6 курс / Гастроэнтерология / Резекция желудка и гастрэктомия

190

В. Второй ряд швов на эзофагоеюноанастомоз, которые на должны быть очень частыми (в пределах 7—8 мм один от другого). Ротируют кишку с анастомозом вправо и накладывают два шва на заднюю полуокружность анастомоза ближе к левому его краю. Завязывают эти швы и проводят их позади анастомоза вправо.

Г. Потягивая за нити вправо, а за кишку — в обратном направлении, ротируют анастомоз вле- во; Заканчивают наложение швов на заднюю полуокружность анастомоза. Концы нитей среза- ют, за исключением крайних, и возвращают анастомоз в естественное положение.

Накладывают швы на переднюю полуокружность анастомоза. Проверяют стояние зонда — конец его должен находиться в отводящем колене на 15—20 см дистальнее межкишечного ана- стомоза. Подшивают окно в mesocolon к анастомозированной с пищеводом кишке. Зашивают операционную рану.

191

Наложение межкишечного соустья аппаратом СК-3 (рис. 50).

Если для формирования пищеводно-кишечного соустья использован ПКС-25, то для наложе- ния межкишечного анастомоза применим лишь один из аппаратов, а именно СК-3. В том случае, когда решено его применить, просвет отводящей петли для введения скобочной части ПКС-25 вскрывают также в области предполагаемого межкишечного анастомоза, но без предваритель- ного наложения серозно-мышечных швов на заднюю стенку. Кишку рассекают по противо- брыжеечному ее краю.

А. После прошивания пищеводно-кишечного анастомоза и извлечения ПКС-25 края кишечной раны, строго их сопоставив, нежно захватывают 3—4 зажимами Аллиса и затем накладывают один из зажимов СК-3.

Б. По плоскости его срезают часть кишечной стенки, захваченную зажимами Аллиса.

В. На приводящее колено, ближе к связке Трейпа, накладываю! второй зажим СК-3 и срезают выступающую из нее часть кишечной стенки.

Г. Соединяют обе половины аппарата. Прошивают анастомоз, аппарат снимают. Проверяют стыки швов переднего и заднею полупериметров анастомоза Иногда здесь не на-

ступает прошивания, и требуется дополнительно наложить 1—2 узловых кетгутовых шва. Это бывает в основном в тех случаях, когда в бранши аппарата захватывают участки кишки, не со- ответствующие друг другу по протяженности.

Д. Первые серозно-мышечные швы накладывают на стыках полупериметров анастомоза.

Е. Проведя позади анастомоза нити нижнего шва и потягивая за них кверху, а за нити верхне- го шва — книзу, ротируют анастомоз в сагиттальной плоскости и накладывают весь задний ряд серозно-мышечных швов. Концы нитей срезают, за исключением крайних.

Возвращают анастомоз в естественное положение и накладывают серозно-мышечные швы на передний его полупериметр. После этого накладывают второй ряд швов на пищеводно- кишечный анастомоз.

192

193

Горизонтальный эзофагоеюноанастомоз конец в бок (ручной шов) с межкишечным анастомозом по Ру (рис. 51).

После ушивания культи двенадцатиперстной кишки желудок выводят и располагают в верх- нем углу раны. Через окно в mesocolon проводят начальный отдел тощей кишки. Отступя 15-— 20 см от связки Трейца, кишку мобилизуют и пересекают. Детали этого этапа операции описаны в соответствующем разделе о резекции желудка (см. рис. 22). Применительно к гастрэктомии следует подчеркнуть, что при короткой брыжейке кишки часто бывает необходима более широ-

кая ее мобилизация во избежание натяжения анастомоза и оставления большого слепого участка кишки рядом с анастомозом. Для этого достаточно на протяжении 3—4 см пересечь rr. recti

вдоль брыжеечного края кишки в аборальном направлении и рассечь брыжейку кишки между радиарными сосудами до самого корня ее. При такой мобилизации на оральном конце кишки возникает нежизнеспособный участок ее большей или меньшей протяженности, который резе- цируют в процессе наложения межкишечного анастомоза (см. рис. 51). Кишку пересекают и ушивают аборальный конец ее наглухо (ручным швом или с применением УКЛ).

По описанной выше методике накладывают анастомоз пищевода с аборальным концом кишки, отступя 2—3 см от культи кишки, которую располагают так, чтобы по окончании анастомоза она оказалась слева от пищевода. Культю кишки свободно (без натяжения анастомоза) подши- вают одним-двумя шелковыми швами к диафрагме в области ее левой ножки.

Отступя 25—30 см от эзофагоеюноанастомоза, накладывают межкишечный анастомоз конец в бок двумя рядами узловых швов или с применением аппарата СК-3. Ушивают дефект в брыжей- ке тощей кишки, тщательно остерегаясь прокола сосудов в краевых отделах брыжейки. Окно в mesocolon подшивают к отводящему колену кишки и ее брыжейке выше межкишечного анасто- моза.

На рисунке представлены некоторые детали операции.

А. Схема мобилизации кишки. Сплошной линией обозначено направление рассечения бры- жейки тощей кишки между 1-ми 2-м радиарным сосудами и пересечением нескольких rr. recti в аборальном направлении, пунктиром — место пересечения кишки. Заштрихован участок кишки,

194

оказавшийся при такой мобилизации нежизнеспособным и подлежащий удалению в процессе наложения межкишечного анастомоза.

Б. Начало формирования эзофагоеюноанастомоза (на кишке обозначена линия анастомоза). Накладывается задний ряд наружных швов.

В. Эзофагоеюностомия закончена. Культя кишки, анастомозирован-ной с пищеводом, подши- вается в области левой ножки диафрагмы.

Г. Законченный вид горизонтального эзофагоеюноанастомоза с межкишечным анастомозом по Ру.

195

Горизонтальный эзофагоеюноанастомоз (механический шов) с межкишечным анастомозом по Ру (рис. 52).

Двенадцатиперстная кишка ушита. Через окно в mesocolon проведен начальный отдел тощей кишки, которая мобилизована и пересечена, а аборальный конец ее ушит.

Пересекая пищевод, накладывают на него обвивной шов. Препарат удаляют, в просвет пище- вода вводят на время марлевую турунду.

На аборальном конце кишки намечают место для анастомоза с пищеводом наложением шва- держалки, отступя 2—3 см от культи кишки. На 25—30 см дистальнее этого места (в области предполагаемого межкишечного анастомоза) вскрывают просвет отводящего колена кишки. Стенку ее рассекают продольно по противобрыжееч-ному краю на ширину орального конца кишки. Если предполагают межкишечный анастомоз шить вручную, то предварительно накла- дывают задний ряд серозно-мышечных швов (как описано выше при гастрэктомии с энтероэн- тероанастомозом по Брауну).

В просвет отводящего колена вводят скобочную часть ПКС-25. В момент сближения пищево- да с кишкой следят, чтобы культя последней расположилась слева от пищевода. Для облегчения этой задачи нити серозно-мышечных швов на культе берут в зажим и не срезают до прошивания анастомоза.

Прошивают пищеводно-кишечный анастомоз, аппарат извлекают. Формируют межкишечное соустье, нежизнеспособный участок орального конца кишки резецируют в процессе наложения анастомоза. Накладывают второй ряд швов на эзофагоеюноанастомоз. Подшивают культю киш- ки в области левой ножки диафрагмы. Ушивают дефект в брыжейке тощей кишки, окно в mesocolon фиксируют к отводящей кишке и ее брыжейке.

Гастрэктомня с эзофагоеюнодуоденопластикой. Собственно еюно-пластика начинается с того момента, как закончена мобилизация, и имеет следующие этапы: 1) выкраивание транс- плантата, длина которого при гастрэктомии, в отличие от таковой при резекции желудка, долж- на быть не менее 30 см; при более коротких трансплантатах не исключена возможность реф- люкса дуоденального содержимого в пищевод; 2) наложение межкишечного анастомоза; 3) ана- стомоз пищевода с оральным концом трансплантата; 4) анастомоз трансплантата с двенадцати- перстной кишкой; 5) ушивание брыжейки тощей и поперечноободочной кишок.

196

Техника еюнопластики при гастрэктомии в тех случаях, когда анастомозы формируются вручную, почти не отличается от таковой при субтотальной резекции желудка (см. рис. 33), а

техника наложения соустья пищевода с трансплантатом аналогична таковой при гастрэктомии по Ру (см. рис. 51), поэтому в данном разделе мы считаем возможным остановиться лишь на некоторых деталях еюнопластики при гастрэктомии, связанных с применением сшивающих ап- паратов.

Особенности эзофагоеюнодуоденопластики с применением сшивающих аппаратов (рис. 53).

А. По завершении мобилизации брыжейки петлю кишки, включающую трансплантат, распла- стывают в нижнем углу раны (стрелки указывают направление перистальтики), мобилизован- ный желудок при этом находится в брюшной полости. На оральный конец трансплантата (1) накладывают УКЛ-40, а на центральный конец кишки (3) — одну из браншей СК-3, которую удерживает первый помощник. На аборальный конец трансплантата (2) накладывают зажим Кохера, на периферический конец кишки (4) — вторую браншу СК-3, которую удерживает вто- рой помощник. При наложении СК-3 нужно следить, чтобы в бранши аппарата были захвачены одинаковые по ширине участки кишки. Хирург прошивает оральный конец трансплантата и от- деляет трансплантат от кишки, иссекая при этом нежизнеспособные участки на обоих ее концах (5 и 6). Сняв УКЛ, захватывают линию скрепочных швов двумя-тремя зажимами Аллиса или москитами. Обернув марлей концы трансплантата, его откладывают кверху. Помощники пере- дают хирургу бранши СК-3. Соединяют обе половины аппарата и прошивают межкишечный анастомоз. Накладывают серозно-мышечные швы на анастомоз и затем — на культю транс- плантата. Анастомоз проводят под mesocolon.

Б. На противобрыжеечной поверхности орального конца трансплантата намечают место для анастомоза, отступя 3—4 см от культи. Желудок отсекают от пищевода, накладывая на послед- ний обвивной шов, и отводят вправо. Снимают зажим с аборального конца трансплантата, за-

хватывают его края четырьмя зажимами Аллиса и вводят в просвет трансплантата скобочную часть ПКС-25. Далее поступают так же, как при формировании эзофагоеюноанастомоза в случае гастрэктомии с межкишечным анастомозом по Ру.

Аппарат извлекают и на конец трансплантата вновь накладывают зажим Кохера. Заканчивают пшцеводно-кишечный анастомоз наложением второго ряда швов и подшивают культю транс- плантата в области левой ножки диафрагмы.

В. Накладывают еюнодуоденоанастомоз. Ушивают дефекты в брыжейке.

197

Проводят зонд для кормления. Зашивают рану брюшной стенки.

198

в

Рк. 53

Комбинированная гастрэктомия. Необходимость комбинированной гастрэктомии возникает обычно в случаях ограниченного прорастания опухоли желудка в соседние органы. Однако воз- можность таких операций представляется сравнительно редко, поскольку наряду с прорастани- ем наблюдается обширное лимфогенное метастазиро-вание рака, делающее операцию заведомо нерадикальной, что применительно к гастрэктомии, тем более комбинированной, недопустимо.

Среди комбинированных операций чаще других удаление желудка сопровождается спленэк- томией, затем спленэктомией и резекцией периферических отделов поджелудочной железы, реже — резекцией левой доли печени и поперечноободочной кишки. Следует отметить, что не- обходимость в удалении перечисленных органов (кроме попереч-ноободочной кишки) возника- ет иногда и при резекции проксимального отдела желудка, но реже, чем при гастрэктомии. Од- нако в отличие от последней особо стоит вопрос о спленэктомии, которую некоторые онкологи при резекции проксимального отдела желудка считают обязательной (Remine e. а., 1964).

Ниже будут представлены в основном лишь особенности мобилизации, обусловленные удале- нием в блоке с желудком того или иного соседнего органа. Гастрэктомия с резекцией попереч- ноободочной кишки в этом плане практически не отличается от аналогичной субтотальной ре- зекции желудка и потому в данном разделе не обсуждается (см. рис. 34—35).

Гастрэктомия со спленэктомией (гастроспленэктомия). Удаление селезенки при гастрэк-

томии может быть продиктовано:

1) требованиями онкологического радикализма (инфильтрация желу-дочно-селезеночной связки, наличие метастазов в воротах селезенки);

2) кровотечением из селезенки в результате надрыва ее капсулы при мобилизации желудка, что нередко наблюдается при наличии периспле-нита.

В тех случаях, когда необходимость спленэктомии по онкологическим соображениям уста- новлена во время ревизии, удаление селезенки составляет один из этапов мобилизации большой кривизны желудка. После того как большой сальник полностью отделен от поперечноободочной кишки и перевязана правая желудочно-сальниковая артерия, не пересекая левой желудочно- сальниковой артерии, приступают к мобилизации селезенки. Предварительно, осторожно подтя-

199

гивая в рану поперечноободочную кишку, рассекают сращения, имеющиеся между нижним по- люсом селезенки, селезеночным углом толстой кишки и диафрагмально-ободочной связкой.

Мобилизация селезенки при гастроспленэктомии (рис. 54).

А. Мощным брюшным зеркалом максимально оттягивают левый край раны влево, открывая поддиафрагмальное пространство. Селезенку отводят вправо и надсекают левый листок диа- фрагмально-селезеночной связки.

Б. В образовавшееся отверстие вводят палец и, тупо отслоив брюшинный листок от подлежащей околопочечной клетчатки к верхнему и нижнему полюсам селезенки, полностью его рассекают. После этого селезенка становится достаточно подвижной.

Ряс. 54

В. Селезенку выводят в рану обычно с хвостом поджелудочной железы, стараясь минимально травмировать последний. Через отверстие в правом листке диафрагмально-селезеночной связки над селезеночными сосудами, на ножку селезенки накладывают зажимы, между которыми ее пересекают и перевязывают.

На этом этапе выделения селезенки следует остерегаться повреждения хвоста поджелудочной железы, границы которою особенно трудно бывает определить при большом количестве жиро- вой клетчатки в воротах селезенки. Иногда хвост поджелудочной железы располагается на- столько близо к воротам селезенки и анатомически интимно связан с ними, что во избежание некроза в послеоперационном периоде целесообразнее резецировать его, нежели отделять от ворот селезенки.

Г. Пересекают между зажимами и перевязывают ветвь селезеночной артерии, идущую ко дну желудка. Эта ветвь, именуемая некоторыми авторами задней желудочной артерией непостоянна как по калибру, так и по месту отхождения от основного ствола селезеночной артерии. Чаще она обнаруживается под правым листком диафрагмально-селезеночной связки. Пересечением этой