6 курс / Гастроэнтерология / Клинические_перспективы_гастроэнтерологии,_гепатологии_2004_№03

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 3, 2004

ние, которые условно можно раз делить на пять этапов.

I этап – нервно мышечная пе редача возбуждения. Возбуждаю щее влияние холинергических нер вов электрически проявляется в ви де отдельных волн деполяризации и возникновения потенциала дей ствия (ПД), что приводит к откры тию потенциалзависимых кальцие вых каналов, которые функцио нально тесно связаны с работой натриевой помпы. Под действием нейромедиаторов одновременно мобилизируется кальций из внутри клеточных депо (рецепторозависи мые кальциевые каналы).

II этап – повышение содержа ния свободного Ca2+ в цитоплазме миоцитов. Оно происходит благо даря притоку значительного коли чества внеклеточного Ca2+ и вы свобождения ионов кальция из вну триклеточных резервуаров.

III этап – образование комплек са Ca2+ – кальмодулин: кальмоду лин рецептивный белок для ионов кальция.

IV этап – фосфорилирование миозина. Комплекс Ca2+ – кальмо дулин активирует фермент киназу легких цепей миозина. Киназа от щепляет фосфорный остаток от мо лекулы АТФ, связанной с волокна ми двигательного белка миозина.

V этап – взаимодействие миози на с актином. Между актином и миозином устанавливаются актив

ные «молекулярные мостики». Бла годаря этому волокна актина и миозина «сдвигаются» по отноше нию друг к другу, что приводит к укорочению (сокращению) кишки.

В период расслабления гладко мышечной клетки Ca2+ перерас пределяется внутри саркоплазма тического ретикулума клетки и содержание свободного Ca2+ в ци топлазме снижается. Этот процесс контролируется внутриклеточными регуляторами миорелаксации, функцию которых выполняют цик лические нуклеотиды – цикличе ский аденозинмонофосфат (цАМФ) и циклический гуанозинмо нофосфат (цГМФ).

Распад цАМФ и цГМФ до неак тивных форм катализирует фер мент фосфодиэстераза. Поэтому одно из условий сокращения мы шечного волокна – поддержание активности фосфодиэстеразы. На против, для достижения длительно го расслабления необходимо по давление ее активности.

Лекарственными препаратами возможно корригировать механиз мы сокращения миоцитов. Лечеб ный эффект спазмолитиков осно ван на снижении сократительной активности гладких мышц. Релакса ция устраняет спазм, снижает то нус стенки полого органа, умень шает внутрипросветное давление и восстанавливает пассаж.

Спазмолитики подразделяются

на две основные группы:

1) воздействующие на этапе проведения нервного импульса (нейротропные спазмолитики) и препятствующие сокращению мышц;

2) воздействующие непосредст венно на гладкомышечные клетки (миотропные спазмолитики), могут как предотвращать сокращение, так и усиливать (пролонгировать) расслабление (табл. 5).

М холиноблокаторы не только расслабляют мышцы ободочной кишки, но и оказывают системное холинолитическое действие, вызы вая нежелательные реакции. Спаз молитики прямого действия (папа верин, дротаверин) также универ сально влияют на все ткани, где присутствуют гладкие мышцы. По этому при лечении пациентов с функциональной абдоминальной болью предпочтение отдается мио тропным спазмолитикам с селек тивным действием на ободочную кишку (мебеверин, пинаверия бро мид, отилония бромид).

Метеоспазмил и его место в лечении больных с синдромом раздра

женного кишечника (СРК)

Несмотря на множество групп препаратов, применяемых для лечения больных с СРК, вопрос поиска эффективных методов тера

Таблица 5. Лекарственные препараты, влияющие на моторику толстой кишки

Вид спазмолитика	Основной механизм действия	Препарат
М холиноблокаторы:	Блокируют м холинорецепторы,	Атропин
растительные алкалоиды	уменьшают передачу возбуждающих	Бекарбон
синтетические	влияний с холинергических нервов	Бускопан
		Платифиллин
		Метацин
Блокаторы натриевых каналов	Снижают проницаемость миоцита для	Мебеверин (дюспаталин)
	внеклеточного Na+, подавляют выход
	K+ из клетки; в результате нарушается
	процесс деполяризации
Блокаторы потенциалзависимых	Препятствуют избыточному поступлению	Пинаверия бромид (дицетел)
кальциевых каналов	внеклеточного Ca2+ в гладкомышечную
	клетку
Блокаторы потенциал и рецептор	Нарушают процесс мобилизации Ca2+	Отилония бромид (спазмомен 40)
зависимых кальциевых каналов	из интра и экстрацеллюлярного
	пространства гладкомышечных клеток
Ингибиторы фосфодиэстеразы	Увеличивают концентрацию в миоците	Папаверин
	цАМФ	Дротаверина хлорид (но шпа)

31

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 3, 2004

Таблица 6. Динамика клинических симптомов (в баллах) на фоне лечения метеоспазмилом, абс. число/%

До лечения, баллы

После лечения, баллы

Симптом

через 7 дней

через 14 дней

1

2

3

0

1

2

3

0

1

2

3

Боль

1/5

7/35

12/60

3/15

7/35

10/50

–

8/40

10/50

2/10

–

Вздутие

–

9/45

11/55

5/25

10/50

5/25

–

9/45

11/55

–

–

пии этого состояния остается от					ность, регулирует кишечный мо	го синдрома (0 баллов у 3 пациен
крытым. Механизм абдоминальной					торный ответ на воздействие боли.	тов, 1 балл – у 7). Эту группу соста
боли при СРК сложен и связан с					Второй компонент препарата –	вили 8 пациентов с рецидивирую
нарушениями		моторики		кишки	симетикон. Он не только снижает	щим течением болезни и 2 – с не
(спастические сокращения гладких					газообразование, но, уменьшая по	прерывно рецидивирующим тече
мышц) и с гиперчувствительностью					верхностное натяжение на границе	нием. Через 14 дней лечения у 40%
энтеральных	рецепторов,			отвеча	раздела жидкость – газ, осаждает	пациентов болевой синдром исчез
ющих за восприятие боли. В фор					газово жидкостную пену, восста	полностью, 50% оценили выражен
мировании боли участвует метео					навливает естественное всасыва	ность болевого синдрома в 1 балл.
ризм, вызывающий растяжение ки					ние через стенку кишки, ускоряет	Через 14 дней лечения вздутие
шечной стенки. Исследования по					транзит и экскрецию газа, снижает	живота полностью прошло у 45%
казали, что количество газа у боль					внутриполостное давление.	больных, значительно уменьши
ных с СРК не отличается от таково					В Главном военном клиниче	лось – у 55%. У всех пациентов ис
го у здоровых людей, однако тран					ском госпитале им. Н.Н. Бурденко	чезло урчание в животе. Большин
зит его по кишечнику резко замед					мы провели клиническое испытание	ство из них обратило внимание на
лен (Lasser R.B., 1975). И даже не					метеоспазмила у больных с СРК.	опережающую положительную ди
значительное увеличение объема					Исследовали 20 пациентов (15	намику клинических проявлений
кишечного газа может вызвать при					женщин и 5 мужчин) в возрасте от	метеоризма по сравнению с тако
СРК дискомфорт или абдоминаль					20 до 55 лет. Длительность заболе	вой абдоминальной боли.
ную боль (Bond J.H., 1999).					вания варьировала от 9 мес до 15	Ощущения неполного опорож
В связи с этим представляет ин					лет. У 12 (60%) больных течение бо	нения кишечника и затруднения
терес метеоспазмил – комбиниро					лезни было непрерывным или часто	эвакуации исчезли к 7 му дню лече
ванный препарат, состоящий из					рецидивирующим. У 8 (40%) отме	ния у 18 (90%) больных, у 2 (10%)
альверина (миотропный спазмоли					чались короткие периоды полного	эти жалобы сохранялись и к 14 му
тик) и симетикона (пеногаситель).					отсутствия симптомов или ощуще	дню лечения. Через 2 нед отмеча
Особенность альверина состо					ния легкого дискомфорта.	лась тенденция к нормализации
ит в действии релаксирующих ме					Перед началом лечения метео	стула до 5 раз в неделю при исход
ханизмов:					спазмилом все больные жалова	ной частоте менее 2 раз в неделю
1) препятствует поступлению в					лись на боли в животе и его взду	у 15 (75%) больных. У пациентов и
мышечную клетку Ca2+ из внекле					тие. У всех пациентов изменилась	исходной диареей частота дефека
точного пространства за счет бло					частота дефекаций: у 17 (85%) на	ций к 14 му дню уменьшилась до
кады потенциалзависимых кальци					блюдались запоры (стул менее 2–3	10–18 раз в неделю.
евых каналов;					раз в неделю), у 3 (15%) – диарея	Метеоспазмил хорошо перено
2) устраняет		высвобождение			(стул от 14 до 28 раз в неделю).	сился больными: побочных его дей
Ca2+ из внутриклеточных депо и					Препарат назначали по 1 капсуле	ствий не наблюдалось.
блокирует нейрорецепторы рецеп					3 раза в сутки перед едой.	В дальнейшем 9 пациентов про
торозависимых каналов;					Оценивали такие параметры,	должили самостоятельный прием
3) обладает прямым релаксиру					как наличие болей и метеоризма в	метеоспазмила в качестве моноте
ющим действием (благодаря инги					баллах (0 – нет, 1 – слабовыражен	рапии в течение 30 дней. Рециди
бированию фосфодиэстеразы).					ный, 2 – умеренно выраженный,	вов болей и метеоризма у них не
Альверин не только			надежно		3 – значительно выраженный) и час	отмечалось, у 1 пациента усилился
купирует спастические			эффекты		тота стула (количество опорожне	запор.
гладкой мускулатуры кишки, но и					ний в неделю). Динамика клиниче	Результаты нашего исследова
влияет на передачу нервных им					ских симптомов после 7–14 дней	ния позволяют рекомендовать ме
пульсов к периферическим и цент					лечения представлена в табл. 6.	теоспазмил для широкого приме
ральным нервным центрам по аф					Как видно из данных табл. 6,	нения в клинической практике при
ферентным нервным волокнам.					уже через 7 дней лечения у 50%	лечении больных с СРК, проявляю
Таким	образом,		альверин		больных отмечалась существенная	щимся абдоминальными болями и
уменьшает	болевую чувствитель				положительная динамика болево	метеоризмом.

32

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 3, 2004

Школа клинициста

	Задача		адреналина и норадреналина в				Б) 40%;
			моче;				В) 20%;
	Женщина 61 года наблюда
			В) определение уровня серото				Г) 10%;
лась в течение 3 лет в районной			нина и гистамина в крови;				Д) <5%.
поликлинике у терапевта с диагно			Г) определение концентрации
зом нейроциркуляторной дисто			5 оксииндолилуксусной		кислоты			Ответ
нии. Жаловалась на возникавшие			(5 ОИУК) в моче;
2–3 раза в месяц приступы сердце			Д) дексаметазоновый тест.					Д.
биения, сопровождавшиеся чувст
вом жара, покраснением лица, за				Ответ				Вопрос 3
труднением дыхания.
В межприступный период не				В, Г.				При компьютерной томо
сколько раз обследовалась амбу			Повышение содержания серо				графии органов брюшной полости
латорно с целью исключения забо			тонина и гистамина в крови как ре				признаки метастатического пора
леваний дыхательной и сердечно			зультат их повышенной продукции				жения регионарных лимфоузлов и
сосудистой систем. Явных патоло			энтерохромаффинных клеток, а				печени не выявлены. Какая тактика
гических изменений не выявлено,			также конечного метаболита серо				ведения больной представляется
за исключением умеренно выра			тонина 5 ОИУК в моче наблюдает				наиболее рациональной?:
женных признаков перегрузки пра			ся при карциноидах различной ло				А) хирургическая (резекция же
вых отделов сердца на ЭКГ.			кализации.				лудка или гастрэктомия);
В последние несколько месяцев			При гистологическом исследова				Б) эндоскопическая резекция
отмечает чувство тяжести и тупые			нии биоптатов обнаружена неопла				опухоли;
боли в эпигастрии после еды, на			стическая ткань, занимающая ниж				В) химиотерапия;
растающие с течением времени и			ние отделы слизистой оболочки и				Г) курсовое лечение соматоста
не купирующиеся приемом проки			распространяющаяся на подслизис				тином;
нетиков. Выполнена эзофагогаст			тый слой (рис. 2 на 1 й стороне об				Д) симптоматическая терапия.
родуоденоскопия, при которой в			ложки). При большом увеличении вы
антральном отделе желудка обна			явлены группы клеток, характеризу					Ответ
ружено опухолевидное образова			ющиеся низкой степенью		атипии
ние диаметром 3 см (рис. 1 на 1 й			(рис. 3 на 1 й стороне обложки).					А.
стороне обложки). Взяты биоптаты.			Диагностирован карциноид же				Карциноидные опухоли желуд
			лудка.				ка диаметром более 2 см подле
	Вопрос 1						жат оперативному		удалению	по
							правилам лечения		злокачествен
				Вопрос 2
	Какие исследования следует						ных новообразований. Даже при
проводить пациентам с описанной				Какова относительная час			нераспознанных метастазах			при
клинической симптоматикой?:			тота выявления карциноида желуд				удалении основной опухоли			их
А) определение уровня ренина			ка по сравнению с таковой при				рост замедляется, поэтому прогноз
плазмы;			карциноидах другой локализации?:				у больной представляется относи
Б) определение концентрации			А) 60%;				тельно благоприятным.

Подготовил кандидат медицинских наук А.О. Буеверов

Ш к о л а к л и н и ц и с т а

33