6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (66)

3, 2011	Оригинальные исследования

(глицил-L-лейцин, глицил-DL-метионин или гли- цил-L-аланин) выше ответов на смесь аминокислот (см. таблицу, рис. 1). Разница между этими двумя типами ответов невелика, но она проявляется в каждом опыте. Согласно концепции о более эффективном транспорте дипептидов [5, 9, 10] такие же соотношения должны иметь место при любых рН. Однако неожиданно выяснилось, что при рН 5,5 ответы ТКЗ на смесь аминокислот несколько выше ответов на дипептиды (см. таблицу).

С целью выявления регулярности обнаруженного феномена мы зарегистрировали ответы ТКЗ на более высокие и более низкие концентрации других дипептидов – 20 мМ глицил-DL-лейцина и

5 мМ глицил-L-тирозина. В обоих случаях ответы ТКЗ на сумму аминокислот выше, чем ответы на дипептиды. Выявленный феномен характерен не только для глицинсодержащих дипептидов, но и для DL-аланил-DL-аспарагина (см. таблицу).

Во всех трех случаях указанные различия отмечаются в каждом отдельном опыте. Ответы ТКЗ на мономеры нутриентов при увеличении рН ведут себя различным образом – могут как возрастать, так и снижаться.

При изучении рН-зависимости эффективности всасывания различных дипептидов выяснилось, что в отличие от глицил-DL-метионина, глицил- L-лейцина и глицил-L-аланина ответы ТКЗ на глицил-глицин и карнозин (β-аланил-L-гистидин)

Ответы тока короткого замыкания (мкА/см2) через стенку тонкой кишки на добавление в мукозный раствор дипептидов и эквимолярной смеси соответствующих аминокислот при различных рН

	Нутриенты					рН
					8,5		5,5
10	мМ глицин + 10 мМ DL-метионин				8,8±3,0 (6)		13,8±3,3 (7)
10	мM глицил-DL-метионин				11,5±2,1 (9)		7,6±1,2 (10)
10	мМ глицин + 10 мМ L-лейцин				10,3±2,7 (5)		11,0±3,5 (8)
10	мМ глицил-L-лейцин				.RU		9,5±1,8 (10)
					15,1±4,8 (6)
20	мМ глицин + 20 мМ DL-лейцин			-VESTI–			17,0±6,5 (3)
10	мМ глицин +10 мМ L-аланин				15,0±1,9 (5)		14,6±2,4 (4)
10	мМ глицил-L-аланин				21,3±7,7 (7)		13,4±1,8 (5)
20	мМ глицил-DL-лейцин		M		–		12,5±6,0 (4)
			.
20		WWW			–		17,5±2,5 (4)
	мМ DL-аланин + 20 мМ DL-аспарагин
20	мМ DL-аланил-DL-аспарагин				–		7,8±0,3 (4)
5 мМ глицин + 5 мМ L-тирозин					–		15,4±3,2 (3)
5 мM глицил-L-тирозин					–		8,6±1,6 (4)

Примечание. В скобках указано число опытов. Результаты представлены в виде M±m.

А

Глицил L лейцин 10 мМ

Б

10 мМ глицина +

10 мМ L лейцина

Глицил L лейцин 10 мМ

10 мМ глицина +

10 мМ L лейцина

5 мкA/см2

7 мкA/см2

7 мин

7 мин

pH 8,5

pH 5,5

Рис. 1. А – ответы ТКЗ через резецированные отрезки тонкой кишки крыс на дипептид (глицил-L-лейцин 10 мM) и на смесь аминокислот (10 мМ глицина + 10 мM L-лейцина) при рН 8,5

Б – ответы ТКЗ через резецированные отрезки тонкой кишки крыс на дипептид (глицил-L-лейцин 10 мM) и на смесь аминокислот (10 мМ глицина + 10 мM L-лейцина) при рН 5,5

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

21

	Оригинальные исследования					3, 2011
				аминокислот протекает более эффективно, чем из
				раствора дипептида.
				По нашим наблюдениям, при нейтральных рН
				соотношение между эффективностями всасывания
				из раствора дипептида и из раствора, содержа-
				щего смесь аминокислот, может быть любым.
				Следовательно, довольно широко распростра-
				ненная	процедура определения эффективности
				дипептидного транспорта путем сравнения при
				нейтральных рН скорости всасывания из раствора
				смеси аминокислот и из раствора, содержащего
				дипептид, некорректна.
				Некоторые исследователи [3, 5, 7, 8, 9, 10,
				12] считают, что транспорт дипептидов через
				апикальную мембрану энтероцитов может проис-
				ходить двумя путями: сопряженный с протоном
				перенос интактных дипептидов и сопряженный с
				натрием перенос мономеров (аминокислот), обра-
				зовавшихся в результате мембранного гидролиза
	5,5	7,0	8,5 pH	дипептидов. Для		устранения натрийзависимого
				компонента ответов ТКЗ мы поставили опыты в
	Рис. 2. рН-зависимости стимулирующих эффек-			безнатриевом растворе.
				После удаления натрия рН-зависимость сти-
	тов 10 мМ дипептидов на ТКЗ через стенку тонкой			мулирующего эффекта дипептидов радикально
	кишки, зарегистрированные в присутствии (возрас-
				изменилась. Обнаружилось, что натрийзависи-
	тание с рН) и при отсутствии (убывание с рН) в омы-
	вающих растворах натрия			мый компонент ответа с увеличением рН воз-
	1 – глицил-L-аланин, 2 – глицил-L-лейцин, 3 – гли-			растает, а протонзависимый уменьшается (см.
	цил-DL-метионин, 4 – глицил-глицин, 5 – карнозин.				RU
	Вертикальные стрелки – половина средней квадра-			рис. 2, 3).Это наблюдение согласуется с дан-
				ными,	полученными при изучении стимулиру-
	тичной ошибки. В скобках указано число опытов
				ющего эффекта дипептида на трансмуральную
			-VESTIразность потенциалов через стенку тонкой кишки
	с увеличением рН имеют тенденцию к уменьше.M-			жабы [6].
	нию (рис. 2). При удалении натрия из растворов			Установлено, что аминопептидазные активнос-
	(рН 8,5) ответы ТКЗ на глицил-L-аланин (р<0,1)			ти щеточной каймы энтероцитов имеют максиму-
	и глицил-L-лейцин (р<0,05) уменьшаются, но все
			WWW
	же остаются на довольно высоком уровне. Более
	важно то обстоятельство, что с увеличением рН
	ответы ТКЗ на два указанных дипептида имеют					Гли Лей +Na+
	тенденцию к уменьшению.
	Итак, нами при кислом (5,5) и щелочном (8,5)
	рН с использованием метода ТКЗ изучен эффект
	удаления из омывающих растворов натрия при			замыкания
	добавлении в мукозный раствор дипептидов, ами-
	нокислот и глюкозы. При этом впервые удалось
	наблюдать несколько важных феноменов. Так, в
	рамках наших экспериментов находит объяснение
				короткого	Мембранн	ое
	упоминавшаяся выше, но не получившая удовлет-
	ворительного истолкования вариабельность отно-
	сительной эффективности		дипептидного транс-
				Ток
	порта.
					пищеварение
	Согласно полученным данным, исследователь,
	работая при рН 8,5, будет наблюдать большую
						Гли Лей –Na+
	эффективность дипептидного транспорта, так как				РЕРТ 1
	ответы ТКЗ на дипептиды несколько больше
	ответов на смесь аминокислот (см. рис. 1А).
	Напротив, при рН 5,5 отмечается обратное соот-
	ношение – ответы ТКЗ на смесь аминокислот
	больше ответов на дипептиды (см. рис. 1Б).			Рис. 3. Соотношение между двумя механизмами
	Таким образом, при рН 5,5 всасывание из смеси			­всасывания дипептидов при кислом и щелочном рН
	22					РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

3, 2011

мы при рН≈8 [5, 11]. Поэтому мы, как и авторы названного выше исследования [6], полагаем, что увеличивающийся с рН натрийзависимый компонент стимулирующего эффекта легко гидролизуемых дипептидов обусловлен мембранным пищеварением. Если это так, то стимулирующий эффект плохо гидролизуемых дипептидов с увеличением рН должен вести себя как эффект хорошо гидролизуемых дипептидов в безнатриевом растворе, т. е. должен уменьшаться. Так и оказалось: ответы ТКЗ на глицил-глицин и карнозин с ростом рН уменьшались. Согласно полученным ранее данным [6], стимулирующий эффект глицил-гли- цина с увеличением рН несколько возрастет, а у нас (см. рис. 3) уменьшается. Это расхождение, возможно, обусловлено тем, что в тонкой кишке жабы глицил-глицин гидролизуется более легко, чем у крысы.

Известно, что содержимое желудка, имеющее очень низкий рН, поступает в тонкую кишку, где его рН по мере продвижения вдоль желудоч- но-кишечного тракта (ЖКТ) увеличивается до значений, характерных для слабощелочных рас-

Оригинальные исследования

творов. При этом (см. рис. 3) в проксимальных отделах ЖКТ более существенным будет вклад транспортера для олигопептидов – PEPT1, а в дистальных отделах основную роль начинают играть процессы с участием гидролизно-транспорт­ ных ансамблей.

Такое «сканирование» содержимого желудка по рН по мере перемещения вдоль ЖКТ, на наш взгляд, приводит к своевременному переключению механизмов всасывания олигопептидов, что обусловливает их более полное усвоение. Эти выводы нашли подтверждение и при выполнении нижеуказанного гранта. Более того, мы полагаем, что нами впервые открыт новый принцип регулирования пищеварительно-транспортных процессов в кишечнике – использование значительного градиента рН вдоль желудочно-кишечного тракта для оптимизации пищеварения и всасывания.

Работа поддержана грантом РФФИ 09-04- 01698.

		Список литературы				7.	Hoshi Т , Himucai M. Na+-coupled transport of organic
							solutes in animal cells // Transport and bioenergetics in
	1.	Метельский	С.Т. Изучение активного	транспорта			.RU
							biomembranes / Eds. R. Sato, Y. Kagawa. – Tokyo:
		натрия через	слизистую оболочку кишки	крысы при
							Japan Sci. Soc. Press.; Plenum Press, 1982. – P. 111–
		помощи автоматического непрерывного фиксатора потен-
							135.
		циала // Бюлл. эксперим. биол. мед. – 1984. – Т. 97.
						8.	Kushak R.I., Basova N. The absorption of free and «pep-
		– С. 563–565.
					-
	2.				VESTItide» amino acids in small intestine of Chicks // Comp.
		Метельский С.Т. рН-зависимость ионных токовM, обус-					Biochem. Physiol. – 1988. – Vol. 89A, N 3. – P. 317–
				.
		ловленных котранспортом с нутриентами, через стенку					322.
		тонкой кишки	крыс: Доклады Акад. наук СССР. –
						9.	Matеhews D.M. Intestinal absorption of		peptides //
		1989. – Т. 308, № 5. – С. 1270–1273.
							Physiol. Rev. – 1975. – Vol. 55, N 4. – P. 537–608.
	3.	Метельский С.Т. Транспортные процессы и мембран-
						10.	Matthews D.M., Payne J.M. Transmembrane transport
		ное пищеварение в слизистой оболочкеWWWтонкой кишки. –
							of small	peptides // Current topics in membranes and
		М.: Анахарсис, 2007. – 271 с.
							transport	/ Eds. F. Bronner, A. Kleinzeller. – N.Y.:
	4.	Метельский	С.Т., Ивашкин В.Т. Два	механизма
							Acad. Press, 1980. – Vol. 14. – P. 331–425.
		мембранного пищеварения: ферментативно-транспорт-
						11.	Robinson G.B., Shaw B. The hydrolysis		of dipeptides
		ный ансамбль существует // Рос. физиол. журн. им.
							different	regions of rat small intestine //	Biochem. J.
		И.М. Сеченова. – 2010. – Т. 20, № 5. – С. 4–9.
							– 1960. – Vol. 77, N 2. – P. 351–356.
	5. УголевA.M.Мембранноепищеварение.Полисубстратные
						12.	Rubino A., Field М., Shwachman H. Intestinal transport
		процессы, организация и регуляция. –		Л.: Наука,
							of amino acid residues of dipeptides. I. Influence of the

	1972. – 172 с.	glycyl-L-proline across mucosal border // J. Biol. Chem.
	6. Abe M., Hoshi T., Taijama A. Characteristics of transmu-
		– 1971. – Vol. 246, N 11. – P. 3542–3548.
	ral potential changes associated with the proton-peptide
	co-transport in toad small intestine // J. Physiol. –
	1987. – Vol. 394. – P. 481–499.

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

23

Оригинальные исследования

3, 2011

УДК [616.36-002.12:578.891]-053.2-07:616.36-092

Параметры липидного спектра в клетках печени и лимфоцитах периферической крови у детей, больных хроническим вирусным гепатитом В

В.Г. Булыгин

(НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, г. Красноярск)

Lipid spectrum in liver cells and peripheral blood lymphocytes at children with chronic hepatitis B

V.G. Bulygin

		.RU
Цель исследования. Изучение показателей		Aim of investigation. To study parameters of
липидного состава клеток печени и лимфоцитов		lipid composition of liver cells and peripheral blood
крови у детей, больных хроническим вирусным гепа		lymphocytes at children with chronic viral hepatitis B, as
	M	VESTIwell as the relation of these parameters to the stage of
титом В, и определение зависимости этих парамет-
ров от стадии хронизации заболевания.	.	disease chronization.
WWW		Material and methods. Overall 25 children aged 12
Материал и методы. Обследованы 25 детей
12–15 лет, больных хроническим вирусным гепати-		to 15 years with chronic hepatitis B were investigated:
том В: 14 – со 2-й стадией хронизации процесса и		14 – had the 2nd stage of hepatitis chronization and
11 – с 3-й стадией. В ткани печени, полученной при		11 – the 3rd stage. Lipid composition parameters were
прицельной биопсии, и выделенных из венозной		determined by thin-layer chromatography in Silufol
крови лимфоцитах определялись показатели липид-		with extraction of lipid fractions from cells of liver tissue
ного состава методом тонкослойной хроматографии		obtained at guided biopsy, and lymphocytes extracted
на силуфоле с экстракцией из клеток липидных		from venous blood.
фракций.		Results. Metabolic changes in liver tissue of children
Результаты. Изменения метаболизма в ткани		depend on the stage of chronization of disease, at the 3-
печени детей зависят от стадии хронизации процес-		rd stage functional lesions of cells are more profound.
са, причем при 3-й стадии функциональное пораже-		Metabolism of lymphocytes depends on disease severity
ние клеток более глубокое. Метаболизм лимфоци-		as well, thus the 3rd stage is characterized by more
тов также зависит от тяжести процесса, при этом 3-я		severe functional depression of lymphocytes.
стадия характеризуется более выраженной функци-		Conclusions. Intensity of metabolic reactions in liver
ональной депрессией лимфоцитов.		cells and lymphocytes at 12–15 year old children with
Выводы. Интенсивность реакций метаболизма		chronic hepatitis B depends on the stage of chronization
в клетках печени и лимфоцитах у детей 12–15 лет		of infectious process and at the 3rd stage more profound
при хроническом вирусном гепатите В зависит от		changes of investigated parameters were revealed, than
стадии хронизации инфекционного процесса и при		at the second. Interrelation pattern of lipid parameters
3-й его стадии отмечаются более глубокие, чем при		of liver cells and lymphocytes indicate, that the latter
2-й, изменения изучаемых параметров. Характер		mirror specificity and trend of metabolic changes in liver
соотношения липидных показателей клеток печени		tissue.

Булыгин Вадим Геннадьевич – кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник, руководитель группы цитологии лаборатории молекулярно-клеточной физиологии и патологии НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН.

Контактная информация для переписки: [e-mail], [e-mail]

24	РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

3, 2011	Оригинальные исследования

и лимфоцитов позволяет утверждать, что последние отражают специфику и направленность изменений метаболических процессов в ткани печени.

Ключевые слова: дети, хронический вирусный гепатит В, стадии хронизации, печень, лимфоциты, липиды, метаболизм.

Key words: children, chronic hepatitis B, stages of chronization, the liver, lymphocytes, lipids, metabolism.

	ронический вирусный гепатит В в настоя-	тивацией и элиминацией микробного агента [6].
	щее время является серьезной медицинской	Физиологической единицей, в первую очередь
	Хи социальной проблемой. Это убедительно	контактирующей с микроорганизмом, является
	подтверждается его широкой распространенно­	иммунокомпетентная	клетка,	функциональное
	стью, все более частой регистрацией среди лиц	состояние которой и обусловливает адекватность
	молодого возраста, значительной ролью в форми-	реагирования. Проявление в полном объеме функ­
	ровании цирроза и первичного рака печени [1].	циональных возможностей лимфоцита, как и
	Важность изучения и необходимость достаточ-	любой другой клетки, в значительной степени
	но полной регистрации хронического гепатита B	определяется его внутриклеточным метаболизмом,
	определяются во многом тем, что он является	обеспечиваемым определенным уровнем липидно-
	основным источником острой инфекции: зараже-	го спектра [2].
	ние острым гепатитом В в 94–96% происходит от	Несмотря на многочисленные исследования,
	лиц с хронической формой заболевания и только в	проведенные при хроническом вирусном гепати-
	4–6% – от больных с острой формой. Кроме того,	те В, и на достигнутые успехи в данной области,
	большую часть летальных исходов при вирусном	многие вопросы еще не нашли своего окончатель-
	гепатите В в последние годы регистрируют именно	ного решения. Одним из них является изучение
	при хроническом, а не остром гепатите [7].	особенностей метаболических изменений в детском
	В России с 1999 по 2006 г., по данным офи-	.RU
		организме при этом заболевании, зависящих от
	циальной статистики [7], было зарегистрировано	стадии хронизации последнего. Использование
	517 199 больных хроническими вирусными гепа-	липидных параметров, определяемых в ткани
	титами, из них у 162 676 выявлен хронический	печени при разных стадиях хронизации гепати-
	гепатит B (31,5%). Среди заболевших на долю-VESTIта В, и характер их соотношения с аналогичными
	детей до 14 лет приходилось от 6,5% в 1999.Mг. до	показателями лимфоцитов при		рассматриваемой
	WWW	патологии окажет, на наш взгляд, существенную
	2,1% в 2006 г., причем ¾ из них были старше 6 лет
	(74,4% в 2000 г. и 76,5% в 2006 г.).	помощь в оценке изменений метаболизма в пече-
	Экономический ущерб от всех вирусных гепа-	ночной ткани, так как известно, что внутрикле-
	титов в Российской Федерации ежегодно превы-	точный обмен в лимфоцитах способен отражать
	шает 5 млрд руб., что в структуре суммарного	указанные процессы целостного организма [3].
	ущерба от наиболее распространенных инфекци-	В доступной литературе практически нет све-
	онных болезней составляет 63%. При этом эконо-	дений о результатах исследований характера
	мические потери от заболеваемости хроническим	метаболических изменений в клетках печени и
	гепатитом B исчисляются в 0,6 млрд руб.	лимфоцитах периферической крови детей, полу-
	Предполагается, что с учетом скрытых форм	ченных с применением показателей липидного
	сегодня в стране живут от 3 до 5 млн больных	состава клеток в зависимости от стадии хрониза-
	хроническим гепатитом В, поэтому можно обосно-	ции гепатита В.
	ванно говорить об эпидемии данного заболевания	В связи с изложенным целью нашей работы
	в России.	явилось изучение показателей липидного состава
	Исследования протекающих в организме внут-	клеток печени и лимфоцитов крови у детей, боль-
	риклеточных процессов при хроническом гепати-	ных хроническим вирусным гепатитом В, и опре-
	те В, позволяющие усовершенствовать применя-	деление зависимости этих параметров от стадии
	емые методы лечения, сделать их более обосно-	хронизации заболевания.
	ванными с точки зрения патогенеза и тем самым
	облегчить течение и отдалить неблагоприятные	Материал и методы исследования
	исходы заболевания, на сегодняшний день явля-
	ются приоритетными.	Обследованы 25	детей в возрасте от 12 до
	Доказано, что в патогенезе хронического гепа-	15 лет с диагнозом «хронический вирусный
	тита В важная роль принадлежит иммунной	гепатит В», который	устанавливался в услови-
	системе, ее способности к распознаванию возбу-	ях специализированного стационара с помощью
	дителя и дальнейшему формированию полноцен-	набора стандартных клинико-биохимических и
	ного иммунного ответа, завершающегося инак-	иммуноферментных	методов и	подтверждался

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

25

Оригинальные исследования

3, 2011

Таблица 1

Содержание липидов (%) в клетках печени детей, больных хроническим вирусным гепатитом В, M±m

	2-я стадия	3-я стадия
Показатель	хронизации	хронизации
	n=10	n=10
ФЛ	16,26±1,99	12,76±2,46
ХОЛ	19,49±2,47	12,75±1,76
		р<0,05
СЖК	8,11±0,93	6,00±0,58
		р<0,1
ТАГ	27,61±3,44	36,45±4,13
ЭХ	28,58±2,68	32,67±0,40
ХОЛ/ФЛ	1,20±0,01	1,05±0,04
		р<0,01
СЖК/ТАГ	0,34±0,06	0,17±0,01
		р<0,05
ХОЛ + ЭХ	48,07±2,57	45,42±1,08

исследовались методом тонкослойной хроматографии на силуфоле с экстракцией из клеток печени липидных фракций по J. Folch и соавт. [9].

Аналогичным образом перечисленные показатели были изучены и в лимфоцитах, выделенных из венозной крови этих же больных на градиенте плотности (1,077 г/мл) фиколл-верографина [8].

Полученные в результате исследований данные были обработаны методами статистического анализа, используемыми в биологии и медицине с применением пакета прикладных программ Statistica [4]. В табл. 1 и 2 представлены среднегрупповые показатели (М) и ошибка средней (m). Оценка достоверности различий между показателями липидного состава в клетках печени и лимфоцитах крови при разных стадиях хронизации вирусного гепатита В проводилась с помощью непараметрического критерия Манна–Уитни.

Результаты исследования и их обсуждение

				Таблица 2		В ходе исследований выявлен ряд достоверных
	Содержание липидов (%) в лимфоцитах детей,
						различий между показателями липидного состава
	больных хроническим вирусным гепатитом В,
						клеток печени в группах, отличающихся друг от
		M±m
						друга по стадии хронизации инфекционного про-
						RU
		2-я стадия		3-я стадия		цесса (см табл. 1).
	Показатель	хронизации		хронизации		.
		n=14		n=11		В частности, в клетках печени у больных с
						3-й стадией хронизации количество холестерина
	ФЛ	21,82±1,79		22,18±2,96
						определяется на меньшем уровне, чем при 2-й
	ХОЛ	27,26±1,05		20,99±2,35 -VESTIстадии – 12,75±1,76 и 19,49±2,47 соответственно
				р<0,05		(р<0,05). За счет снижения количества холес-
				.M
				WWW
	СЖК	5,93±0,80		7,26±1,10		терина уменьшается и соотношение ХОЛ/ФЛ
	ТАГ	8,85±1,81		12,77±1,69		– 1,05±0,04 и 1,20±0,01 (р<0,01).
	ЭХ	30,54±1,92		38,15±2,48		Кроме того, при 3-й стадии по сравнению со
						2-й отмечается тенденция к уменьшению количест-
				р<0,05
	ХОЛ/ФЛ	1,28±0,11		0,99±0,16		ва СЖК в клетках печени – 6,00±0,58 и 8,11±0,93
						(р<0,1). В этой связи соотношение СЖК/ТАГ у
				р<0,1
	СЖК/ТАГ	0,85±0,09		0,72±0,17		больных с 3-й стадией хронизации заболевания
						также меньше – 0,17±0,01 и 0,34±0,06 (р<0,05).
	ХОЛ + ЭХ	57,80±1,48		57,76±2,54
						Таким образом, установлено, что показатели
						липидного спектра клеток печени у детей с 3-й
морфологически при пункционной биопсии печени						стадией хронизации вирусного гепатита В отлича-
(под контролем УЗИ) с учетом гистологического						ются от аналогичных параметров при 2-й стадии
индекса степени активности, а также гистологичес-						хронизации этого заболевания:
кого индекса стадии хронизации по полуколичест-						– меньшим количеством холестерина, что при-
венной системе баллов В.В. Серова [5]. Из общего						водит к лучшей проницаемости клеточной мемб-
числа обследованных у 14 выявлена 2-я стадия						раны и снижению уровня защиты от перекисного
хронизации процесса (слабая или умеренная сте-						окисления липидов;
пень активности заболевания с умеренно выра-						– меньшим содержанием СЖК, что может
женными фиброзными изменениями в печени),						способствовать поступлению глюкозы в клетки и
у 11 – 3-я стадия (слабая или умеренная степень						гликогенолизу;
активности с тяжелым фиброзом).						– снижением соотношения ХОЛ/ФЛ, что про-
	Биопсийный материал использовался и для					является в более выраженном снижении функцио-
определения в ткани печени показателей липид-						нальных способностей клеток печени;
ного состава клеток. Параметры липидного спек-						– уменьшением соотношения СЖК/ТАГ, сви-
тра – фосфолипиды (ФЛ), холестерин (ХОЛ),						детельствующим об активации липогенеза и сни-
свободные жирные кислоты (СЖК), триацил­						жении расходования в клетках печени липидных
глицериды (ТАГ) и эфиры холестерина (ЭХ)						энергетических субстратов.
26						РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

3, 2011			Оригинальные исследования
При сравнении липидных параметров лимфо-		зависимости от стадии хронизации вирусного гепа-
цитов в группах больных детей, различающихся		тита В у детей в возрасте 12–15 лет и проводимые
по стадии хронизации гепатита, также выявлены		в этом направлении дальнейшие исследования
достоверные различия между исследованными		позволят, по-нашему мнению, уточнить некоторые
показателями (см. табл. 2).		метаболические аспекты патогенеза хронического
Например, как и в клетках печени, количество		гепатита B, обусловленные тяжестью его течения
холестерина в лимфоцитах при 3-й стадии хро-		(стадией хронизации), и определить новые подхо-
низации заболевания меньше, чем в лимфоцитах		ды к диагностике, лечению и прогнозам течения
больных со 2-й стадией – 20,99±2,35 и 27,26±1,05		указанного заболевания.
соответственно (р<0,05). Вместе с тем выявляется
тенденция к снижению соотношения ХОЛ/ФЛ в		Выводы
этих клетках при самой тяжелой стадии по срав-
нению со 2-й – 0,99±0,16 и 1,28±0,11 (р<0,1).		1. Величина показателей липидного		состава
В то же время количество ЭХ при 3-й стадии		в печеночной ткани детей 12–15 лет, больных
хронизации процесса определяется на большем		хроническим	вирусным гепатитом В,	зависит
уровне, чем при 2-й стадии – 38,15±2,48 и		от стадии хронизации инфекционного процесса.
30,54±1,92 (р<0,05).		Изменения липидных параметров, выявляемые
Таким образом, параметры липидного спектра		при 3-й стадии хронизации заболевания, свиде-
лимфоцитов у детей с 3-й стадией хронизации		тельствуют о более глубоком, чем при 2-й стадии,
вирусного гепатита В отличаются от аналогичных		функциональном поражении клеток печени.
показателей у детей со 2-й стадией хронизации		2. В лимфоцитах крови изменения липидных
данного заболевания:		показателей также зависят от тяжести заболева-
– меньшим количеством холестерина, что		ния (стадии хронизации) и более выражены при
может свидетельствовать о большей проницаемос-		3-й стадии.
ти клеточной мембраны лимфоцита и приводить к		3. Как в клетках печени, так и в выделенных
снижению защищенности клетки от перекисного		из венозной крови лимфоцитах у обследованной
окисления липидов;		.RU
		группы детей наблюдаются одинаковые изменения
– более высоким содержанием ЭХ, что ука-		ряда параметров липидного спектра, обусловлен-
зывает на более интенсивный внутриклеточный		ные стадией хронизации заболевания. Характер
метаболизм холестерина, продуктом эстерифика		соотношения показателей липидного состава в
ции которого и являются эфиры холестерина; -VESTIклетках печени с аналогичными параметрами в
– меньшим соотношением ХОЛ/ФЛ, что.Mпро-		лимфоцитах	крови позволяет утверждать, что
	WWW	липидные показатели лимфоцитов отражают спе-
является в более выраженном снижении способ-
ности лимфоцитов к активации.		цифику и направленность изменений метаболи-
В заключение можно отметить, что выявлен-		ческих процессов, происходящих в ткани печени
ные нами особенности внутриклеточного обмена,		детей при хроническом вирусном гепатите В.
характерные для клеток печени и лимфоцитов в

Список литературы

1.Арямкина О.Л. Хроническая HBV- и HCV-инфекция и рак печени: клинико-эпидемиологические и диффе- ренциально-диагностические параллели // Эпидемиол. инфекц. болезни. – 2006. – № 2. – С. 36–39.

2.Булыгин Г.В., Камзалакова Н.И., Андрейчиков А.В.

Метаболические основы регуляции иммунного ответа.

– Новосибирск: СО РАМН, 1999. – 346 с.

3.Нарциссов Р.П., Степанова Е.И. Проблемы прогнозирования здоровья детей // Медицина и здравоохранение / Серия «Охрана материнства и детства»: обзорная информация. – М., 1987. – 36 с.

4.Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica. – М.: Медиасфера, 2002. – 312 с.

5.Серов В.В., Севергина Л.О. Морфологические критерии оценки этиологии, степени активности и стадии процесса при вирусных хронических гепатитах В и С // Арх. патол. – 1996. – № 4. – С. 61–64.

6.Тихонова Е.П., Булыгин Г.В. Метаболические основы иммунореактивности при парентеральных гепатитах В и С. – Новосибирск: Наука, 2003. – 148 с.

7.Шахгильдян И.В., Ясинский А.А., Михайлов М.И.

и др. Хронические вирусные гепатиты в Российской Федерации // Клинико-эпидемиологические и этноэкологические проблемы заболеваний органов пищеварения (Материалы Восьмой Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием и Красноярской краевой гастроэнтерологической конференции 17–18 апреля 2008 г.). – Красноярск, 2008. – С. 246–253.

8.Boyum A. Separation of blood leucocytes, granulocytes and lymphocytes // Tissue Antigens. – 1974. – Vol. 4.

– P. 250–260.

9.Folch J., Lees M., Sloane-Stanley G. A simple method for the isolation and purification of total lipids from animal tissues // J. Biol. Chem. – 1957. – Vol. 226, N 1.

– P.497–509.

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

27

Оригинальные исследования

3, 2011

УДК 616.366-089.87-07:616.368-092

Функциональные расстройства сфинктера Одди после холецистэктомии

Ю.М. Панцырев, С.Г. Шаповальянц, С.А. Чернякевич, А.Г. Паньков, И.В. Бабкова, С.Ю. Орлов, Н.В. Зубова

(Кафедра госпитальной хирургии № 2, НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии, ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет»)

Post-cholecystectomy functional disorders of the sphincter of Oddi after

Yu.M. Pantsyrev, S.G. Shapoval’yants, S.A. Chernyakevich, A.G. Pankov, I.V. Babkova,

S.Yu. Orlov, N.V. Zubova

Цель исследования. Изучить результаты комп-					.RU
					Aim of investigation. To study the results of com-
лексного обследования больных с постхолецистэк-					VESTI
					plex investigation of patients with postcholecystectomy
томическим синдромом в плане диагностики функ­					syndrome for the sake of diagnostics of functional dis-
			-		orders of the sphincter of Oddi (SO) and targeted treat-
циональных расстройств сфинктера Одди (СО) и
		M
проведения целенаправленного лечения.		.			ment.
Материал и методы. В исследование включено					Material and methods. Overall 70 patients mainly
	WWW				with biliary colic after cholecystectomy were included in
70 больных, страдающих главным образом желчной
коликой после перенесенной ранее холецистэкто-					original study.
мии.					The complex investigation, that included laboratory
В процессе комплексного обследования, вклю-					methods, ultrasound investigation, including that with
чавшего лабораторные методы, ультразвуковое					test meal, endosonography, endoscopic cholangiopan-
исследование, в том числе с пищевой нагрузкой,					creatography excluded organic changes of pancreato-
эндосонографию, эндоскопическую панкреатохо-					biliary system. Successful SO manometry was executed
лангиографию, исключены органические изменения					in 27 of 32 patients.
панкреатобилиарной системы. Успешная маномет-					Results. Functional SO disorders (spasm of papilla
рия СО выполнена у 27 из 32 больных.					of Vater, hyperand hypokinetic dyskinesia, increased
Результаты. Среди обследованных с примене-					frequency of contractions, local stenosis of papilla of
нием эндоскопической папиллосфинктероманомет-					Vater in combination to sphincter dysfunction) were
рии у всех подтвержден диагноз функциональных					diagnosed in all patients, who underwent endoscopic
расстройств СО в виде папиллоспазма, гипер- и					SO manometry. Treatment was prescription was differ-
гипомоторной дискинезии, тахиоддии, локального					ential, spasmolytic and prokinetic drugs were applied.
папиллостеноза в сочетании с дисфункцией сфин-					Key words: postcholecystectomy syndrome,
ктера. Лечение назначалось дифференцированно,					sphincter of Oddi, diagnostics, treatment.
применялись спазмолитики и прокинетики.
Ключевые слова: постхолецистэктомический
синдром, сфинктер Одди, диагностика, лечение.

Шаповальянц Сергей Георгиевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии № 2 РГМУ, ГКБ № 31. Контактная информация для переписки: [e-mail]; 119415, Москва, ул. Лобачевского 42, 2-е хирургическое отделение Чернякевия Светлана Александровна –доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник НОЦ

«Абдоминальная хирургия и эндоскопия» РГМУ. Контактная информация для переписки: [e-mail]; 119415, Москва, ул. Лобачевского, д. 42 Зубова Нина Витальевна – ординатор хирургического отделения ГКБ № 31. Контактная информация для переписки:

[e-mail]; 119415, Москва, ул. Лобачевского 42, 2-е хирургическое отделение

28	РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

	3,	2011				Оригинальные исследования
	последние годы отмечено увеличение числа					с вариабельным взаимоотношением дисфункция–
	больных, перенесших холецистэктомию,					симптом» (О.Н. Минушкин, 2006). В то же время
	Впоступающих в хирургические стационары					ЭПСМ эти «взаимоотношения» уточняет.
	с абдоминальным дискомфортом (болями в пра-
	вом подреберье и эпигастрии,			рецидивами желч-		Материал и методы исследования
	ной колики, диспептическими явлениями и др.).
	С недавнего прошлого клиницисты объединяют					С 2005 по 2010 г. с подозрением на функцио-
	последствия удаления желчного пузыря в понятие					нальные расстройства СО после холецистэктомии
	«постхолецистэктомический синдром» (ПХЭС).					обследовано 70 больных, периодически страдаю-
	Однако большинство исследователей считают этот					щих абдоминальной болью.
	термин неправомочным, поскольку он не отража-					Согласно плану комплексного обследования у
	ет сущности патологического процесса и причин					57 пациентов установлены показания для ЭПСМ,
	страдания больных. Тем не менее ПХЭС вклю-					25 из них с сопутствующей патологией от реко-
	чен в Международную классификацию болезней					мендованного исследования (ЭПСМ) отказались
	10-го пересмотра (шифр К 91.5), а VII съез-					и им было назначено медикаментозное лечение.
	дом научного общества гастроэнтерологов России					Попытка ЭПСМ предпринята у 32 больных, в 27
	рекомендовано	рассматривать		данный	синдром	случаях канюляция БДС была успешной.
	с учетом комплекса патологических состояний					В ходе комплексного обследования у 13 больных
	после холецистэктомии. Было предложено опре-					с абдоминальной болью после холецистэктомии и
	деление ПХЭС: клинический симптомокомплекс					предполагаемой ДСО у 5 диагностировали холедо-
	функциональных и/или органических изменений,					холитиаз, у 3 – папиллостеноз, у 2 – хронический
	развившихся после холецистэктомии, а также					панкреатит, у 3 – патологию толстой кишки.
	усугубленных операцией и развившихся самостоя-					Известно, что по классификации S. Sherman и
	тельно в результате технических погрешностей ее					соавт. (1991) функциональные расстройства СО
	выполнения (А.А. Ильченко, 2009).					делятся на билиарный и панкреатический типы
	Развитие и разработка фундаментальных мето-					(табл. 1). В свою очередь, билиарный тип 1 подра-
	дов исследования желудочно-кишечного тракта					.RU
						зумевает папиллостеноз, тип 2 – локальный стеноз
	(ЖКТ), в том числе эндоскопических – холан-					БДС + нарушения функции СО, тип 3 – только
	гиографии и манометрии желчных путей и сфин-					функциональные нарушения сфинктера.
	ктера Одди (СО), пролили свет на физиологи					Комплексное обследование, включая ЭПСМ,
	ческие закономерности взаимодействия				гепато-VESTIпозволило выделить 27 больных с клинико-лабо-
	панкреатодуоденальной системы и позволили.Mдиа-					раторными проявлениями функциональных рас-
				WWW		стройств СО по билиарному или панкреатическо-
	гностировать ее органические и функциональные
	изменения – холедохолитиаз, стеноз большого					му типу, а также исключить у них органическую
	дуоденального сосочка (БДС), двигательные рас-					патологию желчевыводящих путей (ЖВП) и
	стройства СО.					поджелудочной железы.
	Безусловно, удаление желчного пузыря прино-					Следует отметить, что у большей части паци-
	сит изменения в функционирование СО. Однако					ентов с предполагаемыми функциональными рас-
	существует мнение, что дисфункция сфинктера					стройствами СО имелась сопутствующая патоло-
	могла быть и до операции.					гия. Из 32 больных язвенная болезнь диагнос-
	Функциональная патология СО с клинической					тирована у 3, гастроэзофагеальная рефлюксная
	симптоматикой абдоминальной боли при ПХЭС					болезнь (ГЭРБ) – у 7, рефлюкс-гастрит с дуо-
	встречается, по данным Drossman (1993), в 1,5–					деногастральным рефлюксом – у 5, синдром
	1% случаев, когда эта патология подтверждена					раздраженной кишки (СРК) – у 8. Сочетанные
	эндоскопической папиллосфинктероманометрией					нарушения моторной функции различных отделов
	(ЭПСМ). Но характерные для нарушения функции					ЖКТ не были случайными, они лишь отражали
	СО жалобы больных встречаются гораздо чаще.					расстройства нервной и гуморальной регуляции
	В научной литературе как будто был принят					мышечных образований, в том числе сфинктер-
	термин «дисфункциональные расстройства били-					ных, у данного контингента больных.
	арного тракта», подразумевающий дисфункцию					Обследование начинали с оценки биохимичес­
	желчного пузыря и дисфункцию сфинктера Одди					ких данных. У 4 пациентов с билиарным типом 2
	(ДСО). Однако, согласно Римским критериям III					отмечалось повышение активности трансаминаз
	(2005), предложено считать ДСО как функцио-					(АлАТ, АсАТ) и щелочной фосфатазы, что свиде-
	нальное расстройство именно сфинктера.					тельствовало о нарушении желчеоттока.
	Всемирный	конгресс		гастроэнтерологов		Ультразвуковое исследование, как скри-
	(Банкок, 2002) определил, что медицина, осно-					нинговый метод, выполнено у всех больных. По
	ванная на доказательствах, требует не консенсуса,					данным УЗИ определяли состояние общего желч-
	а доказательств и что ДСО следует отнести «не к					ного протока путем измерения его диаметра, визу-
	четко определенным заболеваниям, а к состояниям					ализации гомогенности просвета, выявления конк-

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

29

Оригинальные исследования

3, 2011

Таблица 1

Классификация дисфункции сфинктера Одди (S. Sherman и соавт., 1991)

Тип дисфункции
билиарный	панкреатический
Тип 1	Тип 1
а) типичные боли билиарного характера;	а) рецидивирующий панкреатит и/или типичные
	боли панкреатического характера;
б) печеночные ферменты (трансаминазы,	б) амилаза и/или липаза сыворотки крови выше
щелочная фосфатаза) сыворотки крови выше	верхней границы нормы в 1,5–2 раза;
верхней границы нормы в 1,5–2 раза;
в) общий желчный проток более 12 мм;	в) панкреатический проток в головке более 6 мм, в
	теле более 5 мм;
г) эвакуация контрастного вещества из желчного	г) эвакуация контрастного вещества из
протока в ДПК более 45 мин в положении	панкреатического протока в ДПК более 9 мин в
больного на спине	положении больного на спине
Тип 2	Тип 2
а) типичные боли билиарного характера;	а) типичные боли панкреатического характера;
б) положительные данные одного или двух	б) положительные данные одного или двух пунктов
пунктов из Типа 1 (б, в, г)	из Типа 1 (б, в, г)
Тип 3	Тип 3
а) типичные боли билиарного характера и	а) типичные боли панкреатического характера и
отсутствие каких-либо патологических изменений	отсутствие каких-либо патологических изменений
данных при лабораторном исследовании и ЭРХПГ	данных при лабораторном исследовании и ЭРХПГ

рементов, патологических образований в просвете	.RU
	наиболее точно судить о желчевыводящих путях
холедоха, а также в проекции фатерова сосочка.	и панкреатическом протоке, при отрицатель-
Кроме того, оценивали состояние печени, внут-	ных данных традиционного УЗИ исключить или
рипеченочных желчных протоков и поджелудоч	выявить холедохолитиаз, а также оценить добро-
ной железы. Стандартное УЗИ на первом этапе-VESTIкачественные новообразования и стенозирующие
инструментальной диагностики показало .отсутсM-	заболевания желчных протоков и БДС, состояние
WWW	поджелудочной железы (степень выраженности
твие органической патологии холедоха, фатерова
сосочка и поджелудочной железы (не выявлено	хронических воспалительных изменений паренхи-
билиарной гипертензии, диаметр общего желчного	мы). Диагностическая точность, чувствительность
протока после холецистэктомии, как правило, не	и положительное предсказательное значение мето-
превышал 8 мм).	да при стенозирующих заболеваниях БДС превы-
Однако отсутствие ультразвуковых признаков	шают 80%.
нарушения желчеоттока не исключало дисфункцию	Использовали оптические гибковолоконные
сфинктера Одди. Для оценки его функционального	эндоскопические приборы с расположенным на
состояния применяли ультразвуковое исследова-	дистальном конце ультразвуковым датчиком,
ние с пищевой нагрузкой (функциональное УЗИ)	соединенным с ультразвуковым эндоскопическим
по методике, описанной ранее (А.В. Калинин,	центром (блок генерации и обработки ультразву-
2002; Э.П. Яковенко, А.А. Ильченко, 2006).	кового сигнала UM-М30 – номер государственной
Использовали ультразвуковые приборы GE:	регистрации 97/401). Частота ультразвуковых
Logiq 700 и S6 с мультичастотным конвексным	волн генератора составляет 7,5, 12 и 20 МГц и
датчиком 3,5–5,0 МГц. Проводили полипозици-	зависит от типа применяемого ультразвукового
онное динамическое УЗИ натощак и после при-	прибора. Глубина пенетрации ультразвуковых
ема пищевых агентов (2 сырых желтка или 20 г	волн от датчика в ткани также зависит от частоты
ксилита в 100 мл теплой воды), стимулирующих	волн и варьирует соответственно от 12 до 1 см.
выработку эндогенного холецистокинина и увели-	Эндоскопическая	ретроградная панкре­
чивающих холерез. Диаметр холедоха измеряли	атохолангиография (ЭРПХГ) проведена 10
после приема агента каждые 15 мин в течение	больным с подозрением на органический стеноз
1 ч. Увеличение диаметра холедоха на 2 мм по	СО. По данным ЭРПХГ делали заключение о про-
сравнению с исходным предполагает нарушение	токовой системе и скорости эвакуации контрастно-
желчеоттока вследствие ДСО, однако полностью	го вещества из холедоха в двенадцатиперстную
не исключает органическую патологию.	кишку (ДПК).
Эндоскопическая ультрасонография вы-	Эндоскопическая	папиллосфинктерома­
полнена у 59 больных. Исследование позволяло	нометрия успешно	осуществлена у 27 боль-

30	РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru