6 курс / Гастроэнтерология / Клинические_перспективы_гастроэнтерологии,_гепатологии_2002_№05

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии

■

5, 2002

мон

оказывает избирательное

можно назначать в

комбинации

пациента.

спазмолитическое

действие

на

с папаверином

по

0,01–0,05 г

При бронхиальной астме ис

сфинктер Одди и сфинктер желч

2–3 раза в день.

пользуют препараты, влияющие на

ного пузыря, обеспечивает отток

Спазмолитическое

действие

выработку циклических

нуклеоти

желчи в двенадцатиперстную киш

хлоралгидрата состоит в пониже

дов. Эти препараты обладают так

ку, снижает давление в билиарной

нии возбудимости

вегетативных

же спазмолитической активностью.

системе. Препарат практически не

центров и центров болевой чувст

Агонисты β2 адренорецепторов

оказывает влияния на гладкие мио

вительности. Однако хлоралгидрат

тербуталин и эуфиллин повышают

циты другой локализации, в частно

характеризуется

неблагоприятны

содержание цАМФ в гладкомы

сти кровеносной системы и кишеч

ми фармакологическими парамет

шечных клетках сфинктера Одди и

ной мускулатуры.

рами: малым диапазоном между

вызывают его расслабление. Аго

Масло мяты перечной (настой

терапевтической и токсической до

нисты β2 адренорецепторов стиму

из листьев, настойка, вода мяты пе

зами, наличием местнораздража

лируют

выработку

цАМФ,

тогда

речной) оказывает

успокаиваю

ющего действия.

как аминофиллин угнетает процесс

щее и спазмолитическое действие,

Нейролептик

хлорпромазин

разрушения этих молекул. Пред

что обусловлено эффектом содер

проявляет свойства антагониста

ставляется, что агонисты β2 адре

жащимся в нем ментола.

кальмодулина, оказывает выра

норецепторов

и

аминофиллин

Спазмолитический потенциал

женное расслабляющее действие

открывают новые возможности те

присущ некоторым

снотворным

на гладкие мышцы и обладает се

рапии

больных

с

дисфункцией

средствам: фенобарбиталу,

бар

дативными свойствами. В ряде пуб

сфинктера Одди.

биталу натрия, хлоралгидрату.

ликаций препарат рекомендуется

Проведение

крупномасштаб

В механизме спазмолитическо

при дисфункции сфинктера Одди.

ных клинических исследований те

го действия фенобарбитала, кото

Следует отметить, что применение

рапевтических

возможностей

и

рое может проявляться при приеме

хлорпромазина ограничено часто

«секретов» существующих спазмо

малых

доз

препарата

(всего

той побочных эффектов.

литиков позволит более доказа

около

0,1 г

снотворной

дозы –

Препараты,

обладающие

тельно

судить об

эффективности

0,01–0,02 г), вероятно, играет роль

транквилизирующей и снотворной

того или иного спазмолитика в

его влияние на вегетативные цент

активностью, не следует применять

каждой

конкретной ситуации,

а

ры ствола мозга. Спазмолитичес

при неясном характере абдоми

также выработать критерии опти

кий

эффект

наблюдается

при

нальной боли, поскольку возмож

мального подбора препарата для

общем противосудорожном дейст

ны искажение симптоматики и не

каждого пациента.

вии

препарата. Фенобарбитал

верный выбор

тактики

ведения

Список литературы

2. Хендерсон Дж.М. Патофизиология

4. Harrison’s Principles of Internal Medi

органов пищеварения: Пер. с англ. – М. –

cine. Fourteenth Edition Copyright © 1998 by

1. Краткое руководство по гастроэнте

СПб.: Бином Невский Диалект, 1997.

The McGraw Hill Companies, Inc., USA.

рологии / Под ред. В.Т. Ивашкина, Ф.И. Ко

3. Шептулин А.А. Современные пред

5. Textbook for therapeutics: drug and

марова, С.И. Рапопорта. – М.: ООО «Из

ставления о синдроме раздраженного ки

disease management / Еd. Eric T. Herfindal.,

дательский дом «М Вести», 2001.

шечника // Русск. мед. журн. — 2001. – Т. 9,

Dick R. Gourley. — Baltimore: Williams &

№ 12. – С. 4–7.

Wilkins, 1996.

11

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 5, 2002

УДК 616.33 006.6 02:579.835.12

Эффективность антигеликобактерной терапии при НПВП-индуцированных гастропатиях

А.Е. Каратеев, Ю.В. Муравьев, С.Г. Раденска-Лоповок, В.А. Насонова

(Институт ревматологии РАМН, Москва)

Цель исследования – изучение эффективности антигеликобактерной терапии и про филактики НПВП индуцированных гастропатий у больных с ревматоидными заболеваниями. Основную группу составили 66 больных с ревматоидными заболеваниями (58 женщин и 8 мужчин, средний возраст 53,6±12,6 года): 48 – с ревматоидным артритом, 13 – с остеоар трозом, 3 – с системной красной волчанкой и по одному больному с анкилозирующим спон дилоартритом и подагрическим артритом, регулярно получавших НПВП. Исследование проводили с декабря 1999 г. по май 2001 г. Все больные были рандомизированно разделе ны на 2 группы. Больным 1 й группы проводилась антигеликобактерная терапия: амоксицил лин – 1 г/сут, кларитромицин – 0,5 г/сут в 2 приема в течение 10 дней. Вторая группа была контрольной. Заживление язвенных дефектов оценивали по результатам эзофагогастроду оденоскопии, эффективность эрадикации – при изучении биоптатов до и после эрадикации. Язвы двенадцатиперстной кишки зажили у всех больных в обеих группах, а язвы желудка – у 84 и 91,7% больных соответственно. Эрадикация Helicobacter pylori, по данным гистологи ческого исследования, достигнута у 88% больных 1 й группы.

Ключевые слова: Heliсobacter pylori, нестероидные противовоспалительные препа раты, эрадикация, язвенная болезнь, ревматоидные заболевания.

Вными представлениями, эрадикация Heliсobacter pylori (H. pylori) являетсясоответствии с современ

необходимым и обязательным ком понентом лечения больных с пепти ческими язвами двенадцатиперст ной кишки и желудка. Санация сли зистой оболочки желудка от данно го микроорганизма – основного этиологического фактора активно го хронического гастрита – позво ляет значительно снизить риск реци дива язвенной болезни. Не вызыва ет сомнения, что курсовое примене ние мощных антисекреторных противоязвенных лекарственных средств и комбинации антибактери альных препаратов, эффективных в отношении H. pylori, могут рассмат

риваться как наиболее рациональ ный подход к лечению большинства больных с H. pylori ассоциирован ной язвенной болезнью.

Нестероидные противовоспа лительные препараты (НПВП) явля ются второй после H. pylori важ нейшей причиной развития пепти ческих язв желудка и двенадцати перстной кишки [7], а также такой клинически значимой патологии, как множественные эрозии слизис той оболочки верхних отделов же лудочно кишечного тракта. Пепти ческие язвы у больных с ревмато идными заболеваниями (РЗ), вы нужденных продолжать прием НПВП ( таких пациентов, к сожале нию, очень много), имеют рециди вирующий характер, формируя

своеобразную НПВП ассоцииро ванную язвенную болезнь.

Значение инфекции H. pylori в развитии язв и множественных эрозий у больных, принимающих НПВП, не ясно и является до на стоящего времени предметом дис куссии.

H. pylori обнаруживаются у большей части больных с НПВП индуцированными гастропатиями, однако отрицательное влияние их и НПВП на слизистую оболочку желудка не может рассматривать ся как синергическое. Патогенез НПВП индуцированных гастропа тий и H. pylori ассоциированной пептической язвы различен, поэто му взаимодействие этих двух фак торов весьма сложное. В частности,

12

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии

■

5, 2002

согласно

одной

из

гипотез,

Цель настоящего исследования

вой эзофагогастродуоденоскопии

H. pylori как стимулятор локально

— изучение эффективности антиге

(ЭГДС).

го синтеза простагландинов может

ликобактерной терапии и профи

Все пациенты были разделены

играть роль определенного про

лактики НПВП индуцированных га

на 2 группы. Больным обеих групп

тективного фактора в отношении

стропатий у больных с РЗ.

проводили

противоязвенную

развития

НПВП индуцированных

терапию

омепразолом

(омез,

гастропатий

и

определять более

Материалы и методы

«Dr. Reddis»)

в

дозе 40

мг/сут.

высокую

эффективность

терапии

Пациентам 1 й группы была назна

исследования

антисекреторными

противоязвен

чена одна из классических комби

ными препаратами [3–5, 9].

Наблюдали 66 больных с РЗ

наций

антибактериальных

препа

Вопрос о необходимости про

(58 женщин и 8 мужчин, средний

ратов,

оказывающих антигелико

ведения классической эрадикаци

возраст 53,6±12,6 года): 48 –

бактерное

действие: амоксицил

онной терапии у больных с «лекар

с ревматоидным

артритом

(РА),

лин – по 1 г/сут и кларитромицин –

ственными»

язвами

остается

13 – с остеоартрозом (ОА), 3 –

по 0,5 г/сут в 2 приема в течение

открытым. Классическое исследо

с системной

красной волчанкой

10 дней. Пациенты 2 й группы

вание F.K. Chan и соавт. [6] пока

(СКВ) и по одному с анкилозирую

антигеликобактерную терапию не

зало,

что антигеликобактерная

щим спондилоартритом (АС) и по

получали. Эта группа являлась кон

терапия

способна

снизить

риск

дагрическим артритом (ПодА), ре

трольной.

развития

НПВП индуцированных

гулярно получавших НПВП.

Рандомизация достигалась по

гастропатий.

Представленные

Пациентов включали в иссле

следовательным включением паци

авторами данные

впоследствии

дование по мере их поступления в

ентов в исследование через одно

подверглись критике (в частности,

клинику

Института ревматологии

го в 1 ю и 2 ю группу. 5 пациентов

вопрос о правомерности включе

с декабря 1999 г. по май 2001 г.

в дальнейшем отказались от при

ния в используемую схему препа

в связи с обострением основного

ема

антигеликобактерных

препа

ратов

висмута,

оказывающих,

заболевания. Основаниями

для

ратов из за опасения развития не

помимо

антигеликобактерного

включения в исследование служи

желательных реакций. На одном из

действия,

существенный

гастро

ли выявление у больных при пла

этапов

исследования 6

больных

протективный

эффект),

но

они

новом эндоскопическом исследо

были

последовательно

включены

явились «отправной

точкой» для

вании

язв

или

множественных

во 2 ю группу из за возникших

проведения новых исследований в

(более 10) эрозий слизистой обо

технических затруднений. Таким

более жестких

условиях. Таким

лочки желудка либо двенадцати

образом, число больных в 1 й и 2 й

представляется

европейское

перстной кишки и необходимость

группах оказалось неодинаковым –

исследование HELP NSAID [8], в

длительного приема НПВП. Кри

25 и 41 соответственно.

котором дана оценка эффективно

териями исключения являлись про

Основные

демографические

сти эрадикации H. pylori как мето

ведение комплексной антигелико

данные и клиническая характерис

да

предупреждения

рецидива

бактерной терапии в анамнезе и

тика

больных

представлены в

НПВП индуцированных язв и эро

прием

ингибиторов протонной

табл. 1. В обеих группах преобла

зий желудочно кишечного тракта.

помпы на момент проведения пер

дали женщины с РА, принимавшие

Было показано, что частота реци

дивов язв и эрозий у больных после

Таблица 1. Основные демографические показатели и клиническая

курса антигеликобактерной тера

характеристика больных

пии оказалась не ниже при про

Группа

должении приема НПВП, чем у

Показатель

первая (n = 25)

вторая (n = 41)

больных, получавших только базо

вое

противоязвенное

лечение

Пол (мужчины : женщины)

2 : 23

6 : 35

(омепразол).

Средний возраст, годы

52,6 ± 12,9

54,6 ± 12,3

В соответствии с итоговыми до

Основные диагнозы

РА (88%), ОА (8%)

РА (62,5%), ОА (27,5%)

кументами 2 го Маастрихтского

Основной препарат из группы

соглашения (2000), НПВП индуци

НПВП

Диклофенак (84,5%)

Диклофенак (82%)

рованные гастропатии не являются

Средняя доза диклофенака,

142,9 ± 53,7

135,6 ± 35,9

мг/сут

определенным показанием к про

Прием ГKС, %

48

42,5

ведению эрадикации H. pylori [2].

Средняя доза ГKС*, мг

9,1 ± 2,8

12,4 ± 7,9

В

России

значительная

часть

Цитотоксические препараты, % **

28

20,5

населения инфицирована H. pylori,

Наличие язвенного анамнеза, %

56

32,5

а подходы к лечению и профилак

* В эквиваленте преднизолона.

тике НПВП индуцированных гаст

ропатий не систематизированы.

** Преимущественно метотрексат от 5 до 15 мг в неделю.

13

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 5, 2002

Таблица 2. Исходная эндоскопическая картина в группах больных, %

нического H. рylori ассоциирован

ного гастрита, у половины больных

Изменения

Группа

– активного.

в желудочно кишечном тракте

первая

вторая

Эффективность противоязвен

Множественные эрозии слизистой оболочки

ной терапии оценивали по данным

ЭГДС, которую проводили через 2

желудка

0

10

Язвы двенадцатиперстной кишки

28

30

и 4 нед после начала приема оме

Язвы желудка

64

55

празола. Терапия считалась эф

Сочетание язв желудка и двенадцатиперстной

фективной при

рубцевании язвы

кишки

8

5

или эпителизации эрозий. Учитыва

ли

также

динамику

основных

жалоб

пациентов.

Клинически

диклофенак.

Около

половины

Морфологические

изменения

эффективными

считали

случаи,

больных принимали также глюко

слизистой оболочки желудка изу

когда значительно уменьшались

кортикоиды. Язвы в анамнезе были

чали в биоптатах антрального от

либо исчезали основные симптомы

у большей части больных 1 й груп

дела и средней трети тела желудка

патологии желудочно кишечного

пы, однако статистически различие

гистологическими

методами.

тракта (по субъективным ощущени

было недостоверным (р > 0,05). Ха

H. pylori выявляли при окраске ак

ям больных).

рактер и локализация изменений,

ридиновым оранжевым. Выражен

Эффективность антигеликобак

выявленных при ЭГДС, в обеих

ность изменений оценивали в бал

терной

терапии определяли

по

группах оказались сходными (пре

лах (от 0 до 3) полуколичественным

результатам

гистологического

ис

обладали язвы желудка), за исклю

методом в соответствии с ВАШ,

следования

биоптата

слизистой

чением отсутствия в 1 й группе

приведенной в приложении к Сид

оболочки антрального

отдела и

больных с эрозиями (табл. 2).

нейской классификации хроничес

средней трети тела желудка.

Патологические изменения в же

ких гастритов [1].

Профилактический эффект ан

лудочно кишечном тракте протека

Исходно морфологическая кар

тигеликобактерной терапии оце

ли бессимптомно у небольшого чис

тина слизистой оболочки антраль

нивали через 6 мес после оконча

ла больных

в обеих

группах –

ного отдела и тела желудка в обе

ния курса противоязвенного лече

5 (20%) и 7 (17,3%), предъявляли жа

их группах не различалась. Она

ния по частоте рецидивов язв и

лобы на гастралгии и диспепсичес

характеризовалась наличием уме

множественных

эрозий слизистой

кие явления 7 (28%) и 18 (33,3%)

ренной или выраженной лимфогис

оболочки желудка и/или двенадца

больных соответственно. Наиболее

тиоцитарной инфильтрации. Поли

типерстной кишки.

часто при расспросе выявляли на

морфно ядерные лейкоциты обна

личие болей в эпигастральной об

ружены

примерно

у

половины

Результаты

ласти, возникающих натощак (56 и

больных.

Инфильтрация

этими

исследования

72,5% соответственно), и ощуще

клетками была несколько больше

и их обсуждение

ния тяжести и переполнения в эпига

выражена

в антральном

отделе

стральной области после приема

желудка. Таким образом, у всех

Курс противоязвенной тера

пищи (72 и 75% соответственно).

больных отмечалась картина хро

пии прошли все больные 1 й груп

пы и 40 больных 2 й группы. Одна

больная из 1 й группы была выве

%

%

дена из исследования в связи с на

рушением протокола (не явилась

100

50

для проведения контрольной ЭГДС

80

40

через 2 нед).

Эффективность противоязвен

60

30

ного лечения в обеих группах была

практически одинаковой. Язвы за

40

20

рубцевались через 2 нед у 72%

20

10

больных

1 й

группы, рубцевание

язв и эпителизация эрозий отмече

0

0

ны

у 71,8%

больных

2 й группы.

Через 4 нед противоязвенной те

Группа 1

Группа 2

Группа 1

Группа 2

рапии язвы зарубцевались у 88 и

Рис. 2. Частота рецидивов явз

95% больных (рис. 1), при этом руб

Рис. 1. Эффективность противоязвен#

цевание

язв

двенадцатиперстной

ного лечения к 4#й неделе

через 6 мес

кишки отмечалось у всех больных в

14

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии

■

5, 2002

обеих группах, а язв желудка – у 84

ным 2 й группы. Значительный про

причем у большинства из них сте

и 91,7% больных соответственно.

цент «выпадений» больных на вто

пень инфильтрации была выраже

Клинически

противоязвенная

ром этапе исследования (18,2 и

на минимально. В антральном от

терапия также оказалась эффек

21,1 соответственно), по всей ви

деле

инфильтрация

полиморфно

тивной и привела к купированию

димости, определялся включением

ядерными лейкоцитами отсутство

или значительному уменьшению

в исследование ряда пациентов с

вала у всех пациентов. Выражен

основных жалоб у всех больных 1 й

выраженными нарушениями функ

ность

лимфогистиоцитарной ин

группы и 93,9% больных 2 й группы

ции суставов. Это не позволило

фильтрации

значительно

снизи

к 3–7 му дню от начала приема

больным прибыть в клинику для

лась. Лимфогистиоцитарная ин

омеза (в среднем время достиже

планового осмотра в определен

фильтрация отсутствовала у 16%

ния клинического эффекта соста

ные протоколом сроки (основная

больных в области тела желудка, в

вило 4,8±1,8 и 4,8±1,6 дня соот

причина неявки). Одна пациентка

антральном отделе сохранялась у

ветственно).

1 й группы сообщила о своем отка

всех больных, но у 54% больных

Эрадикация

H. pylori,

по дан

зе от проведения повторной ЭГДС,

была

выражена

минимально.

ным гистологического исследова

одна пациентка 2 й группы умерла

Динамика изменений выраженнос

ния, была достигнута у 88% боль

от прогрессирующей сердечной

ти инфильтрации слизистой обо

ных 1 й группы. Динамика морфо

недостаточности. Причина неявки

лочки у больных после антигелико

логических

изменений

после

5 больных неизвестна. Следует

бактерной терапии

через

6 мес

завершения антигеликобактерной

подчеркнуть, что не зафиксирова

была

статистически

достоверной

терапии характеризовалась у всех

но ни одного случая серьезных гас

(р<0,001; оценено по χ2).

больных уменьшением выраженно

тродуоденальных осложнений или

Следует прежде всего отметить

сти инфильтрации полиморфно

госпитализации по причине реци

высокую

эффективность противо

ядерными лейкоцитами при сохра

дива язвы, которые явились бы при

язвенной терапии в обеих исследу

нении выраженности лимфогистио

чиной неявки больных.

емых группах. Она объясняется ис

цитарной инфильтрации.

Рецидивы язв

отмечали у 9

пользованием в качестве базовой

Частота нежелательных реак

(50%) больных

1 й группы и

терапии омепразола в среднете

ций в группах существенно разли

14 (48,3%) больных 2 й группы

рапевтической дозе 40

мг/сут.

чалась. У больных 1 й группы она

(рис. 2). Характер и локализация

Ингибиторы

протонной

помпы

составила 32% (у 3 больных – диа

изменений в желудочно кишечном

(ИПП) в настоящее время являют

рея, у 2 – ощущение тяжести в эпи

тракте, выявленных при рецидиве,

ся, несомненно, препаратами вы

гастральной области, у 2 — гастр

представлены в табл. 3.

бора при НПВП индуцированных

алгии, у 1 — эритематозные высы

H. pylori обнаружены в мини

гастропатиях. Они

существенно

пания на коже). Во 2 й группе

мальном количестве у 4 (22%)

превосходят

по эффективности

частота

нежелательных

реакция

больных 1 й группы. Рецидив язвы

Н2 гистаминоблокаторы при язвах

составила 10% (у 1 больной — диа

желудка зарегистрирован у одного

желудка (данная локализация по

рея, у 1 – ощущение тяжести в эпи

из этих пациентов.

ражений характерна для НПВП

гастральной области, у 1 – гастр

При проведении гистологичес

индуцированных гастропатий), зна

алгии, у 1 – эритематозные высы

кого исследования биоптатов сли

чительно лучше переносятся, чем

пания на коже). Возникновение

зистой оболочки антрального от

мизопростол, и имеют более удоб

нежелательной реакции потребо

дела и тела желудка через 6 мес

ную схему применения. Омепра

вало прекращения антибактери

отмечена существенная положи

зол в дозе 40 мг/сут позволил

альной терапии у одной больной

тельная динамика. Наличие поли

практически у всех больных обеих

1 й группы на 5 й день от начала

морфно ядерных лейкоцитов выяв

групп быстро купировать основные

лечения. Необходимости в преры

лено в слизистой оболочке тела

клинические проявления гастропа

вании приема омеза из за нежела

желудка только

у 23% больных,

тий, причем жалобы не предъявля

тельных реакций не возникло.

Профилактический эффект эра

дикации H. pylori оценивали через

Таблица 3. Эндоскопическая картина при рецидиве

6 мес по частоте рецидивов язв и

НПВП индуцированных гастропатий

эрозий у тех больных, у которых на

Изменения

Первая группа

Вторая группа

первом

этапе исследования про

в желудочно кишечном тракте

абс. число

%

абс. число

%

тивоязвенная

терапия оказалась

Множественные эрозии слизистой

эффективна (22 больных 1 й группы

оболочки желудка

0

0

1

7,2

и 38 больных 2 й группы).

Язвы двенадцатиперстной кишки

1

11

3

21,4

Контрольное

эндоскопическое

Язвы желудка

7

78

10

71,4

исследование

удалось провести

Сочетание язв желудка и

18 больным 1 й группы и 29 боль

двенадцатиперстной кишки

1

11

0

0

15

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 5, 2002

ли даже те пациенты, у которых

ния. Это подтверждается не только

патологического процесса и тера

рубцевания язв к 4 й неделе проти

отсутствием H. pylori у большинст

пии противоревматическими препа

воязвенного лечения не наступило.

ва больных основной группы через

ратами. При сохранении воздей

Противоязвенное лечение ока

6 мес наблюдения, но и типичными

ствия двух последних факторов на

залось более эффективным у боль

изменениями

морфологической

фоне эрадикации Н. pylori эти

ных с язвами двенадцатиперстной

картины слизистой оболочки же

воспалительные изменения значи

кишки. Все случаи неэффективнос

лудка, отмеченной за это время.

тельно уменьшились, по край

ти 4 недельного курса терапии

У большинства пациентов наблю

ней мере, в дистальных

отделах

отмечены у больных с язвами

дались обратное развитие призна

желудка.

желудка. Небольшое число обсле

ков хронического гастрита, значи

дованных не позволяет

оценить

тельное снижение его активности и

Заключение

значимость подобного различия.

выраженности, в некоторых случа

Значительно большая частота не

ях вплоть до исчезновения призна

По результатам настояще

желательных реакций, возникших у

ков воспаления слизистой оболоч

го исследования

можно

сделать

пациентов 1 й группы, очевидно,

ки желудка.

важные для

практики

выводы.

связана с применением антибиоти

Рецидивы язв у больных 1 й

Проведение

антигеликобактер

ков. Переносимость собственно

группы возникали при отсутствии

ной терапии больным с эрозивно

омепразола (2 я группа)

может

H. pylori и H. pylori ассоциирован

язвенными изменениями

слизис

быть оценена как достаточно хо

ного хронического

активного

той оболочки желудка и двенадца

рошая.

гастрита, т. е. противоположно то

типерстной кишки, возникшими на

Полученные данные свидетель

му, что наблюдается у больных

фоне приема НПВП, нецелесооб

ствуют об отсутствии существенно

с «обычной» язвенной болезнью.

разно. Такое лечение не может

го влияния антигеликобактерной

Полученные результаты согла

рассматриваться как метод про

терапии на эффективность лечения

суются с данными C. J. Hawkey и

филактики

рецидивов

данной

и профилактику рецидивов НПВП

соавт. [7] и позволяют сделать вы

патологии у больных с ревматоид

индуцированных

гастропатий.

вод, что H. pylori и хронический

ными заболеваниями, продолжа

Прием комплекса антибактериаль

H. pylori ассоциированный гастрит

ющих прием НПВП. Наиболее

ных препаратов на фоне лечения

являются фоном, но не этиологиче

приемлемым для российской ме

ИПП позволил добиться эрадика

скими факторами развития НПВП

дицинской

практики методом

ции H. pylori у большей части боль

индуцированных гастропатий.

эффективной профилактики реци

ных основной группы, однако это

Представляется

интересным,

дивов НПВП индуцированных гас

существенно не повлияло на час

что основной

причиной

развития

тропатий в настоящее время сле

тоту и темпы рубцевания язв как

воспалительных изменений слизис

дует признать длительный (на весь

желудка, так и двенадцатиперст

той оболочки желудка у больных

курс лечения НПВП) прием инги

ной кишки.

с РЗ, включенных в исследование,

биторов протонной помпы в про

Эффективная эрадикация была

являлась, очевидно,

инфекция

филактической

дозе (например,

достигнута на первом этапе лече

H. pylori, а не влияние основного

омепразола по 20 мг/сут).

Список литературы

4. Насонов Е.Л., Каратеев А.Е. Пора

7. Graham D.Y. Nonsteroidal anti inflam

жения желудка, связанные с приемом несте

matory drugs, Helicobacter pylori, and ulcers:

1. Аруин А.Л., Капуллер Л.Л., Иса

роидных противовоспалительных препара

where we stand // Amer. J. Gastroenterol. –

ков В.А. Морфологическая диагностика

тов // Клин. мед. – 2000. – № 3. – С. 4–10

1996. – Vol. 91. – Р. 2800–2806.

заболеваний желудка и кишечника. – М.:

(часть 1); Клин. мед. –

2000. – № 4.

8. Hawkey C. J., Tullasay Z., Szczepanski L.

Триада Х, 1998.

– С. 4– 9 (часть 2).

et al. Randomised controlled trial of

2. Ивашкин В.Т., Исаков В.А. Основные

5. Chan F. K., Hawkey C. J., Lanas A.I.

Helicobacter pylori eradication in patients on

положения 2 го Маастрихтского соглаше

Helicobacter pylori and Nonsteroidal anti

non steroidal anti inflammatory drags: HELP

ния: какие рекомендации по лечению забо

inflammatory drugs: A Three way Debate //

NSAID study // Lancet. –1998. – Vol. 352. –

леваний, ассоциированных с Helicobacter

Amer. J. Med. – 2001. – Vol. 110 (1A). –

Р. 1016 –1021.

pylori, нужны в России? // Росс. журн. гаст

Р. 55– 57.

9. Lazzaroni

M.,

Bianchi

Porro G.

роэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2001.

6. Chan F.K., Sung J.J., Chung S.C. et al.

Nonsteroidal anti inflammatory drug gas

– С. 77– 85.

Randomised trial of eradication of Helicobacter

tropaty and Helicobacter pylori: the search for

3. Муравьев Ю.В.,

Роденска Лопо

pylori before non steroidal anti inflammatory

an Improbable Consensus // Amer. J. Med. –

вок С.Г., Каратеев А.Е., Гринько А.В.

drug therapy to prevent peptic ulcer // Lancet.

2001. – Vol. 110 (1A). – Р. 50–54.

Helicobacter pylori и НПВП гастропатии у

– 1997. – Vol. 350. – Р. 975–979.

больных ревматоидным артритом // Росс.

ревматол. – 1998. – № 3. – С. 27– 29.

16

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 5, 2002

17

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 5, 2002

18

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 5, 2002

УДК 615.217.24.015.23

Сравнительная оценка антисекреторной активности лосека МАПС, париета и нексиума у больных язвенной болезнью

В.Т. Ивашкин2, А.А. Шептулин2, Ю.С. Макаров1, Ю.В. Немытин1

1Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского,

2кафедра пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова

У 92 больных с обострением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с помо щью суточного мониторирования внутрижелудочного рН проведено сравнительное изуче ние антисекреторной активности лосека МАПС, париета и нексиума в 1 й день приема пре паратов, а также в условиях курсового лечения на 4 й день приема. Результаты 24 часовой рН метрии в 1 й день приема указывали на большую антисекреторную активность париета по сравнению с лосеком МАПС и нексиумом. Данные, полученные при изучении рН грамм на 4 й день курсового приема этих препаратов, свидетельствовали о более выраженном ан тисекреторном эффекте париета и лосека МАПС по сравнению с нексиумом. Полученные результаты позволяют считать париет препаратом выбора при проведении базисного анти секреторного лечения и эрадикационной терапии больных язвенной болезнью.

Ключевые слова: антисекреторная активность, лосек МАПС, париет, нексиум, язвен ная болезнь.

Б		локаторы	протонного на		го омепразола) при кислотозависи					Материал и методы
		соса в настоящее		время	мых заболеваниях нередко оказы					исследования
		занимают важное место в			вается недостаточно эффективным.
		лечении больных с гастро			Это вынуждает назначать данные					Наблюдали 92	больных в
энтерологическими заболеваниями.					препараты в значительно более вы			возрасте от 19 до 64 лет с обост
Они играют ведущую роль в курсо					соких дозах [2–4]. Отсюда очевид			рением язвенной болезни двенад
вой	и поддерживающей терапии				ны необходимость разработки бло			цатиперстной кишки (81 мужчина и
при	гастроэзофагеальной			реф	каторов протонного насоса новых			11 женщин). Всем больным прово
люксной болезни, являются основ					поколений, а	также	проведение	дили	суточное мониторирование
ными базисными			антисекреторны		сравнительной	оценки	антисекре	интрагастрального рН в 1 й день
ми препаратами, применяющимися					торной активности различных пре			приема блокатора протонного на
при обострениях язвенной болезни,					паратов, относящихся к этому клас			соса. В зависимости от назначен
входят в качестве обязательного					су лекарственных средств.			ного препарата методом случай
компонента в состав основных схем					Цель исследования – сравне			ной выборки больные были разде
эрадикационной			антигеликобак		ние антисекреторной		активности	лены		на 3 группы.	Пациенты
терной терапии.					эквивалентных доз трех известных			1 й группы (30 мужчин и 3 женщи
Накопленный опыт применения					блокаторов протонного насоса:			ны) получали лосек МАПС в дозе
блокаторов протонного насоса					препаратов фирмы «Astra Zeneca»			20 мг, 2 й группы (32 мужчины и
различных групп (омепразол, лан					лосека (омепразола) МАПС и не			3 женщины) – париет в дозе 20 мг,
сопразол, пантопразол) свидетель					ксиума (эзомепразола), а также			3 й группы (19 мужчин и 5 женщин)
ствует, что их назначение в обычных					париета (рабепразола) – препа			– нексиум тоже в дозе 20 мг. Сред
терапевтических дозах (прежде все					рата фирмы «Janssen Cilag».			ний возраст пациентов составлял

19

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 5, 2002

Таблица 1. Сравнительная оценка антисекреторной активности эквивалентных доз лосека МАПС, париета и нексиума в 1 й день их приема больными разных групп

	Показатель	Лосек МАПС	Париет	Нексиум	р
		(n=33; 1)	(n=35; 2)	(n=24; 3)
	Резистентность, %	42,4	25,7	37,5	р1,2; р2,3 < 0,05
	Продолжительность
	антисекреторного действия, ч	9,2 ± 0,7	13,9 ± 0,8	11,6 ± 1,6	р1,2 < 0,05
	Время в течение суток с рН > 3,%	42,5 ± 3,9	60,1 ± 3,5	55,9 ± 4,4	р1,2 < 0,05
	Время в течение суток с рН > 5,%	29,8 ± 3,2	45,2 ± 3,9	41,3 ± 4,5	р1,2; р1,3 < 0,05

Таблица 2. Сравнительная оценка антисекреторного эффекта лосека МАПС, париета и нексиума на 4 й день курсового лечения

	Показатель	Лосек МАПС	Париет	Нексиум	р
		(n=18; 1)	(n=18; 2)	(n=14; 3)
	Резистентность, %	27,8	5,6	–	р1,2; р1,2 < 0,01
	Продолжительность
	антисекреторного действия, ч	17,8 ± 1,6	18,3 ± 1,3	14,1 ± 1,1	р1,3; р2,3 < 0,05
	Время в течение суток с рН > 3,%	82,5 ± 5,1	83,2 ± 4,2	62,7 ± 4,6	р1,3; р2,3 < 0,05
	Время в течение суток с рН > 5,%	55,8 ± 6,5	56,3 ± 6,3	36,2 ± 6,3	р1,3; р2,3 < 0,05

38,8±2,7; 43,4±2,3 и 42±2,5 года,			щего	устройства	(дигитраппер
длительность	заболевания	–	Мк III), рН зонда и компьютерной
9,8±1,3; 12±1,8 и 11,4±1,6 года			программы «EsopHoGRAM» для
соответственно. У 18 больных, по			обработки полученных данных на
лучавших лосек МАПС, 18 прини			персональном компьютере.
мавших париет и 14 больных, кото			В	процессе	исследования
рых лечили нексиумом, 24 часовое			изучали следующие показатели: на
мониторирование интрагастраль			личие резистентности к лекарствен
ного рН проводили в условиях кур			ному	препарату	(отсутствие
сового лечения на 4 й день приема			повышения рН до 3,0 после его при
лекарственных	препаратов в	тех	ема);	продолжительность антисе
же суточных дозах.			креторного действия препарата
Использовали систему для дли			(время, в течение которого показа
тельного непрерывного монитори			тели интрагастрального рН остава
рования интрагастрального		рН	лись больше 3,0); процент времени
фирмы «Synectics medical» (Шве			суток, в течение которого рН был
ция), состоящую из регистрирую			больше 3,0 (этот уровень рН необ

pH
5,0
4,0		3,5
3,0	2,6
3,0
2,0
1,0
0
Нексиум	Лосек МАПС	Париет
Рис. 1. Среднесуточный уровень рН по#
сле однократного приема ИПП (1#й день)

pH
5,0		4,4	4,4
4,0	3,5
3,0
2,0
1,0
0	Нексиум	Лосек МАПС	Париет
Рис. 2. Среднесуточный уровень рН
при курсовом лечении ИПП (4#й день)

ходим для заживления язвы) и более 5,0 (такой уровень рН является оп тимальным для антигеликобактер ного действия); среднесуточный уровень рН.

Анализ результатов проводили на основе стандартных методов статистической обработки матери алов с оценкой достоверности раз личий по критерию Стьюдента (t).

Результаты

исследования и их обсуждение

Результаты оценки антисе креторной активности препара тов в 1 й день их приема представ лены в табл. 1.

Как видно из данных табл. 1, в группах 1 и 3 оказалось достовер но больше больных, резистентных к 1 му приему антисекреторного препарата, чем в группе прини мавших париет. Наибольшей бы ла продолжительность антисекре торного действия париета в 1 й день приема, она превышала та ковую в группе пациентов, прини мавших лосек МАПС и нексиум. В группе больных, получавших париет, отмечен наибольший про цент времени суток, в течение

20