6 курс / Гастроэнтерология / Острые_кишечные_инфекции_Радченко_Е_А_,_Куватова_Д

кации, ложные позывы, тенезмы, стул частый, но скудный («ректальный плевок») с патологическими примесями в виде слизи, крови, гноя (рисунок 5; цв. вкл.).

Общетоксический синдром проявляется ознобом, повышением температуры тела, адинамией, головной болью, снижением аппетита.ПоражениеЖКТпроявляетсяболямивживоте,вначале тупыми, разлитыми по всему животу, постоянного характера. Затем боли становятся острыми, схваткообразными, локализуются внизу живота, чаще слева. Боли усиливаются перед дефекацией, появляются тенезмы и ложные позывы.

Стул учащается, вначале он каловый, затем уменьшается

вобъеме, становится жидким, появляются патологические примеси – слизь, гной и кровь. Впоследствии стул становится в виде «ректального плевка» – слизь с прожилками крови.

Пальпаторно определяется спазмированная и болезненная толстая кишка, более выраженный спазм, в виде жгута в области сигмовидной кишки.

Лихорадка кратковременная от нескольких часов до 2-х суток, температура больше 38 оС. Частота стула – до 10 раз в день. При колоноскопии – катаральный, реже катарально-геморрагиче- ский проктосигмоидит.

Острая дизентерия средней тяжести. Начало болезни острое с симптомов интоксикации. Длительность синдрома интоксикации и диареи до 4–5 дней. У 2/3 больных отмечаются отчетливые признаки интоксикации и колитического синдрома, бывает короткий продром в виде слабости, познабливания, чувства дискомфорта в животе. Появляется головная боль, повышается температура до 38–39 оС. Затем появляются боли в животе, схваткообразные, локализуются вокруг пупка, а через 2–3 часа

вобласти сигмовидной кишки, боли предшествуют акту дефекации. Стул вначале каловый с патологическим примесями, впоследствии становится в виде «ректального плевка» (см. рисунок 5; цв. вкл.). Акты дефекации сопровождаются болезненными тенезмами и ложными позывами на стул. Частота стула может быть до 20 раз в сутки.

61

Классификация

		Форма	Клинический вариант	Тяжесть течения	Особенности	Этиология
					течения
кРекомендовано		Острый шигеллез	Колитический	Легкое, среднетяже-	Стертое	Шигеллы любого
			Гастро-	тяжелое с обезво-	Затяжное	Ларджа – Сакса,
				лое, тяжелое		из перечисленных
			Гастроэнтеро-	Легкое, средней		видов: Зонне,
			колитический	тяжести с обезвожи-		Флекснера, Бойда,
				ванием I–II степени		Григорьева – Шиги,
						Штутцера – Шмитца.
покупке			энтеритический	живанием II–IV
				степени
изучениюи	62	Хронический	–	–	Рецидивирующее
		бактерионоси-			и непрерывное.
		шигеллез
		Шигеллезное	–	–	Реконвалесцентное
com/.https://meduniver - МедУнивер сайтом		тельство

Объективно: пальпируется уплотненная, болезненная сигмовидная кишка. АД понижено, пульс 100 ударов в минуту, больной бледен, адинамичен. Язык сухой, обложен белым налетом. ОАК: лейкоцитоз, нейтрофиллез, иногда со сдвигом влево. Длительность болезни в среднем 2 недели, но морфологическое восстановление может затягиваться до 2-х месяцев.

Тяжелое течение острой дизентерии характеризуется ти-

пичной клинической картиной с резко выраженной интоксикацией и колитическим синдромом.

Болезнь,какправило,начинаетсябурно.Основнымижалобами являются сильные схваткообразные боли в животе, слабость, частый жидкий стул, нередко высокая температура 39–40 оС свыше недели, рвота и тошнота. Стул бывает настолько частым, что не удается сосчитать. Он скудный, бескаловый, слизистый, кровянистый, иногда с примесью гноя. Отчетливо выявляются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы в виде тахикардии, одышки, гипотонии.

При ректороманоскопии – деструктивные изменения слизистой в виде эрозий, язв. Сроки морфологического восстановления могут затягиваться до 3–4-х месяцев.

Гастроэнтероколитический вариант острой дизентерии чаще обусловлен шигеллами Зонне. Его основным отличием является бурное начало после короткого инкубационного периода (6–8 час), часто есть связь с пищей, как фактором передачи и ее массивным инфицированием. В начальном периоде обычно доминируют явления гастроэнтерита и симптомы общей интоксикации. Затем наступает период с отчетливым синдромом энтероколита, который в дальнейшем выступает на первый план.

По тяжести течения этот вариант может быть также легкой, среднетяжелой, тяжелой степени. Но при оценке тяжести при данном варианте надо учитывать еще и степень эксикоза по В.И. Покровскому. У больных с тяжелым течением болезни наблюдается диффузная боль в животе, многократная рвота, профузный понос с обильными водянистыми испражнениями, что приводит к эксикозу II–III степени.

63

Стертая форма острой дизентерии выявляется при обследовании эпидемических очагов острой дизентерии. Симптомы болезни могут быть выявлены лишь при целенаправленном обследовании. Значительное число таких больных остаются нераспознаннымиипредставляютэпидемическуюопасность,поскольку выделяют с фекалиями шигеллы. При ректороманоскопии у таких больных выявляются катарально-воспалительные изменения в слизистой оболочке кишки.

Клиническое выздоровление большинства больных с неосложненным течением всех перечисленных вариантов острой дизентерии наступает через 2–3 недели. Однако полное клини- ко-морфологическое выздоровление наступает позже, в среднем в течение 1–3-х месяцев. В связи с этим в ближайшие 2–3 месяца после перенесенной дизентерии могут развиться рецидивы. Болезньможетприобрестизатяжноетечение.Дизентериясчитается затяжной, если клинические проявления болезни наблюдаются более 6 недель.

Хронический шигеллез

Хроническое заболевание регистрируют в тех случаях, когда патологический процесс продолжается более 3 месяцев. Хронический шигеллез по клиническому течению подразделяют на две формы – рецидивирующую и непрерывную. При рецидивирующей форме периоды обострений сменяются ремиссией. Обострения характеризуются клинической симптоматикой, характерной для колитического или гастроэнтероколитического варианта острого шигеллеза, но слабой выраженностью интоксикации. При непрерывном течении колитический синдром не стихает, отмечают гепатомегалию. При хроническом шигеллезе на ректороманоскопии обнаруживают также умеренные воспалительные

иатрофические изменения слизистой оболочки сигмовидной

ипрямой кишки.

Особенности шигеллеза Григорьева – Шиги

Протекает в основном тяжело, характеризуется острым началом, интенсивными схваткообразными болями в животе, оз-

64

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

нобом, повышением температуры тела до 40 °С. Стул в первые сутки по внешнему виду напоминает мясные помои, затем объем испражнений уменьшается, появляется примесь крови и гноя. Отмечают тенезмы. В ряде случаев наблюдают ИТШ, сепсис с высевом возбудителя из крови, может развиться гемолитикоуремический синдром. Гиповолемический шок встречается при обильном стуле и раннем присоединении рвоты.

Шигеллезное бактерионосительство

Субклиническое выделение. К этой форме инфекционного процесса относятся случаи, которые характеризуются отсутствием дисфункции кишечника в период обследования и в предшествующие 3 месяца при наличии выделения шигелл с калом.

Критерием для установления диагноза субклинического выделения является: отсутствие дисфункции кишечника, выделение шигелл, отрицательные РНГА, РА с дизентерийным диагностикумом.

Более 90 % субклинического бактериовыделения является кратковременным.Реконвалесцентноевыделение–высевшигелл из кала, в период реконвалесценции.

Осложнения

ИТШ, серозный (пропотевание кишечной стенки) или перфоративный (при циркулярных некрозах или глубоких язвенных дефектах) перитониты, острый панкреатит. Расстройства моторики могут привести к развитию инвагинации кишечника. Описаны кишечные и желудочные кровотечения, миокардит, полиартрит, нефрит, иридоциклит, полиневрит, токсический гепатит. У больных с неблагоприятным преморбидным фоном и тяжелым течением шигеллеза развиваются пневмония и острая сердеч- но-сосудистая недостаточность, представляющие собой одну из основных причин летальных исходов.

Диагноз

1.Клиническидиагнозшигеллезаможноустановитьтолько

вслучаях типичного колитического варианта течения болезни. Для уточнения диагноза в не подтвержденных лабораторно

65

случаях проводят ректороманоскопию, которая во всех случаях шигеллеза выявляет картину колита (катарального, геморрагического или эрозивно-язвенного) с преимущественным поражением слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки, часто сфинктерит.

2. Лабораторное обследование:

•Микроскопия кала: лейкоциты, эритроциты в поле зрения, слизь++++.

•Выделение копрокультуры шигелл. Для исследования проводят забор частиц испражнений, содержащих слизь

игной (но не кровь), возможен забор материала из прямой кишкиректальнойтрубкойиприректороманоскопии.Для посева используют 20%-й желчный бульон, комбинированную среду Кауфмана, селенитовый бульон. Результаты бактериологического исследования можно получить не ранее чем через 3–4 дня.

•Серология РА, РНГА, РСК, РКА. Диагностическим счи-

тают нарастание антител в парных сыворотках, взятых в конце первой недели болезни и через 7–10 суток, и увеличение титра в четыре раза.

•ПЦР. Метод позволяет выявить ДНК шигелл в крови, кале

имоче больного. Вспомогательный метод диагностики – копрологическое исследование.

3. Ректороманоскопия, которая подтверждают характерные изменения слизистой оболочки толстой кишки.

Дифференциальный диагноз

Чаще всего проводят с другими диарейными инфекциями, острой хирургической патологией органов живота, язвенным колитом, опухолями дистального отдела толстой кишки.

Лечение

Должно быть индивидуальным комплексным и патогенетически обоснованным.

1. Госпитализация по клинико-эпидемиологическим показаниям.

66

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

2.В остром периоде при значительных кишечных расстройствах назначают стол № 4 по Певзнеру. При улучшении состояния, уменьшении дисфункции кишечника и появлении аппетита больныхпереводятнастол№2или№13,аза2–3днядовыписки из стационара – на общий стол.

Диета: исключение из рациона продуктов способных оказывать раздражающее действие – механическим, химическим или иным путем.

В остром периоде рекомендуются: протертые супы из овощей, неконцентрированный куриный бульон, блюда из мясного фарша, отварная рыба, омлет, каши, творог, сливочное масло 30 г

всутки, пшеничный хлеб, сухари. Кашу готовят на 1/2 воды + 1/2 молока. Пищу нужно принимать каждые 3–4 часа. Переход на обычное питание должен происходить постепенно в течение 1– 2-х месяца после исчезновения клинических симптомов.

3.Этиотропная терапия острой дизентерии. Продолжи-

тельность курса этиотропной терапии определяется улучшением состояния больного, нормализацией температуры тела, уменьшением кишечных расстройств (частота дефекаций, исчезновение примеси крови, уменьшение количества слизи в испражнениях, изменение характера стула). При среднетяжелой форме, курс этиотропной терапии может быть ограничен 3–4 днями, при тяжелой – 5–7 днями. Сохраняющаяся в периоде ранней реконвалесценции легкая дисфункция кишечника (кашицеобазный стул до 2–3 раз в сутки, умеренные явления метеоризма) не должна служить поводом для продолжения этиотропного лечения

При легком и среднетяжелом течении дизентерии назначаются препараты группы фторхинолонов: офлоксацин по 0,2 г 2разавсуткиилиципрофлоксацинпо0,5г2разавсутки;ко-три- моксазол по 480 мг 2 раза в день.

При тяжелом течении дизентерии назначают офлоксацин по 0,4 г 2 раза в сутки или ципрофлоксацин по 0,75 г 2 раза в сутки; фторхинолоны в комбинации с аминогликозидами; аминогликозиды в комбинации с цефалоспоринами. В первые 2–3 дня лечения препараты вводят парентерально, затем переходят на энтеральное их введение.

67

4. Патогенетическая терапия

•При легком течении заболевания компенсация потерь жидкости и электролитов проводится за счет пероральной терапии глюкозо-электролитным раствором следующего состава: хлорид натрия 3,5 г, гидрокарбонат натрия 2,5 г, хлорид калия 1,5 г, глюкоза (пищевой сахар) 20 г

в1 л питьевой воды или одного из готовых составов для оральной регидратации (цитроглюкосалан, регидрон, гастролит, оролит и др.). Эти растворы дают пить малыми порциями, часто. Количество выпитой жидкости должно

в1,5 раза превышать потери ее с испражнениями и мочой.

•При тяжелой интоксикации показана инфузионно-дезин- токсикационная терапия с проведением внутривенного капельного, полиионных кристаллоидных растворов (р-р Рингера, трисоль, лактасол, ацесоль, хлосоль), 5–10%-го раствора глюкозы с инсулином. В большинстве случаев достаточно введения 1000–1500 мл одного или двух из названных растворов, чтобы добиться значительного улучшения состояния больного.

•Эубиотики – колибактерин, Бификол, Линэкс. Курс лечения – 2–4 недели.

•Ферментотерапия – Фестал, Мезим Форте.

•Травы: ромашка, вяжущие, обволакивающие, антисептические и адсорбирующие средства. Для нормализации моторно-эвакуаторной деятельности кишечника показано назначение спазмолитических и вяжущих препаратов (но-шпа, папаверин, отвар коры дуба). Противопоказано назначениепрепаратовантиперистальтическогодействия: лоперамид, имодиум, они могут ухудшить течение болезни и удлинить период выделения бактерий.

•Больным с тяжелым геморрагическим колитом в первые 2–3 суток назначают гепарин по 5000 ЕД 3 раза в день п/к, что способствует купированию ДВС-синдрома в кишечнике, предупреждению тромбоза мезентеральных сосудов. Гепарин вводят под контролем коагулограммы.

68

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

•Чтобы снять спазм толстой кишки: но-шпа по 40 мг 3 раза в день, бесалол, белагин, папаверина гидрохлорид по 20 мг 3 раза в день. При сильных болях: но-шпа 2% – 2,0 в/м или платифиллина гидротартрата 0,2% – 1,0 п/к.

•При развитии кандидоза: нистатин по 3–4 млн ЕД – 10 дней или кетокеназол по 0,2–0,4 1 раз в день во время еды 12–14 дней, или флуконазол по 150 мг в первый день, затем по 100 мг 1 раз в день в течение 10 дней.

Профилактика

Переболевшиеостройдизентериейвыписываютсяизстационара не ранее, чем через 3 дня после клинического выздоровления (нормализация температуры тела, стула, исчезновение признаков интоксикации, болей в животе, спазма и болезненности кишечника) и однократного контрольного отрицательного бактериологического исследования кала, которое проводится не ранее 2-х дней после окончания этиотропной терапии. За контактными устанавливается наблюдение в течение 7 дней. Химиотерапия у контактных не проводится.

69

АМЕБИАЗ

Амебиаз (amoebiasis) – протозойная инфекция, характеризующаяся язвенным поражениям толстой кишки, возможностью образования абсцессов в различных органах и склонностью к затяжному и хроническому течению.

Этиология

Возбудитель амебиаза – Entamoeba histolytica, относится к подцарству Protozoa, подтипу Sarcodina, классу Rhizopoda, от-

ряду Amoebina, семейству Entamoebidae.

Жизненный цикл E. histolytica включает две стадии – вегетативную (трофозоит) и стадию покоя (циста).

Вегетативная стадия включает 4 формы амеб:

1)тканевую;

2)большую вегетативную;

3)просветную;

4)предцистную.

Тканеваяформа:обладаетвысокойподвижностьюиинвазивной способностью. Обнаруживается только при остром амебиазе в пораженных органах и редко в испражнениях.

Большая вегетативная форма – подвижна, обладает способ-

ностью к фагоцитозу эритроцитов. Эта форма обнаруживается только при кишечном амебиазе в свежевыделенных фекалиях больного человека.

Остальные формы обнаруживаются в испражнениях реконвалесцентов, носителей и при хроническом рецидивирующем течении болезни.

По мере продвижения по толстой кишке амёбы превращаются в предцистные стадии, а затем в цисты.

Цисты устойчивы к воздействию факторов окружающей среды:притемпературе20оСониостаютсяжизнеспособнымивпочве несколько дней, в зимних условиях (-20 оС) – до 3-х месяцев.

70

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/