6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (6)

Таблица 10. Неблагоприятные прогности

ческие факторы при острых кровотечени ях из верхних отделов желудочно кишеч ного тракта

Возраст более 60 лет Продолжающееся или рецидивное кровотечение Конкурирующие заболевания Начало кровотечения в стационаре Высокий темп кровопотери:

кровь, аспирируемая из желудка кровавая рвота кровавый стул

необходимость гемотрансфузии большого объема нестабильная гемодинамика

Этиология кровотечения Необходимость экстренного хирургического вмешательства Эндоскопические критерии:

стигмы рецидива кровотечения локализация язвы большие размеры язвы

Морфологическим субстратом болезни Дьелафуа являются спонтанный тромбоз и последующий разрыв аномально крупной (1–3 мм), извитой подслизистой артерии, находящейся в центре одиночного (диаметром 2–5 мм) дефекта слизистой оболочки, окруженной зоной лимфоцитарной инфильтрации.

Причиной заболевания являются врожденные или приобретенные (сенильные) изменения подслизистых артерий, которые характеризуются патологическим удлинением, извитостью, последующим некрозом слизистой оболочки, тромбозом или разрывом эктазированных сосудов с обязательным итогом – профузным кровотечением.

Средний возраст больных – около 50 лет. Мужчины заболевают в 2 раза чаще женщин. Для болезни Дьелафуа характерны отсутствие боли, внезапное начало, интермиттирующее, часто профузное кровотечение, проявляющееся рвотой кровью (у 30%), рвотой и меленой (у 50%) или только меленой (у 20%). Локализация поражения у 75–95% больных – зона в пределах 5–6 см от пищеводно-желудочного перехода, особенно часто на малой кривизне желудка.

Диагноз обычно устанавливают по результатам эндоскопического исследования (у 50%), ангиографии сосудов желудка (у 30%), во время хирургической операции с последующим морфологическим исследованием удаленной части желудка (у 20%).

Клиническая особенность болезни Дьелафуа – склонность к рецидивированию ЖКК. Даже при использовании различных методов гемостаза они наблюдаются у 15–100% больных.

Болезнь РВО – наследственная геморрагическая телеангиэктазия, передающаяся аутосомнодоминантным путем. Морфологическим ее субстратом являются телеангиэктазии, артериовеноз-

Российский журнал

Таблица 11. Зависимость летальности при

острых кровотечениях от действия факто ров риска (по F. Silverstein et al., 1996)

Параметры		Летальность, %
Общая		10,8
Начало:
в клинике		32,7
дома		7,1
Хирургическое лечение:
плановое		10,1
экстренное		29,9
Kоличество конкурирующих
заболеваний:
0		2,6
1		6,5
2		9,9
3		14,6
4		27,0
5		44,1
6		66,7
Возраст:
до 60 лет		8,7
свыше 60 лет		13,4
Kоличество порций перелитой
крови:
0		2,5
1–3		6,7
4–6		11,7
более 10		34,2
Содержимое	Цвет фекалий:
желудка:
	коричневые,
нет крови	черные,
	красные	6,0
"кофейная	коричневые,
гуща"	черные	8,2
	красные	19,1
кровь	коричневые	12,3
	черные	19,4
	красные	28,7

ные мальформации и аневризмы, которые могут быть обнаружены на коже, в ЖКТ, легких, печени, головном мозгу.

У большинства пациентов с ЖКК и болезнью РВО обнаруживаются кожные проявления. Первые признаки заболевания регистрируются в возрасте 40–50 лет. Наследственный фактор отмечается у 75% больных. ЖКК при болезни РВО

– хронические, малые, рецидивирующие, безболезненные. Они часто манифестируются железодефицитной анемией.

С течением времени ЖКК приобретают тенденцию к увеличению объема и степени тяжести кровопотери. Лишь у 25% пациентов заболевание проявляется преимущественно профузными кровотечениями. Поражения ЖКТ, как правило, множественные – у 80% больных более одного

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии
	2/2001	81

сегмента, чаще всего желудок и двенадцатиперстная кишка. Спонтанная длительная ремиссия отмечается лишь у 5% больных.

Особый вид СМ – эктазия сосудов антрального отдела желудка (GAVE). Это патологический процесс, обусловленный пролапсом слизистой оболочки препилорического отдела с последующей окклюзией и дилатацией поверхностных сосудов слизистой оболочки выходного отдела желудка.

При эндоскопическом исследовании обнаруживаются продольные, сходящиеся под острым углом к привратнику, как спицы (или темные полоски на кожуре дыни), богато васкуляризированные складки антрального отдела желудка.

GAVE обнаруживаются у больных старше 70 лет, чаще у женщин, как правило, на фоне билиарного цирроза, портальной гипертензии или склеродермы. Манифестируется оккультными, хроническими кровотечениями, редко – острыми.

Под гемобилией (ГБ) понимают кровотечение с выделением крови из большого сосочка двенадцатиперстной кишки, обусловленное патологической связью между желчными протоками и кровеносными сосудами.

Клиническими признаками ГБ являются компоненты триады Квинке: боль в правом подреберье, желтуха, симптомы ЖКК (полностью они представлены лишь у 30–40% больных).

Источник кровотечения обнаруживают: в печени (45–50%), желчном пузыре (25%), внепеченочных желчных протоках (25%), поджелудочной железе (5%). Наиболее частые причины ГБ – травма (60%), первичные и вторичные опухоли печени и желчных путей, болезни желчного пузыря (10–15%), сосудистые аневризмы (10–15%).

Среди видов травматических повреждений, приводящих к ГБ, чаще всего упоминают ятрогению (50%) – биопсию печени, транспеченочные диагностические и лечебные процедуры, тупую травму живота, проникающие ранения холодным и огнестрельным оружием.

Сосудистые аневризмы бывают, как правило, посттравматическими либо обусловленными атеросклерозом. В 70–80% случаев они располагаются внепеченочно: у 50% больных в правой и у 30% – в общей печеночной артерии. К микрогемобилии могут приводить такие заболевания желчного пузыря, как холецистолитиаз, рак или аберрантная ткань поджелудочной железы.

Кровотечения в просвет протоков поджелудочной железы с последующей ГБ могут вызывать острый и хронический (кистозный) панкреатит, опухоли, аневризмы селезеночных и собственных сосудов.

Аортокишечная фистула (АКФ) – это патологическое соустье между просветом кишечника и синтетическим протезом аорты, наложенным по поводу ее аневризмы или окклюзии.

Чаще всего (в 80%) АКФ обнаруживают в нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, а со стороны аорты – на линии проксимального шва протеза. Патогенез этого осложнения объясняют инфицированием протеза и механическим давлением его стенки на фиксированную часть двенадцатиперстной кишки.

Клинически АКФ проявляется рвотой кровью, меленой, фекалиями с кровью (80% больных), гипохромной анемией и положительной реакцией кала на скрытую кровь (10%). ЖКК, обусловленное АКФ, склонно к частому рецидивированию, причем объем острой кровопотери постоянно возрастает. Летальность при АКФ достигает 50% [5].

ФАКТОРЫ РИСКА НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ПРОГНОЗА

Неблагоприятные прогностические факторы при острых ЖКК из верхних отделов пищеварительного тракта интегрируют клинические и инструментальные признаки, характеризующие степень тяжести первичного кровотечения, вероятность развития продолжающегося или рецидивного кровотечения, требующих неотложного вмешательства (табл. 10).

Высокий темп кровопотери характеризуют обнаружение крови в содержимом, аспирируемом из желудка, кровавая рвота, кровь в кале, необходимость перфузии большого объема крови, нестабильная гемодинамика.

Дополнительные факторы, указывающие на высокую вероятность летального исхода, – возраст больного старше 60 лет, наличие нескольких конкурирующих заболеваний, начало кровотечения у больного, находящегося на лечении в стационаре (табл. 11).

Вероятность рецидива кровотечения и смерти больного прямо зависит от причины его развития (табл. 12). Так, при неустановленном диагнозе частота рецидивов ЖКК составляет 3–4%, а летальность – 1%. В то же время при кровотечении из вен пищевода эти показатели равны соответственно 60 и 30%.

Поскольку на основании клинических критериев далеко не всегда можно с высокой точностью предсказать исход лечения, предложены [4, 5] эндоскопические предиктивные признаки, обеспечивающие более надежный прогноз (табл. 13).

Согласно этим интегрированным показателям, при обнаружении чистого основания язвенного дефекта (белого или желтоватого цвета) или плоского пигментированного (красного, коричневого или черного) изъязвления вероятность рецидива кровотечения мала, а летальность не превышает 2–5%. Если же обнаруживают фиксированный тромб, видимый на дне изъязвления сосуд или активное кровотечение (струйное или капельное), вероятность рецидива кровотечения возрастает до

Российский журнал

		гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии
82	2/2001

Условием для образования ме-

Таблица 12. Зависимость частоты рецидива кровотечения и

лены (черных, жидких, зловон-

летальных исходов от его этиологии, %

ных

"дегтеобразных"

фекалий)

(по F. Silverstein et al., 1996)

является

кровопотеря

объемом

свыше 100 мл и длительность

Характеристика

Частота рецидива

Летальность

пребывания

крови

в

просвете

Варикоз вен пищевода

60

30

ЖКТ не менее 6–8 ч. За этот пе-

Рак желудка

50

12

риод

гемоглобин подвергается

Язва желудка

26

6

бактериальному

разложению

до

Дуоденальная язва

22

4

гематина

и

других

гемохромов,

Эрозивный гастрит

11

7

окрашивающих

фекалии в чер-

ный цвет.

Синдром Маллори–Вейсса

6

3

Гематохезию

наблюдают,

как

правило, при одномоментной кро-

30–90%, неотвратимость неотложной операции –

вопотере объемом более 1000 мл

на фоне ускоренного транзита содержимого по ки-

до 10–15%, а риск летального исхода повышает-

шечнику. При медленной кровопотере 1–2 л фека-

ся в 5–10 раз.

лии остаются дегтеобразными в течение 3–5 дней,

Для хронических пептических язв предложен

а их реакция на скрытую кровь остается положи-

специальный прогностический алгоритм, позво-

тельной в течение 2–3 нед. У больных с подозре-

ляющий с высокой степенью точности (92%)

нием на ЖКК при отсутствии рвоты и стула необ-

предсказать вероятность рецидива язвенного кро-

ходимо выполнить зондирование желудка и паль-

вотечения [1].

цевое исследование прямой кишки.

“Абсолютными" критериями угрозы рецидив-

При оккультных (малых, хронических, реци-

ного

кровотечения считают

гигантские (более

дивирующих) кровотечениях в жалобах больных

2 см в диаметре) каллезные язвы желудка или

превалируют признаки железодефицитной ане-

двенадцатиперстной кишки или уровень гемогло-

мии (бледность, головокружение, одышка, нару-

бина крови при поступлении ниже 50 г/л (при

шение роста волос и ногтей, извращение вкуса,

острой кровопотере). Относительные критерии

субфебрилитет, недержание мочи).

угрозы рецидива А.А. Гринберг и соавт. [1] оце-

Лабораторные признаки кровотечения: острого

нивают по трем интегральным показателям: ха-

– нормохромная анемия, лейкоцитоз, азотемия

рактеристика кровопотери, эндоскопическая ха-

(повышение уровня азота мочевины при нормаль-

рактеристика кровотечения и язвы.

ных показателях креатинина), оккультного – ги-

К

п е р в о м у показателю

относят высокую

похромная

анемия,

ретикулоцитоз,

увеличение

интенсивность кровопотери либо коллапс в анам-

СОЭ, снижение уровня железа сыворотки крови,

незе, ко в т о р о м у – любое кровотечение, оста-

положительная реакция (гваяковая, бензидино-

новленное эндоскопически, либо видимые сосуды

вая) кала на скрытую кровь.

на дне язвы, либо тромб, прикрывающий язву, к

В целях верификации источника кровотечения

т р е т ь е м у – диаметр дуоденальной язвы более

необходимо установить его место (орган), харак-

8 мм или язвы желудка диаметром более 13 мм.

тер основного патологического процесса, глубину

При выявлении 2 или 3 перечисленных относи-

поражения (кровотечение происходит из интра-

тельных критериев прогнозируют рецидив крово-

или экстраорганного сосуда).

течения.

Источник кровотечения чаще всего локализует-

ся в верхних отделах ЖКТ (табл. 14). Характер

ДИАГНОСТИКА ЖЕЛУДОЧНО-

основного патологического процесса можно пред-

положить уже при опросе и осмотре больного.

КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Циклический характер боли, связанной с при-

Алгоритм диагностики кровотечений в просвет

емом пищи, исчезновение ее непосредственно пе-

верхних отделов ЖКТ включает три узловых

ред кровотечением свойственны пептической яз-

этапа:

ве. Указание в анамнезе на операцию протезиро-

1) установление факта ЖКК;

вания инфраренального отдела аорты позволяет

2) верификация источника кровотечения;

предположить аортокишечную фистулу как при-

3) оценка степени тяжести кровопотери [1, 2].

чину ЖКК.

Факт острого массивного ЖКК устанавливают

Семейный характер кровотечения с характер-

на основании выявления ранних клинических

ными кожными признаками наблюдается при

симптомов – общей слабости, головокружения,

синдроме Рандю–Вебера–Ослера. Кровотечение

тахикардии, гипотонии, обморока и кардиналь-

у больного, страдающего хронической почечной

ных – рвоты кровью или жидкостью цвета “ко-

недостаточностью, часто обусловлено артериове-

фейной гущи", мелены, гематохезии, или фека-

нозной мальформацией.

лий, содержащих темную жидкую кровь или име-

Кровавая рвота, появляющаяся после много-

ющих вид “вишневого желе".

кратной “сухой" рвоты без примеси крови, быва-

Российский журнал

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии
	2/2001	83

ние, что позволяет дифферен-

Таблица 13. Эндоскопические стигмы угрозы рецидива

цировать СМ от подслизистых

кровотечения, % [4, 5]

геморрагий.

Для ориентировочной оцен-

Характеристика

Частота

Вероятность

Летальность

ки степени тяжести кровопоте-

рецидива

экстренной операции

ри рассчитывают шоковый ин-

Чистое основание язвы

5

0,5

2

декс

–

отношение

частоты

Плоская язва

10

6

3

пульса в 1 мин к величине си-

Фиксированный тромб

33

10

7

столического

артериального

Сосуд на дне язвы

50

34

11

давления. В норме он равен

Активное кровотечение

90

35

11

0,5, при значении 1,0 сущест-

вует дефицит ОЦК 20–30%, а

при

1,5

соответствует

потере

50% ОЦК.

Таблица 14. Частота локализации источника кровотечения

Выявление феномена

орто-

статической гипотензии

(уча-

Локализация

%

щение пульса на 20 в минуту

Пищевод

4–5

при снижении давления более

Желудок

50–55

чем на 20 мм рт. ст. в ответ на

Двенадцатиперстная кишка

25–30

перемену положения тела с го-

Тонкая кишка

0,1–0,3

ризонтального

на вертикаль-

Ободочная кишка

5–8

ное – сидя в кровати) бывает

связано с острой кровопотерей

Прямая кишка

4–6

объемом не менее 20% ОЦК.

Источник не обнаружен

1–3

Более точно классифициру-

ют степень тяжести кровопоте-

ет при синдроме Маллори–Вейсса. Асцит, желту-

ри по сочетанию клинико-лабораторных при-

ха, гепатомегалия дают основание предположить

знаков, выделяя легкую, среднюю и тяжелую

кровотечение из варикозных вен пищевода.

[1, 2].

Опрос и осмотр больного позволяют предполо-

жить определенный источник кровотечения у

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

40–50% больных. Точность диагностики возрас-

С ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫМИ

тает до 97–99% у больных с первичным кровоте-

КРОВОТЕЧЕНИЯМИ

чением при использовании специальных инстру-

ментальных методов исследования.

Диагностические

и лечебные мероприятия

Прежде всего следует провести диагностиче-

при хроническом малом ЖКК можно прово-

скую эндоскопию, стремясь ввести аппарат до

дить в общетерапевтическом отделении. При

проксимального отдела тощей кишки, если в

острых массивных ЖКК больных немедленно

оральных отделах ЖКТ сразу не будет обнару-

госпитализируют в

хирургическое

отделение

жен

источник

кровотечения.

Последующая

стационара. Больные с признаками кровопоте-

интестиноскопия

позволяет осмотреть

50–70%

ри средней и тяжелой степени должны посту-

площади слизистой оболочки тонкой кишки. Она

пать сразу в отделение реанимации.

имеет диагностическую ценность около 35%.

При обильном поступлении алой крови из

Селективная и суперселективная целиако- и

желудочного зонда и геморрагическом шоке

мезентерикография целесообразны лишь в следу-

пациентов немедленно транспортируют непо-

ющих случаях:

средственно в операционную, где проводят ре-

1) при подозрении на СМ;

анимацию и противошоковую терапию.

2) при планировании селективной эмболизации

До выяснения причины острого ЖКК ле-

при введении вазопрессина;

чебную тактику начинают с неспецифической

3) при отрицательном результате гастродуоде-

("эмпирической" [5]) терапии,

позволяющей

но- и колоноскопии [8].

добиться остановки кровотечения у 80% боль-

Ангиографическое и радионуклидное исследо-

ных. Ее цель – гемостаз, профилактика реци-

вания позволяют выявить локализацию источни-

дива ЖКК, лечение последствий кровопотери.

ка

ЖКК

при

темпе

кровопотери

свыше

Для ее достижения рекомендуется выполнить

0,5 мл/мин. В этом случае наблюдается скопле-

следующие мероприятия.

ние контрастного вещества в просвете полого ор-

1. Поддержать адекватный

церебральный

гана

или

накопление радиофармакологического

кровоток – больных укладывают в положение

препарата в области проекции зоны кровотече-

Тренделенбурга и выполняют им эластическое

ния.

бинтование ног.

Для диагностики СМ используют и эндоскопи-

2. Проводить кислородотерапию (ингаляция

ческое допплеровское ультразвуковое исследова-

через носовой катетер, ИВЛ).

Российский журнал

		гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии
84	2/2001

3. Ввести “четыре катетера" (см. 3.1–3.4).

3.1.Пункция и катетеризация центральной вены для измерения центрального венозного давления и осуществления заместительной инфузион- но-перфузионной терапии, ликвидации дефицита ОЦК. Следует подчеркнуть, что чрезмерное введение жидкости с чрезмерным превышением дефицита может спровоцировать рецидив кровотечения.

3.2.Катетеризация мочевого пузыря для контроля за почасовым диурезом.

3.3.Промывание желудка через толстый зонд (до получения чистых промывных вод) с последующей лечебно-диагностической ЭГДС.

Традиционное заблуждение – попытка гемостаза путем локальной гипотермии, в частности промыванием желудка "ледяной" водой. Клинически значимое снижение кровотока в теле и антральном отделе желудка достигается лишь при температуре слизистой оболочки менее 15оС, а это возможно лишь при системной гипотермии, когда одновременно снижается сердечный выброс и появляются аритмии.

Кроме того, при системной гипотермии наступает сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина влево, а это в конечном итоге приводит к снижению оксигенации тканей, увеличению времени кровотечения и протромбинового времени. Поэтому промывание желудка можно проводить водой комнатной температуры [4, 5].

3.4.Сифонная клизма для опорожнения кишечника от излившейся крови, предупреждения всасывания продуктов микробного гидролиза ее белков и профилактики печеночной недостаточности.

4. Активировать свертывающую систему крови (введение аминокапроновой кислоты, дицинона, контрикала, переливание свежей плазмы).

5. Бороться с централизацией кровообращения

иего последствиями. В целях ликвидации вазоконстрикции, снижения периферического сопротивления, улучшения перфузии тканей, улучшения сократительной способности миокарда, стабилизации лизосомных мембран, блокады действия калликреина вводят нейролептики, бета-бло- каторы, декстраны, кортикостероиды.

6. Снизить желудочную секрецию: ввести ан-

тисекреторы – селективные блокаторы М1-холи- норецепторов, блокаторы Н2-рецепторов гистамина, ингибиторы протонного насоса, назначить октреотид и антациды.

7. При отсутствии эффекта провести инструментальный гемостаз. Его осуществляют при эндоскопическом исследовании:

а) термически (диатермоили фотокоагуляция); б) инъекционно (склеротерапия); в) пломбирующим материалом (медицинским

клеем, фибрином); г) механически (клипирование или лигирова-

ние кровоточащего сосуда) [4] или при ангиографии (эмболизация или селективное введение аналогов вазопрессина).

Российский журнал

“Специфическую" терапию начинают после эндоскопического исследования и уточнения диагноза основного заболевания, вызвавшего развитие ЖКК.

Медикаментозная терапия кровоточащей пептической язвы должна обязательно включать схему эрадикационной терапии Helicobacter pylori на основе блокаторов протонного насоса. При сохранении геликобактериоза или монотерапии омепразолом рецидив язвы и повторное кровотечение в течение года наблюдаются у 46 и 30% больных соответственно [5]. Блокаторы Н2-ре- цепторов гистамина назначают лишь при отсутствии фоновой геликобактерной инфекции.

Если у больного выявляются продолжающееся язвенное кровотечение при неудаче или невозможности эндоскопической остановки, а также рецидив кровотечения в период пребывания больного в стационаре, то показана немедленная экстренная операция. В случае прогнозируемого на основании клинико-эндоскопических данных рецидива показана срочная операция в сроки от 12 до 36 ч с момента поступления в стационар.

Методом выбора при дуоденальной язве являются стволовая ваготомия с прошиванием язвы задней стенки или иссечением краев язвы передней стенки луковицы и пилоропластика по Финнею. При медиогастральных язвах операцией выбора является классическая резекция 2/3 желудка, а при сочетанных и препилорических – стволовая ваготомия в сочетании с антрумэктомией [1, 6].

Рецидивные язвы гастроэнтероанастомоза, как правило, заживают у 80–90% больных в сроки 6–12 нед на фоне стандартной противоязвенной терапии. Однако в течение года у 50–70% наступает рецидив при отсутствии поддерживающей терапии. Непрерывная поддерживающая терапия снижает риск рецидива до 5–15% в год.

Осложненное течение пептической язвы анастомоза является показанием к операции, которая должна устранить причину и быть "последней", завершающей в цепи лечебных мероприятий. В зависимости от механизма действия этиологического фактора выполняют поддиафрагмальную стволовую ваготомию, ререзекцию желудка, удаляют "оставленный" антральный отдел, гормональноактивную опухоль, редренируют желудок [7].

Влечении эрозивного гастрита также основное значение имеет устранение действия фактора, вызвавшего повреждение слизистой оболочки желудка. Чаще всего достигают успеха, используя сочетание антисекреторов, антацидов и сукральфата. При лечении НПВП-ассоциированных гастропатий, а также алкогольного гастрита целесообразно использовать по 200 мг мизопростола (сайтотека) 4 раза в день. Для предупреждения рецидивов заболевания проводят антигеликобактерную антибиотикотерапию [4, 5].

Влечении лучевых поражений медикаментозное лечение малоэффективно. В этих случаях

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии
	2/2001	85

применяют эндоскопическую лазерную фотокоагуляцию или хирургическое лечение с резекцией пораженного сегмента ЖКТ.

Традиционное лечение гастрита при застойной гастропатии неэффективно. Из медикаментозных препаратов риск повторных кровотечений снижает постоянный прием пропранолола. Радикально устраняют причину кровотечения только хирургические методы: портосистемное шунтирование, пересадка печени, трансъюгулярное чреспеченочное портосистемное шунтирование.

Пищеводные кровотечения, не связанные с варикозным расширением вен на фоне портальной гипертензии, как правило, останавливают стандартной медикаментозной терапией или методами эндоскопического гемостаза.

При синдроме Маллори–Вейсса, как правило, требуется сочетание медикаментозного и инструментального гемостаза: лазерная фотокоагуляция, диатермокоагуляция, реже – ангиографическое лечение. Компрессионное лечение кардиальным баллоном считается потенциально опасным в связи с возможностью увеличения глубины разрыва. Хирургическое лечение проводят у 10–15% больных, которое включает продольную гастротомию и ушивание разрыва слизистой оболочки.

При лечении кровотечений из распадающихся опухолей эндоскопический гемостаз чаще всего не позволяет достичь длительного эффекта. Но он дает возможность выиграть время для подготовки последующего хирургического (радикального) или ангиографического (паллиативного) вмешательства.

Для лечения ЖКК, обусловленных СМ, с малой степенью эффективности используют селективное введение вазоконстрикторов или эмболизацию, а также эндоскопический гемостаз (фотокоагуляцию, склерозирующую терапию). Обнадеживающие результаты получены при проведении гормональной терапии октреотидом или сочетанием эстрогенов и прогестерона (этинилэстрадиол и норэтистерон, комбинированные препараты “Ovcon” и “Norlestrin”). Резекционные методы хирургического лечения используют при неэффективности вышеперечисленных.

У 50–85% пациентов с болезнью Дьелафуа успех приносит инструментальный гемостаз (электро- и фотокоагуляция, склеротерапия, ангиографическая эмболизация). При рецидиве кровотечения показано хирургическое лечение. Прошивание места проекции кровоточащего сосуда сопряжено с высоким риском возобновления ЖКК. Поэтому

чаще всего используют или широкую клиновидную, или субтотальную резекцию желудка.

При лечении эктазии сосудов антрального отдела желудка используют повторную фотоили электрокоагуляцию дилатированных сосудов, или гормональную терапию прогестинами. При развитии стеноза привратника показана антрумэктомия.

В лечении ГБ чаще всего используют следующие вмешательства: резекцию печени, перевязку сосудов на протяжении или селективную эмболизацию. Первые два варианта оперативных вмешательств сопряжены с высоким (25–30%) риском рецидива ЖКК и летального исхода. При эмболизации у 90–95% больных удается достичь гемостаза. Однако существует риск инфаркта печени, ишемического панкреонекроза или гангрены желчного пузыря.

Лечение АКФ – только хирургическое. Обязательно следует удалять инфицированный синтетический протез. Восстановление кровотока проводят или повторным протезированием аорты (летальность составляет 60–90% из-за повторного инфицирования), или атипическим подмышечнобедренным шунтированием с ушиванием культи инфраренального отдела аорты.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1.Несмотря на объективную сложность проблемы и неоднозначность подходов к ее решению, очевидно, что терапия больных с желудоч- но-кишечными кровотечениями из верхних отделов пищеварительного тракта должна основываться на активной агрессивной тактике диагностики и лечения.

2.Только тесная постоянная связь и преемственность в работе гастроэнтерологов, эндоскопистов, рентгенологов и хирургов, основанная на унификации и стандартизации тактики, позволят улучшить результаты лечения этой категории больных.

3.Унифицированная тактика нацеливает на решение следующих задач: определение локализации источника кровотечения, диагноза основного заболевания, признаков угрозы его рецидива, что позволяет получить надежный прогноз.

4.Методы эндоскопического гемостаза обеспечивают первичную остановку кровотечения, предупреждают его рецидив, снижают частоту неотложных хирургических вмешательств и летальных исходов.

Список литературы

1.Гринберг А.А., Затевахин И.И., Щеголев А.А.

Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. – М., 1996. – 149 с.

2.Петров В.П., Ерюхин И.А., Шемякин И.С.

Кровотечения при заболеваниях пищеваритель-

ного тракта. – М.: Медицина, 1987. – 256 с.

3.Bracy W., Peterson W.L. Medical therapy of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage // Gastrointestinal Emergencies / Ed. M.B. Taylor.

– Williams & Wilkins, 1997. – P. 151–162.

Российский журнал

		гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии
86	2/2001

4.Kovacs T.O.G., Jensen D.M. Therapeutic endoscohy for nonvariceal upper gastrointestinal bleeding // Gastrointestinal Emergencies / Ed. M.B. Taylor. – Williams & Wilkins, 1997. – P. 181–198.

5.Lichtenstein D.R., Berman M.D., Walfe M.M. Approach to the patient with acute upper gastrointestinal hemorrhage // Gastrointestinal Emergencies / Ed. M.B. Taylor. – Williams & Wilkins, 1997. – P. 99–130.

6.Matthews J.B., Silen W. Surgical therapy of upper gastrointestinal hemorrhage // Gastrointestinal Emergencies / Ed. M.B. Taylor.

–Williams & Wilkins, 1997. – P. 199–208.

7.Morran C.G., Carter D.C. Complications of peptic ulceration // Peptic ulcer / Ed. D.C. Carter.

–Churchill Livingstone, 1983 – P. 115–131.

8.Porter D.H., Kim D. Angiographic intervention in upper gastrointestinal bleeding // Gastrointestinal Emergencies / Ed. M.B. Taylor. – Williams & Wilkins, 1997. – P. 163–180.

* * *

Российский журнал

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии
	2/2001	87

УДК 616.36-073.432.19

СТАНДАРТНЫЕ ПРОТОКОЛЫ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

(В-режим)

З.А. Лемешко, Э.Я. Дубров, В.В. Митьков, Л.П. Орлова, Г.Т. Синюкова, Т.Я. Стручкова, Е.Ю. Трофимова

(Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, Научный центр хирургии РАМН, Московский городской НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Российская медицинская академия последипломного образования, НИИ проктологии МЗ РФ, Онкологический научный центр РАМН, Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена)

Вцелях систематизации ультразвуковых исследований (УЗИ) в гастроэнтерологии вниманию гастроэнтерологов, гепатологов, врачей ультразвуковой диагности-

ки и других специалистов предлагаются для обсуждения проекты стандартных протоколов УЗИ желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков, поджелудочной железы и селезенки (ранее печатался проект протокола УЗИ печени).

Полученные замечания будут учтены при составлении окончательного варианта, который предназначается для применения в лечебных учреждениях России.

Стандартный протокол УЗИ состоит из трех частей: паспортной (общие данные), описательной и заключения.

Учреждение УЗИ №…

Дата и время проведения УЗИ Фамилия И.О. пациента Возраст пациента Амбулаторная карта №...

(история болезни № …, палата № …)

ОБЩИЕ ДАННЫЕ

Диагноз при направлении на УЗИ Прибор, датчик

Положение пациента (полипозиционно или в каком-то определенном положении)

Фамилия И.О. врача

ПРОЕКТ СТАНДАРТНОГО ПРОТОКОЛА УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

(В-режим)

Доступ:			Учитываемые признаки
достаточен			1. Положение (по положению дна относи-
затруднен или невозможен			тельно реберной дуги по среднеключичной
технически невыполним (указать причину)			линии справа)
			1.1 – обычное (у реберной дуги)
				Российский журнал

		гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии
88	2/2001

1.2 – необычное (указать, где и в каком поло-		5.7	– наличие ножки (да, нет)
жении исследуемого)		5.8	–	эхогенность:
				гипоэхогенные
2. Форма				изоэхогенные
2.1 –	правильная			гиперэхогенные
2.2 – неправильная, выявляются аномалии				смешанные
	формы (перечислить)	5.9	–	структура:
2.3 – деформации (перетяжки, перегибы,				однородная
	дивертикулы, иные – описать, указать			неоднородная
	локализацию)	5.10 – дополнительные акустические
				эффекты за пристеночной структурой:
3. Величина				усиление
3.1 –	максимальная длина			ослабление
	(от шейки до дна)			акустическая тень
3.2 –	максимальная ширина			реверберация
3.3 – объем (по показаниям)				.........
4. Состояние стенок		6. Дополнительные включения в полости
4.1 – контуры (наружные и внутренние):		(нет, да)
	ровные	6.1	–	единичные
	неровные	6.2	–	множественные
	четкие	6.3	– однотипные, различные по виду
	нечеткие	6.4	–	эхогенность (эхогенные,
	дифференцируются отчетливо			гиперэхогенные, смешанные)
	дифференцируются неотчетливо	6.5	–	размеры
	(локализация, протяженность)	6.6	–	форма
	......	6.7	–	трансформация в процессе
4.2 –	эхогенность			исследования
4.3 –	равномерность (равномерные,	6.8	–	смещаемость
	неравномерные)	6.9	– УЗ-тень за ними (да, нет),
4.4 – структура (однородная, неоднородная)				ее интенсивность (интенсивная,
4.5 – толщина (максимальная, указать				малоинтенсивная)
	локализацию)	6.10 – ........
4.6 –	дополнительные акустические
	эффекты за стенкой (нет, да – указать	7. Дополнительные сведения
	какие)	7.1	–	взаимоотношение с окружающими
4.7 –	……			органами и тканями
		7.2	– наличие свободной жидкости вокруг
5. Пристеночные несмещаемые структу-				желчного пузыря, в правом
ры (нет, да)				поддиафрагмальном пространстве,
5.1 –	единичные (количество)			пространстве Моррисона и правом
5.2 –	множественные			плевральном синусе (да, нет)
5.3 –	локализация	7.3	– наличие болезненности или повышен-
5.4 – однотипные, различные по виду				ной чувствительности при исследова-
5.5 –	размеры			нии (да,нет)
5.6 –	контуры:	7.4	– .......
	четкие
	нечеткие
	ровные
	неровные

Российский журнал

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии
	2/2001	89

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Ультразвуковые признаки:	2. Рекомендации к проведению уточняющих
конкретного заболевания согласно МКБ по-	способов диагностики (в том числе по показани-
следнего пересмотра	ям:
дифференциально-диагностического ряда	функциональное состояние, сократительная
полученных конкретных данных	способность – отдельный протокол)

ПРОЕКТ СТАНДАРТНОГО ПРОТОКОЛА УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

(В-режим)

Доступ:

0.1– достаточен

0.2– затруднен или невозможен, технически невыполним (указать причину)

Учитываемые признаки

1 – не визуализируются

2 – визуализируются (перечислить видимые участки):

ход обычный

изменен (смещение, извитость и др.) неравномерность максимальный диаметр

наличие дополнительных включений (количество, локализация, эхогенность, форма, величина, смещаемость, дополнительные акустические эффекты за включением: ослабление, акустическая тень, реверберация и т. д.)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Ультразвуковые признаки:		2. Рекомендации к проведению уточняющих
конкретного заболевания согласно МКБ		способов диагностики
(последнего пересмотра)
дифференциально-диагностического ряда
полученных конкретных данных
*	*	*

Российский журнал

		гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии
90	2/2001