6 курс / Гастроэнтерология / Клинические_перспективы_гастроэнтерологии,_гепатологии_2004_№01

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 1, 2004

тивные изменения поджелудочной железы (ПЖ) и (или) забрюшинно) го пространства, ферментатив) ный перитонит и пр. При этом вре) мя для раннего выбора адекват) ной тактики лечения оказывается упущенным. Часто при крайней тя) жести течения ОП смерть насту) пает до развития обширных пора) жений ПЖ [6]. По мнению многих хирургов, ОП остается заболева) нием с непредсказуемыми течени) ем и прогнозом [13].

Поскольку тактика и методы комплексного лечения ОП зависят от тяжести его течения, много уси) лий было затрачено и продолжает тратиться на поиски методов ран) него точного прогнозирования тяжести течения, конкретных ос) ложнений и исхода болезни. Ведь чем тяжелее течение болезни, тем быстрее прогрессируют системные нарушения, интоксикация, некроз, и тем короче период, когда адек) ватное лечение может улучшить прогноз.

В настоящее время точность клинической оценки невысока и со) ставляет всего 50%. Поэтому в большинстве лечебно)профилак) тических учреждений используется

трехэтапная оценка тяжести тече)

ния ОП [12].
П е р в ы й	э т а п	– клиниче)
ская оценка.
В т о р о й	э т а п	– анализ

ряда клинико)лабораторных шкал (точность – до 70–80%). Наиболее распространенные системы инте) гральной оценки: шкалы В.С. Саве) льева и соавт. (1981), Ranson (1974) и модификация этой шкалы по Имрэ, Глазго (1984), APACHE II scores (1984).

На т р е т ь е м этапе оценка тяжести клинического течения бо) лезни основана на определении масштаба и характера поражения ПЖ и других органов брюшной полости, забрюшинного простран) ства с использованием инструмен) тальных методов исследования, на) иболее точным из которых является компьютерная томография [12].

Тем не менее многих исследо) вателей и практических врачей не

удовлетворяет точность раннего прогноза даже при использовании трехэтапной оценки. Поэтому в це) лях раннего выбора адекватной тактики лечения и оценки ее эф) фективности продолжается поиск дополнительных методов прогно) зирования. Многие авторы разра) батывают собственные интеграль) ные шкалы, учитывающие резуль) таты клинических, лабораторных и специальных методов исследова) ния [3, 6, 9].

Например, для повышения точ) ности прогноза предлагают учиты) вать: данные SOFA, Balthazаr– Ranson, результаты компьютерной томографии и состояние перфузии слизистой оболочки желудочно)ки) шечного тракта [5] или шкалы Ranson и APACHE II, уровни С)ре) активного белка, интерлейкинов, трипсиногенактивирующего белка и прокальцитонина в динамике, или шкал Глазго, APACHE II и уров) ни С)реактивного белка и анти) тромбина [7]. В отдельных работах количество учитываемых призна) ков достигает 200 и более.

Трудоемкость и стоимость не) обходимых для подобных оценок методов ограничивает их внедре) ние в широкую клиническую прак) тику. Одна лишь шкала АPACHE II предусматривает определение значительного количества призна) ков, а рутинное измерение про) кальцитонина и интерлейкинов у всех пациентов с ОП не представ) ляется возможным вовсе. Кроме того, несмотря на повышение точ) ности при увеличении числа оцени) ваемых показателей, 100% точ) ность раннего прогноза, по)види) мому, невозможна в принципе.

Стремление к повышению точ) ности прогноза за счет одновре) менного учета нескольких балльных шкал и дополнительных дорогосто) ящих биохимических показателей, безусловно, имеет большое значе) ние в научных исследованиях, когда оценивается «вклад» влияния раз) личных факторов в патогенез болезни и ведется поиск новых ме) тодов воздействия на его звенья. Однако, по нашему мнению, в

практике оно не имеет принципи) ального значения.

Впрактике врачей значение раннего прогноза заключается в выборе соответствующей тактики лечения каждого конкретного па) циента, но при оценке индивиду) ального риска неблагоприятного течения болезни (поскольку 100% точность прогноза все равно не) возможна) нет существенной раз) ницы, равен он 90 или 80%, или 50% и даже еще ниже.

Вэтом случае речь идет не о статистической достоверности прогноза, а о жизни каждого паци) ента. Поэтому даже 10% вероят) ность тяжелого течения некротиче) ского панкреатита, тем более летального исхода, требует вклю) чения пациента в группу риска, нуждающуюся в соответствующем упреждающем лечении. Низким может быть признан только риск, не превышающий 5%, то есть ситу) ация, когда вероятность благопри) ятного течения событий выше 95%.

Такой подход, когда часть паци) ентов получает терапию, интен) сивность которой формально не соответствует имеющейся в дан) ный момент клинике, представляет) ся при современном неутешитель) ном положении с лечением ОП полностью оправданным. Кроме того, этот подход позволяет суще) ственно упростить этап ранней оценки предстоящей тяжести тече) ния ОП, необходимой для выбора адекватной тактики лечения.

Имеется множество способов оценить, имеется ли у данного па) циента риск неблагоприятного те) чения болезни. Это может быть сделано как с помощью различных мультипараметрических шкал, так

ис помощью отдельных показате) лей [14–18], причем последнее бо) лее удобно в повседневной клини) ческой практике.

Цель настоящей работы –

обобщить результаты лечения больных некротическим панкреа) титом с учетом оценки риска неблагоприятного его течения с помощью флюоресцентного мето) да определения количества и каче)

22

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 1, 2004

День поступления и 1&е сутки

Выше 42
От 20	до 42
От 14	до 20
Ниже 14
ЭКА / ИТ		До 0,1	От 0,1 до 0,2	От 0,2 до 0,3	От 0,3 до 0,4	От 0,4 до 0,8	От 0,8 до 1	Выше 1,0

2–3&и сутки

Выше 40
От 20 до 40
Ниже 20
ЭКА / ИТ	До 0,1	От 0,1 до 0,3	От 0,3 до 0,8	От 0,8 до 1,1 Выше 1,1

4–5&е сутки

Выше 32
От 25 до 32
От 20 до 25
От 15 до 20
Ниже 15
ЭКА / ИТ	До 0,1	От 0,1 до 0,3	От 0,3 до 0,6	От 0,6 до 0,8 От 0,8 до 1,2	Выше 1,2

Схема 1. Выбор тактики лечения некротического панкреатита в ранние его сроки в зависимости от сочетания значений ЭКА (в г/л) и ИТ: при значениях в незаштрихованных (белых) областях практически отсутствует риск тяжелого течения болезни, при значениях в заштрихованных областях такой риск имеется, причем при значениях в областях, окрашенных красным цветом, высок риск летального исхода на стадии шока

ственного

состояния альбумина

измеряемыми величинами, третий

кротического панкреатита счита)

сыворотки.

же рассчитывается по их значени)

ли тяжелым.

ям. Поэтому любые два показателя

Особенности «поведения» аль)

Материал и методы

из трех несут в себе всю информа)

буминовых показателей

при ОП

цию, в том числе прогностическую.

таковы, что риск тяжелого течения

исследования

Это позволяет учитывать при оцен)

болезни, как и риск летального ис)

Флюоресцентный

метод

ке риска два показателя из трех,

хода, изменяется

при ухудшении

определения количества и качест)

например ЭКА и ИТ.

показателей не монотонно, а воз)

венного состояния альбумина сы)

Для того чтобы своевременно

растает скачкообразно при пере)

воротки

[1],

разработанный

в

отнести любого больного к соот)

сечении некоторой границы значе)

НИИФХМ,

является недорогим

и

ветствующей

группе пациентов,

ний [8, 10]. Поэтому вся область

удобным

в

клинической

практике

нуждающихся в конкретном лече)

возможных значений альбумино)

экспресс)методом. Он

позволяет

нии, используются таблицы схем

вых показателей

разбивается на

определить три показателя:

оценки риска тяжелого течения и

диапазоны «с высоким

риском»,

– ОКА – общую концентрацию

летального исхода некротического

как правило, превышающим 50%,

альбумина сыворотки крови;

панкреатита (схемы 1, 2).

и диапазоны значений, где риск

– ЭКА – эффективную концент)

Таблицы схем оценки риска по)

действительно очень мал – чаще

рацию альбумина, зависящую от

лучены при

ретроспективной

всего нулевой. Это обстоятельство

степени

конформационных

изме)

оценке тяжести течения и исхода

и дает возможность использовать

нений молекул сывороточного аль)

некротического

панкреатита у

флюоресцентный

тест

в целях

бумина, происходящих при разви)

больных, лечившихся в клинике в

оценки риска.

тии болезни

(при некротическом

1997–2002 гг. При разработке ко)

Безусловно, предпочтительно

панкреатите

характерно

значи)

личественных

критериев течение

определять альбуминовые показа)

тельное изменение ЭКА);

некротического панкреатита счи)

тели сразу при поступлении боль)

– ИТ – индекс токсичности, рав)

тали легким

при

благоприятном

ного в стационар. Если по каким)то

ный ОКА/ЭКА – 1.

его исходе и сроке госпитального

причинам (ошибки диагностики и

Из трех альбуминовых показа)

лечения пациента менее месяца.

пр.) этого не произошло, данные

телей два являются независимыми

В противном случае течение не)

схемы 1 позволяют оценить группу

23

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии

■

1, 2004

селективная деконтаминация ки)

У пациентов моложе 60 лет

шечника,

энтеросгель, орницетил.

Больше 25

Более длительно проводится анти)

биотикопрофилактика.

От 20 до 25

0%

3 ) я г р у п п а

– в ранние

От 15 до 20

5%

0%

30%

сроки высок риск тяжелого течения

До 15

100%

85%

25%

5%

некротического панкреатита с низ)

ЭКА / ИТ

До 0,5

От 0,5 до 0,75

От 0,75 до 1,00

Больше 1,0

ким риском летального исхода на

У пациентов 60 лет и старше

стадии шока либо даже низок риск

тяжелого течения.

Больше 18

20%

0%

Однако при дальнейшем обсле)

До 18

100%

90%

0%

довании выявляется серьезное ухуд)

ЭКА / ИТ

До 0,3

От 0,3 до 1,2

Больше 1,2

шение альбуминовых показателей,

свидетельствующее о прогрессиро)

вании некротического панкреатита

Схема 2. Оценка риска летального исхода некротического панкреатита на стадии

и высоком риске летального исхода

гнойных осложнений, учитывающая худшие значения ЭКА (в г/л) и ИТ и возраст

на стадии гнойных осложнений. До)

каждого пациента. Приведены значения вероятности летального исхода в различ&

ных диапазонах показателей (в %). Область высокого риска заштрихована, при

за антиоксидантов

выше, чем у

попадании худших за время обследования пациента значений в эту область тре&

больных

2)й группы. В отдельных

буется соответствующая коррекция лечения

случаях применяется плазмаферез.

При выявлении риска тяжелых гной)

риска, к которой относится паци)

при отсутствии в данный момент

ных осложнений антибиотики заме)

ент, и выбрать соответствующую

клинических, лабораторных

или

няют препаратами резерва (имипе)

схему лечения до 5 сут пребывания

инструментальных

данных,

под)

нем, тиенам,

максипим, цефепим,

в стационаре.

тверждающих

тяжелое

течение

цефотаксим), которые применяются

Альбуминовые показатели да)

ОП. Приводим

применяющиеся

не менее 14 дней.

ют возможность очень рано оце)

схемы лечения.

4 ) я г р у п п а

– в ранние

нить риск летального исхода бо)

1 ) я г р у п п а

пациентов – в

сроки высок риск тяжелого течения

лезни на стадии токсемии и шока,

ранние сроки отсутствует риск тя)

некротического панкреатита и ле)

но не позволяют в ранние сроки

желого течения

некротического

тального исхода на стадии шока

оценить риск летального исхода на

панкреатита. При дальнейшем об)

(самый неблагоприятный вариант

стадии гнойных

осложнений,

по)

следовании серьезного ухудшения

течения некротического панкреа)

этому для дальнейшей коррекции

альбуминовых показателей не про)

тита). В целях предупреждения раз)

лечения необходимо продолжить

исходит, риск

летального исхода

вития панкреатогенного шока у

их измерение. Оказалось, что зна)

отсутствует и на стадии гнойных

больных этой группы применяется

чение имеет, до каких величин за

осложнений. Терапия проводится

пульс)терапия мексидолом. Вместо

все время болезни ухудшались

согласно

стандартам

лечения

Н2)блокаторов используется внут)

значения альбуминовых показате)

больных с данной патологией.

ривенное

введение блокаторов

лей. После достижения определен)

2 ) я г р у п п а

– в

ранние

протонной

помпы. Обязательна

ных величин даже значительная по)

сроки высок риск тяжелого течения

нормализация объема циркулиру)

ложительная динамика не снижает

некротического

панкреатита, но

ющей крови и ее гемореологиче)

риск неблагоприятного исхода [8].

риск

летального

исхода

остается

ских свойств

(декстраны, плазма,

На схеме 2 приведена оценка

очень низким как на стадии шока,

альбумин).

риска летального исхода на стадии

так и на стадии гнойных осложне)

Для повышения

устойчивости

гнойных осложнений некротичес)

ний. В отличие от пациентов 1)й

клеток головного мозга к гипоксии

кого панкреатита.

группы больных лечат в условиях

используется семакс. Часто требу)

Схемы 1 и 2 оценки риска тя)

отделения реанимации и интенсив)

ется экстракорпоральная детокси)

желого течения и летального ис)

ной терапии. Инфузионная терапия

кация: плазмаферез, ультрафио)

хода некротического панкреати)

проводится всем в режиме форси)

летовое

облучение

крови. Если

та позволяют

включить любого

рованного

диуреза, добавляются

тяжелые гемодинамические нару)

пациента в группу, требующую

препараты для улучшения реологи)

шения

все)таки

развиваются,

определенного лечения. Если по

ческих свойств крови. Используется

используются

адреномиметики,

таблицам схем

выявляется,

что,

внутривенное введение Н2)блока)

ингаляции увлажненного кислоро)

например, у больного высок риск

торов III поколения. Обязательно

да, вспомогательная и искусствен)

тяжелого течения некротического

назначаются октреотид (или другие

ная вентиляция легких и пр.

панкреатита, то он получает со)

аналоги соматостатина), антиокси)

Относительно

оперативных

ответствующую терапию даже

данты (мексидол, озонотерапия),

вмешательств при лечении боль)

24

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии

■

1, 2004

ных ОП придерживались следую)

В 3)й группе оптимизация лече)

Таким образом, данный вари)

щей тактики. Лапароскопию вы)

ния не позволила уменьшить сроки

ант течения

некротического

пан)

полняли в первые сутки при любом

пребывания выздоровевших паци)

креатита характеризуется крайне

варианте течения некротического

ентов в стационаре. Несмотря на

высоким риском развития тяжелых

панкреатита с целью оценки объ)

это можно говорить о значитель)

осложнений и летального исхода

ема поражения, санации и дрени)

ных положительных результатах.

даже при своевременно начатом

рования брюшной

полости, на)

ИПБП снизился в среднем на

лечении, которое способно улуч)

ружного дренирования желчного

4,6 балла, частота гнойных ослож)

шить прогноз и у этой категории

пузыря, дренирующие оператив)

нений – на 25%. Удалось свести к

больных. Представленные резуль)

ные вмешательства и секвестрэк)

нулю частоту особо тяжелых ос)

таты статистически достоверны.

томию – только при развитии

ложнений некротического панкре)

Итак, предложенный подход к

гнойных осложнений. При ограни)

атита, таких, например, как шок,

выбору тактики лечения с учетом

ченных скоплениях

жидкости в

за счет чего снизилась летальность

не только имеющихся

клиничес)

брюшной

полости

и забрюшин)

почти в 3 раза.

ких, лабораторных и инструмен)

ном пространстве производились

По)видимому, данный вариант

тальных данных, но и с учетом

пункции под контролем ультразву)

течения некротического панкреа)

оценки

риска неблагоприятного

кового исследования.

тита характеризуется крайне высо)

течения некротического панкреа)

ким риском развития гнойных ос)

тита по значениям альбуминовых

Результаты исследова

ложнений даже при своевременно

показателей позволил значитель)

начатом адекватном лечении. По)

но улучшить

результаты лечения

ния и их обсуждение

следнее, однако, способно суще)

при всех вариантах течения бо)

Применяемый подход к ран)

ственно снизить риск неблагопри)

лезни. При данном подходе часть

нему выбору тактики лечения с уче)

ятного исхода даже у таких тяже)

пациентов получает терапию, ин)

том имеющегося риска

неблаго)

лых больных.

тенсивность

которой

формально

приятного

течения ОП

позволил

В 4)й группе летальность снизи)

не соответствует имеющемуся в

существенно улучшить результаты

лась на 48%, больше на стадии

данный момент клиническому те)

лечения. Даже у больных старше

шока: с 53 до 19%, меньше на ста)

чению некротического панкреати)

60 лет летальность снизилась при)

дии гнойных осложнений: с 33 до

та, то есть лечение можно считать

мерно в 1,5 раза, а у более моло)

19%. Несмотря на достоверное

упреждающим.

дых пациентов – почти в 8 раз.

снижение летальности,

снижения

Отказ от

необходимости ис)

У значительного числа больных

масштабов поражения

брюшной

пользования

сложных

интеграль)

2)й группы удалось предотвратить

полости в результате лечения не

ных шкал и дорогостоящих показа)

тяжелое течение болезни (доля

дошло, вероятно, за счет снижения

телей для уточнения прогноза поз)

пациентов

с легким

течением

доли летальных исходов на стадии

волил

существенно

упростить

некротического панкреатита воз)

шока, до развития обширных по)

и сократить

время обследования

росла почти в 4 раза). Средний

ражений брюшной полости и за)

больных, необходимое для раннего

срок госпитального лечения сни)

брюшинного пространства. Отме)

выбора тактики лечения. Благода)

зился на 32 сут, уменьшилось

чено некоторое снижение частоты

ря этому можно существенно сни)

среднее значение индекса пора)

особо тяжелых осложнений (шок,

зить частоту тяжелых осложнений,

жения брюшной полости (ИПБП)

аррозивные кровотечения, синд)

сроки

госпитального

лечения и

на 3,8 балла, а число гнойных ос)

ром диссеминированного внутри)

летальность пациентов с некроти)

ложнений – более чем в 3 раза.

сосудистого свертывания и пр.).

ческим панкреатитом.

Список литературы

зунова, Г.Е. Добрецова. – М.: ГЭОТАР,

панкреатита // Материалы 9)го Всерос.

1998. – Кн. 2. – С. 286–295.

съезда хирургов. Волгоград, 20–22 сент.

1. Альбумин сыворотки крови в клини)

4. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш.,

2000 г. – С. 57–58.

ческой медицине / Под ред. Ю.А. Грызуно)

Будурова М.Д. Оценка объема органных и

7. Криворучко И.А., Тищенко А.М., Сма)

ва, Г.Е. Добрецова. – М.: ГЭОТАР, 1998. –

внеорганных поражений при остром де)

чило Р.М., Гусак И.В. Раннее энтеральное

Кн. 2. – 440 с.

структивном панкреатите и ее влияние на

зондовое питание при тяжелом остром пан)

2. Бурневич С.З., Гельфанд Б.Р.,

летальность // Анналы хир. – 2002. – № 1.

креатите // Материалы 9)го Всерос. съезда

Орлов Б.Б., Цыденжапов Е.Ц. Деструктив)

– С. 35–42.

хирургов. Волгоград, 20–22 сент. 2000 г.

ный панкреатит: современное состояние

5. Кон Е.М., Черкасов В.А. Оценка тя)

– С. 64.

проблемы // Вестн. хир. – 2000. – Т. 159,

жести заболевания при остром панкреати)

8. Кузнецов Н.А., Родоман Г.В., Добре)

№ 2. – С. 116–123.

те // Материалы 9)го Всерос. съезда хирур)

цов Г.Е., Шалаева Т.И. Прогнозирование

3. Гринберг А.А., Грызунов Ю.А., Чер)

гов. Волгоград, 20–22 сент. 2000 г. –

тяжести течения и исхода острого панкреа)

ныш Т.И., Добрецов Г.Е. К вопросу о раннем

С. 62–63.

тита // Рос. мед. журн. – 2003. – № 5. –

прогнозе течения распространенного пе)

6. Краснорогов В.Б., Толстой А.Д.,

С. 20–25.

ритонита // Альбумин сыворотки крови в

Веселов В.С. и др. Раннее выявление и уп)

9. Материалы 9)го Всерос. съезда хи)

клинической медицине / Под ред. Ю.А. Гры)

реждающее лечение тяжелого острого

рургов. Волгоград, 20–22 сент. 2000 г. –

25

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 1, 2004

С. 23–24, 28, 76, 79, 135.	Под ред. В.С. Савельева. – М.: Изд. НЦССХ	16. Neoptolemos J.P., Kemppainen E.A.,
10. Родоман Г.В., Шалаева Т.И., Добре)	РАМН, 2000. – 60 с.	Mayer J.M. et al. Early prediction of severity
цов Г.Е., Коротаев А.Л. Прогноз течения	13. Филин В.И., Костюченко А.Л. Неот)	in acute pancreatitis by urinary trypsinogen
гнойно)воспалительных хирургических за)	ложная панкреатология: Справочник для	activation peptide: a multicentre study
болеваний брюшной полости с помощью	врачей. – СПб: Питер, 1994. – С. 32–33.	// Lancet. – 2000. – Vol. 355, N 9219. –
флюоресцентного теста на альбумин	14. Chen C.C., Wang S.S., Lee F.Y.,	P. 1955–1960.
// Вестн. хир. – 1999. – Т. 158, № 3. –	Chang F.Y. Proinflammatory cytokines in early	17. Nyman K.M., Uhl W., Forsstrom J.
С. 42–45.	assessment of the prognosis of acute pancre)	et al. Serum phospholipase A2 in patients with
11. Савельев В.С., Филимонов М.И.,	atitis // Amer. J. Gastroenterol. – 1999. –	multiple organ failure // J. Surg. Res. – 1996.
Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Деструктивный	Vol. 94, N 1. – P. 213–218.	– Vol. 60, N 1. – P. 7–14.
панкреатит: алгоритм диагностики и лече)	15. Heath D.I., Cruickshank A., Gud)	18. Pezzilli R., Billi P., Miniero R. et al.
ния // Проект 9)го Всерос. съезда хирургов.	geon A.M. et al. The relationship between	Serum interleukin)6, interleukin)8, and beta)
Волгоград, 20–22 сент. 2000 г. // Consilium	pancreatic enzyme release and activation and	2)microglobulin in early assessment of severi)
medicum. – 2000. – Т. 3, № 6. – С. 1–15.	the acute)phase protein response in patients	ty of acute pancreatitis. Comparison with
12. Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р.,	with acute pancreatitis // Pancreas. – 1995. –	serum C)reactive protein // Dig. Dis. Sci. –
Бурневич С.З. и др. Острый панкреатит /	Vol. 10, N 4. – P. 347–353.	1995. – Vol. 40, N 11. – P. 2341–2348.

УДК 616.361 009 08

Принципы лечения диспепсии при дискинезиях желчевыводящих путей

<.*. '

( " " " . . . )

Диспепсия характерна для всех форм дискинезии желчевыводящих путей. При дис) кинезиях нарушается полостное пищеварение, часто развивается недостаточность сек) реторной функции желудка, что в свою очередь влияет на состав микрофлоры кишечника. Общие принципы лечения включают нормализацию механизмов желчеобразования и желчевыделения, а также устранения диспептических проявлений.

Ключевые слова: диспепсия, дискинезия желчевыводящих путей, диарея.

Д	испепсия,	или диспепти)		нию	питательные		вещества при	подвергаются бактериальному гид)
	ческий синдром – прояв)			участии ферментов гидролаз.				ролизу. Не абсорбированные про)
	ление нарушения про)			Начальный этап пищеварения				дукты гидролиза эвакуируются из
	цессов переваривания и			– разрушение полимеров белков,				кишки в виде каловых масс.
всасывания	пищи в желудочно)ки)			жиров и углеводов до олигоме)				Диспепсия характерна для всех
шечном тракте. Процесс перевари)				ров. Затем в области мембран эн)				форм дискинезий желчевыводящих
вания и всасывания пищи – слож)				тероцитов завершается гидролиз				путей. Выделяют две	основные
ный механизм, включающий в себя:				олигомеров до мономеров (ами)				группы дискинезий внепеченочных
1) полостное пищеварение;				нокислот, моносахаридов, жир)				желчных путей: первичные и вто)
2) мембранное пищеварение;				ных	кислот,	моноглицеридов),		ричные. Существуют также симпто)
3) собственно		всасывание	и	которые и абсорбируются микро)				матические дискинезии.
транспорт нутриентов через			ки)	ворсинками.				Первичные и вторичные диски)
шечную стенку.				Мембранное			(пристеночное)	незии разделяют:
Всасывание является конечной				пищеварение		осуществляется на		1) на гипертонически)гиперки)
стадией пищеварения и происхо)				апикальной поверхности энтеро)				нетическую форму	дискинезии
дит в основном в тонкой кишке, где				цитов также с помощью гидролаз.				желчного пузыря:
сосредоточено наибольшее коли)				Все	вещества, не		расщепленные	а) с дистонией сфинктера Од)
чество ферментов. В проксималь)				ферментами (целлюлоза, пектины,				ди (по гипертоническому типу, по
ных отделах кишки обрабатывают)				декстрины, часто лактоза и др.),				гипотоническому типу), с гиперто)
ся и подготавливаются к всасыва)				поступают в		толстую кишку, где		нусом сфинктера Люткенса, дис)

26

		Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии		■	1, 2004
Уменьшение	Уменьшение пула		Уменьшение
кислотонезависимой			кислотозависимой
		желчных кислот
фракции желчи			фракции желчи
	Нарушение сократительной функции желчного
	пузыря	снижение его эвакуаторной функции
	Нарушение коллоидной стабильности желчи
	Нарушение абсорбционной функции желчного пузыря
Дистония (гипертонус) сфинктера Одди		Билиарная недостаточность
Повышение давления в холедохе		Нарушение деконъюгации желчных кислот
Нарушение эвакуации желчи		Снижение абсорбции желчных кислот
в двенадцатиперстную кишку		Снижение продукции секретина
Нарушение желчеобразования и желчевыделения при гипомоторной дискинезии желчного пузыря

тонией обоих сфинктеров;

пула желчных

кислот,

ускорение

Наблюдаются снижение аппе)

б) без

дистонии

сфинктеров

деконъюгации желчных кислот при

тита, ощущение чувства горечи

(нормотония сфинктеров).

усилении микробной колонизации

во рту, нарушения стула, метео)

2) на

гипотонически)гипокине)

тонкой кишки), вследствие чего не)

ризм. Нередко у больных бывают

тическую форму дискинезии желч)

достаточно эмульгируется жир.

запоры, но чаще – поносы или

ного пузыря:

Прогрессирование

болезни

смена их запорами. Хотя поносы

а) с дистонией сфинктера Одди

приводит к нарушению пристеноч)

неупорные,

однако

причиняют

(по гипертоническому типу, по ги)

ного пищеварения, всасывания (см.

больным беспокойство и застав)

потоническому типу), с гипертону)

рисунок).

ляют их выборочно относиться к

сом сфинктера Люткенса, дистони)

При дискинезиях желчевыводя)

диете. Слабость, раздражитель)

ей обоих сфинктеров;

щих путей часто развивается недо)

ность и снижение работоспособ)

б) без

дистонии

сфинктеров

статочность секреторной функции

ности свидетельствуют о наруше)

(нормотония сфинктеров).

желудка, являющаяся причиной:

ниях метаболических процессов в

При дискинезиях

нарушается

– уменьшения продукции пеп)

организме (недостаток витаминов

преимущественно полостное пи)

сина (нарушение расщепления

групп А, В, К).

щеварение, обусловленное:

белков);

Общий принцип лечения диски)

– нарушением смешивания фер)

– снижения

бактерицидного

незий желчевыводящих путей:

ментов

с

химусом

(дискинезия

действия желудочного сока (избы)

1) стремление нормализовать

тонкой кишки), что ухудшает его под)

точная микробная колонизация

процессы нейрогуморальной ре)

готовку к воздействию ферментов;

тонкой кишки, воспалительные из)

гуляции механизмов

желчевыде)

– снижением секреции панкре)

менения слизистой оболочки про)

ления;

атических ферментов или их инак)

ксимального отдела тонкой кишки,

2) лечение больного органа –

тивацией (изменение рН в двенад)

обусловливающие изменение чув)

источника патологических рефлек)

цатиперстной кишке);

ствительности рецепторов, реаги)

сов на мускулатуру желчного пузы)

– снижением секреции гастро)

рующих на уровень объема и ос)

ря и желчных протоков;

интестинальных

гормонов, выра)

мотического давления

в тонкой

3) лечение

дискинезии, харак)

батываемых в слизистой оболочке

кишке);

тер которого определяется типом

двенадцатиперстной кишки, в част)

– снижения

ацидификации

в

дискинетических расстройств;

ности холецистокинина, влияющих

двенадцатиперстной кишке.

4) устранение диспептических

на

функциональное

состояние

Нарушение

переваривания

и

проявлений.

желчевыводящих путей (снижение

всасывания приводит к появлению

Одна из основных задач лече)

ацидификации

двенадцатиперст)

симптомов, называемых диспепсией.

ния – устранение невротических

ной

кишки

при

недостаточности

При усилении этих нарушений воз)

расстройств. Для успешного лече)

секреторной функции желудка);

можны снижение массы тела, раз)

ния применяют седативные препа)

– дефицитом желчных кислот в

витие гиповитаминоза и белковой

раты, особенно при гиперкинети)

тонкой кишке (снижение общего

недостаточности.

ческих формах дискинезий. Целе)

27

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 1, 2004

сообразно применение легких (дневных) транквилизаторов: бел) латаминала, беллоида, рудотеля.

Лечение начинают с небольших доз (например, 1/2 или 1/3 таблетки рудотеля 4 раза в сутки, 5)й прием

– на ночь). При отсутствии седатив) ного эффекта дозу увеличивают, но при условии сохранения рабо) тоспособности больного. Возмож) но применение препаратов, осно) ванных на травах: корень валериа) ны, ново)пассит и другие седатив) ные сборы.

Диетотерапия (5)й стол) предус) матривает:

–исключение продуктов, спо) собствующих обострению хрониче) ских болезней, провоцирующих бо) левой приступ (спазм сфинктеров);

–регулирующее влияние на желчеотделение, уменьшение ли) тогенных свойств желчи;

–стимулирование обменных процессов в печени, улучшающих процессы желчеобразования;

–предотвращение развития или прогрессирования жировой дистрофии.

Кроме того, дробное питание

водни и те же часы является хо) рошим стимулятором желчеотде) ления.

Лекарственная терапия прово) дится в соответствии с характером поражения желчевыводящих путей. Используется следующая клиниче) ская классификация препаратов, влияющих на процессы желчеоб) разования и желчевыделения.

Лекарственные средства, стимулирующие желче образовательную функцию печени (холеретики)

1. Препараты, стимулирующие образование желчных кислот и увеличивающие секрецию желчи, – кислотозависимую фракцию (ис) тинные холеретики):

а) содержащие желчь, желч) ные кислоты – аллохол, холензим, лиобил имеют в своем составе су) хую желчь животных; препараты

хенодезоксихолевой и урсодезок) сихолевой кислот увеличивают пул желчных кислот, объем секре)

тируемой желчи, тормозят синтез холестерина, изменяют соотно) шение содержания желчных кис) лот и холестерина с повышением уровня конъюгированных желч) ных кислот;

б) химического синтеза – нико) дин, оксафенамид; вызывают жел) чегонное и бактерицидное дейст) вие, усиливают образование и вы) деление желчи;

в) растительного происхожде) ния – фламин – сухой концентрат бессмертника (цмина) песчаного, холосас – сироп из сгущенного экстракта плодов шиповника, фе) бихол, холагол, холафлукс – пре) параты, содержащие красящее вещество куркумы, стимулируют образование желчных кислот и се) крецию желчи.

2. Препараты, увеличивающие секрецию желчи преимуществен) но за счет водного компонента

(гидрохолеретики), влияющие на кислотонезависимую фракцию желчи, – производные салицило) вой кислоты, препараты валериа) ны, минеральные воды. К этой групп относится одестон (гимекро) мон), обладающий желчегонным и одновременно спазмолитическим действием.

Лекарственные средства, стимулирующие желче выделительную функцию печени

1.Препараты, повышающие тонус желчного пузыря и снижаю) щие тонус желчных путей (холеки) нетики) – холецистокинин, сульфат магния, питуитрин; яичные желтки и

некоторые травы и сборы, пред) ставленные выше.

2.Препараты, расслабляющие тонус желчных путей и сфинктеров

(холеспазмолитики) – сульфат ат) ропина, платифиллин, эуфиллин, метацин, нитроглицерин, амилнит) раты, экстракт белладонны сухой, препараты барбариса обыкновен) ного, но)шпа, бускопан.

Хорошо себя зарекомендовал

дицетел (пинаверия бромид) – вы) сокоселективный спазмолитик, понижающий тонус гладкой мус)

кулатуры желудочно)кишечного тракта, не вызывает типичные для антагонистов кальция антихолин) ергические и аритмогенные эффекты. Назначение этого пре) парата целесообразно при ги) перкинетических формах диски) незии желчевыводящих путей и дискинезии кишечника. Одна таб) летка дицетела (пинаверия бро) мида) содержит 50 мг активного вещества. Назначают его по 50 мг 3–4 раза в сутки, суточная доза – не более 300 мг.

Выделение подгруппы холе) спазмолитиков, конечно, условно, так как включает препараты раз) ного механизма действия, но объе) диненных способностью воздейст) вовать на тонус и сократительную способность гладкой мускулатуры желчевыводящих путей.

Заместительная терапия фер) ментами направлена на улучше) ние полостного пищеварения. Подбирается индивидуально в за) висимости от кислотообразующей функции желудка и внешнесекре) торной функции поджелудочной железы. Назначают препараты с достаточным содержанием амила) зы, липазы и протеаз, имеющие в своем составе желчь (фестал) или пепсин (панзинорм), последние предпочтительнее при снижении кислотообразования.

Возможно применение микро) гранулированных ферментов с кислотоустойчивым покрытием, обеспечивающим наибольшую активность препарата в двенад) цатиперстной кишке (панцитрат, креон).

Диарея при дискинезиях желче) выводящих путей может быть раз) ного генеза. Чаще развивается секреторная диарея вследствие нарушения переваривания жиров. Неподготовленные к всасыванию жиры (недостаточное эмульгирова) ние) гидроксилируются в полости тонкой кишки бактериями. Обра) зовавшиеся продукты гироксили) рования, как и токсины бактерий, цитотоксины, стимулируют секре) торную активность энтероцитов, увеличивая объем воды.

28

					Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии			■	1, 2004
	Диарея, обусловленная желч)				плохо смываемые с унитаза (стеа)		ба и др.), смекта, которая помимо
	ными кислотами (выброс большо)				торея), с неприятным запахом.		указанных качеств обладает ста)
	го объема желчи при гипермотор)				Нарушение всасывания углево)		билизирующим влиянием на слизи)
	ной	дискинезии, стимулировании			дов и белков (осмотический тип		стый барьер, способствуя		таким
	гипотоничного		желчного	пузыря,	диареи) обусловливает усиление		образом восстановлению		физио)
	лечение препаратами			желчных	газообразования (метеоризм). Об)		логии кишки и пристеночного пи)
	кислот), также является секретор)				разующийся газ не всегда находит		щеварения;
	ной,	поскольку	они стимулируют		выход и скапливается в кишечнике,		3) регуляторы кишечной		мото)
	секрецию в криптах кишки.				создавая тягостное	ощущение	рики при гипермоторной дискине)
	Секреторная диарея уменьша)				вздутия живота. Больных беспокоят		зии (лоперамид – по 2 мг 3–4 раза
	ется при голодании. В результате				чувство переполнения	в животе,	в сутки, длительность приема опре)
	нарушения процессов перевари)				урчание.		деляется частотой стула);
	вания при погрешностях в диете				Продукты брожения (метан, во)		4) антисептики с широким спек)
	могут образовываться осмотичес)				дород, масляная кислота и др.)		тром действия, не влияющие на
	ки активные вещества, не абсор)				раздражают кишку и	усиливают	лакто) и бифидофлору (интесто)
	бируемые в кишке (лактулоза,				эти симптомы. Фекалии жидкие или		пан, интетрикс – по 1 капсуле 3 ра)
	белки и др.).				кашицеобразные, светлые, легкие		за в день в течение 5 дней).
	Кал при погрешностях в диете				(из)за пузырьков газа в нем), пла)		В результате нарушения про)
	изменяется в зависимости от ха)				вающие на поверхности воды, без		цессов пищеварения (преимущест)
	рактера нарушения пищеварения				примесей слизи и крови.		венно полостного) при дискинезиях
	и механизма развития			диареи.	При развитии диареи		желчевыводящих путей	возможно
	Так как при дискинезиях желчевы)						изменение нормальной микрофло)
					показаны:
	водящих путей чаще всего стра)						ры кишки – снижение частоты обли)
	дает	переваривание		жиров,	1) строгая диета (или кратко)		гатных форм микроорганизмов (би)
	объем фекалий обычно увеличен				временный голод);		фидобактерий, лактобацилл и др.) и
	(полифекалия). Экскременты ка)				2) адсорбирующие,	вяжущие,	повышение числа условно)патоген)
	шицеобразной консистенции или				обволакивающие средства (белая		ных видов. В этих случаях показаны
	жидкие (при значительном увели)				глина, препараты висмута, расти)		микробные пробиотики (препараты
	чении водной		составляющей),		тельные отвары черники, коры ду)		бифидо) и лактобактерий).

29

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 1, 2004

УДК 616.37 002.2 085.245

Клиническое применение пензитала при хроническом панкреатите

+.;. % , K.L. L , $.&. ' (

( , $ . %.&. %. . . )

Обсуждены вопросы лечения пациентов с болевой формой хронического панкреати) та пензиталом. Сделан вывод о высокой эффективности применения данного ферментатив) ного препарата у этой группы больных.

Ключевые слова: поджелудочная железа, хронический панкреатит, ферментативные препараты, пензитал.

Ф	ерментативные			пре)	Из всех симптомов ХП наиболее		тов состоит в том, что ферменты не
	параты		широко	при)	сложно устранение болей, нередко		успевают активироваться в двенад)
	менятся при болезнях				инвалидизирующих	пациентов и	цатиперстной кишке – основном
	пищеварительной сис)				приводящих к частой повторной		месте выработки регуляторных пеп)
темы. Чрезвычайно важно назначе)					госпитализации. Первый этап тера)		тидов ПЖ. В то же время низкая ак)
ние ферментативных средств лицам,					певтического воздействия на боль		тивность протеаз не позволяет пре)
страдающим различными формами					при ХП – строгое соблюдение дие)		рвать стимуляцию панкреатической
хронического панкреатита (ХП) [1].					ты, отказ от алкоголя, назначение		секреции по механизму отрицатель)
Выбор препарата для лечения					антисекреторных и	спазмолитиче)	ной обратной связи и не снижает
больных ХП должен			основываться		ских препаратов,	анальгетиков,	давления в протоках железы. Меха)
прежде всего на абсолютном и отно)					психотропных средств, а также, не)		низм же развития болей при пан)
сительном содержании ферментов					сомненно, подобранных индивиду)		креатите тесно связан с фактором
в препарате. Так, высокое содержа)					ально препаратов панкреатина.		панкреатической гипертензии [4].
ние протеаз показано при болевой					Результаты современных иссле)		Таким образом, для купирова)
форме панкреатита. Увеличенное					дований показывают, что пищева)		ния болевого синдрома лучше под)
содержание липазы необходимо для					рительные панкреатические фер)		ходят не капсулированные фермен)
заместительной терапии при внеш)					менты в традиционной таблетиро)		ты, а традиционные таблетки или
несекреторной		недостаточности			ванной форме эффективно купиру)		порошок панкреатина (рис. 1).
поджелудочной железы (ПЖ).					ют боли в период обострения. По)		С учетом изложенного появление
Весомые обстоятельства, кото)					падание ферментов ПЖ, прежде		нового таблетированного препа)
рые следует учитывать при выборе					всего трипсина, в двенадцатипер)		рата «Пензитал»,		содержащего
оптимальной		для	конкретного		стную кишку через рилизинг)систе)		оптимально подобранный фермен)
больного ферментативной				тера)	му секретина и холецистокинина		тативный комплекс,		представляет
пии, – наличие оболочки, защища)					уменьшает панкреатическую сек)		несомненный интерес.
ющей ферменты от переваривания					рецию и обеспечивает функцио)		Цель нашего клинического ис)
желудочным соком,			и величина		нальный покой органа.		пытания –	оценка	возможности
таблеток или гранул, наполняющих					Препараты панкреатина в энте)		применения	препарата «Пензи)
капсулы. Наличие желчных кислот в					росолюбильной (кишечнораствори)		тал» в комплексной терапии ХП с
составе препарата может усили)					мой) оболочке показали высокую		болевым синдромом.
вать величину панкреатической се)					эффективность в лечении экзокрин)		Пензитал назначали 30 боль)
креции, а это крайне нежелатель)					ной недостаточности ПЖ [3]. Но не)		ным с болевым синдромом в качест)
но при воспалении ПЖ [2].					достаток подобного рода препара)		ве единственного ферментативного

32

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 1, 2004

препарата, а 3 – на фоне приме) нявшихся ранее препаратов в энтерсолюбильной оболочке. Ха) рактеристика основной группы представлена на рис. 2. Наблюдали больных: 11 – алкогольным панкре) атитом, 12 – билиарным панкреати) том, 7 – криптогенным панкреати) том. Болевой синдром наблюдался у всех больных. Уровень болевого синдрома оценивался по балльной шкале (рис. 3). У 9 больных основ) ной группы стул был учащен (рис. 3).

На фоне стандартной терапии назначали пензитал по 2 таблетки 3 раза в день во время еды. Исход) ную терапию на фоне лечения пензиталом не изменяли. Уменьше) ние или исчезновение болевого синдрома наблюдалось у 20 (66,7±8,6%) пациентов. Чаще все) го боли уменьшались к 5–6)му дню приема препарата. Болевой синд) ром уменьшался после назначения пензитала также у пациентов, у ко) торых ферментативные препараты

вэнтеросолюбильной оболочке оказались малоэффективными. По) добное наблюдение иллюстрирует следующий пример.

Больная С., 53 лет, обратилась

вклинику пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и ге) патологии им. В.Х. Василенко в ав) густе 2003 г. с жалобами на боли в левом подреберье и эпигастрии, возникавшие после еды через 30–40 мин и иррадиировавшие в спину, учащенный кашицеобраз) ный стул (3–4 раза в сутки), похуда) ние за год на 3–4 кг.

Считает себя больной 3 года, в течение которых возникали перио) дические боли в правом подребе) рье и в эпигастральной области. Через 9 мес после начала болезни выявлены камни в желчном пузыре. Вскоре присоединились боли в ле) вом подреберье с иррадиацией в спину, учащенный стул. Проведена холецистэктомия. После операции боли уменьшились, затем усили) лись вновь. Бессистемно принима) ла различные ферментативные препараты без какого)либо поло) жительного эффекта. Причем фер) ментативные препараты, содер)

Механизм

отрицательной обратной связи

	Энтеросолюбильные	Низкая
		активность
	ферменты
		протеаз

P

Двенадцатиперстная кишка

Рис. 1. Характер действия ферментов в энтеросолюбильной оболочке

						Возраст
От 50 до 60 лет								6
От 40 до 50 лет										13
От 30 до 40 лет									8
От 20 до 30 лет							3

0			2		4	6			8		10		12			14
											Количество больных
			Пол
Мужчины											12
Женщины																	18
0					5	10							15			20
											Количество больных
			Длительность анамнеза
До 12 лет						4
Более 12 лет																13
1–3 года																13
0			2		4	6			8		10		12			14
											Количество больных

Рис. 2. Характеристика основной группы больных

жавшие желчные кислоты, вызыва)	ментных препаратов боли значи)
ли усиление болей.	тельно уменьшились.
При обращении в клинику па)	В нашем исследовании боль)
циентке поставлен диагноз хрони)	ным основной группы не назнача)
ческого билиарного панкреатита.	ли вместе с таблетками пензитала
Назначен панцитрат, на фоне при)	микрокапсулированные фермента)
ема которого стул стал реже,	тивные препараты. Вместе с тем на
уменьшился метеоризм. Однако	фоне лечения пензиталом уменьша)
интенсивность болей существенно	лась экзокринная панкреатическая
не изменилась. К терапии был до)	недостаточность: из 9 пациентов у
бавлен пензитал. Через 2–3 дня	6 уменьшилась частота стула, улуч)
комбинированного приема фер)	шилась консистенция кала.

33