6 курс / Гастроэнтерология / Биопсия_печени_Цыркунов_В_М_,_Матиевская_Н_В_,_Прокопчик_Н_И_
.pdf
|
|
|
|
Продолжение таблицы 11 |
|
Баллы |
R.G. Knodell, |
P.J. Scheuer, |
K.G. Ishak, |
K.P. Batts, |
Metavir, |
|
1981 |
1991 |
1994 |
1995 |
1994 |
3 |
Мостовидный |
Фиброз с |
Фиброзное расширение |
Перипорталь- |
Многочисленные |
|
фиброз – |
нарушением |
большинства |
ный фиброз, |
портоцентральные |
|
портопорталь- |
строения печени, |
портальных трактов с |
септальный |
септы без цирроза |
|
ные или |
но без явного |
единичными |
фиброз |
|
|
портоцентра- |
цирроза |
мостовидными |
|
|
|
льные септы |
|
портопортальными |
|
|
|
|
|
септами |
Цирроз |
|
4 |
Цирроз |
Вероятный или |
Фиброзное расширение |
Цирроз |
|
|
|
несомненный |
портальных трактов с |
|
|
|
|
цирроз |
выраженными |
|
|
|
|
|
мостовидными, |
|
|
|
|
|
портопортальными и |
|
|
|
|
|
портоцентральными |
|
|
|
|
|
септами |
|
|
5 |
- |
|
Многочисленные |
|
|
|
|
|
мостовидные септы с |
|
|
|
|
|
единичными узелками |
|
|
|
|
|
(неполный цирроз) |
|
|
6 |
- |
|
Цирроз вероятный или |
|
|
|
|
|
достоверный |
|
|
Они позволяют различить несколько степеней фиброза: слабый (портальный и перипортальный), умеренный (портопортальные септы), тяжелый (порто-портальные и портоцентральные септы) цирроз.
В таблице 12 приведены критерии оценки стадии вирусных гепатитов (степени хронизации) при HBV и HCV-инфекции, разработанные В.В.Серовым и Л.О.Севергиной (1996) на основе положений I. Sciot и V.J. Desmet.
Таблица 12 – Гистологический индекс стадии заболевания (степени хронизации) хронического вирусного гепатита В и(или) С
Морфологические |
Характеристика проявлений |
|
Баллы |
проявления |
|
|
|
Фиброз |
А. фиброз большинства портальных трактов, их |
|
1-2 |
|
расширение |
|
|
|
Б. фиброз большинства портальных трактов с их |
|
3-4 |
|
расширением и сегментарный перипортальный фиброз |
|
|
|
В. синусоидальный фиброз большинства долек |
|
1-4 |
|
Г. фиброз с образованием порто-портальных септ (более 1) |
|
5-8 |
|
Д. фиброз с образованием септ (более 1) и нарушением |
|
|
|
строения печени |
|
9-12 |
|
Е. фиброз с образованием септ и ложных долек |
|
13-16 |
Цирроз |
|
|
|
Слабый фиброз (1 |
стадия хронизации) - 1-4 балла. Умеренный фиброз (2 стадия |
|
|
хронизации) – 5-8 баллов. |
|
Тяжелый фиброз (3 стадия хронизации) – 9-12 баллов. Цирроз (4 стадия хронизации) – 13-16 баллов.
31
На рис. 11-16 представлены некоторые виды фиброза с исходом в цирроз печени.
Рисунок 11 - Слабо выраженный перисинусоидальный фиброз («капилляризация» синусоидов); жировая и белковая дистрофия гепатоцитов. Окраска гематоксилином и эозином, Х100
Рисунок 12 - Резко выраженный перисинусоидальный фиброз; внутридольковый некроз гепатоцитов с лимфоидно-гистиоцитарной инфильтрацией. Окраска гематоксилином и эозином, Х400
Рисунок 13 - Формирование порто-портальной септы; гидропическая и жировая дистрофия гепатоцитов;. Окраска пикрофуксином. Х200
32
Рисунок 14 - Резко выраженный диффузный фиброз с «секвестрацией» гепатоцитов. Окраска гематоксилином и эозином. Х200
Рисунок 15 - Соединительнотканные септы: порто-портальная (справа) и центро-портальная (слева). Окраска пикрофуксином. Х200
Рисунок 16 - Д-з: ХГС: хронический активный гепатит с исходом в микронодулярный монолобулярный цирроз печени. Окраска гематоксилином и эозином, Х100
33
Многие исследователи, изучающие течение фиброза печени на фоне различных схем лечения, считают, что система Knodell малоинформативна в качестве оценочного теста развития процесса в динамике. Количественная морфометрия с применением специфических окрасок препаратов ткани печени на волокна, входящие в состав фиброзной ткани, имеет более высокую чувствительность и лучше отражает изменения, происходящие до и после лечения. Широко используется фотоколориметрический метод, дающий возможность количественно оценить поля фиброза после морфологической окраски азаном.
Описанные методы морфологической оценки послужили основой для создания автоматизированных компьютерных моделей, позволяющих судить о прогрессировании/регрессии фиброза после повторных биопсий печени через небольшие (1 год) промежутки времени. Так, например, после окраски препарата сириус-красным при использовании компьютерного анализатора у больных ХГС имеется возможность оценить динамику отложения коллагеновых волокон в пределах портального тракта до и после проведения интерферонотерапии, а также определить распространенность фиброза в перицентральной зоне (зона 3) печеночной дольки путем вычисления коллагенового индекса и количественной оценки депозитов коллагена в пространстве Диссе.
Результаты БП в комплексе с клинико-анамнестическими и лабораторными данными позволяют достоверно оценить характер патологии печени. Наиболее распространенными показаниями для проведения БП являются:
оценка степени воспалительной активности и стадии хронизации патологического процесса в печени при вирусных поражениях печени;
выяснение причины отклонения нормальных показателей печеночных тестов у больных с отрицательными или сомнительными результатами исследования крови на серологические маркеры вирусных гепатитов;
подтверждение диагноза и определение стадии хронизации при алкогольной болезни печени (рис. 17), неалкогольном гепатозе и стеатогепатите (рис. 18-19),
34
аутоиммунном гепатите, гемохроматозе печени (рис. 20), болезни Вильсона-Коновалова;
диагностика холестатических поражений печени;
диагностика опухолевых поражений печени;
выяснение причины необъяснимой желтухи;
диагностика лекарственных поражений печени;
оценка состояния печени донора до трансплантации и печени реципиента после трансплантации (верификация реакции отторжения).
Рисунок 17 - Острый алкогольный гепатит; алкогольный гиалин (тельца Маллори), окруженный нейтрофилами. Окраска гематоксилином и эозином. Х400
Рисунок 18 - Неалкогольный стеатогепатит. Окраска гематоксилином и эозином. Х200
35
Рисунок 19 - Крупнокапельная жировая дистрофия гепатоцитов; слабо выраженный склероз портального тракта.
Окраска гематоксилином и эозином. Х200
Рисунок 20 - Гемосидероз печени при врожденном гемохроматозе. Окраска на железо по Перлсу. Х200
Несмотря на хорошо отработанную технику выполнения БП и широкий выбор игл для БП, процедура сопряжена с риском развития осложнений. Наиболее распространенным осложнением является боль во время и после выполнения БП (31% больных). К более серьезным, но очень редким осложнениям БП относят развитие внутрибрюшного кровотечения (0,3%) и смерть больного, связанную с БП (0,0088-0,3%).
Роль морфологического исследования для этиологической верификации поражения печени остается незначительной. Так, хотя и существуют характерные гистологические изменения при хронических поражениях печени HCVили HBV-этиологии, однако они не строго специфичны и не всегда присутствуют в биоптате. Исключение составляют поражения печени туберкулезной этиологии, включая атипичный микотуберкулез, когда результаты БП высокоинформативны в расшифровке этиологии поражения печени (рис. 21).
36
Рисунок 21 - Туберкулезный гепатит при ВИЧ-инфекции: множественные гранулемы с обширной зоной казеозного некроза. Окраска гематоксилином и эозином. Х200
Имеющийся во всем мире и в Республике Беларусь рост новых случаев хронической HCV-инфекции позволяет прогнозировать существенное увеличение в ближайшее время больных с хронической HCV-инфекцией, нуждающихся в проведении этиотропной терапии. Так, по прогнозам ведущих экспертов, доля больных со «стажем» инфекции более 20 лет может составить более 50% от общего количества HCVинфицированных после 2010 г. Это повлечет существенный рост «печеночной» заболеваемости и летальности.
Последние 2 десятилетия обозначили новую проблему в гепатологии – стремительный рост числа больных с коинфекцией (ВИЧ и НСV), являющейся качественно новым состоянием, существенно отличающимся от моноинфекции как ВИЧ, так НСV. Теоретически больные с ко-инфекцией являются кандидатами для проведения как минимум 2 видов терапии: интерферонотерапии (ИФТ) и высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ). Своевременный охват больных противовирусной терапией позволит снизить частоту неблагоприятных исходов HCV-инфекции. Появившаяся возможность проведения бесплатной ИФТ стандартными препаратами и рибавирином больных хронической НСVинфекцией в Республике Беларусь требует более четкого определения показаний для выполнения БП в процессе мониторинга хронической HCV-инфекции. Какая схема терапии должна быть стартовой, кому из больных показана ИФТ и когда ее необходимо начинать? – вопросы, требующие
37
индивидуального решения для каждого пациента.
Нами была поставлена цель определить информативность морфологических исследований печени и показания для БП по данным современных публикаций и опыта собственных морфологических исследований биоптата печени при хронической HCV-инфекции.
Проведен анализ результатов БП 128 больных хронической HCV-инфекцией. Под наблюдением находились 105 мужчин и 13 женщин, средний возраст 28,6±10,58 лет. Диагноз HCV-инфекции у всех больных был верифицирован обнаружением РНК HCV в сыворотке крови. Всем больным была выполнена слепая чрескожная БП. Использованы стандартные одноразовые наборы для БП с диаметром иглы 0,6-0,8 мм («Hepafix», Braun,
Германия). Повторные БП были проведены 50 больным. Осложнений при проведении БП не отмечено. Приготовление препаратов, просмотр и выдача заключения проведены одним специалистом. Препараты печени окрашивались гематоксилином, эозином и по Ван-Гизон. Оценка гистологических изменений проводилась с использованием полуколичественной шкалы Кнодель (1981).
Оценка активности воспалительного процесса в печени и стадии хронизации. БП является наиболее точным методом в оценке активности воспаления и стадии фиброза при хронической НСV-инфекции. При анализе результатов БП больных НСV-инфекцией у 84,7% из них выявлен гепатит минимальной степени активности. Наиболее распространенным морфологическим признаком процесса была воспалительная инфильтрация портальных трактов (ВИПТ), представленная лимфоцитами и гистиоцитами (рис.22-23). ВИПТ отмечена в 100%, причем выраженная степень инфильтрации (3 и 4 балла по Кнодель) отмечена у 65 (51%) больных. Внутридольковые (лобулярные) некрозы (ЛН) выявлены у 56 (43,7%) больных, у 24 (18,8%) из них присутствовали ЛН выраженной степени (3 и 4 балла по Кнодель). Ступенчатые (перипортальные) некрозы (СН) отмечены у 55 (43%) больных, в том числе у 20 (15,6%) – резко выраженные.
38
Рисунок 22 - HCV умеренной степени активности: лимфоидная инфильтрация портального тракта с образованием фолликула; инфильтрат проникает в дольку; ступенчатые некрозы гепатоцитов; цепочки лимфоцитов в синусоидах. Окраска гематоксилином и эозином, Х100
Рисунок 23 - HCV умеренной степени активности: лимфоидная инфильтрация портального тракта с образованием фолликула; инфильтрат проникает в дольку; ступенчатые и внутридольковые некрозы гепатоцитов; деструкция и пролиферация желчных протоков; порто-портальная септа. Окраска гематоксилином и эозином, Х100
При оценке стадии хронизации установлено отсутствие фиброза или фиброз 1 степени (ограничен портальными трактами) у 104 (87,3%) больных. Выраженная степень фиброза (3 балла) отмечена у 14 (12,3%) больных. Таким образом, среди обследованных преобладал ХГС минимальной активности с отсутствием или слабо выраженным фиброзом печени, что можно объяснить молодым возрастом больных и, соответственно, небольшим стажем болезни.
БП для отбора больных на ИФТ. Относительно недавно при отборе больных хронической HCV-инфекцией на ИФТ
39
определяющее значение придавалось результатам морфологического исследования печени. По результатам первой БП у больных определяется степень характера и степень гистологических изменений (минимальная, умеренная, выраженная). Всем больным с умеренной и выраженной активностью гепатита предлагалась ИФТ. Больным с т.н. доброкачественной формой болезни ИФТ рекомендовалось отложить до появления более приемлемого лечения или признаков прогрессии заболевания. Такой подход, по мнению авторов, обеспечивал максимальный успех лечения.
С широким повсеместным внедрением серологических и молекулярных методов диагностики ХГС несколько уменьшилось значение БП для отбора больных на ИФТ. Так, больные со 2 и 3 генотипами вируса, как правило, хорошо отвечают на ИФТ, а при использовании пегилированных интерферонов частота ответа при 2 и 3 генотипах HCV может достигать 80% и выше, что позволяет отказаться от проведения предварительных БП у данных пациентов. Однако БП может быть рекомендована больным со 2 и 3 генотипами вируса для своевременной диагностики цирроза печени, наличие которого может способствовать усилению токсичности противовирусных препаратов.
Больные, инфицированные 1 генотипом HCV, хуже отвечают как на стандартные интерфероны, так и на пегилированные, в связи с этим в настоящее время сохраняют актуальность рекомендации по выполнению БП у больных для отбора на ИФТ тех пациентов, которые имеют умеренные и выраженные гистологические изменения в печени. Больным с минимальными воспалительными изменениями в печени, с отсутствием или минимальным фиброзом печени можно рекомендовать отложить проведение ИФТ до появления признаков прогрессирования заболевания. Таким больным рекомендуются повторные БП через 3-5 лет (по индивидуальным показаниям) в динамике наблюдения.
БП в оценке морфологического ответа (МО) на ИФТ. Не вызывает сомнения, что повторные БП после завершения курса ИФТ являются информативными в оценке МО как у ответивших больных, так и у больных, не ответивших на ИФТ.
40