6 курс / Гастроэнтерология / Общая_и_гнойная_проктология_Востриков_Я_Ш_
.pdfобстоятельств - запор, травма при езде на мотоцикле, велосипеде и т.п. - вновь возникает воспаление в том же месте анального канала, и абсцесс повторяется, причем локализация его на промежности может быть иная, т.е. внутреннее отверстие при таком течении болезни (остро рецидивирующий парапроктит) почти всегда одно и то же, а нагноение мягких тканей на промежности может локализоваться как в зоне старого рубца, так и в другом месте, даже на противоположной стороне. При этом варианте течения парапроктита между обострениями практически наступает выздоровление. Тактика лечения таких рецидивирующих гнойников ничем не отличается от таковой при первичном остром парапроктите.
Намного чаще, почти у 2/3 больных, рана на промежности после простого вскрытия гнойника не заживает и остается прямокишечный свищ. Инфекция поддерживается постоянным инфицированием внутреннего отверстия свища высоковирулентной патогенной флорой прямой кишки.
Клиника свищей прямой кишки
Клиническое течение свища прямой кишки как правило сопровождается периодическим анальным зудом, увлажнением перианальной кожи, выделениями крови и гноя, болевыми ощущениями при дефекации.
Диагностика свища прямой кишки
Диагностика параректального свища обычно проста, так же как определение локализации его внутреннего отверстия. При ректальном исследовании пальцем ощущается слегка болезненное, часто точечное, уплотнение тканей в зоне зубчатой линии анального канала, которое при аноскопии (ректоскопии) выглядит как небольшое рубцовое уплотнение, из которого часто выдавливаются капли гноя. Внутреннее отверстие банального неспецифического свища прямой кишки обязательно располагается на уровне зубчатой линии, на дне одной или двух соседних морганиевых крипт. Если отверстие свища расположено на более высоких уровнях, то следует думать о другом поражении - гранулематозном колите (болезнь Крона) и др. Уточнить форму (ветвистость), длину свища и точную локализацию его внутреннего отверстия помогают зондирование, окраска хода свища витальным красителем (метиленовый синий) и, в очень сложных случаях, фистулография. Определить внутреннее отверстие свища необходимо, от этого зависит хирургическая тактика. В последнее время для таких сложных случаев предложена ультразвуковая диагностика (Dong-Joon Choo, 1999): из 139 больных со сложными свищами прямой кишки только у 8 метод не дал точной локализации внутреннего отверстия свища в кишке. K.S. Chappie et al. (2000) применял с этой целью исследование с помощью ядерно-магнитного резонанса и также получил хорошие результаты. Приветствуется каждый новый шаг в диагностике и лечении свищей прямой кишки, но в подавляющем большинстве случаев при любой форме и ветвистости свища
опытный проктолог может пальцем, крючковатым зондом и пробой с витальной краской определить локализацию его внутреннего отверстия.
При простом вскрытии параректального гнойника при остром парапроктите, без ликвидации его внутреннем отверстия в прямой кишке, у большинства больных остается незаживающий свищ прямой кишки, требующий хирургического лечения, или абсцесс рецидивирует. Определение внутреннего отверстия параректального свища,, возникшего на почве острого парапроктита, необходимо, и у большинства больных это возможно с помощью пальцевого ректального исследования, зондирования свищевого хода, пробы с витальным красителем и фистулографии.
Разновидности свищей прямой кишки
Так же как и при остром парапроктите, степень сложности параректального свища определяется в зависимости от прохождения его основного, идущего в кишку хода относительно мышцы анального сфинктера. Определяют соответственно подкожные, подкожноподслизистые, чрессфинктерные свищи (наиболее простые) и сложные (высокие, экстрасфинктерные) свищи - ишиоректальные. пельвиоректальные, ретроректальные, подковообразные.
Схема вариантов параректальных свищей и отношения их основных ходов к сфинктеру прямой кишки.
На схеме показано отношение разных по сложности (т.е. по ветвлению) свищей к анальному сфинктеру. Какой бы сложности ни был свищ, главное -
это его основной гнойный ход, идущий в просвет прямой кишки, а именно, в одну (чаще всего заднюю) из крипт Морганьи. Свищевые ходы, как видно из приведенной схемы, могут быть короткими, прямыми или длинными и извитыми, чаще всего Т-или Г-образной формы, причем проксимальные части свищевых ходов могут распространяться высоко - в ишиоректальное пространство или даже перфорировать мощные мышечные каркасы наружного сфинктера (на схеме наружный сфинктер представлен в виде высокой воронки вокруг прямой кишки) и уходить в тазово-прямокишечное клетчаточное пространство. Свищи, в связи с этим, делят на простые (низкого уровня, интрасфинктерные - подкожные и подкожно-подслизистые), чрессфинктерные и сложные (высокие, экстрасфинктерные). Такая градация отнюдь не искусственна: разная техника операций по поводу свищей прямой кишки основывается именно на этом.
Наружное отверстие (отверстия) банальных ("вульгарных") свищей прямой кишки располагается обычно над или под воображаемой горизонтальной линией, проведенной через середину ануса: при задней локализации внутреннего отверстия свища (наиболее частой) наружное отверстие будет под этой линией, а при переднем внутреннем отверстии - над ней (правило Гудзала). Наружное отверстие свища обычно одно или (при подковообразном свище) их несколько Подковообразные свищи формируются после вскрытия перианальных абсцессов, как бы обтекавших прямую кишку сзади (задний подковообразный парапроктит) или спереди ("передняя подкова"). Наружные отверстия свищей относительно небольшие, 2-3 мм в диаметре, без выраженного окружающего воспаления тканей, со скудным выделением гноя. При каких-либо иных поражениях толстой кишки (язвенный колит, болезнь Крона) или промежности (актиномикоз, венерическая лимфогранулома, анальное поражение при СПИДе, малигнизация) свищи имеют совершенно другую форму и характеристику. При малейших сомнениях в отношении характера прямокишечного свища необходима биопсия кусочка ткани из края свища, с захватом участка здоровой на вид кожи. В большинстве случаев параректальныв свищи полные, т.е. имеют внутреннее и наружное отверстия. Если же острый парапроктит вскрылся самопроизвольно в просвет прямой кишки, то в анальном канале может остаться незаживающая небольшая гнойная полость, а снаружи, на перианальной коже изменений нет; это неполный внутренний свищ прямой кишки.
Лечение свищей прямой кишки.
Свищ прямой кишки можно ликвидировать только оперативным путем. При очень сложных свищах, которые, тем не менее, нередко относительно мало беспокоят больных, возникает вопрос - нужно ли вообще их оперировать. Дело в том, что исход операции при сложных высоких многолетних свищах точно предсказать очень трудно, причем дело даже не в возможном рецидиве, а в травмировании анального сфинктера, что, как уже
говорилось, может привести к недержанию, - патологии более сложной для коррекции, нежели сам свищ. Конечно, долгое существование гнойного очага в организме может привести к истощению, но практически банальный параректальный свищ очень редко приводит к таким серьезным осложнениям. Что касается возможной малигнизации параректальных свищей, то такая опасность существует. И все же в подавляющем большинстве случаев следует оперировать.
Простые (низкого уровня) подкожно-подслизистые и чрессфинктерные свищи так же как при остром парапроктит, рассекают или иссекают в просвет прямой кишки через внутреннее отверстие свища и ушивают дно перианальных ран, не захватывая их кожных краев.
При сложных (высокого уровня) ишиоректальныхили тазово-прямокишечных свищах применяют либо их иссечение с дозированной трансанальной сфинктеротомией, либо пересечение пораженной части сфинктера лигатурой, либо выполняют пластическую операцию с закрытием внутреннего отверстия лоскутом слизистой оболочки прямой кишки
Основные принципы хирургического лечения парапроктита при всех условиях одни и те же - широкое вскрытие абсцесса или иссечение свища, ликвидация (одномоментно или отсрочено) внутреннего отверстия гнойника (свища), бережное отношение к структурам запирательного аппарата прямой кишки, послеоперационная профилактика поносов и, главное, лечение только у специалистов-проктологов.
Дифференцировать парапроктит необходимо с банальными нагноениями параректальной клетчатки (фурункул, флегмона), а у женщин с воспалением бартолиниевой железы, залегающей в мягких тканях у основания большой половой губы. При бартолините прямая кишка интактна, пальцевое ректальное исследование безболезненно. При вскрытии абсцесса бартолиниевой железы гнойник, как правили, локальный и после его вскрытия и дренирования свища не остается.
В специальной литературе есть редкие наблюдения малигнизации длительно существующих параректальиых свищей. При этом обычные гнойные выделения из их наружных отверстий приобретают более жидкий, слизистый характер, наружные края свищевых отверстий как бы вдавливаются, легко кровоточат при дотрагивании, а при ректальном исследовании свищевой ход и окружающие ткани уплотнены. В таких случаях необходима биопсия, да и вообще все иссеченные ткани должны быть исследованы гистологически.
У детей хирургическое лечение острого и хронического парапроктита не отличается принципиально от такового у взрослых. Острый подкожный перианальный абсцесс вскрывают в просвет прямой кишки с ликвидацией внутреннего отверстия гнойника, а при сложных, высоких экстрасфинктерных гнойниках ограничиваются их широким вскрытием и
дренированием. При свищах прямой кишки низкие инграсфинктерные фистулы иссекают в просвет кишки и ушивают рану наглухо.
Выпадение прямой кишки
Факторы, предрасполагающие к развитию выпадения прямой кишки:
Согласно данным доктора Марвина Кормана (Marvin Corman), к возникновению выпадения прямой кишки предрасполагают:
•хронические запоры;
•неврологические заболевания;
•женский пол;
•неспособность к деторождению;
•избыточная длина ректосигмовидного отдела толстой кишки;
•глубокий карман Дугласа (Douglas);
•открытый (зияющий) задний проход;
•расхождение мышц, поднимающих задний проход (т. levatorani);
•недостаточная фиксация прямой кишки к крестцу;
•предшествующие операции на прямой кишке и промежности.
Клиника
Некоторые пациенты могут добровольно вызвать выпадение прямой кишки с помощью приема Вальсальвы и напряжением как при дефекации. Однако таким способом вызвать выпадение прямой кишки не всегда возможно при осмотре пациентов в нередко используемом коленно-локтевом положении или в положении лежа.
С помощью рентгенокинематографии (дефекографии) можно обнаружить внутреннюю инвагинацию, начинающуюся на передней стенке прямой кишки на несколько сантиметров выше края анального канала. Такая инвагинация нередко может прогрессировать, приводя к развитию полного выпадения прямой кишки. В клинике выделяют четыре степени выпадения прямой кишки:1,2,3,4 .
Отдифференцировать истинное выпадение прямой кишки от выпадения увеличенных геморроидальных узлов во всей окружности анального канала можно по следующему признаку: При выпадении прямой кишки складки тканей расположены концентрическими кольцами, тогда как при выпадении геморроидальных узлов складки ориентированы радиально.
А — при выпадении прямой кишки видны концентрические кольца тканей. В — при выпадении геморроидальных узлов тканевые складки ориентированы радиально
Выпадение прямой кишки почти всегда сопровождается некоторой степенью недержания кала. Оперативное лечение выпадения прямой кишки не всегда может устранить симптомы недержания. Внутрибрюшной доступ при выполнении операции в большей степени позволяет устранять недержание кала, чем промежностный доступ, однако результаты оперативного лечения варьируют в значительной степени.
Лечение
Вцелом, операции могут быть направлены на сужение анального отверстия (операция Тирша, Thiersch), облитерацию кармана Дугласа (операция Московича, Moschcowitz), восстановление функций тазового дна (пликация мышцы, поднимающей задний проход, т. levatorani), иссечение (внутрибрюшное или промежностное) излишка ректосигмовидного отдела толстой кишки и/или фиксация или подвешивание прямой кишки. Часто используются различные комбинации этих операций.
Вбольшинстве случаев при выпадении прямой кишки у детей выпадает только слизистая оболочка прямой кишки. Выпадение слизистой оболочки обычно можно предотвратить при регулировании стула детей, устраняя запоры и добиваясь того, чтобы они не напрягались при дефекации. Хирургические или другие инвазивные методы лечения, например склерозирующая терапия, сужение заднего прохода или иссечение излишка прямой кишки у детей применяются редко.
Литература
1.Федоров В.Д. Проктология. - М.: Медицина.- 1984 г.
2.Федоров В.Д., Воробьев Г.И., Ривкин В.Л. Клиническая оперативная колопроктология. - М.- 1994 г.
3.Джалашев Я.Х., Пасечник А.И. //Актуальные проблемы колопроктологии. - Волгоград, 1997, 62-63.
4.Дробни Ш. Хирургия кишечника. - Будапешт, 1983.