6 курс / Гастроэнтерология / Багненко_С_С_Комплексное_магнитно_резонансное_исследование_в_выявлении

21

Глава 1. ОЧАГОВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ И ПРОБЛЕМЫ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ДИАГНОСТИКИ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Определение и социальная значимость проблемы

Очаговые поражения печени – комплексное понятие, включающее в себя группу различных по этиологии и течению состояний, объединяет которые наличие локальной неоднородности структуры органа. К подобным нозологиям относят опухоли, кисты, паразитарные заболевания и др. (Завенян З.С., 2004;

Cieszanowski A., Anysz-Grodzicka A., Szeszkowski W. et al., 2012).

Каждый из клеточных компонентов печени может служить источником возникновения новообразований (Schneider G., Grazioli L., Saini S., 2006).

Наиболее часто встречаемыми первичными доброкачественными образованиями органа являются гемангиомы (мезенхимальная природа), кисты

(холангиоцеллюлярная природа), очаги узловой гиперплазии и регенераторные узлы (гепатоцеллюлярная природа). Аденомы и жировые опухоли выявляют значительно реже (Vogl T.J., Lencioni R., Hammerstingl R.M. et al., 2003). К

очаговым доброкачественным поражениям печени также относят пиогенные и паразитарные абсцессы, а также очаги жирового гепатоза (Federle M.P., Jeffrey R.B., Woodward P.J. et al., 2010). Первичной злокачественной опухолью в большинстве случаев является гепатоцеллюлярная или холангиоцеллюлярная карцинома, а вторичным злокачественным процессом – метастазы (Базин И.С., 2008; Алентьев С.А., 2010).

Гистологическая классификация опухолей печени издательства

«Медицина» (1983), используемая в настоящее время большинством отечественных специалистов (Щеголев А.И., 2005), приведена в приложении А.

Анализируя количество и характер рассматриваемых нозологий, становится очевидной социальная значимость проблемы. Достаточно сказать, что в мире каждый год только первичный рак печени является причиной смерти более 1 млн

22

человек (Ziparo V., Balducci G., Lucandri G. et al., 2002). В структуре онкологической заболеваемости гепатоцеллюлярная карцинома занимает 6-е

место (Алентьев С.А., 2010). В Российской Федерации ежегодно регистрируются около 6 тыс. таких пациентов (Фомичева И., 2009). При этом заболеваемость и смертность от данной патологии продолжает расти (Розенгауз Е.В., 2008).

Еще больше распространены вторичные опухоли (Патютко Ю.И., 2005;

Акчурина Э.Д., 2011). Резектабельность метастатического поражения печени на момент выявления обычно не превышает 20-30% (Adam R., Delvart V., Bismuth H., 2004), а выживаемость без специфического лечения не достигает и одного года

(Патютко Ю.И., Сагайдак И.В., Поляков А.Н., 2009).

Первичные доброкачественные поражения, не являясь опасными для пациента сами по себе, не редко приводят к сложностям в постановке правильного диагноза, имитируя или маскируя злокачественный процесс

(Ратников В.А., 2003; Прокоп М., Галански М., 2007; Калашников П.А., 2010).

Абсцессы печени как паразитарной, так и не паразитарной природы также остаются актуальной проблемой современной гепатологии. По данным Всемирной организации здравоохранения, за последние 10 лет в мире паразитарными заболеваниями заразились более 4,5 млрд человек

(http://www.who.int). Послеоперационная летальность при эхинококкозе варьирует от 3,5 до 16,2%, частота интраоперационных осложнений составляет 4,5%, а

послеоперационных – 25,9-80,2% (Завенян З.С., Багмет Н.Н., Скипенко О.Г., 2004). При этом бессимптомное и медленное развитие ряда заболеваний,

сложность диагностического поиска и неоднозначность его результатов, а также недостаточность существующих дифференциально-диагностических критериев затрудняют решение проблемы.

1.2. Эпидемиология, этиология и краткие морфологические характеристики основных очаговых поражений печени

Гемангиома является одной из наиболее распространенных первичных

23

опухолей печени, выявляющихся у женщин в 2-5 раз чаще, чем у мужчин. Авторы приводят различные цифры встречаемости от 0,4 до 20% наблюдений (Акчурина Э.Д., 2011; Federle M.P., Jeffrey R.B., Woodward P.J. et al., 2010). Считается, что причиной ее возникновения является порок развития ткани печени (Калашников П.А., 2010). Макроскопически представляет собой кистозную полость,

заполненную кровью. Внешний компонент этой полости состоит из эндотелиальных клеток и тонких фиброзных стенок. Микроскопически обнаруживают опухоль, состоящую из множества сосудистых каналов с однослойной эндотелиальной выстилкой и тонкой стромы (Schneider G., Grazioli L., Saini S., 2006). Различают мелкие капиллярные гемангиомы и крупные – кавернозные, которые часто относят к доброкачественным врожденным гамартомам. Крупные опухоли имеют гетерогенное строение с участками фиброза, некроза, кистозных изменений и обызвествлений (Blumgart L.H., Fong Y., Jarnagin W.R., 2001).

Кисты – следующие по частоте доброкачественные образования печени после кавернозных гемангиом (до 5-7% популяции) (Акчурина Э.Д., 2011; Vogl T.J., Lencioni R., Hammerstingl R.M. et al., 2003). Представляют собой полость с эпителиальной выстилкой на внутренней поверхности, заполненную жидкостным содержимым. Этиология и патогенез до конца не выяснены. До сих пор нет единого мнения, что является первопричиной: нарушение развития или неоплазия. Могут возникать в любом возрасте, хотя пик выявления приходится между 40 и 60 годами. Отношение мужчин и женщин составляет 4-5:1 (Schneider G., Grazioli L., Saini S., 2006).

Под очаговой узловой гиперплазией (фокальной нодулярной гиперплазией – ФНГ), понимается узел, состоящий из доброкачественных гепатоцитов,

соседствующих с фиброзной стромой, образующей центральный «звездчатый рубец». Полагают, что данное образование представляет собой доброкачественную гиперпластическую реакцию на врожденную артериовенозную мальформацию (Kai K., Miyoshi A., Kitahara K. et al., 2012).

Локальное усиление кровотока вызывает местную гиперперфузию ткани органа,

24

что сопровождается вторичной гиперплазией гепатоцитов (Vogl T.J., Lencioni R., Hammerstingl R.M. et al., 2003). По частоте выявления среди доброкачественных образований печени ФНГ уступает лишь кистам и гемангиомам (Chun H.L., McCall J.L., Koea J.B., 2005). Как правило, диагностируется у пациентов в возрасте от 20 до 50 лет и в 4-10 раз чаще у женщин, чем у мужчин (Коваленко Ю.А., Чжао А.В., Чугунов А.О., 2009). Протекает, как правило, бессимптомно и выявляется случайно.

Гепатоцеллюлярная аденома (ГЦА) является редкой доброкачественной опухолью, чаще встречающейся у женщин молодых или средних лет

(Kamel I.R., Bluemke D.A., 2003; Braun B., 2009). Типичная ГЦА представляет собой скопление гепатоцитов, объединенных в тяжи, изредка продуцирующих желчь. В опухоли отсутствуют портальные тракты и терминальные печеночные вены (Faisal K.F., Khan A.N., Eisenberg R.L., 2011; Saenz R.C., 2012). Патогенез изучен не до конца. Встречаемость составляет приблизительно один случай на миллион человек и у женщин, как правило, связана с приемом гормональных контрацептивов (Калашников П.А., 2010; Saenz R.C., 2012). У мужчин ГЦА может возникать спонтанно, но чаще является следствием приема анаболических стероидов (Siegelman E.S., 2005). Из-за высокого риска развития кровоизлияний

(до 40%), ненадежности дифференциальной диагностики с гепатоцеллюлярной карциномой даже по результатам пункционной биопсии и непрогнозируемой малигнизации практически во всех случаях показана хирургическая резекция

(Коваленко Ю.А., Чжао А.В., Чугунов А.О., 2009).

Жировые опухоли – редкие доброкачественные новообразования,

состоящие из жировых клеток. Различают липому и смешанные опухоли, такие как ангиомиолипома (жир и кровеносные сосуды), миелолипома (жир и гемопоэтическая ткань) и ангиомиелолипома. Протекают преимущественно бессимптомно (Vogl T.J., Lencioni R., Hammerstingl R.M. et al., 2003).

Пиогенные абсцессы – ограниченная деструкция ткани печени со скоплением гноя, обусловленная обычно анаэробами или смешанной флорой

(Калинин А.В., Маев И.В., Рапопорт С.И., 2009). Независимо от возбудителя

25

патологический процесс проходит обычно три стадии эволюции: первые 10 дней формируется некроз с участками расплавления, к 10-15-му дню некротический детрит рассасывается и преобладает жидкость, после двух недель сохраняется небольшое количество детрита, окруженное толстой фиброзной стенкой

(Siegelman E.S., 2005). Возникают чаще у лиц с ослабленным иммунитетом:

пожилые, онкологические пациенты, после операций и т.п. (Federle M.P., Jeffrey R.B., Woodward P.J. et al., 2010). Инфицирование может проходить через систему желчных протоков (холангит), воротную вену (внутриабдоминальный сепсис) или печеночную артерию (сепсис), а также непосредственно в результате травмы или как ее исход (Калинин А.В., Маев И.В., Рапопорт С.И., 2009). В первом случае абсцессы множественные мелкие, локализуются вдоль протоков, при остальных вариантах – чаще единичные, более крупные. Характерна лихорадка, боли в правом верхнем квадранте живота, слабость (Balci N.C., Sirvanci M., 2002).

Кистозный эхинококкоз (гидатиоз) вызывается ленточным червем

Echinococcus granulosus (Журавлев В.А., Русинов В.М., Щербакова H.A., 2004).

Заболевание встречается в местах, где собаки свободно поедают мясо скота

(страны Среднего Востока, Средиземноморья, ряд регионов России, Япония,

Австралия, некоторые части Африки и Южной Америки). Собака является окончательным хозяином паразита. Люди, овцы и коровы – промежуточные хозяева, заболевают, как правило, после контакта с испражнениями собак

(Черемисинов О.В., 2005). Яйца паразита, попав внутрь промежуточного хозяина,

лопаются, и личинка проникает через кишечник в лимфатические сосуды и вены.

Большинство возбудителей оседают в печени и легких, но могут попадать и в другие органы (мозг, селезенка, почки и др.). Живые личинки трансформируются в кисты и растут примерно со скоростью 1 см в год (Schneider G., Grazioli L., Saini S., 2006). Стенка гидатидной кисты состоит из трех слоев: внешнего,

образованного инфильтрированными тканями хозяина (фиброзная капсула),

среднего – слоистой оболочки и внутреннего герминативного слоя. Последние два слоя образуют собственную стенку кисты. По мере роста образования стенка кисты подвергается дегенеративным изменениям и на ее поверхности

26

формируются дочерние кисты (Pedrosa I., Saiz A., Arrazola J. et al., 2000). При отсутствии адекватного лечения, киста может прорываться в желчные пути,

брюшную полость, забрюшинное пространство или в желудочно-кишечный тракт,

что нередко сопровождается анафилактическими реакциями и является самым тяжелым осложнением заболевания (Зогот С.Р., Акберов Р.Ф., Ким А.Б., 2012).

Жировая дистрофия (жировой гепатоз, жировая инфильтрация, стеатоз печени) – самостоятельное заболевание или синдром, характеризующийся повышенным накоплением жира в гепатоцитах. Как правило, это метаболическое осложнение разнообразных токсических, алиментарных, ишемических или инфекционных воздействий на печень (Federle M.P., Jeffrey R.B., Woodward P.J. et al., 2010). Статистические данные указывают на широкое распространение данного состояния: при сахарном диабете 2-го типа гепатостеатоз и стеатогепатит выявляют у 34-75% обследованных, при ожирении – у 39-100%

(Герок В., Блюм Х.Е., 2009; Махов В.М., Соколова А.А., 2011). На каждую шестую биопсию печени при неясных диагнозах приходится один случай жирового перерождения (Подымова С.Д., 2005). В большинстве случаев очаги жирового гепатоза (ОЖГ) имеют округлую форму или «географический вид» с

сегментарным или долевым распространением. Часто поражается IV сегмент печени по соседству с серповидной связкой (Dalrymple N.C., Leyendecker J.R., Oliphant M., 2009). Трудности лучевой диагностики обусловлены тем, что при очаговом характере накопления жир может выглядеть как очаговое новообразование, а при диффузных формах поражения, наоборот, их маскировать

(Ратников В.А., 2003; Прокоп М., Галански М., 2007).

Цирроз печени является наиболее тяжелым следствием хронически протекающего воспалительного процесса (Gunsar F., Raimondo M.L., Jones S. et al., 2006). Патологоанатомически заболевание характеризуется прогрессирующим разрушением архитектоники печени, образованием узлов-регенератов, развитием соединительнотканных септ, сосудистых анастомозов и внепеченочных портокавальных шунтов. Это в свою очередь ведет к развитию печеночно-

клеточной недостаточности, малигнизации и портальной гипертензии (Подымова

27

С.Д., 2005; Губергриц Н.Б, 2010). Различают крупноузловой (более 3 мм),

мелкоузловой и смешанный типы цирроза, причем первый выявляют не более чем в 10% случаев (Federle M.P., Jeffrey R.B., Woodward P.J. et al., 2010). Причин цирроза печени много (вирусные гепатиты, алкоголизм, метаболические или иммунные нарушения и др.), но исход его всегда один. Смертность от данного заболевания в России составляет 45-48 тыс. человек в год (Рачковский М.И., 2009). В Европе колеблется от 0,1 до 116 случаев на 100 000 населения в зависимости от конкретной страны и года исследования (http://www.who.int).

Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) (печеночно-клеточный рак,

гепатоцеллюлярная карцинома, гепатокарцинома, первичная гепатома) является наиболее распространенным первичным злокачественным новообразованием печени. В литературе встречаются цифры от 600 тыс. до 1 млн впервые выявленных заболеваний в мире ежегодно (Алентьев С.А., 2010; Vogl T.J., Lencioni R., Hammerstingl R.M. et al., 2003). В большинстве случаев опухоль развивается как следствие хронического гепатита С или В с исходом в цирроз,

однако может возникать и при злоупотреблении алкоголем, лекарственном или токсическом поражении органа и др. (Подымова С.Д., 2005; Радченко В.Г., Шабров А.В., Зиновьева Е.Н. и соавт., 2011). Мужчин поражает в 4-8 раз чаще, чем женщин (Siegelman E.S., 2005). Микроскопическая картина ГЦР разнообразна. Описаны гепатоцеллюлярные раки, содержащие жир,

фиброзированные, некротизированные, аморфно обызвествленные и др. Наиболее типична трабекулярная форма, при которой клетки собираются в толстые тяжи.

Трабекулы разделены сосудистыми пространствами с малым количеством соединительной ткани или ее полным отсутствием. Иногда в центре трабекулы происходит секреция, в результате опухоль является псевдожелезистой (Schneider G., Grazioli L., Saini S., 2006).

Существуют различные классификации клинической картины рака печени

(Калашников П.А., 2010), однако, говоря о макроскопических вариантах роста,

чаще всего выделяют: одиночное (массивное, солитарное) новообразование,

многоочаговый ГЦР и диффузный (циррозоподобный) тип опухоли (Federle M.P.,

28

Jeffrey R.B., Woodward P.J. et al., 2010). Выживаемость при ГЦР в развивающихся странах находится на уровне 3-5% (Lee J.M., Zech C.J., Bolondi L. et al., 2011).

Холангиоцеллюлярный рак (ХЦР) (холангиоцеллюлярная карцинома,

холангиокарцинома) – первичная злокачественная опухоль, растущая из эпителия желчных протоков. Частота встречаемости составляет 0,8-1% всех первичных раков печени (Kai K., Miyoshi A., Kitahara K. et al., 2012). Выявляется преимущественно в пожилом возрасте (старше 60-70 лет). В зависимости от локализации различают внутрипеченочный ХЦР, аденокарциному ворот (опухоль Клацкина) и карциному внепеченочных желчных протоков.

Проведенные в Японии работы специально созданной исследовательской группой (Liver cancer study group of Japan – LCSGJ) привели к появлению классификации внутрипеченочного ХЦР по характеру роста: массивное объемное образование, опухоль с внутрипротоковым типом роста, ХЦР с околопротоковым

(перидуктальным) распространением и их комбинации (LCSGJ, 2000; Yamasaki S., 2003; Shimoda M., Kubota K., 2007).

К факторам риска развития опухоли относят первичный склерозирующий холангит, синдром Кароли (и другие врожденные нарушения развития желчных протоков), паразитарную инвазию, желчнокаменную болезнь и др. (Sibulesky L., Nguyen J., Patel T., 2012; Al-Bahrani R., Abuetabh Y., Zeitouni N. et al., 2013).

Подавляющее большинство новообразований – аденокарциномы.

Макроскопически опухоль представляет собой солидный склерозированный узел с плотными тяжами, в центре которого находится фиброзное ядро, окруженное по периферии раковыми клетками (Schneider G., Grazioli L., Saini S., 2006).

Пятилетняя выживаемость в случае удачного хирургического лечения составляет

20-32% (Murakami Y., Uemura K., Sudo T. et al., 2011), без операции половина больных погибают в течение 3-4 месяцев после постановки диагноза (Patel T., 2011).

Метастазы (МТС) выявляют в 20-30 раз чаще первичных опухолей печени

(Патютко Ю.И., 2005; Алентьев С.А., 2010). Особенности кровоснабжения органа

(до 25% сердечного выброса), его гистологическое строение и ряд гуморальных

29

факторов во многом определяют столь высокую подверженность данному поражению (Siegelman E.S., 2005). Чаще всего в печень метастазирует:

колоректальный рак (40%), рак желудка (>20%), поджелудочной железы (20%),

молочной железы (около 10%) и легкого (10%) (Акчурина Э.Д., 2011). В

подавляющем большинстве случаев поражение носит множественный характер.

Внешний вид узлов зависит от характера первичной опухоли и типа метастазирования. МТС аденокарциномы желчного пузыря и толстой кишки часто содержат обызвествления (Подымова С.Д., 2005). Для массивных опухолей

(МТС рака толстой кишки) характерно наличие областей центрального жидкостного некроза, низкодифференцированные карциномы (семиномы,

овсяноклеточный рак, неходжкинские лимфомы и недифференцированные саркомы) имеют однотипную мягкую консистенцию и т.п. (Schneider G., Grazioli L., Saini S., 2006). Васкуляризация очагов также отличается. МТС почечно-

клеточного рака, нейроэнкринных опухолей, рака щитовидной железы, меланомы и саркомы, как правило, гиперваскулярны. Аденокарцинома (желудочно-

кишечный тракт, легкие), рак молочной железы, плоскоклеточный рак и лимфома ведут обычно к появлению гиповаскулярных опухолей (Namasivayam S., Martin D.R., Saini S., 2007).

1.3. Современное состояние и проблемы магнитно-резонансной томографии в диагностике очаговых поражений печени

Диагностика очаговых поражений печени – сложная междисциплинарная проблема (Калашников П.А, 2010; Lencioni R., Cioni D., Bartolozzi C., 2005).

Своевременно поставленный правильный диагноз является ключевым фактором,

определяющим необходимость того или иного вида лечения, а также прогноз его эффективности (Schneider G., Grazioli L., Saini S., 2006). В настоящее время все методы лучевой диагностики могут применяться для достижения данной цели.

Ведущим на этапе первичной диагностики чаще оказывается УЗИ (Подымова С.Д., 2005; Парфенова А.А., 2009; Бахмутова Е.Е., 2010). Также информативен

30

данный метод при интраоперационном обследовании (Акчурина Э.Д., 2011;

Torzilli G., Del Fabbro D., Olivari N. et al., 2004).

КТ с многофазным болюсным контрастным усилением играет еще большую роль в предоперационной подготовке пациента, предоставляя информацию об ангиоархитектонике печени, взаимоотношении мелких сосудов органа с очагами поражения, наличии локальных обызвествлений и др. (Кармазановский Г.Г., 2005;

Розенгауз Е.В., 2008; Егоров В.И., Яшина Н.И., Кармазановский Г.Г. и соавт.,

2009; Federle M.P., Jeffrey R.B., Woodward P.J. et al., 2010).

Радионуклидные методики (ПЭТ и ОФЭКТ) решают конкретные задачи

дифференциальной диагностики и/или стадирования процесса, в том числе

выявление отдаленных метастазов (Лишманов Ю.Б., Чернов В.И., 2004; Morton

K.A., Clark P.B., Christensen C.R. et al., 2007).

Традиционный рентгенологический метод сохраняет определенное значение в виде ангиографических исследований и холангиографических процедур, предполагающих, как правило, не только решение диагностических

вопросов, но и осуществление лечебной	манипуляции	(Гранов А.М.,
Давыдов М.И., Таразов П.Г. и соавт., 2007;	Алентьев С.А.,	Котив Б.Н.,

Дзидзава И.И. и соавт., 2009; Алентьев С.А., 2010; Schaefer-Prokop C.M., 2011).

Арсенал перечисленных средств визуализации в большинстве случаев позволяет установить природу патологического образования, определиться с тактикой ведения пациента и высказаться о вероятном прогнозе, однако нередко

«золотым стандартом» постановки окончательного диагноза остается пункционная биопсия печени (Петров С.В., 2005; Скрыпник И.Н., 2011;

Барановский А.Ю., 2013). Однако, это инвазивный метод диагностики, имеющий ограничения и противопоказания. Летальность после его применения, по данным различных авторов, колеблется от 0,01 до 0,11%, а развитие осложнений – от 0,06

до 0,32% больных (Юшук Н.Д., Знойко О.О., Сафиуллина Н.Х. и соавт., 2002;

Парфенова А.А, 2009; Cardanel J.F., Rufat P., Degos F., 2000). Несмотря на важность метода в целом, гистологическая картина не всегда бывает достаточно специфичной и может служить надежным критерием отдаленного прогноза