6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (8)

УДК 616.366-003.7-053.2-073.755.4

ЗНАЧЕНИЕ РЕТРОГРАДНОЙ ХОЛАНГИОПАНКРЕАТОГРАФИИ В ТОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ ХОЛЕЛИТИАЗА У ДЕТЕЙ

А.М. Запруднов, Л.В. Богомаз, Л.А. Харитонова, П.Л. Щербаков

(Российский государственный медицинский университет, Москва)

В статье представлены данные обследования 58 детей, страдающих желчнокаменной болезнью, с помощью ретроградной холангиопанкреатографии (РХПГ). Обосновано применение этого метода в детском возрасте. Показана высокая разрешающая способность при выявлении аномалий развития желчного пузыря и желчных протоков. Метод существенно дополняет результативность ультрасонографии. При сопоставлении результатов РХПГ с данными оперативного вмешательства по количеству конкрементов, их природе и локализации расхождений практически не получено. Метод позволяет определить выбор лечебной тактики – консервативной или хирургической с обоснованием методики оперативного вмешательства.

Ключевые слова: дети, желчнокаменная болезнь, аномалии развития, ретроградная холангиопанкреатография.

Внастоящее время желчнокаменная болезнь (ЖКБ) у детей стала встречаться чаще – начиная с первых лет жизни [1, 5]. Этому способствовало использование

впедиатрической практике современных методов исследования, в первую очередь ультрасонографии, позволившей диагностировать конкременты

вжелчном пузыре у детей с такой же вероятностью, как и у взрослых – в 95–99%.

Вто же время ультразвуковое исследование

(УЗИ) печени и желчных путей, являясь информативным методом, не всегда позволяет получить

вполном объеме сведения о состоянии желчевыводящих путей. Важно подчеркнуть, что у каждого второго ребенка при заболевании выявляются различные аномалии развития желчного пузыря и желчных ходов [1]. Между тем именно аномалии желчевыводящих путей, по нашим данным, способствуют прогредиентному течению ЖКБ в детском возрасте и обусловливают выбор между консервативной и оперативной тактикой лечения [5].

Вуточнении характера и особенностей аномалий желчного пузыря и желчных протоков приоритет принадлежит ретроградной холангиопанкреатографии (РХПГ). Если у взрослых этот метод давно занял достойное место среди прочих диагностических приемов, то в педиатрии РХПГ лишь только начинает использоваться с диффе- ренциально-диагностическими целями [2, 3, 4, 6, 7].

Работ, посвященных этой проблеме у детей, мало. Многие из них носят чисто описательный характер и противоречивы [8, 9].

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИСЛЕДОВАНИЯ

Под наблюдением находились 148 детей с ЖКБ. Наряду с подробным сбором анамнеза и клиническим исследованием определяли активность ферментов сыворотки крови (аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, γ-глутамилтранспептидазы), содержание липидов (общих липидов, фосфолипидов, липопротеидов низкой и высокой плотности, свободного холестерина, неэтерифицированных жирных кислот, триглицеридов, эфиров холестерина), билирубина и его фракций.

Выполняли ультрасонографию аппаратом фирмы «Тosнiва» (Япония), а также эзофагогастродуоденоскопию с помощью аппарата фирмы «Olymрus», моделей GJP-2 и PGF-S.

Следует отметить, что при эхографии у половины детей (49%) были обнаружены аномалии развития желчного пузыря.

РХПГ выполнена 82 (55%) детям. Мальчиков было 37, девочек – 45, детей в возрасте до 7 лет

– 21, от 8 до 11 лет – 26, от 12 до 15 лет – 35. Длительность заболевания составила: до 1 года –

у40 детей, 2–3 года – у 32, более 3 лет – у 10. Показанием для выполнения РХПГ являлось

длительное течение ЖКБ, сопровождавшееся выраженным упорным болевым синдромом, причины которого не были выявлены на предыдущих этапах обследования.

Рецидивирующие боли в животе отмечались у большинства детей (74%). У трети детей они сопровождались тошнотой, рвотой и запорами. Кроме того, у 59% детей отмечалось увеличение печени до 2–3 см по среднеключичной линии, а у каждого четвертого – рецидивирующая желтуха.

Российский журнал

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии
	5/2001	51

			Во время РХПГ уже при канюляции
		большого		сосочка		двенадцатиперстной
		кишки (фатерова соска) у 12 больных
		выявлена его аномалия в виде стеноза (8)
		или мембраны (4). В процессе заполне-
		ния контрастным веществом желчных пу-
		тей и протоков поджелудочной железы
		обнаружены			значительные		анатомиче-
		ские изменения: фиброзные						изменения
		пузырного протока – у 12 детей, общего
		желчного протока – у 7, аномалия обще-
		го желчного протока в виде стеноза его
		дистального отдела – у 10.
			Почти у трети (22) детей диагностиро-
		ваны изменения выходного отдела желч-
		ного пузыря и пузырного протока до ме-
		ста впадения в общий желчный проток –
Рис. 1. Частота выявления аномалий развития желчного пузыря		так называемые сифонопатии. Имелись
		гипоплазия			пузырного протока, низкое
по данным ультрасонографии (УЗИ) и ретроградной холангио-		впадение его в общий желчный проток,
панкреатографии, %: 1 – норма, 2 – S-образный пузырь, 3 –		извитость, стриктуры, кисты, а также
шаровидный, 4 – удвоение, 5 – отключенный, 6 – киста, 7 –		фиброзные тяжи в нем (рис. 2).
полип, 8 – перегиб, 9 – перетяжка			Аномалии желчных протоков в виде
Для РХПГ использовали эндоскопический ап-		их кистозных изменений определены у
	16 детей: кисты холедоха (11), пузырного (4) и
парат «Оlympus GJР-2» с боковой оптикой, поз-	общего печеночного протоков (1). Удвоение
воляющей осмотреть большой дуоденальный со-	желчного пузыря визуализировано у 3 детей, а
сочек двенадцатиперстной кишки и провести его	его кистозное изменение – у 2. У половины де-
канюляцию. В качестве рентгеноконтрастного ве-	тей диагностирована сочетанная аномалия желч-
щества применяли 30–38% раствор верографина,	ного пузыря и протоков.
приготовленного разведением стандартных рас-	Немаловажно, что кистозные и фиброзные из-
творов препарата (60 и 76%), который вводили	менения		желчевыводящей			системы,		удвоение
непосредственно в протоки.	желчного пузыря, аномалии впадения желчных
Исследование осуществляли под общим обез-	ходов диагностированы только при РХПГ.
боливанием. Никаких осложнений в процессе ис-
следования не отмечалось. Выполняли серию
рентгенограмм на протяжении 15–20 мин иссле-
дования.
Определяли анатомо-топографическое и функ-
циональное состояние желчевыводящих путей,
наличие конкрементов, их локализацию и коли-
чество. Одновременно получали информацию о
выводных протоках поджелудочной железы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Для изучения диагностической значимости
РХПГ были сопоставлены результаты, получен-
ные с помощью ультрасонографии, и проанали-
зированы данные исследований у 58 детей, кото-
рых в последующем оперировали (рис. 1).
Форма желчного пузыря одинаково визуализи-
ровалась как при УЗИ, так и при РХПГ. В то же
время такие аномалии, как удвоение и киста
желчного пузыря, были диагностированы только
при РХПГ. Недостаточно информативной оказа-
лась ультрасонграфия для диагностики аномалий	Рис. 2. Ретроградная холангиопанкреатография. Си-
желчных протоков. Не удалось визуализировать	фонопатия: 1 – контрастированный желчный пу-
общий желчный проток, а также диагностировать	зырь, 2 – извитой пузырный проток с соединитель-
в нем инородные включения.	нотканными перетяжками в нем, 3 – фибродуоде-
	Российский журнал

		гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии
52	5/2001

Таблица 1. Частота локализации конкрементов по данным ультразвукового исследования и

ретроградной холангиопанкреатографии у детей с желчнокаменной болезнью

Локализация		УЗИ			РХПГ
	n=58		%	n=58		%
Желчный пузырь	54		93,0	41		70,8
В том числе:
дно	35		60,3	31		53,4
тело	14		24,1	7		12,2
шейка	5		8,6	3		5,2
ПП	1		1,8	2		3,4
ЖП+ПП	3		5,2	6		10,4*
ЖП + ВПП	0		0	2		3,4*
ЖП+ОЖП+ВПП	0		0	3		5,2*
ОЖП	0		0	2		3,4
Не обнаружен	0		0	2		3,4

Примечание: ЖП – желчный пузырь, ПП – пузырный проток, ОЖП – общий желчный проток, ВПП – внутрипеченочные протоки.

*Достоверные различия, р<0,05.

Таблица 2. Сопоставление результатов ретроградной холангиопанкреатографии с оператив"

ными данными у детей с желчнокаменной болезнью

Kонкременты		РХПГ		Оперативное вмешательство
	n=56		%	n=56	%
Единичные	28		50	27	48
Множественные	28		50	29	52
В желчном пузыре	38		68	38	68
В протоках	5		9	5	9
Сочетанно (ЖП+протоки)	13		23	13	23
Холестериновые	15		27	16	29
Пигментные	41		73	40	71

На основе результатов исследований, в которых		пузырном, общем желчном и внутрипеченочных
решающее значение в определении топографо-ана-		протоках.
томических особенностей желчевыводящих путей		Такого рода сочетанный холелитиаз диагности-
принадлежит РХПГ, в отношении каждого ребен-		рован у 26% детей, в том числе внутрипеченоч-
ка определяли соответствующую оперативную так-		ный – у 9%. Кроме того, у 2 детей с подозрени-
тику по коррекции выявленных аномалий.		ем на холедохолитиаз при РХПГ обнаружены ки-
В процессе РХПГ у 9 детей обнаружены изме-		ста холедоха (1) и киста внепеченочных протоков
нения поджелудочной железы: у 4 – кольцевид-		(1), но конкременты не выявлены.
ная форма железы, у 5 – кисты вирзунгова про-		В пузырном протоке с помощью РХПГ камни
тока. Подобные диагностические находки еще		обнаруживались в 2 раза чаще, чем при ультра-
раз подчеркивают важное значение аномалий в		сонографии. Что касается сочетанной локализа-
развитии вторичного хронического панкреатита в		ции конкрементов, например, желчный пузырь +
детском возрасте.		пузырный проток или желчный пузырь + внутри-
Сопоставлены также результаты обнаружения		печеночные протоки, или желчный пузырь + об-
желчных камней по результатам ультрасоногра-		щий желчный проток + внутрипеченочные прото-
фии и РХПГ (табл. 1). В совокупности ультрасо-		ки, то приоритет РХПГ неоспорим. Следует осо-
нография дает возможность обнаружить камни в		бо подчеркнуть, что внутрипеченочный литиаз
желчном пузыре у большинства (93%) больных.		диагностирован только при РХПГ.
Вместе с тем, по данным РХПГ, число детей с		Проведен также анализ результатов РХПГ в
изолированным литиазом в желчном пузыре		сопоставлении с данными оперативного вмеша-
уменьшается. Этот факт объясняется увеличени-		тельства по количеству конкрементов, их приро-
ем количества детей с сочетанным литиазом, ког-		де и локализации (табл. 2). Расхождений практи-
да конкременты одновременно определяются в		чески не было.
Российский журнал

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии
	5/2001	53

Таким образом, РХПГ является наиболее информативным методом исследования, позволяющим с высокой точностью (в 99% случаев) верифицировать аномалии развития желчевыводящих путей на всем протяжении желчных ходов: от дистальных – большого дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки до проксимальных – внутрипеченочных протоков.

Обнаружение грубых аномалий, являющихся значительным препятствием для пассажа желчи, как, например, удвоение желчного пузыря, аномалии выходного отдела (сифонопатии), сочетанные поражения желчного пузыря и желчных протоков, позволяют уже на этапе диагностики решить вопрос об объеме корригирующего оперативного вмешательства, а также об оперативном доступе. В связи с тем, что в последние годы у детей все шире используются малотравматичные

лапароскопические вмешательства, этот вопрос является исключительно важным.

С использованием РХПГ расширяется дифференциальная диагностика конкрементов, полипов, кист. Конкременты определяются вплоть до внутрипеченочных ходов.

Кроме того, этот метод позволяет более точно определить природу желчных камней – холестериновых или пигментных, поскольку при непосредственном введении контрастного вещества в протоки это исследование становится независимым от функционального состояния печени и желчных путей.

Все это дает возможность выбрать оптимальную тактику лечения детей с ЖКБ, обоснованно отказаться от длительной консервативной терапии в том случае, когда ребенку показана операция.

Список литературы

1.Запруднов А.М., Харитонова Л.А. Желчнокаменная болезнь у детей: особенности клинических проявлений, диагностики и лечения // На- уч.-практ. мед. журн.: Диагностика и лечение. – 1995. – Т. 9–10, № 3. – С. 42–48.

2.Коротков Н.И., Темникова Т.А. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография в диагностике патологии внепеченочных желчевыводящих путей // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол – 1995. – Т. 5, № 3, прил. № 1. – С. 120, № 366.

3.Обрядов В.П. Ретроградная панкреатохолангиография в диагностике желчнокаменной болезни у детей: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 1988.

4.Пыков М.И. Современные возможности лучевой диагностики в педиатрической практике: Науч. докл. … д-ра мед. наук. – М., 1997.

5.Харитонова Л.А. Желчнокаменная болезнь у детей (особенности патогенеза, клиники, диагностики, лечения): Автореф. дис. … д-ра мед. наук.

– М., 1998.

6.Честовская С.И. Возможности ультрасонографии и ретроградной холангиопанкреатографии в диагностике заболеваний гепатобилиарной зоны: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Красноярск, 1990.

7.Щербаков П.Л., Сафонов А.Б., Родионова И.Е.

и др. Клинико-инструментальные сопоставления при заболеваниях гепатобилиарной системы у детей // Актуальные вопросы педиатрии: Сб. науч. тр. РГМУ. – М., 2000. – С. 17–20.

8.Hatano S., Kondoh S., Akiyama T., Okita K. Evaluation of MRCP compared to ERCP in the diagnosis of biliary and pancreatic duct. First Department of Internal Medicine, Yamaguchi University School of Medicine // Nippon Rinsho.

– 1998. – Vol. 56, N 11. – P. 2874–2879.

9.Meduri B., Aubert A., Chiche R., Fritsch J. Laparoscopic cholecystectomy and lithiasis of the common bile duct: prospective stady on the importanse of preoperative endoscopic ultrasonography and endoscopic retrogade cholangiography // Gastroenterol. Clib. Biol. – 1998. – Vol. 220, N 10. – P. 759–765.

SIGNIFICANCE OF THE RETROGRADE CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY IN TOPICAL DIAGNOSTICS OF CHOLELITHIASIS IN CHILDREN

Zaprudnov A.M., Bogomaz L.V., Kharitonova L.A., Scherbakov P.L.

Article presents the data of inspection of 58 children suffering with cholelithiasis by the means of retrograde cholangiopancreatography (ERCP). The application of this method in early age is approved. High resolution in revealing gallbladder and biliary ducts malformations is proved. The method significantly supplements ultrasonography. Comparison of ERCP results to the surgery data on the number of stones, type of stones and localization revealed no divergence. The ERCP method allows to determine medical tactics – conservative or surgical with substantiation of operative procedure.

Key words: children, cholelithiasis, malformation, retrograde cholangiopancreatography.

* * *

Российский журнал

		гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии
54	5/2001

МЕДИКО ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕРАПИИ СИНДРОМА РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА

В.Ю. Ганчо, В.Б. Гриневич, Ю.П. Успенский, Х.А. Кутуев, О.А. Саблин

(Кафедра гастроэнтерологии Военно-медицинской академии, Санкт-Петербург)

В работе использованы методы экономического мониторинга и исследования качества жизни больных с синдромом раздраженного кишечника (СРК). Изучена медикоэкономическая эффективность лечебных систем диагностики и терапии СРК. Показаны преимущества лечебных систем, ориентированных на стационарозамещающие технологии и базисную терапию препаратами новых поколений – смекту, креон, дицетел и форлакс.

Ключевые слова: синдром раздраженного кишечника, медико-экономическая эффективность лечения, дицетел, креон, смекта, форлакс.

Стремительное развитие высоких технологий диагностики, лечения и профилактики актуальных болезней органов пищеварения, имея, несомненно, поло-

жительные стороны, неминуемо приводит к возрастанию прямых материальных издержек при оказании медицинских услуг, что обусловливает необходимость параллельного исследования эко- н о м и ч е - ских аспектов при их внедрении в медицинскую практику [4].

Вто же время следует признать, что, несмотря на значительный прогресс, достигнутый в изучении отдельных видов патологии, например функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [8], они продолжают причинять огромный экономический ущерб обществу и по непрямым показателям, включающим компенсации временной нетрудоспособности. Так, функциональные расстройства ЖКТ занимают после острых респираторных вирусных инфекций второе место в перечне основных причин временной нетрудоспособности профессионально активной части населения индустриально развитых стран [1].

Всвязи с этим чрезвычайно важным становится комплексный медико-экономический анализ данных расстройств, основанный на методах экономического мониторинга и исследования качества жизни (КЖ) [9]. Именно эти аспекты диагностики и лечения изучены в настоящей работе на модели наиболее яркого представителя функциональной патологии органов пищеварения –

синдрома раздраженного кишечника (СРК).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследованы 180 больных с СРК (65 – с преобладанием диареи, 55 – с преобладанием запоров, 60 – с алгической формой) в возрасте от 17

до 55 лет (средний – 41,4±0,8 года). Женщин было 105 (58,3%, средний возраст – 37,3±0,9 года), мужчин – 75 (41,7%, средний возраст – 45,2±0,8 года).

Диагноз и клиническую форму СРК устанавливали на основании Римских критериев II [11]

иобязательного диагностического минимума в соответствии с отечественными [7] и международными стандартами [10].

Для определения показаний к патогенетически

ифармакотерапевтически обоснованному лечению СРК дополнительно использовали методику оценки миоэлектрической активности кишечника

– электроинтестинографию, характеризующую двигательную функцию ЖКТ [6]. Способ основан на том, что двигательная функция ЖКТ сопровождается генерацией биопотенциалов в диапазоне частот 0,008–0,212 Гц. При этом регистрация биопотенциалов ЖКТ возможна не только с поверхности тела в проекции органа, но и с отдаленных точек, например с конечностей.

Биопотенциалы записывали с поверхности тела человека с помощью 2 активных электродов, наложенных на фланки живота на уровне пупка,

иэлектрода сравнения, находившегося на правой голени. Устройство для записи электроэнтерограммы состояло из блока питания и усилителя, подключенного к персональному компьютеру.

Для регистрации и анализа полученной информации использовали оригинальную компьютерную программу «Гастро». Перед исследованием проводили калибровку прибора для установления порога чувствительности 1 мВ, а после регистрации биопотенциалов – спектральный анализ гастроэнтерограммы.

Выделяли 4 типа волн: I – с частотой 0,033–0,067 Гц, соответствующий миоэлектрической активности (МЭА) желудка, II – 0,15– 0,20 Гц – проксимальным отделам тонкой кишки, III – 0,083–0,133 Гц – дистальным отделам тонкой кишки, IV – 0,012–0,032 Гц, связанный с эле-

Российский журнал

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии
	5/2001	55

Таблица 1. Средства синдромологической терапии СРК для лечебных систем, ориентирован"
	ных на использование препаратов различных поколений
Лечебные системы,						Kлиническая форма СРК
использующие препараты			алгическая			с преобладанием диареи				с преобладанием запоров
I поколения			Но шпа			Полифепан и фестал				Сенаде или гутталакс
II поколения			Дицетел			Смекта и креон 8000				Форлакс
ктрической активностью толстой кишки.						дартных дозах курсом продолжительностью не
Биопотенциалы записывали у всех пациентов в						менее 2 нед.
базальных условиях натощак утром в течение						КЖ определяли психометрически 8-шкальным
30 мин и непосредственно сразу после завтрака в						опросником SF-36 [8]. Результаты по шкалам вы-
течение 1 ч. В качестве пищевой нагрузки ис-						ражали в баллах от 0 до 100 (0 – наихудшее
пользовали завтрак – 200 г манной каши.						КЖ, 100 – наилучшее). Больные с СРК запол-
Медико-экономическую			эффективность			няли опросник самостоятельно перед включением
(МЭЭ) лечебных систем, ориентированных на						в исследование и через 1–2 мес после лечения.
диагностику и лечение СРК, исследовали в соот-						Для оценки КЖ больных с СРК контролем
ветствии с методикой А.П. Градова [5]. Достоин-						служили 30 практически здоровых лиц – 20 муж-
ство данной методики состоит в том, что исполь-						чин и 10 женщин в возрасте – 21,3±2,5 года, а в
зуется аналитические методы, а не эвристический						качестве группы сравнения – 30 больных язвен-
подход, который, согласно данным В.Т. Ивашки-						ной	болезнью		двенадцатиперстной		кишки
на и В.Б. Гриневича [3], имеет существенные						(ЯБДК) – 19 мужчин и 11 женщин в возрасте
ограничения.						30,2±4,4 года.
Исследование МЭЭ лечебных систем включало						Все исследуемые показатели обработаны стати-
одновременное измерение у каждого больного по-						стически с расчетом средних значений и их стан-
казателей клинической эффективности, динами-						дартных отклонений. Различия между группами
ки КЖ и издержек лечебной системы. В качест-						оценивали методом Фишера [2].
ве издержек, принимаемых к расчету показателей
МЭЭ, являлись только прямые расходы ресурсов						РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
всех видов, непосредственно связанные с воздей-
						И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
ствием определенной лечебной системы на кон-
кретного пациента. Косвенные расходы к расчету						Полученные результаты позволяют констати-
не принимались.						ровать, что		электроинтестинографическое изме-
При расчете издержек оценивали за-
траты следующих элементов лечебной си-
стемы:
– команды медицинского персонала;
– комплекта фармацевтических препа-
ратов лечебного и реабилитационного ха-
рактера;
– комплекта диагностического, лечеб-
ного и реабилитационного оборудования;
– комплекса специализированных по-
мещений и сооружений лечебного и реа-
билитационного характера.
Медико-экономический анализ прово-
дили для лечебных систем двух катего-
рий: по месту оказания медицинской по-
мощи (в стационаре, дневном стациона-
ре, амбулаторно) и по использованию
средств базисной терапии СРК из раз-
личных поколений.
В п е р в о й категории были сфор-
мированы 3 группы, во		в т о р о й – 6.			Рис. 1. Динамика дисперсии частоты ритма электроинтестино-
Распределение средств базисной тера-					граммы толстой кишки у больных с синдромом раздраженной
пии для лечебных систем, ориентирован-					кишки, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и здоро-
ных на использование препаратов раз-					вых лиц после приема пищи. Различия с уровнем значимости: а
личных	поколений,	представлено		в	– р<0,05 по сравнению со значениями у больных с СРК и здо-
табл. 1. Все препараты назначали в стан-					ровых лиц, б – < 0,05 по сравнению со значениями у больных с
56										Российский журнал
							5/2001	гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии

			(рис. 3).
			Подчеркивая особенности электро-
			интестинографической картины кон-
			кретных вариантов СРК, следует от-
			метить наибольшую частоту ритма ми-
			оэлектрической		активности	толстой
			кишки при СРК с преобладанием ди-
			ареи, а при болевом течении синдро-
			ма – наибольшую его вариабельность.
			Таким образом, нами впервые уста-
			новлены характерные для СРК и его
			форм особенности миоэлектрической
			активности, отражающие прежде все-
			го изменения моторной функции тол-
			стой кишки. Это позволило в новом
			патогенетическом аспекте ориентиро-
			вать выбор средств базисной терапии
Рис. 2. Частота ритма электроэнтерограммы толстой кишки у боль-			при конкретных клинических вариан-
ных с синдромом раздраженной кишки, язвенной болезнью двенад-			тах СРК.
цати-			Оценка КЖ у больных СРК проде-
перстной кишки и здоровых лиц в базальных условиях и после при-			монстрировала,		что при заболевании
ема пищи. Различия с уровнем значимости: а – р<0,05 по сравне-			достоверно снижаются все показатели
			КЖ по сравнению с таковыми у здо-
			ровых лиц (рис. 4). Наибольшее отри-
			цательное влияние СРК оказывал на
			ролевое	функционирование		пациен-
			тов, ограничивая степень, с которой
			физическое (RP, BP) и психоэмоцио-
			нальное (RE) состояния лимитируют
			выполнение повседневной деятельнос-
			ти: снижение составило соответствен-
			но 71, 53 и 53 балла.
			По другим шкалам снижение КЖ
			было менее выраженным, но также
			достоверным. Сравнительный			анализ
			КЖ пациентов с СРК и ЯБДК пока-
			зал, что его снижение при язвенной
			болезни в период рецидива было ме-
			нее выраженным, чем при СРК.
			Наиболее яркие достоверные разли-
Рис. 3. Частота ритма электроэнтерограммы подвздошной кишки у			чия наблюдались по шкалам психоло-
			гического здоровья и ролевого функ-
больных с синдромом раздраженной кишки, язвенной болезнью			ционирования (RP, SF, RE, MH).
двенадцатиперстной кишки и здоровых лиц в базальных условиях и			При этом разница в снижении интег-
после приема пищи			ральных показателей КЖ – жизне-
			способности (VT) и общего здоровья
рение выявляет характерные закономерности как			(GH) – являлась, хотя и менее выра-
		женной, но статистически значимой.
в целом для СРК, так и для конкретных вариан-		Еще в меньшей степени, лишь в виде тенден-
тов его клинического течения. Так, вне зависимо-		ции, различия между группами наблюдались по
сти от клинической формы СРК проявлялся ри-		шкалам, определяющим физическое здоровье: PF
гидностью постпрандиального ритма миоэлектри-		– физическое функционирование и BP – шкала
ческой активности толстой кишки (рис. 1).		боли. При изучении влияния конкретных вариан-
Указанный характер ритма был в определен-		тов СРК на КЖ больных выявились наиболее
ной степени нозоспецифичным для СРК, по-		низкие показатели у пациентов с алгической фор-
скольку отсутствовал, в частности, у больных		мой СРК (рис. 5).
ЯБДК и здоровых лиц. Кроме того, при СРК в		Снижение значения всех шкал при каждом ва-
отличие от больных ЯБДК частота ритма мио-		рианте болезни носило достоверный и выражен-
электрической активности имела более высокие		ный характер, чем у здоровых лиц, и колебалось
значения после приема пищи в толстой кишке		в пределах от 27 до 78 баллов. У больных с ал-
(рис. 2) и еще в большей степени – в тонкой		гической и диарейной формами СРК преимуще-
Российский журнал						57
гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии	5/2001

		щим по своей величине другие затра-
		ты стационарной системы.
		Результаты сравнительной		оценки
		лечебных	систем демонстрируют (по
		интегральному значению показателя)
		наибольшую эффективность		системы
		дневного стационара. Несколько ме-
		нее эффективной оказалась амбула-
		торная система, еще в меньшей степе-
		ни – стационарная.
		Самая высокая эффективность ле-
		чебной системы дневного стационара
		обусловлена прежде всего наиболь-
		шим позитивным ее действием на при-
		рост КЖ пациентов при практически
		равной (по сравнению с другими сис-
Рис. 4. Качество жизни (SF-36) больных с синдромом раздраженной		темами) клинической эффективности,
кишки по сравнению его у здоровых и пациентов с язвенной болез-		несмотря на несколько менее выра-
нью двенадцатиперстной кишки: PF – физического функциониро-		женную	противорецидивную	актив-
вания, RP – физического ролевого функционирования, BP – боли,		ность по сравнению с таковой при ис-
GH – общего здоровья, VT – жизнеспособности, SF – социального		пользовании стационарной системы.
функционирования, RE – ролевого эмоционального функциониро-		Наименьший эффект стационарной
вания, MH – ментального (психологического) здоровья		лечебной системы на приращение КЖ
		больных СРК свидетельствует, веро-
		ятно, о негативном влиянии больнич-
		ного режима на процессы социально-
		психологической адаптации пациента
		к «естественным» условиям повсед-
		невной жизни после выписки из ста-
		ционара.
		Величина издержек лечебных сис-
		тем, ориентированных на использова-
		ние препаратов I и II поколений при
		различных вариантах СРК, представ-
		лена в табл. 3.
		Как следует из данных табл. 3, на-
		блюдается полное сглаживание разли-
		чий между лечебными системами по
		общей величине затрат, несмотря на
		значительную разницу в затратах на
		специальные препараты при лечении
		болевого и обстипационного вариан-
Рис. 5. Качество жизни (SF-36) больных с различными вариантами		тов СРК. Это обусловлено прежде
		всего снижением других, не связан-
синдрома раздраженной кишки. Обозначения те же, что и на с рис.		ных с использованием специальных
4.		препаратов, издержек.
		Таким образом, при переходе ле-
ственно страдают ролевые компоненты КЖ, а у		чебной системы на более дорогие пре-
	параты новых поколений не происходит значи-
больных с преобладанием запоров – восприятие	тельного роста общих затрат на лечение СРК.
его интегральных показателей (жизнеспособно-	Как следует из данных табл. 4, лечение поло-
сти – VT и общего здоровья – GH).	жительно влияет на динамику КЖ больных вне
Результаты исследования МЭЭ стационарной,	зависимости от клинического варианта СРК и ис-
стационарно-дневной и амбулаторной лечебных	пользуемых препаратов. Однако отчетливо вид-
систем показали, что наибольшие затраты несет	но, что при переходе лечебных систем на препа-
стационарная лечебная система по всем видам из-	раты новых поколений увеличение показателей
держек. Объяснение этой закономерности связа-	КЖ и его среднешкальный прирост имеют боль-
но не только с объемом консультативно-диагнос-	шие значения по сравнению с системами, исполь-
тических мероприятий, пребыванием в стациона-	зующими препараты предшествующих поколе-
ре и его длительностью, но и комплексом медика-	ний.
ментозного воздействия на пациента, превосходя-	В итоге МЭЭ лечебных систем, использующих
58			Российский журнал
	5/2001	гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии

Таблица 2. Медико"экономическая эффективность лечебных систем (ЛС), ориентированных

на диагностику и лечение СРК

	Параметр		Лечебная система
		стационарная	дневной стационар	амбулаторная
	Издержки, руб.	3295±151	2232±139*	1505±133*, Ω
	Эффективность, у. е.	2,26±0,11	4,07±0,09*	3,08±0,06*, Ω
	Удельные издержки на единицу приращения
	эффективности, руб./у. е.	1458	548	489
	Медико экономическая эффективность
	ЛС дневной стационар к стационарной ЛС	(4,07: 2,26) : (2232 : 3295) = 2,66
	Медико экономическая эффективность
	амбулаторной ЛС к стационарной ЛС	(3,08 : 4,07) : (1505 : 2232) = 1,12
	Медико экономическая эффективность
	амбулаторной ЛС к ЛС дневной стационар	(3,08 : 2,26) : (1505 : 3295) = 2,98

* Отличия от стационарной лечебной системы достоверны при р≤0,05.

Ω Отличия от лечебной системы дневного стационара достоверны при р≤0,05.

Таблица 3. Сравнительный анализ издержек лечебных систем, ориентированных на исполь"

зование препаратов I и II поколений при различных вариантах СРК, руб. (x±mx )

Поколение	Kатегория издержек		Kлинический вариант СРК
препаратов1		алгический	с преобладанием диареи	с преобладанием запоров
I	Специальные препараты	107±11	151±10	20±4
	Остальные издержки	1530±35	1347±41	1327±39
	Все издержки	1640±37	1501±84	1348±75
II	Специальные препараты	361±32*	607±45*	127±5*
	Остальные издержки	1302±51*	1483±44	1232±56
	Все издержки	1661±65	2091±91*	1359±48

* Отличия издержек лечебных систем, ориентированных на использование препаратов I и II поколений, достоверны при р≤0,05.

1 К препаратам I поколения условно отнесены но-шпа, полифепан, фестал, сенаде и гутталакс, к препаратам II поколения – дицетел, смекта, креон и форлакс.

Таблица 4. Медико"экономическая эффективность лечебных систем, ориентированных

на использование препаратов различных поколений в лечении СРК

Лечебная		Параметры	Kлинический вариант СРK
система			алгический	с диареей	с запором
I		Средние совокупные издержки, руб.	1640	1501	1348
		Эффективность (прирост KЖ, баллы)	13,5	1,3	7,8
II		Средние совокупные издержки, руб.	1661	2091	1359
		Эффективность (прирост KЖ, баллы)	18,1	8,1	12,8
Медико экономическая эффективность:			1,3	4,8	1,6
	(ЛСI / ЛСII)

Примечание. ЛСI и ЛСII – лечебные системы, использующие соответственно препараты I и II поколений.

препараты новых поколений, является более высокой за счет более интенсивного улучшения КЖ, а не увеличения необходимых для этого издержек.

Таким образом, методы исследования КЖ и экономического мониторинга позволили выявить конкретные особенности качества жизни больных СРК и медико-экономические преимущества лечебных систем, ориентированных на амбулатор-

ный и стационарно-дневной виды лечения, а также использование в качестве средств базисной терапии СРК препаратов новых поколений, в частности дицетела, креона, смекты и форлакса.

Следует предположить, что использование предложенного способа определения МЭЭ лечебных систем может стать перспективным направлением не только в клинике гастроэнтерологии, но и в практике здравоохранения в целом.

Российский журнал

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии
	5/2001	59

	ВЫВОДЫ			чебно-профилактических мероприятий при СРК
	1. У больных с СРК миоэлектрическая и дви-			способствует оптимизации тактики выбора лече-
				ния и минимизирует материальные издержки,
гательная активность дистальных отделов тонкой				связанные с обеспечением лечебно-диагностиче-
кишки и всей толстой выше, чем у здоровых лиц				ского процесса.
и больных язвенной болезнью.				4. Ведение больных с верифицированным диа-
	2. Для больных с СРК характерна минималь-			гнозом СРК рекомендуется в рамках лечебных
ная вариация частоты ритма миоэлектрической				систем, ориентированных на амбулаторный вари-
активности толстой кишки в постпрандиальный				ант или принципы дневного стационара, с ис-
период («ригидный» ритм) по сравнению с тако-				пользованием препаратов новых поколений (ди-
вой у здоровых лиц и больных язвенной болез-				цетел, смекта, креон, форлакс), что является
нью.				клинически и медико-экономически обоснован-
	3. Использование медико-экономического под-			ным и способствует улучшению качества жизни
хода в определении объема диагностических и ле-				пациентов.

Список литературы

1.Гриневич В.Б., Симаненков В.И., Успенский Ю.П., Кутуев Х.А. Синдром раздраженного кишечника (клиника, диагностика, лечение). – СПб, 2000. – 60 с.

2.Гублер Е.В., Генкин А.А. Применение непараметрических критериев статистики в медико-био- логических исследованиях. – Л.:Медицина, 1973. – 140 с.

3.Ивашкин В.Т., Гриневич В.Б. Значение и принципы использования методов многомерного статистического анализа в гастроэнтерологии // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 1995. – Т. 5, № 3. – С. 12–15.

4.Лапина Т.Л., Бондаренко О.Ю., Ивашкин В.Т., Склянская О.А. Эффективность лансофеда в эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori при язвенной болезни // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2000. – Т. 10, № 6. – С. 68–72.

5.Определение медико-экономической эффективности лечебных систем / Под. ред. А.П. Градова.

– СПб, 2000. – 46 с.

6.Ребров В.Г. Взаимосвязь биопотенциалов поверхности тела с функциональной активностью желудочно-кишечного тракта // Материалы

конф. «Фундаментальные проблемы гастроэнтерологии». – М., 1988. – С. 209–210.

7.Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения: Приказ МЗ РФ № 125 от 17.04.1998 г.

8.Drossman D.A. An integrated approach to the irritable bowel syndrome // Aliment. Pharmacol. Ther. – 1999. – Vol. 13, suppl. 2. – P. 2–14.

9.Hahn B.A., Yan S., Strassels S. Impact of irritable bowel syndrome on quality of life and resourse use in the United States and United Kingdom // Digestion. – 2000. – Vol. 60. – P. 77–81.

10.Jones J., Boorman J., Cann P. et al. British Soceity of Gastroenterology guidelines for the management of the irritable bowel syndrome // Gut. – 2000. – Vol. 47, suppl. 2. – P. 1–19.

11.Thompson W.G., Longstreth G.F., Drossman D.A. et al. Functional bowel disorders and functional abdominal pain / Rome II: A multinational consensus document on functional gastrointestinal disorders // Gut. – 1999. – Vol. 45, suppl. 2. – P. 43–47.

12.Ware J.E. SF-36 Health Survey: Manual and Interpretation Guide. – Boston: Nimrod Press, 1993.

THERAPEUTICAL AND ECONOMICAL RATIONALE FOR IRRITABLE BOWEL SYNDROME TREATMENT

V.Yu. Gancho, V.B. Grinevich, Yu.P. Uspensly, Kh.A. Kutuyev, O.A. Sablin

Methods of economical monitoring and quality of life investigations were used in studying patients with irritable bowel syndrome (IBS). Therapeutical and economical efficacy of IBS diagnostics and treatment was investigated. Advantages of therapeutical systems, replacing stationary treatment algorithms and use of new generation drugs (kreon, smecta, dicetel and forlax) as basic treatment.

Key words: irritable bowel syndrome, therapeutical and economical efficacy of treatment, dicetel, kreon, smecta, forlax.

* * *

Российский журнал

		гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии
60	5/2001