6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (35)

Новости колопроктологии

венной

лекарственной

резис-

таксаны

и

некоторые

другие

тентности,

при

использовании

MDR-цитостатики. Нам это ка-

которого возможно

проявление

жется стратегической ошибкой.

специфической активности боль-

Накопленные

знания

пока-

шой группы MDR-препаратов.

зывают, что при адекватном мо-

Однако современная химио-

дифицирующем воздействии на

терапия злокачественных ново-

механизм множественной лекар-

образований толстой кишки раз-

ственной резистентности в опу-

вивается

в

обход

механизма

холи использование MDR-пре-

множественной

лекарственной

паратов позволяет достичь же-

резистентности: не по пути ее

лаемых

результатов

терапии.

преодоления, а именно в обход.

В качестве ингибитора феноти-

Например,

модифицируются

па

множественной

лекарствен-

препараты

платины,

совершен-

ной резистентности рака тол-

ствуется химиотерапия с ис-

стой кишки может быть исполь-

пользованием

антиметаболитов,

зован, в

частности,

изученный

что очень важно, но при этом из

в

настоящем

исследовании

перечня лечебных средств рака

5ФУ. При этом, учитывая, что

толстой

кишки

практически

при воздействии 5ФУ увеличе-

полностью

исключается

боль-

ние внутриклеточного накопле-

шая группа эффективных про-

ния Докс выявлено не во всех

тивоопухолевых препаратов, та-

опухолях толстой кишки, пред-

ких как антрациклины, подофи-

ставляется необходимой оценка

лотоксины,

винкаалкалоиды,

эффективности

воздействия

Список литературы

on New Drugs in Cancer Therapy,

1. Богуш Е.А., Богуш Т.А., Шиш-

2000.

–

Amsterdam.

–

Abstract 80.

кин

Ю.В.,

Каменский

А.А.

6.

Boote

D.J., Dennis

I.F.,

Twen-

Функциональная

активность

tyman P.R. et al. Phase I study of

АВС-транспортеров

в солидных

etoposide with SDZ PSC 833 as a

опухолях

человека

//

Вестн.

modulator

of multidrug

resistance

Моск. ун-та. Сер. 16. Биология. –

in patients with cancer // J. Clin.

2003. – № 2. – С. 3–14.

Oncol.

–

1996.

–

Vol.

14. –

2. Богуш Е.А., Равчеева А.Б., Кону-

P. 610–618.

хова А.В. и др. Функциональная

7.

Borst

P.,

Evers

R., Kool

M.,

активность

АВС-транспортеров

Wijnholds

J. A

family

of

drug

(маркеров множественной

лекар-

transporters: multidrug

resistance

ственной резистентности) в адено-

associated

proteins

//

J.

Natl.

карциномах и нормальной слизис-

Cancer

Inst. –

2000.

–

Vol. 92,

той

толстой

кишки

человека //

N 16. – P. 1295–1302.

Антибиотики

и

химиотерапия. –

8.

Brooks

T.,

Minderman

H.,

2002. – Т. 47, № 8. – С. 3–8.

O’Loughlin

K.L. et

al. Taxane-

3. Богуш Т.А., Заботина Т.Н., Бо-

based reversal agents modulate drug

гуш Е.А. и др. Новый подход к

resistance mediated by P-glycopro-

прижизненной

оценке

функцио-

tein, multidrug

resistance protein,

нальной

активности

АВС-транс-

and breast cancer resistance protein

портеров

(маркеров

множествен-

// Mol. Cancer Ther. – 2003. –

ной

лекарственной резистентнос-

Vol. 2, N 11. – P. 1195–1205.

ти) в солидных опухолях методом

9.

Fields

A.,

Hochster

H.,

Runo-

проточной цитофлюориметрии //

wicz C. et al. PSC833: initial clin-

Бюлл. экспер. биол. –

2003. –

ical results

in

refractory ovarian

Т. 135, № 5. – С. 566–574.

cancer

patients

//

Curr.

Opin.

4. Богуш Т.А., Конухова А.В., Рав-

Oncol.

–

1998.

–

Vol.

10

чеева А.Б. и др. Ингибирование

(suppl. 1). – P. 821.

функции

АВС-транспортеров в

10.

Fillpits

M.,

Suchomel

R.W.,

клетках

немелкоклеточного рака

Dekan G. et al. Expression of the

легкого при воздействии препара-

multidrug resistance-associated pro-

тов

платины

//

Антибиотики и

tein (MRP) gene in colorectal carci-

химиотерапия. –

2003.

–

Т. 48,

nomas // Br. J. Cancer. – 1997. –

№ 10. – С. 11–15.

Vol. 75. – P. 208–212.

5. Bogush T., Koldaeva E., Smirnova G.

11.

Meijer G.A.,

Schroeijers

A.B.,

et al. Taxol

influence

on

ABC-

Flens M.J. et al. Increased expres-

transporter(s)’ functional activity

sion of multidrug resistance related

in human

solid

tumors

// 11th

proteins

Pgp,

MRP1,

and

NCI-EORTC-AACR

Symposium

5ФУ на внутриклеточное накопление Докс в опухоли конкретного больного перед принятием решения о целесообразности сочетанного использования 5ФУ с MDR-препаратом. При указанном индивидуальном подходе имеется шанс реализовать модифицирующий эффект 5ФУ и ввести в арсенал лечения рака толстой кишки большую группу MDR-препаратов в комбинации с 5ФУ в последовательности «антиметаболит → MDR-препарат». Все предпосылки для клинической оценки эффективности такого подхода (например, в режиме предоперационной химиотерапии) есть.

Исследование поддержано Российским фондом фундаментальных исследований (грант № 04-04-49391).

LRP/MVP occurs early in colorectal carcinogenesis // J. Clin. Pathol. – 1999. – Vol. 52, N 6. – P. 450–454.

12. Meschini S., Calcabrini A., Monti

E.et al. Intracellular P-glycoprotein expression is associated with the intrinsic multidrug resistance phenotype in human colon adenocarcinoma cells // Int. J. Cancer. – 2000. – Vol. 87, N 5. – P. 615–628.

13.Minderman H., O’Loughlin K.L., Pendyala L., Baer M.R. VX-710 (Biricodar) increases drug retention and enhances chemosensitivity in resistant cells overexpressing P-gly- coprotein, multidrug resistance protein, and breast cancer resistance protein // Clin. Cancer Res. – 2004. – Vol. 10. – P. 1826–1834.

14.Nanashima A., Yamaguchi H., Matsuo S. et al. Expression of multidrug resistance protein in metastatic colorectal carcinomas // J. Gastroenterol. – 1999. – Vol. 34. –

P.582–588.

15.Rowinsky E.K., Smith L., Wang Y.M. et al. Phase I and pharmacokinetic study of paclitaxel in combination with biricodar, a novel agent that reverses multidrug resistance conferred by overexpression of both MDR1 and MRP // J. Clin. Oncol. – 1998. – Vol. 16. –

P.2964–2976.

16.Sandor V., Fojo T., Bates S.E.

Future perspectives for the development of P-glicoprotein modulators in preparation // Drug Resistance Updates. – 1998. – Vol. 1. – P. 190–200.

61

Новости колопроктологии

17. Silverman J.A. Multidrug-resist-	18. Vredenburg		M.R.,	Ojima I.,
ance transporters // Pharm. Bio-	Veith	J. et al. Effects of orally
technol. – 1999. – Vol. 12. –	active	taxanes on P-glycoprotein
P. 353–386.	modulation		and colon	and breast

carcinoma drug resistance // J. Natl. Cancer Inst. – 2001. – Vol. 93, N 16. – P. 1234–1245.

Effect of АВС conveyors on antineoplastic therapy of colorectal cancer

T.A. Bogush, A.N. Grishanina, Ye.A. Bogush, I.D. Kalganov,

A.P. Zhuchenko, A.Yu. Baryshnikov

The effect of 5"fluoruracil (5FU) on the function activity of АВС"conveyors – markers of multiple drug resistance (MDR) – using flowing cytofluorimetry method was studied by the score of accumulation of modelling MDR"drug Doxorubicinum (Dox) in cancer cells and cells of normal mucosa of the large intestine, acquired by surgical biopsies. After 5FU action, the increase of Dox accumulation in normal and tumor cells in 67 and 27 % of cases was revealed. In tumor cells in 30% increased Dox accumulation in nucleus, and in 70 % – in cytoplasm was found. In normal cells increased Dox accumulation only in cytoplasm was revealed. Smaller sensitivity of cells of mucosa of large intestine to 5FU action indicates an opportu" nity of selective elevation of Dox cytotoxicity in tumor cells.

Taking into account that fact, that Dox is general"purpose АВС"conveyors sub" strate and models the «fate» of MDR"cytotoxic drugs as a whole, authors consider, that at the treatment of colorectal cancer 5FU should be considered not only as an antineoplastic drug, but also as inhibitor of multiple drug resistance phenotype. At it application manifestation the specific activity of the large group of MDR"drugs in combination to 5FU in sequence «antimetabolite > MDR"drug» is possible. Necessity of assessment of 5FU influence on endocellular Dox accumulation in tumor of the given patient before decision"making on combined application 5FU with MDR"drug is discussed.

Key words: 5"fluoruracil, multiple drug resistance, colorectal cancer.

62

Обмен опытом

УДК 616.33/.34 006 073.75 08

О роли традиционной рентгенологии в дифференциальной диагностике рака пищевода

Л.М. Портной, И.А. Казанцева, В.С. Мазурин, О.В. Вятчанин, Е.А. Степанова, Е.Н. Назарова, Л.Е. Гаганов

(Московский областной научно<исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского)

Основной целью исследования являлась оценка роли традиционного рентгенологического раздела современной лучевой диагностики в получении объективной информации и ее интер" претации при реке пищевода. Проанализирован более чем 30"летний период изучения этой проблемы. Методические основы работы заключались в сопоставлении данных клинической, лучевой и эндоскопической диагностики с результатами морфологического исследования препаратов, взятых из резецированных по поводу рака пищевода и верхнего отдела желудка (324 наблюдения), а также гистологического изучения биоптатов при заболеваниях пищевода, протекающих с аналогичной клинической симптоматикой. В комплекс лучевых методов входи" ли: традиционная рентгенология (плотное наполнение, двойное контрастирование), в некото" рых случаях применялись так называемые новые технологии лучевой диагностики – рентге" новская компьютерная томография (РКТ) и магнитно"резонансная томография (МРТ). При морфологическом исследовании была использована специально разработанная методика, позволяющая фрагментарно исследовать кардиоэзофагеальную область. Установлено, что в 79% при раке верхнего отдела желудка в процесс были вовлечены и нижние сегменты пище" вода. В это число наблюдений входил ряд случаев, когда клиническая симптоматика и эндо" скопия достаточно убедительно свидетельствовали о раке нижней трети пищевода.

Авторы статьи пришли к заключению, что современная рентгеносемиотика заболеваний пищевода, протекающих со сходной клинической симптоматикой, позволяет провести их диф" ференциальную диагностику еще до применения эндоскопии и гистологического изучения би" оптатов. Внутристеночная (эндофитная) локализация основного опухолевого компонента ра" ка пищевода существенно затрудняет его выявление с помощью современной эндоскопии. Его диагностика и уточнение исходной локализации опухоли, а именно выявление первичного поражения желудка при раке кардиоэзофагеальной области, являются своеобразным приори" тетом лучевой диагностики перед эндоскопией.

Ключевые слова: рак пищевода, эндоскопия, традиционная рентгенология, дифференци" альная диагностика.

своевременной точки зре-	гию. Занимаясь на протяжении
ния серьезность и особен-	многих лет	вопросами лучевой
Сность проблемы диффе-	диагностики	заболеваний орга-
ренциальной диагностики рака	нов желудочно-кишечного трак-
и других заболеваний пищевода	та, мы решили посвятить эту ста-
обусловлены прежде всего тем,	тью, на наш взгляд, очень важ-
что протекают они с идентичны-	ной проблеме, которая требует
ми клиническими симптомами.	детального освещения, а именно
Практически при любой патоло-	роли традиционной рентгеноло-
гии пищевода больные предъяв-	гии в дифференциальной диа-
ляют жалобы на выраженную	гностике рака и неопухолевых
в той или иной степени дисфа-	заболеваний пищевода, протека-

ющих со сходной клинической симптоматикой.

Энергичное развитие лучевой диагностики за последние 20–30 лет, связанное с внедрением в здравоохранение ее высокотехнологичных методов, с одной стороны, несомненно, расширило возможности медицины в диагностике заболеваний органов желудочно-кишеч- ного тракта. С другой стороны,

63

Обмен опытом

когда предпочтение стало отдаваться современной эндоскопии, традиционная рентгенология была существенно отодвинута на задний план. К большому сожалению, сегодня сложилась такая ситуация, что большинство клиницистов, и прежде всего гастроэнтерологов, явно уменьшили интерес к традиционной рентгенологии с ее богатым диагностическим потенциалом и ограничиваются выполнением только эндоскопии в качестве первичного и основного способа распознавания заболеваний пищевода. Безусловно, эндоскопия – блестящий метод диагностики, и тем не менее, опираясь на свой многолетний опыт и работая в тесном контакте с врачами различных клинических специальностей и патоморфологами, мы можем сказать, что не всегда при ее применении можно ответить на все возникающие вопросы.

Большинство заболеваний пищевода и опухолевое его поражение протекают с выраженной в той или иной степени дисфагией (затрудненное глотание). Клинические симптомы заболеваний глотки и пищевода, а также смежных с ними органов или неврогенные расстройства глотания нередко могут достигать степени афагии (полной невозможности глотания). Причинами дисфагии могут быть: заболевания и травмы глотки – острый тонзиллит, паратонзиллярный абсцесс, отек Квинке, перелом предъязычной кости; поражения нервной системы и мышц, участвующих в акте глотания, – бульбарный паралич, неврит подъязычного нерва, бешенство, ботулизм, дерматомиозит и др.; функциональные расстройства глотания при неврозах; сдавление пищевода объемными патологическими образованиями в средостении – опухоли, увеличенные лимфатические узлы, медиастинит, аномальное расположение правой подключичной артерии или плечеголовного ствола (dysphagia lusoria), двой-

ная дуга или праволежащая аорта, выраженный деформирующий спондилез шейного отдела позвоночника; различные заболевания и поражения пищевода – травмы, ожоги, рубцовые стриктуры, опухоли, воспалительные и дистрофические процессы.

Вхарактеристике дисфагии прежде всего необходимо обратить внимание на два принципиальных момента: во-первых, является она орофарингеальной или пищеводной, во-вторых, функциональной или органической.

Впатогенезе дисфагии при заболеваниях пищевода особое значение имеет спазм мускулатуры его стенки, вызываемый раздражением измененного участка слизистой оболочки пищевым комком. Об этом свидетельствует и тот факт, что при механических нарушениях проходимости пищевода (рубцовый стеноз, рак) дисфагия обычно возникает раньше, чем выявляется существенное механическое препятствие прохождению пищи. При заболеваниях глотки и органических поражениях нервной системы дисфагия нередко сочетается

сдругими симптомами, облегчающими распознавание основной болезни. При истерическом неврозе, а также на ранних стадиях рака пищевода дисфагия может быть единственным субъек-

тивным проявлением болезни, и клиническая дифференциальная диагностика ее функциональной или органической природы может представлять значительные трудности. Чаще дисфагия, обусловленная функциональными нарушениями, характеризуется эпизодическим возникновением или перемежающимся течением и наблюдается при приеме не столько плотной, сколько раздражающей, например горячей или холодной, пищи. Невротическая дисфагия может возникать при проглатывании жидкой пищи и отсутствовать при глотании плотной. Степень проявления функцио-

нальной дисфагии со временем, как правило, не изменяется. В случае органического генеза характерны зависимость от плотности пищи и отсутствие ремиссии. Запивание водой обычно приносит некоторое облегчение, но при раке пищевода дисфагия, наблюдающаяся у большинства больных, медленно прогрессирует.

Дисфагия – частый симптом острого эзофагита, она может сопровождаться резкой загрудинной болью при глотании, что характерно для пептических изъязвлений пищевода и рефлюксэзофагита.

В дифференциальной диагностике инфильтративно-яз- венного рака пищевода и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), осложненной его изъязвлением, есть определенные трудности для традиционной рентгенологии (рис. 1). Однако наличие изменений на поверхности слизистой оболочки значительно облегчает задачу современной эндоскопии, а гистологическое исследование биоптатов вносит окончательную ясность в каждом конкретном случае. Тем не менее, рентгенологическое исследование нередко может снять все вопросы еще до проведения эндоскопии и последующего гистологического изучения биоптатов.

Пептические изъязвления пищевода обычно одиночные, правильной, чаще округлой, реже продолговатой формы. Контуры ниши или депо, как правило, ровные, только при рубцевании могут быть неровными, а протяженность зависит от размера самой язвы. Постъязвенная стриктура, проявляющаяся сужением просвета пищевода, возникает в большинстве случаев лишь при глубоких изъязвлениях. Таким образом, даже при полном приоритете эндоскопии в диагностике заболеваний, проявляющих себя на поверхности слизистой оболочки, лучевая диагностика, и прежде всего ее традиционный рентгенологический раздел, сохраняет значение

64

Обмен опытом

В

А

Б

Рис. 1. Больная З., 52 лет. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

А. Серия рентгенограмм пищевода (плотное наполнение, горизонтальное положение): регургитация бариевой взвеси в пищевод, дистальные сегменты пищевода неравномерно циркулярно сужены, контуры неровные (стрелки).

Б. Серия рентгенограмм пищевода и кардиального отдела желудка (фаза двойного контрастирования желуд ка, горизонтальное положение, задняя левая косая проекция): регургитация газа в пищевод, стенки наддиа фрагмального сегмента пищевода ригидны (стрелки).

В. Серия рентгенограмм пищевода и кардиального отдела желудка (фаза двойного контрастирования желуд ка, горизонтальное положение, передняя прямая проекция, в процессе исследования с помощью дополнитель ных приемов удалось исследовать рельеф дистальных сегментов пищевода так называемым тонким слоем):

на слизистой оболочке множественные различной формы и размеров эрозии.

Заключение: рентгенологическая картина указывает на необходимость дифференциальной диагностики рака дистальных сегментов пищевода с эрозивным рефлюкс эзофагитом.

Гистологические данные: паракератоз с акантозом многослойного плоского эпителия, лимфоидная инфильтрация стромы; опухолевых клеток не найдено

	В
А	Б

Рис. 2. Больной П., 48 лет. Инфильтративно язвенный рак пищевода.

Жалобы на дисфагию, постоянные боли за грудиной. Из анамнеза известно, что в течение нескольких недель страдает гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, осложненной изъязвлением, лечился в гастроэнтерологическом отделении. При неоднократном эндоскопическом исследовании и гистологическом

исследовании биоптатов опухолевых клеток не найдено. В связи с длительно не заживающей язвой пищевода направлен в консультативно диагностический отдел МОНИКИ.

А. Серия рентгенограмм пищевода (вертикальное положение): ретроперикардиальный сегмент пищевода не равномерно циркулярно сужен (черные стрелки), стенки ригидны. На передней стенке депо бариевой взвеси, не выходящее за условный контур пищевода, с неровными подрытыми краями (белые стрелки).

Б. Рентгенограмма желудка (плотное наполнение, вертикальное положение, передняя прямая проекция): желудок обычной формы, размеров положения, контуры его ровные.

В. Рентгенограмма желудка (двойное контрастирование, положение Тренделенбурга, передняя прямая проек ция): на вдохе кардиальный отдел за счет выраженной ригидности пораженного участка пищевода пролабирует в грудную полость (стрелки), выражена регургитация бариевой взвеси в пищевод. Стенки желудка не утолщены, эластичны.

Заключение: инфильтративно язвенный рак пищевода.

При гистологическом исследовании множественных биоптатов, взятых из стенок пищевода и краев язвы при эндоскопии, выявлены клетки плоскоклеточного рака

65

Обмен опытом

в дифференциальной диагностике инфильтративно-язвенного рака и ГЭРБ (рис. 2).

Вэтом плане необходимо более подробно остановиться на проблеме, которая в последнее время привлекла к себе особое внимание гастроэнтерологов. Речь идет о так называемом «специализированном цилиндрическом эпителии», или пищеводе Барретта (эпителий Барретта; нижняя часть пищевода, выстланная цилиндрическим эпителием; желудочно-интести- нальная метаплазия).

Пищевод Барретта является приобретенным заболеванием, при котором плоскоклеточный эпителий вследствие длительного воздействия на слизистую оболочку агрессивного желудочного содержимого замещается железистым цилиндрическим эпителием и рассматривается как осложнение ГЭРБ наряду с язвами и пептическими стриктурами пищевода. Впервые подобные изменения в пищеводе были выявлены английским хирургом N.R. Barrett в 1950 г., который описал синдром, включающий грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, пептическую язву пищевода и очаговые изменения слизистой оболочки дистального его отдела [25].

Впоследние годы интерес гастроэнтерологов к пищеводу Барретта заметно возрос, что обусловлено эпидемическим распространением данной пато-

логии во всем мире начиная с 80-х годов прошлого столетия, а также значительным распространением проксимального рака желудка. Желудочно-интести- нальная метаплазия мировым сообществом гастроэнтерологов рассматривается как предраковое состояние, так как частота возникновения аденокарциномы у таких больных в 30 раз выше, чем во всей популяции [2].

При гистологическом исследовании цилиндрического эпителия, появившегося в результате метаплазии вместо многослойного плоского, в соответст-

вии с общепринятой классификацией пищевода Барретта различают клетки трех типов:

–фундального;

–кардиального или переход-

ного;

–специализированного кишечного.

Цилиндрический эпителий желудочного типа практически идентичен эпителию дна желудка и кардии. Специализированному же типу цилиндрического эпителия свойственны черты желудочного и кишечного эпителия: клетки имеют ворсинки на поверхности и крипты, содержащие слизеобразующие, бокаловидные и энтероэндокринные клетки. При этом возможно сочетание различных форм метаплазии эпителия пищевода. Однако всасывающая способность этих клеток недостаточна

вотличие от истинных энтероцитов, поэтому метаплазия по кишечному типу считается неполной или незавершенной. Протяженность метаплазии пищевода варьирует в пределах 3–15 см от линии перехода желудочного эпителия в пищеводный.

Эндоскопически выделяют два вида пищевода Барретта: короткий его сегмент – распространенность метаплазии менее 3 см и длинный сегмент – более 3 см. Имеется ряд факторов, предрасполагающих к развитию пищевода Барретта, в частности грыжа пищеводного отверстия

диафрагмы встречается в 75–80% случаев, нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера – в 19–20%, при этом каких-либо патогномоничных симптомов, характерных для пищевода Барретта, нет. Клинические проявления не отличаются от таковых при ГЭРБ, однако pyrosis (изжога) вследствие раздражения слизистой оболочки пищевода при регургитации кислого желудочного содержимого наблюдается примерно

у95% больных [11].

Внастоящее время наиболее часто используемый метод диагностики этого заболевания –

эндоскопия с биопсией участков слизистой оболочки. Но эндоскопические признаки иногда бывают скудно выражены, поэтому целесообразно брать от 4 до 15 биоптатов из различных отделов пищевода с интервалом в 1–2 см. При эзофагогастродуоденоскопии участок цилиндрической метаплазии выглядит гиперемированным, контрастируя с бледно-розовым эпителием пищевода.

Учитывая высокую предрасположенность больных с пищеводом Барретта к возникновению аденокарциномы, следует еще раз подчеркнуть необходимость срочного возвращения рентгенологии в гастроэнтерологию, что позволит при наличии рентгенологических признаков рефлюкс-эзофагита нацелить эндоскописта на более тщательное исследование нижних сегментов пищевода, взять нужное количество биоптатов и тем самым на более ранней стадии выявить у таких пациентов бластоматозный процесс.

Относительно частые причины дисфагии – инородные тела, внедренные в стенку пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, осложненная реф- люкс-эзофагитом или пептической язвой, ахалазия пищевода, рубцовые стриктуры после химических ожогов.

Как уже отмечалось, при нейромышечных заболеваниях пищевода постоянным симптомом у всех больных является нарушение проходимости пищи. Около половины больных жалуются на боли, предшествующие дисфагии или ее сопровождающие. У многих из них наблюдается уменьшение массы тела разной степени – от незначительной до выраженной. В таких ситуациях при дифференциальной диагностике рака пищевода с нейромышечными заболеваниями ведущее значение имеют результаты лучевого исследования, эндоскопии и эзофаготонометрии.

Задержка пищи в пищеводе,

66

	Обмен опытом
	Б
А	В
Рис. 3. Больная М., 69 лет. Рак дистальной трети пищевода.
А. Серия рентгенограмм пищевода: диафрагмальный и абдоминальный сегменты пищевода нитевидно суже
ны. Контур левой стенки наддиафрагмального сегмента неровный (стрелки).
Б. Рентгенограмма желудка (двойное контрастирование, горизонтальное положение, передняя прямая проек
ция): соответственно выявленному неровному контуру стенка наддиафрагмального сегмента пищевода утол
щена, ригидна (стрелки).
Заключение: рак наддиафрагмального сегмента пищевода. Больная оперирована.
В. Макропрепарат резецированного пищевода: на протяжении 2 см внутристеночная опухолевая инфильтра
ция стенки пищевода белого цвета (стрелка).
При гистологическом исследовании диагностирован плоскоклеточный рак

А

Б

Рис. 4. Больная С., 46 лет. Ахалазия пищевода.

А – Серия рентгенограмм пищевода. Проходимость пищевода нарушена, абдоминальный сегмент его не контрастируется. Вышерасположенные сегменты эктазированы.

Б – Серия рентгенограмм пищевода. Равномерное нитевидное сужение дистальных сегментов воронкообразной формы с ровными контурами (стрелки). В желудок поступает скудное количество контраста. Заключение: ахалазия пищевода

обусловленная кардиоспазмом, ахалазией, эзофагоспазмом, со временем приводит к расширению пищевода, который содержит жидкость и остатки съеденной накануне пищи. Пищевод удлиняется, становится извилистым, отмечаются сегментрные сокращения его стенки. При дальнейшем прогрессировании заболевания глубокая перистальтика, стремящаяся восстановить проходимость нижних сементов, сменяется поверхностной, едва определяемой, сегментарные сокращения отсутствуют, развивается выраженная атония пищевода.

При подслизистой локализации бластоматозного инфильтрата порой в ходе эндоскопии могут возникнуть непреодоли-

67

Обмен опытом

мые трудности для дифферен-

ликвационным некрозом,

обус-

циальной диагностики рака пи-

ловленным

приемом

щелочей

щевода и ахалазии. Нитевидное

(рис. 5), или множественность в

сужение, обусловленное сочета-

результате

странгуляционного

нием инфильтрации и рефлек-

некроза,

возникающего

после

торного спазма, является суще-

приема кислот (рис. 6). Но веду-

ственной преградой для полно-

щим

признаком,

позволяющим

ценного

эндоскопического

ис-

провести

дифференциальную

следования

и

соответственно

диагностику,

являются

ровные

объективной интерпретации ис-

контуры суженного участка, хо-

тинной патологической картины

тя и не всегда, что может значи-

(рис. 3). Нередко в таких ситу-

тельно усложнить эту

задачу,

ациях профессионально прове-

которую удается решить в ходе

денное

рентгенологическое

ис-

комплексного

обследования,

следование

позволяет

получить

включающего

клиническое, лу-

достаточно

важные

признаки,

чевое, эндоскопическое и гисто-

по

которым

можно

отличить

логическое исследования. В та-

нейромышечные заболевания от

ких

ситуациях

мультифокаль-

бластоматозной

инфильтрации.

ность поражения как пищевода,

Это и ровные контуры суженно-

так и, как правило, препилори-

го участка пищевода, и харак-

ческого отдела желудка и при-

тер

перехода

расширенного

вратника

позволяет

с

большей

отдела в суженный. При нейро-

долей вероятности высказаться в

мышечных

заболеваниях пере-

пользу рубцовой стриктуры, но

ход плавный и имеет вид ворон-

окончательное

слово

принадле-

ки

либо закругленный, резко

жит

гистологическому

исследо-

переходящий в суженный учас-

ванию биоптатов (рис. 7).

ток,

однако

контуры

перехода

Кроме того, необходимо учи-

остаются ровными (рис. 4).

тывать возможность

дисфагии

Постожоговые стриктуры пи-

вследствие

дистрофических из-

щевода и неспецифический реги-

менений

слизистой

оболочки

онарный стенозирующий эзофа-

пищевода, наблюдающихся при

гит (болезнь Крона), протекая с

железодефицитной анемии, лей-

признаками выраженной дисфа-

козах, агранулоцитозе,

пеллаг-

гии,

несомненно,

усложняют

ре, при синдроме Шегрена (Гу-

дифференциальную диагностику

жеро–Шегрена) – так называе-

с опухолевым поражением. Руб-

мый «сухой синдром» в резуль-

цовые изменения при ожоговых

тате аутоиммунного поражения

стриктурах начинают развивать-

экзокринных

желез

(слюнных,

ся после стихания воспалитель-

гастроинтестинальных,

слез-

ных явлений примерно через 2

ных,

бронхиальных

и

др.),

нед

после

приема

агрессивной

обусловленного

лимфоплазмо-

жидкости или позднее. Рубцо-

цитарной инфильтрацией парен-

вый

процесс

стабилизируется

химы железы с исходом в ее ат-

обычно через 6 мес. Рентгеноло-

рофию и одновременным разви-

гическими признаками рубцовых

тием

фибриноидного

некроза

изменений

являются

сужение

стенок мелких протоков и обли-

просвета пищевода и ригидность

терацией

выводных

протоков.

его стенок, которые также ха-

Причиной дисфагии может быть

рактерны и для бластоматозного

также кандидозное

поражение

поражения. Складки

слизистой

пищевода при бессистемной ан-

оболочки не определяются либо

тибактериальной терапии.

могут быть видны только на от-

Боль

за

грудиной

часто

дельных участках. Перистальти-

встречается также при различ-

ка в измененных сегментах пи-

ных

заболеваниях

пищевода

щевода

отсутствует.

Однако в

(рак,

ахалазия,

эзофагоспазм,

отличие от рака для рубцовых

ГЭРБ) и совсем нередко требу-

стриктур типичны

большая

их

ет дифференциальной

диагнос-

протяженность, связанная с ко-

тики со стенокардией.

Кашель возникает вследствие аспирации и отмечается при стриктурах, ахалазии, орофарингеальной дисфагии, пище- водно-бронхиальных свищах.

Другими словами, какой-ли- бо четкой корреляции между клиническими симптомами, позволяющей разграничить рак с заболеваниями пищевода не существует, поэтому проведение дифференциальной диагностики с помощью инструментальных методов имеет решающее значение в плане дальнейшей тактики лечения. Это объясняется еще и тем, что рак пищевода и кардиального отдела желудка с переходом на пищевод характеризуется поздним обнаружением и в 80–85% случаев диагностируется на стадиях распространенного опухолевого процесса. Низкая чувствительность злокачественных новообразований пищевода к существующим методикам химиотерапии, кратковременный эффект лучевой терапии делают хирургический метод основным в лечении данной категории пациентов. Наиболее тяжелый контингент из этой группы – это больные стенозирующими формами рака, поскольку у них отчетливо проявляются обезвоживание, нарушения белкового, жирового и углеводного обмена на фоне выраженной дисфагии вплоть до афагии, что существенно затрудняет предоперационную подготовку.

Следствием особенностей строения стенки пищевода является и высокий потенциал лимфогенного метастазирования при раке. В работах некоторых авторов показано, что уже при инвазии опухолью подслизистого слоя более чем у 40% больных выявляются метастазы в регионарные лимфатические узлы. Прорастание мышечного слоя влечет за собой метастатическое поражение лимфатических узлов более чем в 80% случаев [22, 23]. Лимфатическая система пищевода имеет разнонаправленные отводящие лим-

68

Обмен опытом

Рис. 5. Больной А., 38 лет. Рубцовая стриктура пищевода (после коликвационного некроза, обусловленного приемом щелочи).

Из анамнеза известно, что около 6 мес назад выпил каустическую соду. Серия рентгенограмм пищевода: пищевод на значительном протяжении циркулярно сужен (стрелки). Переходы от более суженных участков к менее суженым равномерные. Ввиду рубцовых изменений гортаноглотки, нарушен акт глотания (из за поперхивания, обусловленного рубцовой деформацией надгортанника, контрастируется бронхиальное дерево). Заключение: рубцовая стриктура пищевода

Рис. 6. Больная Ш., 26 лет. Рубцовая стриктура пищевода (после странгуляционного некроза, обусловленного приемом кислоты).

Из анамнеза известно, что 4 мес назад выпила концентрированную уксусную кислоту.

Серия рентгенограмм пищевода: множественные сужения по типу циркулярных перетяжек с ровными контурами и ригидными стенками (стрелки).

Заключение: множественные рубцовые стриктуры пищевода

фатические сосуды. Опухолевые клетки с током лимфы способны достигать определенных групп лимфатических узлов, расположенных в различных зонах – шейно-надключичной области, средостении и брюшной полости. Наиболее разветвлена подслизистая сеть, дренирующаяся в продольные каналы мышечного слоя [6, 20].

Следует также отметить, что в структуре опухолевой патологии желудочно-кишечного тракта имеется некоторая диспропорция между частотой поражения отдельных органов. Рак желудка и колоректальный рак заметно доминируют над раком пищевода и тем более над опухолями тонкой кишки. Так, рак желудка в России в общей структуре онкологических заболеваний составляет 12,7% (у мужчин 14,7%, у женщин 10,8%), при этом в структуре смертности он является бесспорным лидером и объединяет 16,7%. Рак пищевода встречается значительно реже (в среднем около 2%), однако его вторичная бластоматозная инфильтрация выявляется значительно чаще [5, 16]. И всему этому есть вполне конкретные объяснения. Во-первых, в настоящее время произошла своеобразная рокировка в морфогенезе рака желудка в сторону явного увеличения диффузных и смешанных его форм с соответственно достаточно выраженным уменьшением аденокацином кишечного типа, ранее считавшихся основными его проявлениями. Во-вторых, анализ частоты рака желудка за последние три десятилетия показал, что намного возросла заболеваемость проксимального отдела желудка с последующим распространением опухолевой инфильтрации на пищевод, для которого наиболее характерны именно диффузные и смешанные морфологические формы с соответствующим снижением дистальной локализации [8, 10, 16].

69

Обмен опытом

треблением

концентрированных

кислот и вызывающих странгу-

ляционный некроз стенки пище-

вода. По

данным литературы,

рак пищевода в 45–60% локали-

зуется в межаортобронхиальном,

бронхиальном,

подбронхиаль-

ном

и

ретроперикардиальном

сегментах (в средней трети пи-

щевода), в 30–40% – в наддиаф-

рагмальном,

внутридиафраг-

мальном

и

абдоминальном

сегментах

пищевода

(в

нижней

трети), в 10–15% – в трахеаль-

А

Б

ном

и

аортальном

(в

верхней

трети) [3, 9, 27].

Согласно современным пред-

ставлениям

о

раке

пищевода,

большую роль в его развитии

играет

хроническое

воспаление

слизистой

оболочки

на

почве

механического,

термического

или

химического раздражения.

Травматизация

слизистой

обо-

лочки

плохо

пережеванными

В

пищевыми массами, пищей, со-

держащей

мелкие

косточки,

очень

горячей

жирной

пищей,

Рис. 7. Больной Ш., 57 лет. Рубцовая стриктура пищевода и рубцовая

а

также

курение,

чрезмерное

деформация дистального отдела желудка.

употребление

острых

приправ

Из анамнеза известно, что несколько месяцев назад выпил техничес

и

алкоголя

могут

способство-

кую жидкость, к какой группе она относится, не знает.

вать

возникновению хроничес-

А. Серия рентгенограмм пищевода: межаортобронхиальный,

кого неспецифического эзофаги-

бронхиальный сегменты и небольшой участок ретроперикардиального

сегмента неравномерно циркулярно сужены, контуры неровные,

та,

являющегося предраковым

стенки ригидны (стрелки).

заболеванием. Отмечено разви-

Б. Рентгенограмма желудка (плотное наполнение, вертикальное

тие рака в случаях ахалазии пи-

положение, передняя правая косая проекция): антральный отдел

щевода (от 4 до 7%), особенно

циркулярно сужен, контуры малой кривизны неровные (стрелка).

со значительной его супрастено-

В. Рентгенограмма желудка (двойное контрастирование,

горизонтальное положение, передняя прямая

тической эктазией и длительной

проекция): ригидные стенки антрального отдела желудка (стрелка).

задержкой пищи, постожоговой

Заключение: рубцовая стриктура пищевода и рубцовая деформация

рубцовой

стриктурой,

у

боль-

дистального отдела желудка.

ных с дивертикулами пищевода,

Данные анамнеза и множественная локализация сужений позволили

грыжами

пищеводного

отвер-

рентгенологически, еще до применения эндоскопии, установить

диагноз. При гистологическом исследовании биоптатов опухолевых

стия диафрагмы и врожденным

клеток не найдено

коротким пищеводом вследствие

наличия хронического пептичес-

кого эзофагита [19, 23, 34].

В связи с этим в сложившей-

с каждым годом неуклонно рас-

Предраковым

заболеванием

ся новой диагностической ситу-

тет (рис. 8).

считают также

сидеропеничес-

ации важно отметить существен-

Первичный рак пищевода ди-

кий синдром Пламмера–Винсо-

ную роль того факта, что в оп-

агностируется

в

подавляющем

на, который проявляется гипо-

ределенном

проценте

случаев

большинстве случаев в возрасте

хромной

анемией, ахлоргидри-

впервые выявленная

бластома-

старше 50 лет и в 3 раза чаще у

ей, атрофией слизистых оболо-

тозная

инфильтрация

нижних

мужчин, чем у женщин. Он, как

чек с последующим гиперкера-

сегментов

пищевода

нередко

правило, развивается в местах

тозом слизистой оболочки поло-

представляет собой опухоль, ис-

физиологических

сужений,

так

сти рта, глотки и пищевода [15,

ходящую из стенок верхнего от-

же как и рубцовые стриктуры

28, 36].

дела

желудка,

частота

таких

после химических ожогов, обус-

Такая краткая характеристи-

форм,

подчеркиваем

еще раз,

ловленных

«случайным»

упо-

ка причин, увеличивающих ве-

70