12,4±1,0 мес.; после реканализации желчных протоков с эндопротезированием –

11,4±0,8 месяцев.

Выводы. Паллиативное желчеотведение позволяет устранить тягостные проявления механической желтухи: кожный зуд и рецидивирующий холангит. Оптимальным вариантом паллиативного желчеотведения является внутреннее дренирование желчных протоков, при котором качество жизни больных достоверно улучшается, а продолжительность жизни выше, чем при других видах желчеотводящих вмешательств, включая наружное дренирование желчных протоков.

Список литературы:

1.Алиев М. А. Результаты хирургического лечения больных с опухолями гепатопанкреатодуоденальной зоны / Алиев М. А., Баймаханов Б. Б., Рамазанов М. Е. и др./Анналы хирургической гепатологии.-2006.-Т.11.-№ 3.-С. 17-22.

2.Барыков В. Н. Новая паллиативная желчеотводящая операция – гепатохолангиостомия при опухолях билиопанкреатодуоде- нальнойобласти.//Анналыхирургическойгепатологии:Материалы10-йЮбилейноймеждународнойконференциихирургов- гепатологов России и стран СНГ.-М.-2003.-8.-2.-С. 164.

3.Вишневский В. А. Резекционные методы хирургического лечения рака проксимальных внепеченочных желчных протоков. Оценка отдаленных результатов / Вишневский В. А., Ефанов М. Г., Тарасюк Т. И./ Первая международная конференция по торакоабдоминальной хирургии, посвященная 100-летию со дня рождения академика Б. В. Петровского. – Сборник тезисов.- 2008.-С. 79.

4.Икрамов А. И. Возможности дуплексной сонографии в диагностике периампулярных опухолей. / Икрамов А. И., Акбаров М. М., Азатьян Т. А. и др. / Анналы хирургической гепатологии: Материалы XIII международной конференции хирурговгепатологов России и стран СНГ.-2006.-Т.11.-№3.-С. 204.

5.МакаровЕ.С.Комбинированноелечениеместнораспространенногоракавнепеченочныхжелчныхпротоков:методика,ближайшие и отдаленные результаты / Макаров Е. С., Долгушин Б. И., Нечушкин М. И. и др. / Анналы хирургической гепатологии: Материалы 10-й Юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. -М.-2003.-8.-2.-С. 169. 6.Слесаренко С. С. Паллиативные хирургические вмешательства при опухолевой механической желтухе / Слесаренко С. С., Федоров В. Э. / Анналы хирургической гепатологии: Материалы 10-й Юбилейной международной конференции хирурговгепатологов России и стран СНГ.-М.-2003.-8.-2.-С. 175.

20

Б. М. Рахимов, И. В. Галкин, В. Р. Баранов, А. И. Кривов, В. Н. Мишин

Хирургическое лечение эхинококкоза печени

МУЗ КБ № 5, г. Тольятти

Часть территории России является эндемичным по эхинококкозу, однако наблюдается увеличение прироста заболеваемости в районах не эндемичных по данному паразиту за счет трудовых эмигрантов из других регионов.

Цель работы: оценить результаты хирургического лечения эхинококкоза печени в крупном многопрофильном стационаре за последние тридцать лет.

Материал и методы: под нашим наблюдением с 1980 по 2010 годы находилось 140 больных с эхинококкозом печени. Все пациенты оперированы.

Пациенты разделены на три группы в зависимости от применяемых оперативных вмешательств, лабораторноинструментальных методов диагностики.

В первый период (1980 – 1987гг.) основным методом лечения осложненных и не осложненных форм эхинококкоза печени являлась полузакрытая эхинококкэктомия.

При диагностике в основном ориентировались на реакции Кацони, рентгенизотопное исследование, с 1986 года дополнительно УЗ исследование

Полузакрытая эхинококкэктомия с резекцией части фиброзной капсулы и ушиванием остаточной полости до дренажа произведена у 42 больных.

Умер один больной от сепсиса. В 12 наблюдениях имели осложнения в послеоперационном периоде в виде нагноения остаточной полости, которые в 5 случаях потребовали выполнение релапаротомии. У 3 больных в отдаленный период имели рецидив заболевания, что потребовало повторной операции.

Во второй период (1988 –1999гг.) выполняли эхинококкэктомию с перицистэктомией или с резекцией печени. При диагностике основное место занимала ультразвуковое или компъютерно-томографическое исследование.

Почти не применяли серологические методы исследований. Перицистэктомия выполнена у 12, резекция печени у – 41 больного.

Осложнения встретились у 8 больных – при перицистэктомии у 2, и после резекции у 6 пациентов. Релапаротомии проведены у 3 больных после резекции. Умер один больной с эхинококкозом правой печени захватывающий кавальные ворота, от профузного кровотечения на операционном столе.

Результаты. Для улучшения результатов хирургического лечения эхинококкоза печени начиная с 2000 года, стали придерживаться следующих принципов:

1.Тщательнаяинтраоперационнаядиагностика,иногдаспривлечениемУЗисследованиянаоперационномстоле для выявления ранее не диагностированных кист.

2.Ликвидация остаточной полости путем полного или частичного иссечения фиброзной капсулы, а в некоторых случаях с учетом сегментарного строения печени, выполнение резекции сегмента или доли.

3.Использование прецизионной техники при удалении фиброзной капсулы и выполнении резекции печени.

4.В послеоперационном периоде тщательный контроль и коррекция выявленных отклонений с ультразвуковым прицелом в зоне оперативного вмешательства, что позволяет своевременно ликвидировать намечающиеся гнойносептические осложнения.

5.Применение абендазола в пред- и послеоперационном периоде для профилактики рецидива эхинококкоза.

6.Ранней диагностики рецидива путем иммуноферментного анализа.

Соблюдение вышеперечисленных принципов позволило нам в третий (2000 – 2010) период на 45 оперативных вмешательств избежать смертельных исходов.

В отдаленном периоде имели одно осложнение в виде остаточной полости, которое временами нагнаивалось. При очередном нагноении в другом лечебном учреждении проведена чрескожная пункция и наружное дренирование, которое осложнилось кровотечением в остаточную полость, приведшая к смерти больной.

Результаты: на 140 операций эхинококкэктомий имели 21 осложнение (15%), умерло 2 больных в ближайшем послеоперационном периоде (1,4%), и еще одна больная через 4 года, но ее смерть была непосредственно связана с осложнениями эхинококкэктомии.

Таким образом, радикальные операции (эхинококкэктомия с перицистэктомией, резекция печени) при соблюдении строго определенных принципов сопровождаются удовлетворительными непосредственными и отдаленными результатами.

Список литературы:

1.Петровский Б. В. Хирургия эхинококкоза / Петровский Б. В., Милонов О. Б., Дееничин/ – М.: Медицина,1985. – 216с. 2.Вишневский В. А. Операции на печени/ Вишневский В. А., Кубышкин В. А., Чжао А. В., Икрамов Р. З. – Миклош, 2003.- 155с.

В. М. Русинов, В. В. Булдаков*, В. П. Сухоруков, И. А. Попырин*, В. Б. Южанин,* Н. Ю. Гоголев*

Радикальные операции при опухоли клатскина

ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздравсоцразвития России, г. Киров, *ГЛПУ «Кировская областная клиническая больница» г. Киров

Введение. История изучения карциномы конфлюенса желчных протоков насчитывает уже более 50 лет с того момента,какв1957гAltemeirвпервыедалописаниеэтойпатологии,ав1965гKlatskinдоложилужео13пациентах.

21

Заболеваемость составляет 1,2:100000 при среднем возрасте больных около 65 лет. Вынесение опухоли AltemeirKlatskin в отдельную форму связано с локализацией в зоне конфлюенса 60-80% всех холангиокарцином, а также особенностями ее течения и хирургического лечения.

Высокий блок желчеоттока ведет к быстропрогрессирующей механической желтухе с декомпенсацией функции печени и развитием холангита, что наряду со склонностью к инвазии сосудистых структур ворот печени и ее паренхимы, делает хирургическое лечение этих пациентов особо сложной задачей.

Вопросы предоперационной подготовки, выбора оптимального объема операции и профилактики осложнений являются нерешенными и высокоактуальными по настоящее время.

Цель исследования: изучить эволюцию радикального хирургического лечения рака проксимальных желчных протоков за последние 10 лет, дать оценку ближайшим результатам, наметить пути их улучшения.

Материалы и методы исследования. За период с 2001 по 2010 гг.. в Кировском зональном центре хирургии печени и желчных путей МЗ РФ (рук.: засл. деятель науки РФ, лауреат Гос. премии РФ, чл.-корр. РАМН, проф. В.А.Журавлев) находились на лечении 89 больных с холангиокарциномой проксимальных желчных протоков. Большинство (82,1%) пациентов были жителями Кировской области, остальные направлены из соседних регионов России.

Мужчин было 48 (53,9%), женщин – 41 (46,1%).

Средний возраст составил 63,7 ± 9,5 лет. Согласно классификации Bismuth-Corlette тип I опухоли имелся у 12 (13,5%) больных, тип II – у 14 (15,7%), тип III – у 35 (39,3%), тип IV – у 28 (31,5%).

Основным клиническим признаком рака проксимальных желчных протоков была механическая желтуха, имевшаяместоу87(97,8%)больных,суровнембилирубинаот38,1до770,3мкмоль/л,всреднем294,3±216,4мкммоль/л.

Выделены группы больных: I – c 2001 по 2005гг (n = 45), II – c 2006 по 2010гг (n = 44). По стадии заболевания, возрасту, тяжести исходного состояния и наличию осложнений группы были сопоставимы.

Результаты. Радикальные операции выполнили у 19 (21,3%) пациентов. Средний возраст радикально оперированных составил 58,1±9,3 лет. Причинами отказа от радикального лечения считали: распространенность опухоли с наличием отдаленных метастазов или вовлечением соседних органов, общая тяжесть состояния за счет имеющихся осложнений, расцениваемая как IV класс шкалы АSA и декомпенсированная сопутствующая патология. Инвазия сосудов ворот печени служившая абсолютным противопоказанием к радикальному удалению опухоли у большинства больных в I гр., во II гр. являлась лишь относительным и рассматривалась в комплексе с другими причинами отказа от радикального лечения.

Дооперационноепункционноедренированиебилиарногодереваприналичиитехническойвозможностисчитали обязательным во II гр. и выполнили у 7 (63,6%) больных; в I группе на этапе внедрения указанной методики она применена лишь у 2 (25,0%) больных. В результате уровень билирубина на момент радикальной операции составил вIгр261,5±208,2мкмоль/л;воIIгр.–132,9±118,9мкмоль/л.РадикальнооперированывIгр.8(17,8%)пациентов;

во IIгр. – 11 (25,0%).

Объем радикальных вмешательств. Изолированную резекцию желчных протоков считали радикальным вмешательством только в стадии Т1-T2a гилюсной опухоли при I – II типе по Bismuth и выполнили у 2 (25%) радикально оперированных больных I гр. и у 3 (27,3%) II гр.

Резекцию внепеченочных желчных протоков в сочетание с гемигепатэктомией или расширенной гемигепатэктомией выполнили в I гр. у 6 (75,0%) пациентов, во II гр. у 8 (72,7%). Данный тип операции во II гр. осуществляли исключительно после предварительной разгрузки билиарного дерева.

Радикальное удаление опухоли наряду с гемигепатэктомией потребовало выполнения резекции сосудов у 7 больных: воротной вены или ее ветвей с ангиопластикой у 1 (12,5%) больного в I гр. и у 5 (45,4%) больных во II гр. Резекция печеночной артерии выполнена одному пациенту II гр. Лимфодиссекция при радикальном лечении выполнялась в обеих группах.

ВнутреннеежелчеотведениеосуществлялиформированиемхолангиоеюноанастомозанаотключеннойпоРупетле тощей кишки и выполнили одномоментно с основным этапом радикальной операции в I гр. у 7 (87,5%) больных, во II гр. – у 11 (100,0%). Причиной отказа от одномоментной реконструкции у одного пациента I гр. явилось нестабильное состояние, вызванное массивной интраоперационной кровопотерей при гемигепатэктомии.

Послеудаленияопухолиреконструкцииподлежали:одинпроток–у4(21,1%)больных,два–у8(42,1%),три–у 5 (26,3%), четыре – у 2 (10,5%). Средний диаметр протоков составил 7,3 ± 3,1 мм. Единый анастомоз применен в 10 (55,6%) случаях, раздельный – в 8 (44,4%).

Каркасное чреспеченочное дренирование зоны анастомоза в I гр. потребовалось у 2 (28,5%) больных, во II гр. не применялось.

Специфические послеоперационные осложнения и их сочетания отмечены у 6 (75,0%) пациентов в I гр., у 5 (45,4%) во II гр. и были представлены билиарными, геморрагическими, острой печеночной недостаточностью. Билиарные осложнения в I гр. развились у 3 (37,5%) больных, из них несостоятельность билиодигестивного анастомоза имела место у 2 (25,0%), желчеистечение из культи печени – у одного (12,5%). Билиарные осложнения во II гр. отмечены у 3 (27,3%) больных, в т.ч. несостоятельность билиодигестивного анастомоза – у 1 (9,1%); желчеистечение из культи печени – у 2 (18,2%). Релапаротомии потребовались двум пациентам (по одному в каждой группе). Геморрагические осложнения отмечены у 1 больного первой группы в виде околопеченочной гематомы, лечение осуществлялось консервативно. Острая печеночная недостаточность отмечена, в I гр. – у 3 (37,5%) пациентов, во

II гр. – у 2 (18,2%).

Летальный исход в ближайшем послеоперационном периоде имел место у одного (12,5%) пациента I гр. от острой печеночной недостаточности. Во II гр. летальных исходов не было.

22

Обсуждение. Основными вопросами в хирургическом лечении рака Клатскина на сегодняшний день является выбор объема оперативного лечения, а также способы повышения резектабельности опухоли и радикализма выполняемой операции.

Морфологические исследования свидетельствуют об инвазии опухолевыми клетками стенки протока на расстояние до 20 мм в 90% случаев. В связи с этим становится сомнительным радикализм операции, включающей только изолированную резекцию конфлюенса.

Общепризнанным в настоящее время считается радикальный объем операции, включающий резекцию печени

вобъеме не менее гемигепатэктомии с резекцией вовлеченных в процесс протоков и лимфодиссекцией [1;3;4;5]. Резектабельность при локальной резекции протоков составляет не более 20%, в то же время в сочетание с резек-

цией печени возрастает до 30-50%.

Аналогичны результаты и выживаемости пациентов, составляющие не более 10% через 5 лет для локальной резекции протоков, против 30-40% при выполнении резекции печени [1;3;4].

Всвязи с этим изолированная локальная резекция протоков считается допустимой в качестве условнорадикальной операции лишь при опухолях небольших размеров I, реже II, типа по Bismuth-Corlette без инвазии сосудов или паренхимы печени.

Вконце 80-х годов прошлого столетия Mizumoto, а затем Nimura, предложили с целью повышения радикализма резекции печени в обязательном порядке выполнять удаление и I сегмента печени, мотивируя это распространениемопухолинетольковофронтальном,ноивсагиттальномнаправлениисвовлечениемпротокаIсегмента,впадающего обычно в заднюю полуокружность конфлюенса.

Несмотря на противоречивые данные других исследователей [3], указанная позиция имеет в настоящее время большое количество последователей, сообщающих об улучшении пятилетней выживаемости с 12 до 46% [2;4]. Среди пациентов II группы резекция печени с удалением I сегмента выполнена в 50%.

Сторонники наиболее радикальных мер предлагают считать оптимальным стандартным объемом операции при раке Клатскина расширенную правостороннюю гемигепатэктомию, сохраняя лишь II и III сегменты печени, предоставляя результат 5-летней выживаемости около 60% [3].

Безусловно, выполнение операций в объеме расширенной гемигепатэктомии требует сохранения достаточного объемафункциональносохраннойпаренхимыпечени.Всвязисэтимпомимопредварительногопункционногодренированиябилиарнойсистемыпечени,ставшегокнастоящемувременистандартомпредоперационнойподготовки, перспективным направлением являются методики эмболизации ветвей воротной вены доли печени, подлежащей удалению, с целью вызвать компенсаторную гипертрофию остающейся части [3;4].

Мы не имеем собственного опыта эмболизации при раке Клатскина, но применение предварительной перевязки долевой печеночной вены при обширных резекциях у пациентов с альвеококкозом и метастатическим раком

внашей клинике продемонстрировало положительные результаты снижения риска развития острой печеночной недостаточности. Снижение показателя развития острой печеночной недостаточности в послеоперационном периоде с 37,5% до 18,2% при гилюсной холангиокарциноме связано в нашем исследовании главным образом с предварительной малоинвазивной разгрузкой билиарного дерева, тщательной оценкой функциональных способностей остающегося объема печени и комплексной гепатопротекторной терапией.

Разработка резекции сосудистых структур ворот печени также позволила улучшить результаты 5-летней выживаемости пациентов, которая достигает по некоторым сведениям 65%. При этом ангиопластика в случае резекции воротной вены и ее ветвей является обязательной. Восстановление кровотока при резекции печеночной артерии и ее ветвей также является целесообразным [4;5].

Внедрение эффективного пункционного дренирования желчных протоков под УЗ-контролем в комплексе с выполнением резекции сосудистых структур ворот печени позволило в нашем исследовании повысить резектабель-

ность с 17,8% до 25,0%.

Изменения в методике восстановления желчеоттока в исследуемых группах коснулись, прежде всего, применения при формировании билиодигестивного анастомоза только монофиламентного атравматичного шовного материала и минимального выделения стенки протока из паренхимы печени (не более чем на 1-1.5мм). Соблюдение прецизионности шва и сохранение кровоснабжения стенки протоков позволили снизить количество послеоперационных осложнений и отказаться от каркасного или разгрузочного дренирования.

Наиболее частым видом послеоперационных осложнений при радикальном лечении рака проксимальных желчных протоков являлись билиарные, включающие в себя желчеистечение из мелких протоков культи печени и несостоятельность билиодигестивного анастомоза. Снижение их общего количества с 37,5% до 27,3% и уменьшение относительногочисланесостоятельностейсоустьявгруппахнеимелистатистическойзначимостизасчетмалогоколичестванаблюдений.Билиарныеосложнениявбольшинствеслучаевпроявлялисьвыделениемжелчипостраховочному дренажу, имеющим тенденцию к прекращению в течение 2-3 недель и не требующим оперативной коррекции.

Выводы. Основным объемом радикального хирургического лечения рака Клатскина следует считать обширную резекцию печени в сочетании с резекцией внепеченочных желчных протоков и лимфодиссекцией, выполненную в данном исследовании у 73,7% радикально оперированных больных.

Предварительная дооперационная разгрузка билиарного дерева и выполнение резекции вовлеченных в опухоль сосудистых структур в воротах печени позволили повысить резектабельность с 17,8% до 25,0%.

Основным типом послеоперационных осложнений при радикальных операциях являются билиарные (31,6%), а также острая печеночная недостаточность (26,3%). Выполнение радикальных операций требует тщательного соблюдения прецизионности шва билиодигестивного анастомоза и оценки функционального состояния остающейся паренхимы печени.

23

Комплексный подход к профилактике специфических и неспецифических послеоперационных осложнений позволил уменьшить их количество при радикальных операциях с 75% до 45,4%, не имея летальных исходов за последние 5 лет.

Список литературы:

1.Вишневский В. А. Радикальные операции при раке проксимальных желчных протоков / Вишневский В. А., Тарасюк Т. И, Икрамов Р. З.// Анналы хирургической гепатологии. 2005. Том 10, N 3. С. 35-43.

2.A single-center experience in the management of Altemeier-Klatskin tumors / Tsalis K., Vasiliadis K., Kalpakidis V., Christoforidis E., Avgerinos A., Botsios D., Megalopoulos A., Haidich A.B., Betsis D. // Journal of Gastrointestinal and Liver Diseases. 2007 Dec; 16(4): Р. 383-389.

3.Neuhaus P., ThelenA. Radical surgery for right-sided klatskin tumor // HPB (Oxford). 2008; 10(3): Р. 171-173.

4.Seyama Y, Makuuchi M. Current surgical treatment for bile duct cancer // World Journal of Gastroenterology. 2007 Mar 14; 13(10): Р. 1505-1515.

5.Surgery for hilar cholangiocarcinoma: the Leeds experience / Hidalgo E.,Asthana S., Nishio H., Wyatt J., Toogood G.J., Prasad K.R., Lodge J.P.// European Journal of Surgical Oncology. 2008 Jul; 34(7): Р. 787-794.

В. П. Сухоруков, В. М. Русинов, В. Б. Южанин*, Н. В. Гоголев*

Трансфузиологическое обеспечение обширных резекций печени на современном этапе

ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздравсоцразвития России, г. Киров, * ГЛПУ «Кировская областная клиническая больница», г. Киров

Введение. В период разработки узловых вопросов выполнения обширных резекций печени (ОРП) во второй половине 20 века эти операции отличались высоким операционно-анестезиологическим риском (ОАР). Для операций были характерны высокая травматичность и значительная длительность (до 15 часов и более), большие операционные кровопотери (подчас до 15-20 и даже 30 л), которые требовали проведения массивных компенсирующих донорских гемотрансфузий, что несло в себе угрозу синдрома гомологичной крови и других осложнений. Для профилактики и борьбы с операционными кровопотерями приходилось прибегать к частым и длительным окклюзиям печеночно-двенадцатиперстной связки (прием Прингля).

В этот период было установлено, что при ОРП гиперволемическая гемодилюция повышает резистентность организма к тяжелой операционной травме, стабилизирует гемодинамику, предотвращает при массивных донорских гемотрансфузиях развитие синдрома гомологичной крови и других осложнений [6,8,5,1,4].

Положительные эффекты гиперволемической гемодилюции превышали при ОРП некоторые отрицательные моменты ее проведения, главными среди которых были: увеличение кровенаполнения печени c повышением ее кровоточивости во время операции, отек кишечника, увеличение содержания внесосудистой жидкости в тканях всех других органов, опасность коагулопатии разведения, сложность проведения.

Развитиехирургическойгепатологии(решениенаиболеесложныхзадачтехническоговыполненияопераций,прецизионногопредоперационногообследованиябольныхипланированияопераций)привелоктому,чтоОРПвнастоящее время утрачивают чрезмерную длительность и травматичность, операционные кровопотери с массивными компенсирующими донорскими гемотрансфузиями становятся в достаточно специализированной клинике редкостью.

Так, привыполнениив2009-2010годаххирургамиКГМА РусиновымВ.М.иБахтинымВ.А.42ОРПоперационное время было в среднем 3,4 часа (при 22 операциях – менее 3 часов). Объем интраоперационной трансфузии донорской эритроцитной массы составил 166 (0-1270) мл. При 68% операций эритроцитная масса не переливалась. Прием Прингля применен 1 раз на 12 минут. После операции умер 1 больной (острая печеночная недостаточность на 6 день после ПГГЭ, выполненной по поводу цирроза-рака печени и спонтанного разрыва опухолевого узла с массивным острым кровотечением).

Таким образом, на современном этапе развития хирургической гепатологии нет необходимости в применении при ОРП гиперволемической гемодилюции. Собственный опыт и литературные данные побуждают считать, что в настоящее время при ОРП целесообразно проведение нормоволемической гемодилюции, свидетелствами которой являются, в частности, сохранение нормального диуреза и ЦВД в нижнем и среднем диапазоне нормы. В то же время при ОРП сохраняется актуальность задач оптимизации интраоперационного режима нормоволемической гемодилюции.

Цель исследования: выявить в сравнительном клиническом исследовании эффективность включения в нормоволемическое инфузионно-трансфузионное обеспечение (ИТО) ОРП ранних, упреждающих операционную кровопотерю трансфузий свежезамороженной плазмы (СЗП) и их сочетания с резервированием аутокрови непосредственно перед операцией.

Материал и методы. Объектом исследования явились 71 пациент с очаговыми поражениями печени, которым в 2001-2004 годах выполнялись ОРП. Оперировано 34 мужчины и 37 женщин. Возраст пациентов от 19 до 67 лет. У 37 больных (52,1%) установлен первичный либо метастатический рак печени, у 12 (16,9%) – гемангиома печени и у 22 больных (31%) – альвеококкоз либо эхинококкоз печени.

По классификацииASAсостояние физического здоровья пациентов в 20 случаях (28%) соответствовало II классу, в 39 случаях (55%) – III классу, в 12 случаях (17%) – IV классу.

Были выполнены: у 40 больных (56,3%) правосторонние гемигепатэктомии, включавших 14 больных (19,8%) с расширенными операциями, у 14 больных (19,8%) – левосторонние гемигепатэктомии, включавшие 7 больных

24

(9,9%) с расширенными операциями, у 8 больных (11,2%) – типичные би- и трисегментэктомии и у 9 больных (12,6%) – атипичные би- и трисегментэктомии. У 11 больных (15,5%) при операциях осуществлялась резекция или пластика воротной вены, у 13 больных (18,3%) – резекция или пластика нижней полой вены.

Ко времени начала настоящего исследования в практическую работу были внедрены современные технологии (прецизионная топическая диагностика очагов поражения печени – УЗИ, РКТ, МРТ, разделение паренхимы печени с помощью ультразвуковых ножниц и деструктора-аспиратора, аргоноплазменной и биполярной электрической коагуляции).

При проведении исследования сравнивалась эффективность 3 вариантов инфузионно-трансфузионного обеспечения РП.

Первый (I) вариант (25 больных): традиционное нормоволемическое инфузионно-трансфузионное обеспечение с коррекцией интраоперационных потерь жидкости и утраты крови своевременным переливанием солевых изотонических и коллоидных растворов (соотношение 3:1), эритроцитной массы и СЗП.

Второй (II) вариант (30 больных): ИТО, отличающееся от первого варианта упреждающим кровопотерю переливанием СЗП (14-16 мл/кг) в период вводной анестезии и начального этапа операции. Несмотря на плеторический режим переливания СЗП, явной гиперволемии не возникало. Данные динамического измерения величин АД, ЦВД, пульса,диурезасвидетельствовалионормоволемии.Возможно,чтоэтосвязаносисходнойгиповолемией,снизким волемическим эффектом СЗП, с повышенной у больных порозностью капилляров.

Третий (III) вариант (16 больных): нормоволемическое ИТО, особенностью которого являлось резервирование перед операцией после стабилизации анестезии аутокрови в объеме 8-10 мл/кг. Часть компенсирующих переливаний проводили переливаниями СЗП (8-10 мл/кг).

О состоянии нормоволемии при операциях судили по данным комплексной оценки стабильности величин АД ср., пульса, ЦВД (4-6 см вод.ст.), диуреза (0,7-1,0 мл/кг/мин), температурного градиента между поверхностью кожи на тыле кисти и пищеводом (3-4°С).

Снижение инфекционной опасности донорских гемотрансфузий обеспечивалась применением лейкофильтрации, а в разрабатываемых I и II вариантах – применением АВО-универсальной солвент-детергентной патогенредуцированной плазмы «Униплас» [13].

Приформированиигруппбольныхсразличнымивариантамиинтраоперационногоинфузионно-трансфузионного обеспечения использовался метод случайного подбора.

Группы больных перед операцией статистически не отличались одна от другой возрастным и половым составом, характером очагового поражения печени, интегральной характеристикой объективного состояния здоровья по системе ASA, величинами операционно-анестезиологического риска, определяемыми по методикам В.П.Сухорукова [7,8] и С.Р. Карагюляна [3].

На период операции обеспечивался сосудистый доступ в 2 вены (в центральную и периферическую).

В 2001-2003 годах применялся традиционный, I вариант ИТО, в 2002-2004 годах случайным выбором II или III вариант ИТО.

Все операции выполнялись в условиях однотипной поликомпонентной тотальной внутривенной анестезии. После операций осуществлялось традиционное обезболивание наркотическими аналгетиками и НПВП.

Во время операций не допускалось снижения показателей гемоглобина и гематокрита крови ниже соответственно 90-110 г/л и 30-35%. При снижении этих показателей их уровень восстанавливали и поддерживали переливанием эритроцитсодержащих сред. В группе больных с заготовленной аутокровью вначале переливали ее (первой порцию аутокрови, заготовленную последней), а затем, при необходимости, – донорскую эритроцитную массу. На каждые 4 дозы (порядка 1000 мл) трансфузии эритроцитной массы переливали 1 дозу СЗП (200-250 мл). Трансфузии СЗП проводили и при появлении признаков гипокоагуляции.

Не перелитую во время основного этапа РП аутокровь реинфузировали больным либо в конце операции, либо в ближайшее время после нее.

При всех операциях проводилась антибиотикопрофилактика, профилактика стресс-язвенного поражения желудочно-кишечного тракта и тромбоэмболических осложнений.

Оценку эффективности сравниваемых вариантов ИТО РП проводили на основе интегральных клинических показателей.

При сравнении групп использовались критерии непараметрической статистики (критерий Манна-Уитни). В настоящей статье: * – статистически достоверное различие (р<0,05) с I вариантом ИТО РП; ** – статистически достоверное различие II и III вариантов ИТО РП (р<0,05).

Результаты. Результаты исследования представлены в виде М (М1-М2).

Средняя продолжительность операций составила в I группе 4,95 (1,7 – 11) часов, во II – 3,70 (1,3 – 10) часов *,

в III – 3,54 (1,1 – 5,2) часов *.

Общий объем ИТО был равен в I группе 4293 (2400-9300) мл, во II – 4007 (2600-12300) мл, в III – 3224 (18504300) мл*.

Объем необходимых интраоперационных трансфузий донорской эритроцитной массы: в I группе 762,4 (2702560) мл, во II – 239,6 (0-1900) мл*, в III – 31,9 (0-510) мл**.

Объем интраоперационных инфузий гемодинамических кровезаменителей: в I группе 458 (400-1500) мл, во II – 486 (0-1000) мл, в III – 387 (0-1000) мл.

Частота применения маневра Прингля: в I группе 68 %, во II – 30% *, в III – 6%**.

Объем необходимых послеоперационных трансфузий донорской эритроцитной массы: в I группе 267 (0-1050)

мл, во II – 177 (0-840)мл*, в III – 30,6 (0-490) мл**.

25

Общий объем послеоперационных потерь крови по дренажам: в I группе 885,6 (160-2230) мл, во II – 532,5 (203050) мл*, в III – 348,4 (105-700) мл**.

Возникновение осложнений в послеоперационном периоде: в I группе 52%, во II – 17%*, в III – 12%*.

Время пребывания в ОРИТ и в стационаре после операции существенно не отличались (разница статистически не достоверна).

В первые недели после ОРП летальность отсутствовала при всех вариантах ИТО операций. Однако в последующием умерло 5 больных: 3 от печеночной недостаточности, 1 от перитонита на фоне несостоятельности гепатикоеюноанастомоза, 1 от массивной ТЭЛА. Статистически значимых различий послеоперационной летальности в сравниваемых группах оперированных больных не выявлено.

Обсуждение. Данные настоящего исследования обосновывают отказ от гиперволемической гемодилюции при ОРП. Эти операции на современном этапе развития хирургической гепатологии, как правило, не сопровождаются массивными кровопотерями и тем самым не требуют интенсивных в массивном объеме донорских компенсирующих гемотрансфузий. В результате исчезло показание к проведению гиперволемической гемодилюции. В то же время появились основания к интраоперационному ИТО в режиме нормоволемической гемодилюции.

Целесообразность нормоволемической гемодилюции при ОРП подтверждается как настоящим исследованием, так и литературными данными [10,11,12]. Показано, что в условиях нормоволемической гемодилюции с поддержанием ЦВД и диуреза на нижней границе нормы уменьшается кровоточивость оперируемой печени, снижается объем операционной кровопотери, не возникает распространенных отеков, после операции ускоряется восстановление моторики кишечника, улучшается заживление операционной раны и анастомозов, снижается частота легочных осложнений.

Отмечен положительный эффект применения ранних, применяемых до наиболее кровоточивого этапа операции трансфузий СЗП. Установлено, что ранние трансфузии СЗП достоверно снижают продолжительность операций, уменьшают объем необходимых интраоперационных и послеоперационных трансфузий донорской эритроцитной массы, частоту применения приема Прингля, объем послеоперационных потерь крови по дренажам и частоту послеоперационных осложнений.

Несомненно, благоприятное действие ранних трансфузий СЗП обусловлено особенностями этого компонента крови. СЗП содержит все естественные белки, углеводы, липиды, гормоны, ферменты, соли, микроэлементы и все иныерегуляторыобменныхпроцессов.БольшуюценностьпридаетналичиевСЗПвсехкомпонентовирегуляторов плазменной системы гемостаза.

Вполне очевидно, что ранние трансфузия СЗП при ОРП связаны прежде всего с повышением гемостатического потенциала крови, компенсацией того или иного дефицита факторов системы гемостаза, возникающего при поражениях печени, с предотвращением возникновения и прогрессирования ДВС-синдрома.

Принципиально, трансфузиям донорской СЗП присуща основная опасность трансфузий цельной донорской крови – гемотрансмиссивная инфекция. В нашем исследовании эта опасность трансфузий донорской СЗП устранялась применением лейкофильтрации и использованием сольвент-детергентной СЗП.

Благоприятные эффекты ранних, упреждающих кровопотерю трансфузий СЗП потенцировались при их сочетании с интраоперационными аутогемотрансфузиями. В частности, необходимость в трансфузии донорской эритроцитной массы возникла лишь в 1 случае во время операции и в 1 случае после операции. Снизился по сравнению со II вариантом ИТО объем трансфузий СЗП. После операции уменьшились суммарный объем потерь крови по дренажам, число послеоперационных осложнений и длительность пребывания больных в стационаре перед выпиской. Уменьшение длительности пребывания больных в стационаре после операции отражало снижение частоты и тяжести послеоперационных осложнений.

Полагаем, что потенцирование при ОРП ранних трансфузий СЗП интраоперационными аутогемотрансфузиями, связаны с известными [9] положительными эффектами переливаний при операционных кровопотерях свежезаготовленной аутокрови.

Выводы.

1.На современном этапе развития хирургической гепатологии при ОРП наиболее целесообразен нормоволемический вариант интраоперационного инфузионно-трансфузионного обеспечения.

2.При проведении нормоволемического интраоперационного инфузионно-трансфузионного обеспечения операций ранние, упреждающие кровотечение трансфузии СЗП снижают объем операционной утраты крови и уменьшают потребность в компенсирующих донорских гемотрансфузиях.

3.При ОРП положительный эффект упреждающих трансфузий СЗП потенцируется методом интраоперационного резервирования аутокрови.

Список литературы:

1.Виноградов В.Л., Озерова Н.В., Лихванцев В.В.,Смирнова В.Н. Особенности инфузионно-трансфузионной терапии при расширенных резекциях печени, сопровождающихся массивной кровопотерей // Новые технологии в хирургической гепатологии. – Киров: Кировская областная типография, 1995. С.102-103.

2.Вишневский В.А., Кубышкин В.А., Чжао А.В., Икрамов Р.З. Операции на печени. Руководство для хирургов. М.: «Миклош», 2003. 158 с., ил.

3.Карагюлян С.Р. Прогнозирование риска хирургического лечения объемных образований печени // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. – 1991. – № 2. – С. 55-62.

4.Лихванцев В.В. Анестезиологическое обеспечение операций на печени / В.В.Лихванцев, В.И.Смирнова, В.А.Вишневский и др. // Анналы хирургической гепатологии, 1998. – том 3. – № 1. – С. 117-126.

5.СмирноваВ.И.Анестезияиинфузионно-трансфузионнаятерапияприобширных сочетанныхикомбинированныхполостных

26

хирургических вмешательствах // Хирургия. 1993. № 3. С.83-87.

6.Сухоруков В.П. Методы профилактики синдрома гомологичной крови (СЕК) при резекциях печени // Трансфузионная терапия – организационные и клинические аспекты: cб. научн. тр. Лен. НИИГПК. – Л., 1985. – С.148-152.

7.Сухоруков В.П. Определение операционно-анестезиологического риска при больших и предельно больших резекциях печени / В.П.Сухоруков, В.А.Журавлев, Т.П.Захарищева // Вестн. хирургии им. Грекова. – 1989. – № 4. – С. 21-25.

8.СухоруковВ.П.Трансфузиологическоеобеспечениебольшихипредельнобольшихрезекцийпечени.Дисс.докторамед.наук.

Киров, 1990. 451 с., ил.

9.Шевченко Ю.Л., Шаболин В.Н., Заривчацкий М.Ф., Селиванов Е.А. Руководство по общей и клинической трансфузиологии.

– СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2003. – 608 с., ил.

10.Chappell D., Matthias J., Hofmann K., Conzen P., Rehm M.Arational approach to perioperative fluid management. //Anesthesiology, 2008, Vol. 109, p. 773-780.

11.Holte K., Sharrock N.E., Kehlet H. Pathophysiology and clinical implications of perioperative fluid excess. //BJA, April 2002, Vol. 89, p. 622-632.

12.LentshenerC.,OzierY.Anaesthesiaforelectiveliverresections:somepointsshouldberevisited.//Europeanjournalofanaesthesiology, 2002, Vol. 19, p. 780-788.

13. Solheim D.G., Granov D.A., Juravlev V.A., M. Krawczuk, V.A. Kubiskin, U.J.Patutko, R. Raab Universal fresh-frozen plasma (UNIPLAS) an exploratory study in adult patents undergoing elective liver resection // «The International Journal of Transfusion

Medicine». Vox Sanguinis. – July 2005, Vol. 89, issue 1, page 1-19.

27