6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (32)

5, 2005	Лекции и обзоры

professionals // Infection. – 2002. – Vol. 30, N 2.

–P. 94–97.

31.Ojajarvi I.A., Partanen T.J., Ahlbom A. et al. Occupations exposures and pancreatic cancer: metaanalis // Occup. Environ. Med. – 2001. – Vol. 58, N 1.

–P. 63–64.

32.Parent M.E., Siemiatycki J., Fritschi L. Workplace exposure and esophageal cancer // Occup. Environ. Med. – 2000. – Vol. 57, N 5. – P. 325–334.

33.Rachet B., Partanen T., Kauppinen T., Sasco A.J.

Cancer risk in laboratory workers: an emphasis on biological research // Amer. J. Ind. Med. – 2000. – Vol. 38, N 6. – P. 651–665.

34.Ray A., Mayberry J.F., Podas T. Occupation and gastric cancer // Postgrad. Med. J. – 2003. – Vol. 79, N 931. – P. 252–258.

35.Riddell L.A., Sherrard J. Blood-borne virus infection: the occupational risk // Int. J. STD. AIDS. – 2000.

–Vol. 11, N 10. – P. 632–639.

36.Saad A.A., El-Sewedy S.M., Bader G.A. et al. Biochemical effects of vinyl-chloride monomer on the liver occupationally exposed workers // East Meditter Health J. – 2000. – Vol. 6, N 5–6. – P. 979–986.

37.Schilling D., Messerer P., Ott M.G. et al. Dispepsia

and Helicobacter pylori infection in employees of a large industry. Result of a prospective BASF Helicobacter pylori prevention campaign // Med. Klin. (München).

– 2002. – Vol. 97, N 1. – P. 6–11.

38.Settimi L., Comba P., Bosia S. et al. Cancer risk among

male farmers: a multi-site case-control study // Int. J. Occup. Environ. Health. – 2001. – Vol. 14, N 4.

–P. 339–347.

39.Tsuda T., Mino Y., Babazono A. et al. A case-control study of the relationships among silica exposure, gastric cancer and esophageal cancer // Amer. J. Ind. Med.

–2001. – Vol. 39, N 1. – P. 52–57.

40.Vanhoenacker F.M., Van den Brande P., De Schepper A.M. Hepatosplenic antracosilicosis a rare cause of splenic calcifications // Europ. Radiol. – 2001. – Vol. 11, N 7. – P. 1184–1186.

41.Weiderpass E., Vainio H., Kauppinen T. et al. Occupations exposures and gastrointestinal cancers among Finnish Women // J. Occup. Environ. Med. – 2003.

–Vol. 45, N 3. – P. 405–415.

42.Weihrauch M., Benike M., Lehnert G. et al. Frequent K-ras-2 mutations and p16 (INK4A) methylation in hepatocellular carcinomas in workers exposed to vinyl chloride // Brit. J. Cancer. – 2001. – Vol. 84, N 7. – P. 982–

Occupational of digestive organs

P.N. Lyubchenko

In the review of the literature modern data on professional diseases of the digestive organs included to the List of occupational diseases and giving the worker a right for indemnification of health impairment is presented. These are the stomach cancer, liver tumors, toxic and allergic hepatitis, viral hepatitis. Factors invoking them are strictly determined and limited. Professional related diseases include pathology that is much more frequent in certain professional groups, than in general population, or have specificity in clinical presentation. Article covers interrelations of occupation and cancer of the other digestive organs: esophagus, liver, pancreas and intestines. Investigations data are rather discordant, that com­ plicates addition of cancer of other locations to the List of occupational diseases.

The reports on zoonotic nature of viral hepatitis Е infestation from domestic animals (pigs), and other, besides medical workers, professional groups with increased risk of hepatitis A virus infestation (unqualified workers serving water drain systems) draws attention. It is difficult to determine the professional fac­ tor role in the origin of diseases that require further investigations, emphasize all authors.

Key words: occupational diseases, cancer of digestive organs.

21

Оригинальные исследования

5, 2005

УДК 616.248 06:[616.33 008.17 031:611.329] 088.24

Влияние­ те­ра­пии оме­пра­золом на­ ка­че­ство жизни больных га­строэзофа­геаа­льной ре­флюксной боле­знью

О.Ю. Бонда­ре­нко1, Н.В. За­ха­рова­3, В.Т. Ива­шкин1, Т.Л. Ла­пина­1, И.В. Маее­в2, А.А. Са­мсонов2, В.И. Сима­не­нков3

(1Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, 2кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии Московского государственного медико стоматологического университета, 3кафедра терапии и клинической фармакологии Санкт Петербургской медицинской академии последипломного образования)

Изу­че­но вли­я­ни­е тера­пиии­ ультопом® (омепра­золом компа­нии­и­ КРКА, Сло­ ве­ни­я) наа­ си­мптома­ти­ку, за­жив­вле­ни­е э­рози­й пи­щево­да­ и­ ка­че­ство жиз­ни­и­ боль­ных с раз­ли­ч­ны­ми­ форма­ми­ га­с­роэ­зофа­ге­аль­ной ре­люкс­ной болез­ни­

— э­розив­н­ым э­зофа­ги­том и­ э­н­до­скопи­че­ски­ не­га­тив­н­ой ре­люкс­ной болез­ н­ью. Обсле­дова­н­о 120 па­ци­ен­тов (113 за­верши­ли­ ле­че­ни­е соглас­н­о протоко­ лу). Ультоп® эф­фектив­н­о купи­рова­л си­мптома­ти­ку ре­люкс­ной болез­ни­. Та­к, д­о н­а­ч­а­ла­ тера­пиии­ из­жо­га­ была­ отме­че­на­ у 95% боль­ных, а­ че­рез 8 н­ед­ ли­шь у 11,3%, при­ э­том д­о н­а­ч­а­ла­ ле­че­ни­я сред­н­яя ба­лль­на­я оцен­ка­ выра­ж­ен­но­сти­ из­жо­ги­ сн­и­зи­ла­сь с 2,31 д­о 0,11. Восьми­не­д­ель­ный курс тера­пиии­ при­вел к за­жив­вле­ни­ю э­розив­но­го э­зофа­ги­та­ у 81% боль­ных по кри­тери­ю «intention to treat» (до­вери­тель­ный и­н­терва­л д­ля вероят­но­ти­ 95%: 77,3—84,7%). По анн­а­ли­­ зу опрос­ни­ка­ SF 36 пока­за­тель фи­зи­че­ского компо­нен­та­ здо­ровья (PH) вырос с 48,71 д­о 52,76, пси­хологи­че­ского компо­нен­та­ (MH) — с 40,76 д­о 48,21.

Клю­че­вые­ сло­ва: омепра­зол, э­розив­н­ый э­зофа­ги­т, не­э­розив­наа­я реф­ люкс­на­я болезн­ь, ка­че­ство жиз­ни­и­, опрос­ни­к SF 36.

Понятие качества жизни подразумевает не толь­ ко отсутствие болезни,

но и физиче­кое, психологиче­ ское, социальное благополучие и возможность саморе­лизации лично­ти. Га­сро­зофагеальная ре­люксная болезнь (ГЭРБ) в соответствии с определением экс­ пертов имеется у лиц, подвержен­ ных ри­ку органиче­ких ослож­ нений вследствие га­сро­зофаге­ ального ре­люкса или испытыва­ ющих клиниче­ки значимое ухуд­ шение обусловленного здоровьем благополучия (качества жизни)

из-за развития симптомов, свя­ занных с ре­люксом [4]. Пред­ ставление о нарушении качества жизни оказывается базисным в свете современной клиниче­ки ориентированной концепции ГЭРБ. Действительно, практиче­ ски половина случаев указанной патологии ди­гно­тируется лишь на основании симптомов ре­люк­ са и негативной оценки больным сво­го физиче­кого здоровья и психологиче­кого состо­ния изза этих симптомов при отсут­ ствии органиче­ких проявлений

– эрозивного эзофагита, пище­

вода Барретта, бронхо-легочных или оториноларингологиче­ких заболеваний и син­ромов, обус­ ловленных ГЭРБ.

Для оценки симптомов и качества жизни таких больных используются опросники — как общие (подходящие для любого заболевания), так и специаль­ ные, в том числе созданные не только для анализа га­сроэнте­ рологиче­кой симптоматики, но и конкретно для ГЭРБ, более того для анализа изжоги как специфиче­кого симптома ГЭРБ

(табл. 1) [14].

22

5, 2005	Оригинальные исследования

Таблица 1

На­иболеее­ рас­простра­нен­ные­ опросники для а­на­лиза­ ка­че­ства­ жизни и симптомов ГЭРБ

Общие:

–SF-36 (36-Item Short-Form General Health Survey);

–PGWB (Psychological General Well-Being Index)

Специальные:

–GIQLI (Gastrointestinal Quality of Life Index);

–GERD-HROL (Gastroesophageal Reflux Disease Health-Related Quality of Life);

–QOLRAD (Quality of Life in Reflux and Dyspepsia);

–HBQOL (Heartburn-Specific Quality of Life Instrument);

–WPAI-GERD (Work Productivity and Activity Impairment Questionnaire for GERD)

Исследования с применением опросников убедительно показа­ ли, что качество жизни страдает и при эрозивном эзофагите, и при неэрозивной ре­люксной болезни, и при пищеводе Баррет­ та, и при наличии ночной изжоги [8]. Установлена прямая зависи­ мость ухудшения качества жиз­ ни от выраженно­ти симптомов ре­люкса [17]. Качество жиз­ ни страдает не только при его сравнении в общей популяции [8, 12, 14], негативное вли­ние нелеченной ГЭРБ на качество жизни превосходит отрицатель­ ное воздействие, наблюда­мое при целом ряде других заболе­ ваний (стенокардии, недостаточ­ но­ти кровообращения, артери­ альной гипертензии, сахарном ди­бете, ду­денальной язве) [6, 15]. ГЭРБ сказывается на про­ дуктивно­ти работы пациентов, причем снижение трудоспособ­ но­ти зависит от выраженно­ти симптомов и наличия ночной симптоматики [3].

Обычная оценка качества лечения ГЭРБ, основыва­ща­ яся, как правило, на сроках заживления эрозий слизи­той оболочки пищевода, не может считаться достаточной, так как не учитывает индивидуальные запросы пациентов, для кото­ рых реша­щее значение имеет улучшение качества жизни.

В насто­щей статье пред­ ставлены результаты анализа качества жизни больных гас­ тро­зофагеальной ре­люксной болезнью при лечении ульто­

пом® (омепразол производства компании КРКА, Словения) в рамках открытого несравнитель­ ного исследования, выполненно­ го в следу­щих цен­рах:

–клиника пропедевтики вну­ тренних болезней, га­сроэнтерло­ гии и гепатологии им. В.Х. Васи­ ленко Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова;

–кафе­ра пропедевтики вну­ тренних болезней и га­сроэнте­ рологии Московского государст­ венного медико-стоматологичес­ кого университета;

–кафе­ра терапии и клини­ че­кой фармакологии СанктПетербургской медицинской академии последипломного образования.

Цель исследования: оценить качество жизни больных с раз­ личными формами га­сро­зо­ фагеальной ре­люксной болез­ ни – эрозивным эзофагитом и неэрозивной ре­люксной болез­ нью – до и на фоне лечения ультопом®, а также сопо­тавить динамику симптоматики и эндо­ скопиче­кой картины с показате­ лями качества жизни.

Ма­те­ри­ал и ме­тоды иссле­дова­ния

Исследование проведено в соответствии с протоколом, раз­ работанным компанией КРКА.

При включении в исследо­ вание серьезное внимание уде­ лялось анализу симптоматики. Применялась оценка симптома в баллах: отсутствует – 0; сла­

бо выраженный – 1; умеренный

– 2; тяжелый – 3.

Качество жизни оценивали на основании анализа результа­ тов по опроснику SF-36 [16], который относится к общим (неспецифиче­ким) опросни­ кам и широко используется в исследованиях. Пункты опрос­ ника (36) позволяют оценить различные стороны качества жизни, так как сгруппированы в 8 шкал: физиче­кое функцио­ нирование (PF); ролевое функ­ ци­нирование, обусловленное физиче­ким состо­нием (RP); боль (BP); общее состо­ние здо­ ровья (GH); жизнеспособность, которая подразумевает субъ­ек­ тивное ощущение полноты сил и энергии, или, наоборот, отсутст­ вие сил (VT); социальное функ­ ци­нирование (SF); ролевое функци­нирование, обусловлен­ ное эмоци­нальным состо­ни­ ем (RE); психиче­кое здоровье (MH). Получа­мые при обработ­ ке данных баллы для каждой шкалы варь­руют в пределах от 100 (максимальный резуль­ тат – полное благополучие) до 0. Шкалы объ­единяются в две группы, которые определяют физиче­кий компонент здоро­ вья, или физиче­кое благопо­ лучие (PH – physical health),

ипсихологиче­кий компонент здоровья, или душевное благо­ получие (MH – mental health)

– табл. 2. Перевод SF-36 на рус­ ский язык, обработка данных индивидуальных опросников и стати­тиче­кий анализ осуществ­ лены специ­ли­тами компании КРКА (Словения).

Для дополнительного анали­ за качества жизни, обусловлен­ ного симптоматикой заболева­ ния, врач давал оценку в баллах по шкале Ликерта (табл. 3).

Заполнение опросника SF-36

иоценку по шкале Ликерта про­ водили при первом обращении больного до начала терапии, а затем анализировали на 28-й и 56-й день приема омепразола. Нежелательные явления и ком­ плаентность также оценивали на 28-й и 56-й день лечения.

23

Оригинальные исследования

5, 2005

Таблица 2

Шка­лы, состав­ля­щие­ физиче­ский (PH)

и психологиче­ский (MH) компонен­ты здоровья при а­на­лизе­ SF 36

Таблица 3

Ба­лльна­я оцен­ка­ ка­че­ства­ жизни, обусловлен­ного

симптома­тикой за­боле­ва­ния, по шка­ле­ Ликер­та­

При проведении эзофагога­т­ роду­деноскопии (ЭГДС) опре­ деляли состо­ние слизи­той обо­ лочки пищевода в соответствии с классификацией Савари–Мил­ лера в модификации Кариссона (1996). При отсутствии эрозий для верификации ди­гноза эндо­ скопиче­кинегативнойре­люкс­ ной болезни осуществляли суточ­ ное мониторирование рН с помо­ щью рН-ме­ра «Га­сро­кан-24» (Исток-Си­тема, Фрязино).

Больным со степенью эзофа­ гита 0–I (эндоскопиче­ки нега­ тивная ре­люксная болезнь или линейные эрозии, захватыва­ ющие менее 10% поверхно­ти слизи­той оболочки пищевода) назначали ультоп® в суточной дозе 20 мг утром натощак на 8 нед, при II, III и IV степенях

– 40 мг утром натощак также на 8 нед. После этого пациентам с

эндоскопиче­ки негативной реф­ люксной болезнью проводили повторно суточную рН-ме­рию, а с эрозивным эзофагитом – кон­ трольную ЭГДС.

Результаты исследования обрабатывали с помощью стан­ дартного пакета стати­тиче­ких программ.

Ха­рак­те­ри­тика­ больных

В исследование были включе­ ны мужчины и женщины старше 18 лет, страда­щие как эндоско­ пиче­ки негативной ГЭРБ, так и эрозивным эзофагитом, дав­ шие согласие на уча­тие в нем. Критери­ми исключения были: терминальная фаза любого забо­ левания, обострение язвенной болезни желудка и двенадца­ типерстной кишки, онкологиче­

ское заболевание пищевода и желудка, операции на желуд­ ке или другие хирургиче­кие вмешательства, которые могут приве­ти к развитию желчно­ го эзофагита. Не могли быть включены в исследование боль­ ные, получавшие препараты из группы ингибиторов протонной помпы в течение предшествую­ щего месяца, с повышенной чув­ ствительно­тью к омепразолу, а также принима­щие препараты с перекрестным к омепразолу метаболизмом (фенитоин, вар­ фарин, ди­зепам, кетоконазол). Исключались женщины без адекватной контрацепции, бере­ менные и кормящие.

Всего участвовало 120 паци­ ентов в возра­те 18–78 лет (большинство относилось к воз­ растной группе от 40 до 60 лет;

в среднем 46,91±14,33 года).

Мужчин было 67 (55,8%), жен­ щин – 53 (44,2%).

У 100 больных выявлены эрозии пищевода: согласно клас­ сификации Савари–Миллера у 64 определена I степень эзофаги­ та, у 28 – II степень, на­более тяжелые III и IV степени – у 7 и 1 соответственно; у 20 на основа­ нии жалоб, данных эндоскопиче­ ского исследования и 24-часовой рН-ме­рии констатирована эндо­ скопиче­ки негативная ре­люкс­ ная болезнь.

Ре­зульта­ты иссле­дова­ния

Завершили исследование согласно протоколу 113 (94,7%) человек. В 3 (2,5%) случаях оно не завершено из-за нарушения комплаенса, в 2 (1,7%) – из-за нежелательных явлений, в 2 (1,7%) – по желанию пациента.

Ведущим симптомом ГЭРБ является изжога, типичным про­ явлением заболевания – регур­ гитация (кислая отрыжка). Именно эти симптомы на­более ча­то отмечали пациенты при обращении к врачу до нача­ ла лечения (95,00% и 89,17%

соответственно), при этом изжо­ га получила максимально высо­

24

5, 2005	Оригинальные исследования

Таблица 4

Ча­стота­ и выра­жен­ность изжоги и ре­гургита­ции в дина­мике­ на­ фоне­ ле­че­ния оме­пра­золом

Таблица 5

Ча­стота­ и выра­жен­ность боли у па­ци­ентов с ГЭРБ на­ фоне­ ле­че­ния оме­пра­золом

кую балльную оценку (2,31). В	зывал заметное вли­ние на симп­
табл. 4 представлена динамика	томы кислого ре­люкса. Хотя
этих симптомов (по ча­тоте и	к концу курса лечения изжога
выраженно­ти). Омепразол ока­	сохранилась у 11,30% больных,

Рис. 1. Индивиду­альна­я оцен­ка­ боли по дан­ным опросника­ SF 36 и дина­­ мика­ боли на­ фоне­ ле­че­ния оме­пра­золом

а кислая отрыжка – у 6,96%, их выраженность по среднему баллу составила 0,11 и 0,09 соот­ ветственно.

Пациенты с ГЭРБ до начала терапии испытывали различные болевые ощущения. Это были боли при глотании, одинофа­ гия, загрудинные (не коронаро­ генные), боли в эпига­сральной обла­ти, которые многие оцени­ вали как сильные (важно при этом напомнить, что больных с обострением язвенной болезни не включали в исследование). Вли­ние омепразола на болевые ощущения было даже более успешным, чем на изжогу: эти симптомы практиче­ки не встре­ чались уже при первом контроль­ ном обследовании (табл. 5).

Болевой син­ром можно было охарактеризовать и с помо­ щью опросника SF-36: при отве­ те на вопрос «Насколько силь­ ную физиче­кую боль Вы испы­ тывали за последние 4 недели?» Пациент сам оценивал боль как очень сильную, сильную, уме­ ренную, слабую, очень слабую или совсем не испытывал. Инди­ видуальная оценка и динамика боли по SF-36 на фоне лечения омепразолом представлена на рис. 1.

Заживление эрозий пищево­ да было констатировано при контрольном эндоскопиче­ком исследовании у 81 из 100 боль­ ных с эрозивным эзофагитом. Таким образом, стандартный по продолжительно­ти курс лече­ ния омепразолом (8 нед) при­ вел к заживлению эрозивного эзофагита у 81% пациентов по критерию «intention to treat» (доверительный интервал для вероятно­ти 95%: 77,3–84,7%) и у 84,38% больных «per protocol» (доверительный интервал для вероятно­ти 95%: 76,7–91,3%).

Следует отметить, что даже в случаях сохраня­щихся эрозий пищевода их число ча­то умень­ шалось.

По шкале Ликерта выражен­ ность симптомов тем больше, а качество жизни тем хуже, чем выше балл (максимальный 4).

25

Оригинальные исследования

5, 2005

Рис. 2. Дина­мика­ симптомов и ка­че­ства­ жизни больных ГЭРБ на­ фоне­ ле­че­ния оме­пра­золом (по бал­ла­м шка­лы Ликер­та­)

Таблица 6

Дан­ные­ по шка­ла­м опросника­ SF 36 в дина­мике­ на­ фоне­ ле­че­ния оме­пра­золом

Проводивша­ся терапия приве­ ла к снижению балла по шкале Ликерта (т. е. к улучшению качества жизни), причем разни­ ца среднего значения балла до начала лечения по сравнению со значением на 28-й день и 56-й день, а также разница среднего балла на 28-й день по сравнению со значением в 56-й день были достоверны (р<0,001). Средние баллы по шкале Ликерта на фоне лечения омепразолом пред­ ставлены на рис. 2.

В табл. 6 приведены данные по шкалам опросника SF-36 в динамике. По всем шкалам дина­ мика стати­тиче­ки достоверна: максимальный положительный эффект на фоне лечения омепра­ золом получен по шкалам: роле­ вое функци­нирование, обуслов­ ленное физиче­ким состо­нием (RP), боль (BP), жизнеспособ­ ность (VT), социальное функ­ ци­нирование (SF), ролевое функци­нирование, обусловлен­ ное эмоци­нальным состо­нием, (RE).

Динамика значений физиче­ ского и психологиче­кого ком­ понентов здоровья до начала терапии и в динамике лечения омепразолом показана на рис. 3

и4. Разница в показателях PH

иMH между началом терапии

и28-м днем лечения, а также между 28-м и 56-м днем лечения достоверна (p<0,001).

Рис. 3. Физиче­ский компоне­нт здоровья по дан­ным опросника­ SF 36: дина­­ мика­ пока­за­те­ля на­ фоне­ ле­че­ния оме­пра­золом

Обсужде­ние­ ре­зульта­тов иссле­дова­ния

В ходе специальных исследо­ ваний установлено, что врачи недооценивают негативное вли­ яние на больного симптоматики заболевания. Так, при ГЭРБ тяжесть изжоги по оценке врача не соответствовала ее тяже­ти по оценке пациента в 34% слу­ чаев, в 55% недооценивалась эпига­сральная боль, в 46% – регургитация [5, 9]. Врачи, как правило, анализируют лишь час­ тоту и выраженность симптома­ тики, для пациента реша­щее значение могут иметь те ограни­

26

5, 2005	Оригинальные исследования

Рис. 4. Психологиче­ский компоне­нт здоровья по дан­ным опросника­ SF 36: дина­мика­ пока­за­те­ля на­ фоне­ ле­че­ния оме­пра­золом

чения, которые на него наклады­ вает болезнь [15]. В насто­щей работе была сделана попытка комплексно оценить качество терапии ГЭРБ при использова­ нии стандартной схемы лече­ ния омепразолом. Критери­ми эффективно­ти лечения были выбраны не только процент заживления эрозий пищевода, динамика ча­тоты и выраженно­ сти симптомов, но и показатели качества жизни по оценке боль­ ным (SF-36) и по оценке врачом (шкала Ликерта).

Публикации по данному вопросу, име­щие обзорный характер, рекомендуют исполь­ зовать для оценки качества жиз­ ни пациентов га­сроэнтерологи­ че­кого профиля и конкретно больных ГЭРБ специальные опросники или комбинировать общие и специальные опрос­

вания качества жизни в современ­ ной медицине // Клинико-эпидеми­ ологиче­кие и этно-экологиче­кие проблемы заболеваний органов пищеварения. – Красноярск, 2005.

–С. 364–371.

2.Решетников О.В., Пыленкова Е.Д., Курилович С.А. и др. Качество жизни у лиц с диспепсией с га­сро­ эзофагеальным ре­люксом среди взрослого населения Новосибир­ ска: популяционное исследование // Клинико-эпидеми­логиче­кие и этно-экологиче­кие проблемы забо­ леваний органов пищеварения. –

Красноярск, 2005. – С. 165–171.

3.Dean B.B., Crawley J.A., Schmitt

ники [1, 7]. Мы применили в качестве инструмента для оценки качества жизни общий опросник SF-36, так как его, во-первых, использовали на раз­ ных языках во многих странах мира с высокими показателями воспроизводимо­ти и валидно­ сти, во-вторых, его продолжа­ ют широко использовать при ГЭРБ [10, 11].

Применение при ГЭРБ оме­ празола и других ингибиторов протонной помпы достоверно приводит к улучшению качест­ ва жизни [10, 11, 13, 15], что может расцениваться как один из основных лечебных показа­ телей. При использовании стан­ дартной терапии омепразолом достигнуты высокие результа­ ты в заживлении эрозивного эзофагита (у 81% «intention to treat») и купировании разнооб­

C.M. et al. The burden of illness of gastroesophageal reflux disease: impact on work productivity // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2003.

–Vol. 17. – P. 1309–1317.

4.Dent J., Brun J., Fendric A.M. et al. An evidence-based appraisal of reflux disease management – the Genval Workshop Report // Gut. – 1999.

–Vol. 44 (suppl. 2). – P. 1–16.

5.Fallone C.A., Guyatt G.H., Armstrong D. et al. Do physicians correctly assess patient symptom severity in gastroesophageal reflux disease? // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2004. – Vol. 20. – P. 1161– 1169.

разной симптоматики. Эффек­ тивный контроль ус­ранения симптомов ГЭРБ с помощью омепразола приводит к значимо­ му улучшению качества жизни пациентов, причем это касается сферы как физиче­кого, так и психологиче­кого здоровья. На­более значимая положитель­ ная динамика на фоне примене­ ния омепразола отмечена при анализе не только шкалы боли (BP), но и шкал жизнеспособ­ но­ти (VT), социального функ­ ци­нирования (SF), ролевого функци­нирования, обуслов­ ленного эмоци­нальным состо­ янием (RE). Таким образом, удалось продемонстрировать, что качество жизни при ГЭРБ снижается как из-за ча­тоты и выраженно­ти симптомов, так и из-за негативной эмоцио­ нальной окра­ки, которую они вызывают. Закономерным улуч­ шением показателей данных шкал в процессе лечения стало выраженное стати­тиче­ки зна­ чимое улучшение суммарного показателя психологиче­кого компонента здоровья.

В отличие от работы О.В. Ре­ шетникова и соавт. [2] мы не сравнивали качество жизни боль­ ных ГЭРБ с общей популяцией. Нам удалось достоверно пока­ зать положительное вли­ние адекватной терапии омепразолом на качество жизни лиц, страдаю­ щих этим широко распространен­

ным заболеванием.

Список литературы

1.Григорь­ва И.Н., Романова Т.И.

Методологиче­кие аспекты исследо­

6.Fendric A.M., Berardi R.R.

Therapeutic options for GERD. What’s the correct approach? // J. Amer. Pharm. Assoc. – 2000.

– Vol. 40. – P. 52–53.

7.Irvine E.J. Quality of life assessment in gastroesophageal reflux disease // Gut. – 2004. – Vol. 53 (suppl. 4). – P.

8.Kulig M., Leodolter A., Vieth M.

et al. Quality of life in relation to symptoms in patients with gastroesophageal reflux disease – an analysis based on the ProGERD initiative // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2003 – Vol. 18. – P. 767–776.

27

Оригинальные исследования

5, 2005

9. McColl E. Best practice in symp-	Sorensen S. The impact of gastro-			patients //	Rev. Gastroenterol.
tom assessment: a review // Gut.	esophageal reflux disease on quality			Disord. – 2004. – Vol. 4 (suppl. 4).
– 2004. – Vol. 53 (suppl. 1).	of life // Amer. J. Med. – 1998.			– P. 3–7.
– P. 49–54.	– Vol. 104. – P. 252–258.			16. Ware J.E., Snow K.K., Kosinski
10. Pare P., Armstrong D., Pericak	13. Revicki D.A., Zodet M.W., Joshua-			M., Gandek B. SF-36 Health
D., Pyzyk M. Panto-przole rap-	Gotlib S. et al. Health-related qual-			Survey: Manual and interpretation
idly improves health-related quality	ity of life improves with treatment-			guide // The Health Institute,
of life in patients with heartburn:	related GERD symptom resolution			New England Medical Center. –
a prospective randomized, double-	after adjusting for baseline severity			Boston, 1993.
blind comparative study with niza-	// Health Qual. Life Outcomes.			17. Wiklund I.K., Junghard O.,
tidine // J. Clin. Gastroenterol.	– 2003. – Vol. 1. – P. 73.			Grace E. et al. Quality of life in
– 2003. – Vol. 37. – P. 132–138.	14. Stanghellini V., Arm-strong D.,			the reflux and dyspepsia patients.
11. Ponce J., Arguello L., Bastida	Monnikes	H.,	Bardhan K.D.	Psychometric	documentation of a
G. et al. On-demand therapy with	Systematic review: do we need a new			new disease-specific questionnaire
rabeprazole in nonerosive gastro-	gastroesophageal reflux disease ques-			(QOLRAD) // Europ. J. Surg.
esophageal reflux disease in clinical	tionnaire?	// Aliment. Pharmacol.		– 1998. – Vol. 583. – P. 41–49.
practice: effectiveness, health-relat-	Ther. – 2004. – Vol. 19. – P. 463–
ed quality of life and patient satis-	479.
faction // Dig. Dis. Sci. – 2004.	15. Vakil N. Treatment of gastro-
– Vol. 49. – P. 931–936.	esophageal	reflux disease: defining
12. Revicki D., Wood M., Maton P.,	endpoints	that	are important to

Effect of omeprazole therapy on quality of life of patients with gastroesophageal reflux disease

O.Yu. Bondarenko, N.V. Zaharova, V.T. Ivashkin, T.L. Lapina, I.V. Mayev,

A.A. Samsonov, V.I. Simanenkov

Effect of therapy by ultop® (omeprazole KRKA company, Slovenia) on symp­ tomatology, healing of erosions of the esophagus and quality of life of patients with various forms of gastroesophageal reflux disease — erosive esophagitis and endoscopically negative reflux disease was investigated. One hundred and twenty patients (113 of them have completed the treatment according to the protocol) were investigated. Ultop® has effectively stopped symptoms of reflux disease. So, prior to the beginning of therapy the heartburn has been marked in 95 % of patients, and after 8 wks — only in 11,3 %, upon that, before the onset of treatment the average score of heartburn severity has decreased from 2,31 to 0,11. The eight week course of therapy has resulted in healing an erosive esophagitis in 81 % of patients by «intention to treat» criterion (95% confidence interval: 77,3—84,7%). On analysis of SF 36 questionnaire the score of physical component of health (PH) has grown from 48,71 to 52,76, while mental component (MH) — from 40,76 to 48,21.

Key words: omeprazole, erosive esophagitis, non erosive reflux disease, qual­ ity of life, questionnaire SF 36.

28

5, 2005	Оригинальные исследования

УДК 616.248 06:[616.33 008.17 031:611.329] 085.24

Фа­рма­коэкономиче­ские­ а­спе­кты га­строэзофа­геаа­льной ре­флюксной боле­зни

М.А. Ливза­н, А.В. Кононов, И.К. Пре­две­чна­я

(Омская государственная медицинская академия)

В ста­тье при­ве­де­ны даа­н­н­ые о мето­да­х фар­ма­коэ­ко­номи­че­ского анн­а­ли­за­ состав­ля­щи­х стои­мо­ти­ за­болева­нии­я. Рас­смо­ре­на­ возмож­н­ость ми­н­и­ми­ ­ за­циии­ за­тра­т при­ме­не­ни­ем те­та­ с и­н­ги­би­тором протон­н­ой помпы (ра­бепра­­ зол) д­ля своевремен­н­ой поста­н­овки­ д­и­а­гно­за­ га­с­роэ­зофа­ге­аль­ной рефлюкс­ н­ой болез­ни­. С пози­ци­й фар­ма­коэ­ко­номи­че­ского анн­а­ли­за­ обос­нова­наа­ не­об­ хо­ди­мость своевремен­н­ой д­и­а­гно­сти­ки­ и­ ра­ци­о­на­ль­ной тера­пиии­ боль­ных. На­ при­мере собствен­но­го опыта­ а­н­ти­секретор­ной тера­пиии­ боль­ных га­строэ­зо­ фа­ге­аль­ной ре­люкс­ной болез­нью про­демон­стри­рованн­ выбор опти­ма­ль­ного и­н­ги­би­тора­ протон­н­ой помпы путем рас­че­та­ пока­за­теля «соот­ноше­ни­е за­тра­­ ты–эф­фектив­н­ость».

Клю­че­вые­ сло­ва: фар­ма­коэ­ко­номи­че­ски­й анн­а­ли­з, га­с­роэ­зофа­ге­аль­на­я ре­люкс­на­я болезн­ь, и­н­ги­би­тор протон­н­ой помпы.

егодня фармако­кономи­	тано	и	активно используется			ные годы качественной жизни;
че­кий анализ становит­	более 10 видов фармако­коно­					– анализ «затраты–выгода»
Сся неотъ­емлемой ча­тью	миче­кого анализа. Базовыми и					для оценки прибыли, получае­
всего процесса курации пациен­	на­более широко применя­мы­					мой в результате альтернатив­
та от установления ди­гноза до	ми являются [1]:					ных схем лечения.
ре­лизации лечебных меропри­	– анализ общей сто­мо­ти					Каждый врач, назначая паци­
ятий. Он призван обеспечить	заболевания,			целью которого		енту те или иные лаборатор­
раци­нальное использование	является оценка всех видов, свя­					но-инструментальныеисследова­
финансовых ресурсов для дости­	занных с ним затрат;					ния, а затем медикаментозную
жения максимальной эффектив­	– анализ «затраты–эффек­					терапию, вовлекается в экономи­
но­ти и безопасно­ти терапии в	тивность» для выявления и					че­кий процесс, определя­щий
сочетании с качеством оказания	учета	соотношения суммарных				сто­мость заболевания. Однако
медицинской помощи [1].	расходов и эффективно­ти лече­					напрактикеврачинередкоподме­
В ди­гно­тиче­ких и лечеб­	ния;					няют сто­мость болезни сто­мо­
ных меропри­тиях, оптималь­	–		анализ	минимизации		стью медикаментозной терапии.
ных с позиций фармако­кономи­	затрат		для установления		более	Между тем сто­мость лекарст­
че­кого анализа, заинтересова­	экономичной			технологии	при	венных препаратов – лишь одна
ны и пациенты, и врачи, нало­	идентичной эффективно­ти и					из многих составля­щих пря­
гоплательщики и страховые ком­	безопасно­ти терапии;					мых медицинских затрат (табл.
пании, на чьи плечи ложится	– анализ «затраты–полез­					1), к которым относится также
финансированиелечебно-ди­гно­	ность (утилитарность)» для					сто­мость визитов к врачам,
стиче­кого процесса, и, конечно	оценки		результатов вмешатель­			лабораторных те­тов, использо­
же, общество в целом, что обус­	ства	в	единицах «полезно­ти»			вания медицинского оборудова­
ловливает динамичное развитие	с точки зрения пациента, напри­					ния и госпитализации. Важно
этого направления медицины.	мер, посредством инте­рального					учитывать и немедицинские пря­
В насто­щее время разрабо­	показателя QALY – сохранен­					мые затраты – оплату сервис­

29

Оригинальные исследования

5, 2005

ных услуг в медицинском учреж­ дении, услуг социальных служб на дому и затраты на транспор­ тировку немедицинским транс­ портом. Помимо прямых, сто­ имость заболевания включает в себя и непрямые затраты, связанные со снижением зара­ ботка, потерей трудоспособнос­ ти, преждевременной смертью, недополучением общественного продукта вследствие снижения либо утраты трудоспособно­ти пациента, а также те, которые обусловлены бременем социаль­ ных выплат, в том числе по больничным ли­там.

Нельзя игнорировать и нема­ териальные затраты. Имеется в

заболевания, возможно­тью их рецидива, необходимо­тью соблюдения рекомендаций по изменению характера питания

иобраза жизни. При этом сте­ пень снижения качества жиз­ ни не коррелирует с наличием

ивыраженно­тью эзофагита, т. е. уровень качества жизни пациента с неэрозивной формой ре­люксной болезни (НЭРБ) не выше, чем у больного собст­ венно ГЭРБ. Конечно, трудно выразитьрассма­рива­мыйпока­ затель в денежном эквиваленте, но именно снижение качества жизни пациента, связанное с заболеванием, является поводом для обращения за медицинской

Таблица 1

За­тра­ты, связан­ные­ с за­боле­ва­ни­ем

виду снижение качества жизни,		помощью, а его нормализация
степень которого у пациента с		может и должна служить одним
га­сро­зофагеальной ре­люкс­		из показателей эффективно­ти
ной болезнью (ГЭРБ) сопо­тави­		медикаментозной терапии.
ма с качеством жизни больных		Как же обеспечить рацио­
ишемиче­кой болезнью сердца,		нальное использование средств
артериальной	гипертензией и	для достижения максимального
язвенной болезнью [17]. Сни­		клиниче­кого эффекта? В пер­
жение качества жизни больно­		вую очередь соблюдением золо­
го ГЭРБ проявляется падени­		того стандарта, разработанного с
ем трудоспособно­ти, ограниче­		позиций медицины, основанной
нием физиче­кой активно­ти,		на доказательствах: постановка
ухудшением	эмоци­нального	правильного и своевременного
фона, вызванным симптомами		ди­гноза с последу­щим назна­

чением эффективных средств в адекватных дозах.

Проведенными эпидеми­ло­ гиче­кими исследовани­ми уста­ новлена высокая распространен­ ность в различных реги­нах России типичных, классиче­ких, проявлений ГЭРБ, прежде все­ го изжоги и кислотной регур­ гитации. Так, по данным Рос­ сийской га­сроэнтерологиче­кой ассоци­ции [2], изжогу испы­ тывают 61,7% мужчин и 63,3% женщин Новосибирска (причем 10,3 и 15,1% из них соответ­ ственно ча­то или постоянно), 46% жителей Санкт-Петербурга, 46% жителей Красноярска, 37%

– Ре­публики Тыва. К сожале­ нию, широкое распространение названных симптомов не означа­ ет их безобидно­ти, поскольку это высокодо­товерные ди­гнос­ тиче­кие критерии ГЭРБ [2], а ча­тая изжога (1 раз в неделю

ичаще) – независимый фактор ри­ка аденокарциномы пищево­ да и при длительно­ти заболе­ вания 20 лет и более в 44 раза повышает риск развития рака

[8].Между тем, согласно эпиде­ ми­логиче­ким данным, до 35% лиц, испытыва­щих изжогу, не обращаются за медицинской помощью и самосто­тельно при­ нимают антацидные средства. При тщательном опросе таких лиц выясняется наличие и дру­ гих симптомов ГЭРБ – кислото­ зависимого ка­ля, одинофагии, осипло­ти голоса (более 15%) и дисфагии, а при обследовании у половины обнаруживаются эндо­ скопиче­кие признаки эзофагита

ипримерно в 5% случаев ди­гно­ стируется пищевод Барретта.

Вэкономиче­ком аспекте наличие изжоги у работа­щего пациента означает сокращение продолжительно­ти его рабоче­ го времени и уменьшение про­ изводительно­ти труда, зависи­ мых от выраженно­ти симпто­ ма и его проявлений в ночное время. Так, работник с ча­той изжогой отсутствует на работе до 7 ч ежемесячно, а его про­ изводительность снижается до 33% [7]. Установлено, что отсут­

30