6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (42)

3, 2007	Обмен опытом

УДК 616.33/.34-085.246.9

Роль энтеросорбента неосмектина в терапии заболеваний желудочно-кишечного тракта

И.В. Маев1, А.А. Самсонов1, Н.Н. Голубев1, С.В. Черемушкин1, Е.В. Мотузова1, Ю.А. Лежнева1, К.В. Ефимов2, Е.В. Крестьяшина2

(1Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии Московского государственного медико-стоматологи- ческого университета, 2ООО «Промо-Мед»)

Проводилось изучение эффективности и безопасности неосмектина в комплексной терапии заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Больные основных подгрупп получали стандартную терапию и неосмектин, а контрольной – только стандартную терапию. Использование неосмектина позволяло более быстро и полно купировать основные клинические проявления изучавшихся заболеваний.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, язвенная болезнь, синдром раздраженного кишечника, диоктаэдрический смектит.

Внастоящее время в терапии заболеваний ЖКТ достигнуты значительные успехи [3]. Вместе с тем результаты лечения ряда патологических состояний органов пищеварения, в частности гастроэзо-

фагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), язвенной болезни (ЯБ), синдрома раздраженного кишечника (СРК), далеко не всегда удовлетворяют клиницистов. Это, в первую очередь, случаи рефрактерной к современной – с помощью ингибито-

ров протонной помпы (ИПП) –

антисекреторной терапии ГЭРБ, связанной с желчными или смешанными рефлюксами, побочные явления эрадикационной терапии геликобактер-ассоции- рованной ЯБ, тяжело поддающаяся коррекции симптоматика при СРК с явлениями диареи и метеоризма [1, 6–9].

Известно, что в патогенезе ГЭРБ, кроме основного фактора – агрессивного воздействия соляной кислоты на слизистую оболочку пищевода, определен-

ное место занимают нарушения антропилородуоденальной координации, приводящие к развитию дуоденогастрального (ДГР) и дуоденогастроэзофагеального (ДГЭР) рефлюксов

– так называемые «желчные» или «щелочные» рефлюксы [1, 4, 9, 15]. В данных условиях поражение слизистой оболочки пищевода вызывают не только соляная кислота и пепсин, но и компоненты дуоденального содержимого (желчные кислоты, лизолицетин, панкреатические ферменты). Кроме того,

ввозникновении заболевания играет роль нарушение защитных свойств преэпителиального слизистого барьера пищевода [5]. В этой связи, при наличии указанных явлений, для проведения адекватной терапии ГЭРБ

вкомплекс лечения, помимо базисной терапии с применением ИПП, показано включение прокинетиков, сорбирующих и мукопротективных средств.

Современным	стандар-
том лечения ЯБ,	ассоцииро-

ванной	с	Helicobacter				pylori
(H. pylori), является антигели-
кобактерная			терапия. Третьим
Маастрихтским				соглашени-
ем (2005 г.) для повышения
эффективности эрадикационной
терапии		рекомендуется				про-
длить	тройную			антигеликобак-
терную	терапию			первой		линии
до 14	дней		[13, 14].		Вместе
с тем, наряду с увеличением
процента эрадикации H. pylori,
при пролонгации курса лечения
возрастает и число нежелатель-
ных побочных явлений, кото-
рые часто регистрируются и при
обычной, 7-дневной, антибио-
тикотерапии. К наиболее час-
тым побочным эффектам эра-
дикационной			терапии		относят
антибиотикоассоциированную
диарею (ААД) разной степени
выраженности [6, 8, 16]. По дан-								,
формы, протекающие легко,гепатологии, по
ным О.С. Шифрина и Л.Н. Ан­
дросовой [12], большинство слу-
					журнал
чаев ААД (80–90%) составляют
так называемые идиопатические
				колопроктологии
			Российский
		гастроэнтерологии
типу умеренного недомо ания
дискомфорта. Это так называе-
							71

Обмен опытом

3, 2007

мая диарея «mild illness» [16].

Однако даже эти легкие формы значительно снижают качество жизни пациентов, а иногда препятствуют проведению полноценной терапии, особенно в случаях тяжелого затяжного течения заболевания.

В настоящее время среди перспективных направлений коррекции и профилактики ААД, а также для повышения эффективности эрадикационной терапии при ЯБ, ассоциированной с H. pylori, обсуждается возможность включения в схемы антибактериальной терапии энтеросорбентов, которые, кроме устранения основных симптомов ААД (диарея и метеоризм), обладают цитопротективными свойствами, связывают желчные кислоты, бактерии и их токсины. Все это может явиться важной составляющей в комплексной санации организма больных ЯБ [2, 10, 11].

Синдром раздраженного кишечника относится к наиболее распространенной функциональной патологии толстой кишки. Лечение таких больных, главным образом симптоматическое, до сих пор представляет трудную задачу, поскольку истинная природа СРК остается до конца неясной. К самым частым и тяжелым проявлениям СРК относятся абдоминальный болевой синдром, диарея и метеоризм, значительно снижающие качество жизни больных, их трудоспособность, адаптацию в обществе. Наиболее выраженная диарея отмечается в утренние часы и во многих случаях связана с приемом пищи. Нередко пациенты предъявляют жалобы на расстройство стула, заключающееся в частом (3–4 раза) посещении туалета с отхождением небольшого количества кала, слизи или только слизи. Общее состояние, как правило, длительно остается удовлетворительным. Усугубляют ситуацию сопутствующий болевой синдром и явления метеоризма, порой даже выходящие в кли-

72

нической картине на первый план.

На сегодняшний день перспективным направлением в лечении СРК с преобладанием диарейного синдрома, наряду со средствами, подавляющими избыточную моторную активность толстой кишки, является применение энтеросорбентов [6]. Причем главным образом тех их видов, которые кроме собственно сорбционного эффекта, останавливающего диарею, обладают и профилактическим, мукоцитопротективным действием – способностью снизить повышенную чувствительность слизистой оболочки кишки к раздражителям, в том числе действующим в физиологическом диапазоне, так как последнее часто наблюдается при СРК.

В число перспективных медикаментов из группы энтеросорбентов, обладающих комбинированным сорбционным и мукоцитопротективным эффектом, входит диоктаэдрический смектит, составляющий основу таких лекарственных средств, как смекта и неосмектин. Указанные средства оказывают выраженное сорбционное действие, основанное на коллоидных свойствах водного раствора смектита, полученного из природной смектитной глины.

Как мукоцитопротектор, смектит, образуя поливалентные связи с гликопротеидами слизи, связывается с поврежденными участками надэпителиального слизистого слоя органов пищеварения, восстанавливает его целостность и увеличивает его массу.

Особенностью химического состава препарата неосмектин является оптимальное содержание кремния, калия и оксида магния, что определяет лучшую адсорбцию органических веществ, повышенную объемную емкость на анионы неорганических кислот и более эффективную нейтрализацию соляной кислоты при меньшей частоте возникновения нежелатель-

ных явлений (обстипационный синдром). В целом неосмектин характеризуется высоким сорбционным эффектом в отношении ионов водорода, пепсина, желчных кислот, кишечных газов, вирусов, бактерий и их токсинов.

Таким образом, учитывая потенциальные возможности современных энтеросорбентов, при включении их в комплексное лечение ГЭРБ, ЯБ и СРК можно ожидать усиления клинического эффекта.

Препараты на основе смектита широко используются в лечении диареи различного происхождения, однако работ по изучению их влияния при других заболеваниях ЖКТ неоправданно мало, соответственно отсутствуют и конкретные схемы применения.

В связи с этим нами было проведено исследование, целью которого явилось изучение эффективности и безопасности диоктаэдрического смектита (неосмектина) в составе комплексной терапии пациентов с ГЭРБ, ассоциированной с дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперст-

ной кишки (ДПК), синдромом раздраженного кишечника с явлениями диареи.

Материал и методы исследования

Обследовано	100 больных,
из них у 40 диагностирована
ГЭРБ, ассоциированная с ДГЭР
(1-я группа), у 40 – ЯБ желуд-
ка и ДПК (2-я	группа) и	у
20 – СРК (3-я группа).
Критериями	включения	в
исследование были следующие.
Общие: пациенты мужско-
го и женского пола в возрасте			,
негативной формой ГЭРБ,ассогепатологии-
18–70 лет, давшие согласие на
участие в исследовании.
Частные:	журнал
– больные с эндоскопически
	колопроктологии
Российский
гастроэнтерологии
циированной ДГЭР, подтвер-
жденной клиническими данны-

3, 2007	Обмен опытом

ми, эзофагогастродуоденоско-

пией (ЭГДС) и/или суточным рН-мониторированием;

–больные с хронически рецидивирующей формой ЯБ желудка и ДПК, ассоциированной с H. pylori, в стадии обострения, подтвержденной данными ЭГДС, при условии неосложненного течения;

–пациенты, соответствующие Римским критериям II для СРК, основной жалобой у которых являлась диарея (тип 6 или 7 кала по Бристольской шкале).

Общими критериями исключения из исследования являлись: гиперчувствительность к диоктаэдрическому смектиту, метоклопрамиду, омепразолу, кларитромицину и амоксициллину, прием диоктаэдрическо-

го смектита в течение 2 мес до начала наблюдения, тяжелая сопутствующая патология (хроническая сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, онкологические заболевания и др.), резекция желудка, тонкой или толстой кишки в анамнезе, пациенты, злоупотребляющие наркотиками или алкоголем, беременные и кормящие, лица, страдающие психическими заболеваниями, хроническими запорами, органическими заболеваниями и аномалиями развития толстой кишки, а также проявившие нежелание дать информированное согласие на участие

висследовании.

Частные критерии:

–для группы ГЭРБ, ассоциированной с ДГЭР, – больные с эндоскопически позитивной ГЭРБ, стриктурами, аномалиями развития и другой органической патологией пищевода;

–для группы СРК – больные инфекционным энтеритом, с положительным результатом теста на бактерии или паразиты

(С. difficile, Campylobacter, E. coli 0157:Н7, иерсинии,

сальмонеллы, шигеллы).

Всем пациентам, включенным

внаблюдение, проводились тра-

диционные клинические и лабо-	Пациенты 1Б подгруппы (кон-
раторные исследования. Кроме	трольная) получали омепразол и
того, в комплекс обследования	метоклопрамид в тех же дозах.
больных ГЭРБ входили ЭГДС	Длительность терапии составила
(до и после лечения) и 24-часо-	14 дней. Оценка эффективности
вая рН-метрия. Пациентам с ЯБ	лечения проводилась на 7-й и
ЭГДС проводили при поступле-	14-й день терапии.
нии в стационар и на 21-й день	Во 2-ю группу вошли 23
лечения (контроль рубцевания).	мужчины и 17 женщин с ЯБ
Диагностика и контроль эради-	желудка (6 пациентов) и ДПК
кации H. pylori осуществлялись	(14 пациентов), ассоциирован-
с помощью 13С-уреазного дыха-	ной с H. pylori, которые были
тельного теста и полимеразной	разделены на две равные под-
цепной реакции (биоптаты брали	группы. Больные 2А подгруппы
из антрального отдела и тела	(основная) получали омепразол
желудка). Пациентам с СРК	20 мг 2 раза в день, кларитро-
проводилась также колоноско-	мицин 500 мг 2 раза в день,
пия.	амоксициллин 1000		мг	2 раза
В 1-ю группу включено 28	в день и неосмектин по 1 паке-
женщин и 12 мужчин, страдаю-	тику 3 раза в день. Пациентам
щих ГЭРБ, ассоциированной с	2Б подгруппы (контрольная)
ДГЭР. Все обследованные были	назначался омепразол, кларит-
разделены на две подгруппы по	ромицин и амоксициллин в тех
20 человек. Пациенты 1А под-	же дозах. Длительность терапии
группы (основная подгруппа)	в обеих	подгруппах	составила
получали омепразол в дозе 20 мг	7 дней. Эффективность и безо-
2 раза в день, метоклопрамид 10	пасность	проводимой		терапии
мг 3 раза в день и неосмектин	оценивались на 7-й и 21-й день
по 1 пакетику (3 г диоктаэдри-	приема препаратов.
ческого смектита) 3 раза в день	3-ю группу составили 20
через 2 ч после еды и прие-	пациентов с СРК с преобла-
ма лекарственных препаратов.	данием	диарейного	синдрома

		95	100	95
	100
	90				80
	80
	70		65
, %	60
Пациенты	50				45
	40				35
	30		25
	20			10*
		5*
	10		0	0*
	0	1А подгруппа	1Б подгруппа	1А подгруппа	1Б подгруппа
			Изжога	Отрыжка горьким, горечь
					во рту

		До лечения			На 7 й день		На 14 й день		,
– в тексте.							,гепатологии
Рис. 1. Динамика частоты регистрации основных клинических симпто-
							журнал
мов у больных ГЭРБ, ассоциированной с ДГЭР на фоне применения
неосмектина (1А подгруппа)							колопроктологии73
Примечание. На данном и последующих рисунках расшифровка групп
							Российский
							гастроэнтерологии
*p<0,05 достоверные различия между основной и контрольной подгруп-
пами.

Обмен опытом

3, 2007

(19 женщин и 1 мужчина). Все больные в течение 14 дней получали неосмектин по 1 пакетику 3 раза в день. При наличии болевого абдоминального синдрома к терапии добавляли миотропный спазмолитик мебеверин в дозе 200 мг 2 раза в день. Эффективность лечения оценивалась на 7-й и 14-й день.

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Biostat. Для оценки качественных признаков использовался критерий χ2 Пирсона.

Результаты

исследования и их обсуждение

Основной жалобой пациентов с ГЭРБ, ассоциированной с ДГЭР (1-я группа), до начала терапии являлась изжога – соответственно у 95 и 100% обследованных в 1А и 1Б подгруппах (рис. 1). К 7-му дню отмечена значительная положительная динамика клинической картины: жалобы на изжогу сохранялись у 5% больных 1А подгруппы и

65% 1Б подгруппы (p<0,05). К

14-му дню данный симптом был полностью купирован у всех пациентов 1А подгруппы, тогда как в контрольной группе он сохранялся у 1/4 обследованных

(см. рис. 1).

Кроме изжоги 95% пациентов в 1А подгруппе и 80% в группе контроля жаловались на чувство горечи во рту, чаще по утрам, и отрыжку «горьким». На фоне проводимой терапии у принимавших в составе комплексной терапии неосмектин (1А подгруппа) также была отмечена более быстрая, чем в контрольной подгруппе, положительная динамика. Так, периодическую горечь во рту и отрыжку «горьким» на 7-й день терапии продолжали ощущать 10 и 45% больных 1А и 1Б подгрупп соответственно (p<0,05), а к 14-му дню данные симптомы в 1А подгруппе были полностью купированы (см. рис. 1). В контрольной подгруппе они

74

		90
	90
	80		75
	70
, %	60
	50
Пациенты
	40		35
	30	20
	20
	10	0	0
	0

	2А подгруппа			1Б подгруппа
	До лечения		На 7 й день			На 14 й день

Рис. 2. Частота регистрации и динамика болевого абдоминального синдрома у больных ЯБ желудка и ДПК на фоне применения в составе комплексной эрадикационной терапии препарата неосмектин (2А подгруппа)

	90	85	85
	80
	70
	60		55	55
, %
	50		45	45	45
Пациенты				25
	40		35		35
	30
	20
	10		5*	0*
	0

2А подгруппа			2Б подгруппа			2А подгруппа		2Б подгруппа
		Желудочная диспепсия					Кишечная диспепсия
		До лечения			На 7 й день		На 21 й день

Рис. 3. Частота регистрации и динамика синдромов желудочной и кишечной диспепсии у больных ЯБ на фоне применения неосмектина (2А подгруппа)

*p<0,05 достоверные различия между основной и контрольной подгруппами.

сохранялись у 35% пациентов

(p<0,05).

Таким образом, полного купирования клинических проявлений ГЭРБ, ассоциированной с ДГЭР, у больных, в состав терапии которых был включен энтеросорбент неосмектин, удалось достичь в течение 2 нед лечения.

При проведении контроль-

ной ЭГДС и суточной рН-мет-
рии, у 45% пациентов в группе
контроля, несмотря на клини-
ческое улучшение,	сохранялись		,
зарегистрированы.
		,гепатологии
эндоскопические признаки ДГР,
тогда как у принимавших нео­
		журнал
смектин эндоскопические и рН-
метрические признаки ДГР не
	колопроктологии
Российский
гастроэнтерологии
У больных ЯБ в клиниче-
ской картине преобладал боле-

3, 2007	Обмен опытом

2Б 35% больных продолжали

предъявлять

данную

жалобу

(p<0,05) – см. рис. 3.

2А подгруппа

5*

Таким образом, к концу

стационарного лечения у паци-

ентов, принимавших неосмек-

2Б подгруппа

25

10

тин,

удалось

добиться

прак-

тически

полного

купирования

клинических

проявлений

ЯБ.

0

10

20

30

40

Пациенты, %

У значительной части больных

контрольной подгруппы

сохра-

Выраженная ААД

«mild illness»

нялись

признаки

умеренного

диспептического синдрома.

Рис. 4. Частота возникновения антибиотикоассоциированной диареи на

К 21-му дню от начала анти-

фоне классической эрадикационной терапии (2Б подгруппа) и в комби-

геликобактерной терапии полное

нации с неосмектином (2А подгруппа) у больных ЯБ желудка и ДПК

рубцевание язвенного

дефекта

*p<0,05 достоверные различия между основной и контрольной подгруп-

отмечено у 90% пациентов 2А и

пами.

85% пациентов 2Б подгруппы.

У остальных были обнаружены

вой

абдоминальный

синдром.

желудочного

дискомфорта,

в

язвы слизистой оболочки желуд-

Жалобы на боль в эпигастрии

основном тяжесть в эпигастрии

ка и ДПК на разной стадии руб-

и пилородуоденальной зоне до

после еды и отрыжка возду-

цевания. Эрадикация H. pylori

начала

лечения

предъявляли

хом, сохранялись в 35% случаев

достигнута соответственно у 90

90% пациентов 2А и 75% паци-

(p<0,05) – см. рис. 3.

и 85% больных.

ентов 2Б подгруппы (рис. 2).

Симптомы кишечной диспеп-

При проведении антигелико-

На 7-й день терапии болевой

сии (диарея и метеоризм) име-

бактерной терапии лишь у 5%

абдоминальный синдром сохра-

лись у 55% обследованных 2А

пациентов основной подгруппы

нялся соответственно у 20 и

и 45% 2Б подгрупп, преимуще-

наблюдались

побочные

явле-

35% больных, причем интен-

ственно у пациентов с длитель-

ния в виде легкой ААД («mild

сивность

болей

значительно

ным анамнезом ЯБ (см. рис. 3).

illness»). У больных 2Б под-

снизилась в обеих подгруп-

К 7-му дню терапии жалобы на

группы, не принимавших неос-

пах. Окончательное купирова-

указанные

симптомы сохраня-

мектин, ААД возникала дос-

ние болевого синдрома к 21-му

лись соответственно у 25 и 45%

товерно чаще (р<0,05). У 25%

дню от начала лечения было

больных (p<0,05), а на 21-й

больных этой подгруппы име-

отмечено в равной степени у

день метеоризм был полностью

лись признаки «mild illness», а

всех пациентов обеих подгрупп

купирован

только

у

пациентов

у 10% возникала выраженная,

(см. рис. 2).

2А

подгруппы.

В

подгруппе

идиопатическая ААД (рис. 4).

Большинство

больных

(по

85% в каждой подгруппе) предъ-

100

являли также жалобы, характер-

100

ные для синдрома желудочной

85

диспепсии: тяжесть в эпигаст-

рии после приема пищи, чувст-

80

70

70

во быстрого насыщения, отрыж-

60

ка воздухом, тошнота и рвота.

60

На 7-й день от начала лечения в

%

45

45

обеих подгруппах наблюдалась

,

тенденция к уменьшению выра-

Пациенты

40

35

женности

симптомов

желудоч-

ной диспепсии – на уровне 40%

20

15

в основной подгруппе и 30% в

20

контрольной (рис. 3). К 21-му

0

0

0

0

0

,

подгруппы. В то же время у

,гепатологии

дню

незначительные

симптомы

0

желудочной

диспепсии

в виде

Диарея

Боль

Тяжесть

Метеоризм

Императивны

журнал

тяжести

в

эпигастрии

выявле-

и дискомфорт

позывы

ны

лишь

у 5%

пациентов

2А

к дефекации

До лечения

На 7 й день

На 14 й день

колопроктологии75

Российский

гастроэнтерологии

больных, не принимавших нео­

Рис. 5. Частота регистрации и динамика клинических симптомов у бо ь-

смектин,

умеренные

симптомы

ных с СРК с преобладанием диареи на фоне применения препарата

неосмектин

Обмен опытом

3, 2007

Упациентов 3-й группы (СРК

сявлениями диареи) в клинической картине, кроме данного основного симптома, выявлен-

ного у 100% обследованных, в 70% случаев отмечался умеренный болевой абдоминальный синдром, у 85% – тяжесть и дискомфорт в эпигастрии, у 45%

–явления метеоризма, у 20%

–нарушение акта дефекации в виде императивных позывов к опорожнению кишечника.

На фоне проводимой терапии с применением неосмектина к 7-му дню лечения наблюдалась достоверная положительная динамика всех клинических проявлений, а через 2 нед удалось полностью нормализовать частоту и характер стула и купировать все сопутствующие симптомы заболевания (рис. 5).

При динамическом наблюдении за больными, принимавшими неосмектин, побочные эффекты в виде обстипационного синдрома или аллергиче-

Список литературы

1.Белоусов С.С., Муратов С.В.,

Ахмад А.М. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и дуоденогастральный рефлюкс. – Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2005. – С. 120.

2.Бессонова Е.Н., Лясникова О.А.

Результаты апробации препарата лактофильтрум у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с

Helicobacter pylori // Применение метода энтеросорбции в практической медицине: Сб. науч. трудов.

– М., 2006. – С. 23–26.

3.Ивашкин В.Т. О состоянии организации медицинской помощи больным с заболеваниями органов пищеварения в Российской Федерации (Доклад на коллегии Министерства здравоохранения РФ 10 февраля 2004 г.) // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2004. – Т. 14, № 3. – С. 4–12.

4.Ивашкин В.Т., Трухманов А.С.

Болезни пищевода. – М.: Триа­ да Х, 2000. – С. 179.

76

ских реакций, а также другие

проявлений в течение 2 нед

нежелательные

явления

нами

лечения у 100% пациентов.

не зарегистрированы. Случаев

2.

Применение

неосмектина

отмены препарата не было.

у больных ЯБ желудка и ДПК,

Таким образом, у больных

ассоциированной с H. pylori, в

ГЭРБ, ассоциированной с дуо-

составе 7-дневной эрадикаци-

деногастроэзофагеальным

реф-

онной

терапии

первой

линии

люксом,

язвенной

болезнью

дает

возможность

быстро

и

желудка и ДПК, синдромом

эффективно

купировать

основ-

раздраженного

кишечника с

ные

клинические

проявления

преобладанием

диареи

назна-

заболевания, добиться больше-

чение комбинированной

схемы

го

процента

эрадикации при

терапии с включением в нее

достоверно более низкой часто-

неосмектина повышает эффек-

те регистрации и выраженности

тивность

лечения,

облегчает

сопутствующей

антибиотикоас-

переносимость

антибиотикоте-

социированной диареи.

рапии, обеспечивая тем самым

3. Двухнедельный курс лече-

лучший саногенный эффект.

ния

неосмектином

пациентов

с

СРК

с

преобладанием

диареи

Выводы

позволяет полностью купиро-

вать все симптомы заболевания

1. Использование энтеросор-

в 100% случаев.

бента неосмектина в комплекс-

4.

Применение

неосмектина

ной терапии ГЭРБ, ассоцииро-

хорошо

переносится больными

ванной с ДГР, приводит к пол-

и не сопровождается побочными

ному исчезновению

признаков

явлениями.

дуоденогастрального

рефлюкса

икупированию клинических

5. Кривова Н.А., Селиванова Т.И.					10. Фролькис А.В. Современная фар-
Лаптева Т.А. и др. Структурно-					макотерапия в гастроэнтерологии.
функциональная			организация		– СПб: СпецЛит, 2000. – С. 190.
защитного		слизистого		барьера	11. Фролькис А.В. Энтеросорбент
пищеварительного тракта // Рос.					полифепан в лечении заболеваний
журн. гастроэнтерол., гепатол.,					органов пищеварительной систе-
колопроктол. – 1996. – Т. 6, № 3.					мы // Тер. арх. – 1997. – № 2.
– С. 21–24.					– С. 76–80.
6. Маев И.В., Вьючнова Е.С.,					12. Шифрин О.С., Андросова Л.Н.
Петрова Е.Г. Побочные действия					Антибиотикоассоциированная			диа-
современной		антихеликобактерной			рея: новые возможности лечения
терапии // Клин. мед. – 2002.					и профилактики // Рос. журн.
– № 6. – С. 7–12.					гастроэнтерол., гепатол., коло-
7. Маев И.В., Черемушкин В.С.					проктол. – 2003. – Т. 13, № 5.
Синдром	раздраженного кишеч-				– С. 82–86.
ника: Учеб. пособие. – М.:					13. Malfertheiner P., Megraud F.,
ГОУВУНМЦ МЗ РФ, 2004. –					O’Moran C. Guidelines for the
С. 72.					management of Helicobacter pylo-
8. Малов В.А. Антибиотикоассоцииро­					ri infection. Business briefing //
ванные диареи // Клин. микро-					Eur. Gastroenterol. Rev. – 2005.
биол. – 2002. – № 1. – С. 22–32.					– Vol. 59–60. – P. 998–999.
9. Старостин Б.Д. Лечение дуодено-					14. Malfertheiner P., Megraud			F.,
гастроэзофагеальной			рефлюксной		O’Moran C. et al. Current concepts
болезни / Материалы Шестой рос-					in the management of Helicobacter
сийской	гастроэнтерологической				pylori infection – The Maastricht
недели, октябрь 2001 г. // Рос.					III Consensus Report // Gut
журн. гастроэнтерол.,				гепатол.,	Published online 14 Dec 2006; doi:				,
колопроктол.		– 2000.		– Т. 10,	10. 1136/ gut. 2006. 101634.
							гепатологии
№ 5. – С 7.					15. Smout A.J., Akkermans L.M.A.
						журнал
					Normal and disturbed motility of the
					колопроктологии
					Российский	,
					гастроэнтерологии

3, 2007	Обмен опытом

gastrointestinal tract. – Petersfield,	re E.B. et al. Frequency of anti-		patients: a prospective	study //
1992.	biotic-associated diarrhea in 2462		J. Antimicrob. Chemother. – 2001.
16. Wistrom J., Norrby S.R., Myh­	antibiotic-treated	hospitalized	– Vol. 47. – P. 43–50.

Role of neosmectin enterosorbent in therapy of gastro-intestinal diseases

I.V. Mayev, A.A. Samsonov, N.N. Golubev, S.V. Cheremushkin,

Ye.V. Motuzova, Yu.A. Lezhneva, K.V. Yefimov, Ye.V. Krest’yashina

Efficacy and safety of neosmectin in combined therapy of diseases of gastrointestinal tract (GIT) were studied. Patients of main subgroups received standard therapy and neosmectin, while controls – standard therapy alone. Neosmectin application allowed more rapid and complete elimination of main clinical manifestations.

Key words: gastroesophageal reflux disease, peptic ulcer, irritable bowel syndrome, dioctahedric smectitis.

	,
	гепатологии
	журнал
колопроктологии77
Российский	,
гастроэнтерологии

Обмен опытом

3, 2007

УДК 616.33/.34-006.04-02

Роль никельсодержащих аэрозолей в формировании злокачественных

новообразований желудочно-кишечного тракта

П.В. Серебряков

(ФГУН Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана Роспотребнадзора, Москва)

Анализ условий труда на предприятиях по добыче и переработке никельсодержащих руд, проведенный с оценкой канцерогенного профессионального риска, выявил приоритетные нозологические формы злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта. Определена роль дозовой нагрузки никелем в развитии различных морфологических вариантов рака желудка.

Ключевые слова: никельсодержащие соединения, злокачественные новообразования.

	дна из важнейших про-					качественные новообразования
	блем медицины в настоя-					(ЗНО) приходится от 4 до 28%
Ощее время – повсемест-						по отношению ко всем умер-
ный рост онкологической забо-						шим от онкологических заболе-
леваемости. Несомненно, что к						ваний. Исходя из минимальной
числу приоритетных факторов,						оценки (4%),			число больных
определяющих ее рост, относится						онкологическими заболевания-
эколого-гигиеническое неблаго-						ми, обусловленными произ-
получие. Интенсивная урбаниза-						водственными		вредностями			за
ция становиться причиной того,						период 1991–2000 гг., должно
что большая часть населения во						было составить			по	Российской
многих странах находится				под		Федерации около 120 тыс.
мощным прессингом антропотех-						человек. Фактически за тот же
ногенной нагрузки [3, 10].						период установлено менее 0,3%
Помимо этого, одним из веду-						от этого количества [13]. В
щих	факторов,		оказывающих			свете сказанного недостаточная
канцерогенный эффект, являют-						оценка роли профессиональных
ся производственные вредности.						вредностей в генезе онкологиче-
Крайне неблагоприятная ситуа-						ских заболеваний				приобретает
ция складывается в регионах, на						еще и социально-экономическую
территории		которых находятся				значимость.
предприятия химической				про-		Согласно «Списку про-
мышленности, цветной и чер-						фессиональных			заболеваний»
ной металлургии, где значитель-						(приложение 5 к приказу
ная	доля	людей	подвергается			Минздравмедпрома				России	от
влиянию антропотехногенной					и	14.03.96	№	90),		являющему-
производственной			нагрузки		за	ся сегодня одним из основных
счет присутствия канцерогенных						нормативных		документов			при
веществ.						проведении экспертизы о связи
По данным мировой литера-						заболеваний с условиями труда,
туры, на профессиональные зло-						к числу	профессиональных

78

факторов, способствующих раз-
витию	злокачественных			ново-
образований желудочно-кишеч-
ного тракта, отнесены соедине-
ния никеля, хрома, мышьяка,
полициклические углеводороды,
винил-хлорид, асбест, каменно-
угольные смолы, радиоактивные
элементы – полоний, торий,
плутоний.
В наибольшей степени произ-
водственному контакту с нике-
лем, принадлежащим к вещест-
вам с доказанной канцероген-
ной активностью, подвергаются
рабочие	предприятий, занятых
добычей и переработкой никель-
содержащих руд. Регионом,
где наиболее высока плотность
расположения		подобных		пред-
приятий, является			Норильский
промышленный район.
Исследования,			проведенные
в нашей стране в 70-е годы про-					,
состава и влияния на организм,гепатологии
шлого	столетия,		подтвердили
связь онкологической заболевае-
			журнал
мостирабочихметаллургических
предприятий		с особенностями
			колопроктологии
		Российский
	гастроэнтерологии
промышленных никельсодержа-
щих аэрозолей [14–16]. Данные

3, 2007						Обмен опытом
								Таблица 1
Распределение больных онкологическими заболеваниями по месту работы, %
Локализация злокачественных		Рудники		Заводы		Прочие
		Мужчины,	Женщины,	Мужчины,	Женщины,	Мужчины,		Женщины,
новообразований
		n=197	n=6	n=81	n=22	n=69		n=132
Полость рта и глотки		5,1±1,6	–	11,1±3,5	–	2,9±2,0		0,8±0,8
Желудок		20,8±2,9	–	19,8±4,4	13,6±7,3	17,4±4,6		3,8±1,7
Ободочная кишка		4,6±1,5	–	3,7±2,1	4,5±4,4	2,9±2,0		3,8±1,7
Ректосигмоидное соединение		–	16,7±15,2	1,2±1,2	–	2,9±2,0		–
Прямая кишка		4,1±1,4	–	–	–	1,4±1,4		3,8±1,7
Легкие		28,4±3,2	–	33,3±5,2		14,5±4,2		1,5±1,1
Кожа		9,1±2,1	–	2,5±1,7	9,1±6,1	15,9±4,4		6,1±2,1
Молочная железа		–	–	–	13,6±7,3	–		40,2±4,3
Шейка матки		–	16,7±15,2	–	–	–		6,1±2,1
Тело матки		–	33,3±19,2	–	9,1±6,1	–		12,1±2,8
Почки		5,1±1,6	–	6,2±2,7	–	7,2±3,1		3,8±1,7
Мочевой пузырь		3,6±1,3	–	2,5±1,7	4,5±4,4	10,1±3,6		–
Гемобластозы		2,0±1,0	16,7±15,2	4,9±2,4	–	2,9±2,0		3,8±1,7
Остальные		20,8±2,9	16,7±15,2	14,8±3,9	45,5±10,6	21,7±5,0		14,4±3,1

литературы свидетельствуют о длительной задержке малорастворимых соединений никеля в легких [20]. Накапливаясь при вдыхании в легких и попадая в желудок, различные соединения никеля, по-видимому, могут оказывать как местное (на слизистую оболочку желудка), так

иобщерезорбтивное действие (на другие внутренние органы

иткани) за счет растворимых, а возможно, и мигрирующих мелкодисперсных никельсодержащих соединений [1].

Всасывание никеля происходит в верхних отделах тонкой кишки. Попадая в кровь, он переносится преимущественно с белковыми альфа-макрогло- булинами (никель-плазмин). Из крови по градиенту концентрации поступает в межклеточную жидкость, а затем с помощью

белков проникает в клетки. До 60–70% металла выводится через почки в виде устойчивых комплексов с аминокислотами

[7, 8].

Следует отметить, что зависимость между канцерогенной активностью никельсодержащих аэрозолей и степенью растворимости этих соединений в воде четко не установлена. Мнение

отдельных авторов о том, что наиболее сильными канцерогенами являются нерастворимые в воде соединения никеля (NiS

иNiO), а хорошо растворимые

(NiSO4, NiCl2) таким эффектом не обладают [19], не согласуется с эпидемиологическими наблюдениями. В частности, в цехах электролиза никеля, где воздух загрязнен именно растворимыми гидроаэрозолями солей никеля, резко повышена заболеваемость раком придаточных пазух носа

илегких [17], достаточно часто регистрируются также ЗНО гортани, желудка и предстательной железы. Частота рака желудка у рабочих никелевых предприятий превышает показатели по стране в 1,7–2,4 раза [15].

При этом следует иметь в виду, что рудные пыли, содержащие преимущественно сложные сульфидные медно-никеле- вые минералы, рассматриваемые как практически нерастворимые соединения, при помещении их в среды, по рН близкие к биологическим, способны отдавать никель, особенно в кислой среде [2].

За 1970–1989 гг. у населения Норильска [11] стандартизованные показатели онкологиче-

ской заболеваемости превышали региональный уровень у муж-

чин (341,1±22,9‰) и у женщин

(184,5±9,2‰) соответственно на 19,2 и 8,0%. Наибольшее различие отмечено по раку гортани (показатели у мужчин были выше на 86,8%, у женщин – на 138,3%), прямой кишки (соответственно на 83,2 и 36,8%),

пищевода (на 108,5 и 8,4%),

желудка (на 12,8 и 12,5%), легких (на 19,0 и 8,6%), молочной железы на 44,8%.

Развиваемая в последние годы в России методология оценки и управления рисками позволяет дать вероятностную оценку

развития		нарушений здоровья
с	учетом	тяжести последствий
в	результате неблагоприятного

влияния факторов окружающей

ирабочей среды [5, 6, 9].

Сцелью уточнения роли канцерогенного риска, обусловленного присутствием в воздухе рабочей среды никельсодержащих аэрозолей с различными

						,
					,гепатологии
физико-химическими свойст-
вами, нами		проведено изуче-
ние	медицинских				журнал
			докуме тов
507	онкологических			больных
			колопроктологии79
Норильского		Российский
		промышленно
	гастроэнтерологии
района. По профе иональной
принадлежности			все	больные

Обмен опытом

3, 2007

Средние значения

канцерогенного риска

1,0E 02

1,0E 03

1,0E 04

1,0E 05

Злокачественные новообразования

Все

полости рта

желудка

толстой

гортани

легких

мочевого

нозологии

и носоглотки

кишки

пузыря

Заводы

3,48Е 03

5,91Е 03

7,73Е 03

3,51Е 03

4,56Е 03

1,06Е 03

4,98Е 03

Рудники

7,47Е 4

9,1Е 04

1,06Е 03

8,64Е 04

1,07Е 03

3,94Е 04

8,71Е 04

Рис. 1. Средние значения суммарного производственного канцерогенного риска при различных формах злокачественных новообразований

относились к следующим груп-					группе, не работающей во вред-
пам: горнорабочие (197 мужчин					ных условиях, – 14,5% (t=2,6
и 6 женщин), рабочие металлур-					и 2,8 соответственно, p<0,01).
гических предприятий (81 муж-					Среди	женщин		достоверных
чина и 22 женщины) и больные,					различий локализаций опухолей
работавшие		на предприятиях			в зависимости от места работы
вне контакта с производствен-					не найдено.
ными вредностями, – отнесены					Важной		особенностью		воз-
к группе «Прочие» (69 мужчин					растной структуры онкологиче-
и 132 женщины).					ской патологии является суще-
Анализ		структуры		онколо-	ственное преобладание в регио-
гических заболеваний в зависи-					не населения в возрасте моложе
мости от места работы (табл. 1)					50 лет за счет как интенсивного
показал, что среди рабочих руд-					притока молодежи, так и реми-
ников и заводов опухоли губы,					грации лиц, достигших пенсион-
полости рта и глотки определя-					ного возраста.
лись в большем проценте случа-					В	ходе	изучения условий
ев, чем у лиц, не работающих					труда	на	металлургических
во вредных условиях. Причем					предприятиях установлено, что
опухоли	данной		локализации		максимальный вклад в значения
обнаруживались в 11,1% слу-					рассчитанного одногодичного
чаев у рабочих заводов, что					индивидуального			профессио-
было выше, чем у горнорабо-					нального канцерогенного риска
чих – 5,1% (t=1,56, p<0,05) и					опосредован присутствием нике-
достоверно выше, чем у прочих					ля и его соединений практиче-
– 2,9% (t=2,05, p<0,02).					ски во всех цехах (от 8,16·10-5
Достоверных различий зави-					до 5,20·10-4). Расчет индивиду-
симости	частоты		онкологиче-		ального канцерогенного				риска
ских заболеваний			желудка и		для рабочих подземных руд-
кишечника от места работы не					ников свидетельствует о том,
выявлено.		Опухоли		бронхов	что наибольший вклад в его
и легких составляли 28,4% в					показатели также вносят соеди-
группе	горнорабочих			и 33,3%	нения никеля, присутствующие
– в группе рабочих заводов, что					в рудной пыли в виде сложных
было достоверно больше, чем в					сульфидов. Уровни одногодич­

80

ного риска для горнорабочих различных профессий составля-

ли от 4,64·10-5 до 1,20·10-4.

Дифференцированный анализ условий труда, проведенный с учетом профессионального маршрута и среднесменных концентраций промышленных аэрозолей на рабочих местах, позволил провести расчет индивидуального производственно обусловленного канцерогенного риска при различных нозологических формах злокачественных новообразований у рабочих металлургических и горнорудных предприятий (рис. 1).

Обращало внимание, что в целом у рабочих металлургических предприятий онкологические заболевания выявлялись при более высоких средних значениях индивидуального канцерогенного риска по сравнению с горнорабочими (4,98·10-3 и 8,70·10-4 соответственно). Это обстоятельство обусловлено

бόльшими концентрациями кан-			,
отмечающихся при различных,гепатологии
церогенных веществ на метал-
лургических	предприятиях.
		журнал
При этом соотношения уров-
ней канцерогенных		рисков,
	колопроктологии
Российский
гастроэнтерологии
нозологических	формах ЗНО,
как у рабочих заводов,		так у