6 курс / Гастроэнтерология / Методы_исследования_гепатобилиарной_системы_и_поджелудочной_железы
.pdfФедеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Учебное пособие 2е издание
Саратов Саратовский государственный медицинский университет
им. В.И. Разумовского
2022
УДК 616.36:616.366/.367:616.37]-071-074(075.8) ББК 54.13+53.4 я73
Г36
Авторы:
И.О. Бугаева, В.В. Блинова, Т.М. Богданова, И.В. Козлова, В.А. Семенова, М.А. Занкин, М.С. Синькеев
Рецензенты:
профессор кафедры гастроэнтерологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, доктор медицинских наук А.М. Осадчук; заведующий кафедрой факультетской терапии и профессиональных болез-
ней с курсом последипломного образования ФГБОУ ВО «Астраханский ГМУ» Минздрава России доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ Б.Н. Левитан.
Рекомендовано Координационным советом по области образования «Здравоохранение и медицинские науки»
Г36 Методы исследования гепатобилиарной системы и поджелудочной же-
лезы: учебное пособие / И.О. Бугаева, В.В. Блинова, Т.М. Богданова [и др.]; Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского. 2 е изд., перераб. и доп. – Саратов: Сарат. гос. мед. ун т, 2022. – 166 с.
В учебном пособии освещены анатомо физиологические особенности, симптомы и синдромы, методы исследования гепатобилиарной системы и поджелудочной железы. Приведены задания для контроля знаний: тесты, ситуационные задачи и др.
Предназначено для самостоятельной работы студентов 2-3 х курсов. Соответствует требованиям программы высшего образования по дисциплине «пропедевтика внутренних болезней» – по специальностям 31.05.01 «Лечебное дело» и 31.05.02 «Педиатрия».
ISBN 978-5-7213-0794-2 УДК616.36:616.366/.367:616.37]-071-74(075.8) ББК 54.13+53.4 я73
© Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского, 2022
Содержание
Список сокращений и условных обозначений . . . . . . . . . 6 Введение 7
Глава 1. Методы исследования печени.. . . . . . . . . . . . 8
1.1. Анатомо-физиологические особенности печени
иселезенки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
1.1.1.Анатомия печени. . . . . . . . . . . . . . . . . 8
1.1.2.Физиология печени. . . . . . . . . . . . . . . .13
1.1.3.Анатомо-физиологические особенности
селезенки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
1.2.Физикальные методы исследования печени . . . . . . . 19
1.2.1.Расспрос . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
1.2.2.Общий осмотр . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
1.2.3.Пальпация печени. . . . . . . . . . . . . . . . 27
1.2.4.Перкуссия печени . . . . . . . . . . . . . . . . 28
1.2.5.Аускультация печени. . . . . . . . . . . . . . . 29
1.2.6. Пальпация селезенки. . . . . . . . . . . . . . |
29 |
1.2.7.Перкуссия селезенки . . . . . . . . . . . . . . .30
1.2.8.Методы определения асцита . . . . . . . . . . . .30
1.2.9.Методы выявления печеночной энцефалопатии (психометрическое тестирование) . . . . . . . . . . . .31
1.3.Основные лабораторно-инструментальные
методы исследования печени.. . . . . . . . . . . . . . . 32
1.3.1.Лабораторные методы исследования печени . . . . .32
1.3.2.Инструментальные методы исследования печени. . .44
1.4.Основные синдромы при заболеваниях печени . . . . . . 50
1.4.1.Болевой синдром, связанный с растяжением печеночной капсулы . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
1.4.2.Синдром желтухи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
1.4.3.Диспепсический синдром при заболеваниях
печени 52
1.4.4.Астено-невротический синдром . . . . . . . . . 52
1.4.5.Синдром портальной гипертензии . . . . . . . . 53
1.4.6. |
Синдром спленомегалии и гиперспленизма . . . . |
54 |
1.4.7. |
Геморрагический синдром . . . . . . . . . . . . |
54 |
1.4.8.Синдром печеночно-клеточной недостаточности . . 55
1.4.9.Печеночная энцефалопатия . . . . . . . . . . . .56
1.4.10.Гепаторенальный синдром. . . . . . . . . . . . 58
3
1.4.11.Цитолитический синдром . . . . . . . . . . . . 59
1.4.12.Синдром мезенхимального воспаления . . . . . . 59
1.4.13.Синдром внутрипеченочного холестаза. . . . . . .60
Глава 2. Методы исследования билиарного тракта.. . . . . . 62 2.1. Анатомо-физиологические особенности билиарной системы.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
2.1.1.Анатомия билиарной системы. . . . . . . . . . . 62
2.1.2.Физиология билиарной системы . . . . . . . . . 64
2.2.Физиакальные методы исследования билиарного тракта .. . 68
2.2.1.Расспрос . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
2.2.2.Общий осмотр . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
2.2.3.Пальпация желчного пузыря. . . . . . . . . . . .69
2.2.4.Желчнопузырные симптомы. . . . . . . . . . . .70
2.3.Лабораторные и инструментальные методы исследования билиарного тракта.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
2.3.1.Лабораторные методы исследования
билиаорного тракта . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 2.3.2. Инструментальные методы исследования билиарного тракта . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74
2.4. Основные синдромы при заболеваниях билиарного тракта.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
2.4.1. Болевой синдром при заболеваниях билиарного тракта . . . . . . . . . . . . . . . . . . .80
2.4.2.Диспептический синдром при заболеваниях билиарного тракта . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81
2.4.3.Синдром желтухи при заболеваниях
билиарного тракта . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81 2.1.4. Синдром внепеченочного холестаза при заболеваниях билиарного тракта. . . . . . . . . . .82
Глава 3. Методы исследования поджелудочной железы . . . . |
84 |
3.1. Анатомо-физиологические особенности |
|
поджелудочной железы. . . . . . . . . . . . . . . . . . |
84 |
3.1.1. Анатомия поджелудочной железы. . . . . . . . . |
84 |
3.1.2.Физиология поджелудочной железы . . . . . . . . 88
3.2.Физикальные методы исследования
поджелудочной железы. . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
3.2.1.Расспрос.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
3.2.2.Общий осмотр . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
4
3.2.3.Осмотр и пальпация живота при патологии поджелудочной железы. . . . . . . . . . . . . . . . 92
3.3.Лабораторный и инструментальные методы исследования поджелудочной железы. . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
3.3.1.Лабораторные методы исследования
поджелудочной железы . . . . . . . . . . . . . . . |
93 |
3.3.2. Инструментальные методы исследования |
|
поджелудочной железы. . . . . . . . . . . . . . . |
. 97 |
3.4. Основные синдромы при заболеваниях |
|
поджелудочной железы. . . . . . . . . . . . . . . . . |
100 |
3.4.1. Болевой синдром при заболеваниях |
|
поджелудочной железы . . . . . . . . . . . . . . . |
100 |
3.4.2.Диспепсический синдром при заболеваниях поджелудочной железы. . . . . . . . . . . . . . . . 101
3.4.3.Синдром внешнесекреторной недостаточности
поджелудочной железы . . . . . . . . . . . . . . . |
101 |
3.4.4.Синдром инкреторной недостаточности поджелудочной железы. . . . . . . . . . . . . . . . 102
3.4.5.Синдром желтухи при заболеваниях
поджелудочной железы . . . . . . . . . . . . . . . |
103 |
Глава 4. Задания для самостоятельной работы студентов . . . 104
4.1.Задание на логику и внимание . . . . . . . . . . . . 104
4.2.Ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . 120
4.3.Биохимические анализы крови.. . . . . . . . . . . . 128
4.4.Тестовый контроль.. . . . . . . . . . . . . . . . . 132
Ответы на тестовые вопросы.. . . . . . . . . . . . . . . |
143 |
Приложение 1. Нормы лабораторных показателей |
|
(ОАК, БАК, ОАК) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
144 |
Приложение 2. Копрологическое исследование (копрограмма). |
149 |
Заключение .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
160 |
Библиотечный список . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
161 |
Сведения об авторах.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
165 |
5
© Авторы, 2022
6
Список сокращений и условных обозначений
АЛТ – аланинаминотрансфераза АСТ – аспартатаминотрансфераза Г ГТП – гамма глутамилтранспептидаза ДПК – двенадцатиперстная кишка ЖВП – желчевыводящие пути ЖКБ – желчнокаменная болезнь ЖКТ – желудочно кишечный тракт КТ – компьютерная томография ЛДГ – лактатдегидрогеназа УЗИ – ультразвуковое исследование ЩФ – щелочная фосфатаза
HCV – вирус гепатита С IgM – иммуноглобулин M IgG – иммуноглобулин G
7
Введение
Заболевания гепатобилиарной системы и поджелудочной железы являются одними из наиболее распространенных и тяжелых заболеваний органов пищеварения. Высокая обращаемость больных с данными патологиями за медицинской помощью связана не только с большим разнообразием заболеваний, но и с часто хроническим характером течения, затяжными обострениями, высокими показателями временной и стойкой нетрудоспособности. Интерес к проблеме обусловлен также частым вовлечением в патологический процесс смежных органов и возникновением тяжелых осложнений, ведущих к инвалидизации, а также летальному исходу.
Несмотря на широкое распространение в настоящее время лабораторно инструментальных методов исследования, в основе диагностики заболеваний гепатобилиарной системы и поджелудочной железы при первичном обследовании пациента лежат традиционные методы: расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.
В данном пособии представлены не только анатомо физиологические особенности печени, желчевыводящих путей (ЖВП) и поджелудочной железы, теоретические основы физикальных и лабораторно инструментальных методов их исследования, но и основные клинико лабораторные синдромы, а также блок заданий для самостоятельной работы студентов. В блоке заданий для самостоятельной работы студентов, помимо клинических задач и тестов, содержатся упражнения, направленные на формирование клинического мышления, развитие логики, повышение уровня внимания у студентов.
8
1.1. Анатомо-физиологические особенности печени и селезенки
ГЛАВА 1. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕЧЕНИ
1.1. Анатомо-физиологические особенности печени и селезенки
1.1.1. Анатомия печени
Печень – один из самых крупных органов человеческого организма, выполняющий многообразные функции в процессах пищеварения и обмена веществ. Она располагается непосредственно под диафрагмой, в верхнем отделе брюшной полости рядом с желудком, двенадцатиперстной кишкой (ДПК), поджелудочной железой и внепеченочными ЖВП (рис. 1). Бόльшая часть печени занимает правое подреберье, меньшая – левое.
Рис. 1. Топография печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки, желудка и ДПК
9
Глава 1. Методы исследования печени
У взрослого человека масса печени составляет 1200-1800 г, длина – в среднем 25-30 см, ширина – 15-20 см, высота – 9-14 см.
Орган покрыт висцеральной брюшиной, охватывающей его со всех сторон, исключая ямку желчного пузыря, борозду нижней полой вены и часть диафрагмальной поверхности, расположенную справа от этой борозды. Под брюшиной находится плотная фиброзная оболочка (глиссонова капсула), которая проходит в паренхиму органа и разветвляется в ней.
Скелетотопически верхняя граница печени располагается на уровне IV межреберного промежутка по правой срединно-ключич- ной линии, верхняя точка левой доли – в V межреберном промежутке по левой окологрудинной линии. Нижний край печени проецируется справа на уровне X межреберного промежутка, далее идет косо вверх и влево и по срединной линии проецируется на середине расстояния между основанием мечевидного отростка и пупком, затем пересекает левую реберную дугу на уровне хряща VI ребра. Необходимо отметить, что при дыхании границы печени колеблются вверх-вниз на 2-3 см. Она фиксирована в брюшной полости за счет сращения с диафрагмой и нижней полой веной, связочного аппарата и внутрибрюшного давления.
Анатомически в печени выделяют правую и левую доли. Первая значительно крупнее последней и включает в себя два небольших сегмента: хвостатую (на задней поверхности) и квадратную доли (на нижней поверхности). Верхняя поверхность печени гладкая, выпуклая и прилежит к диафрагме, по ней проходит серповидная связка. Задняя поверхность данного органа практически на всем протяжении сращена с диафрагмой. Нижняя поверхность печени плоская и несколько вогнутая, на ней имеются вдавления. Ближе к заднему краю органа располагаются ворота, где проходят печеночная артерия, воротная и печеночные вены, желчный и лимфатические протоки. Желчный пузырь располагается в ямке, которая тянется от нижнего края до ворот печени. Верхняя поверхность желчного пузыря сращена с паренхимой печени.
Покрывающая печень брюшина переходит на соседние органы, образуя связки печени: венечную, серповидную, левую и правую треугольные, печеночно-почечную, печеночно-желудочную, печеночно-две- надцатиперстную.
Кровоснабжение органа осуществляется из двух источников – печеночной артерии и воротной вены (соответственно 1/3 и 2/3 всей поступающей крови). Артериальная кровь поступает по общей печеночной артерии, которая отходит от чревного ствола и делится на две ветви –
10