6 курс / Гастроэнтерология / Хронический_билиарнозависимый_панкреатит_Казюлин_А_Н_,_Кучерявый

Более чем у половины больных болевой абдоминальный синдром имеет высокую интенсивность, нередко приводя с развитию вторичных психических нарушений. На поздних стадиях ХП интенсивность болей уменьшается, как, впрочем, меняется и их характер. Если на ранних стадиях ХП обострение клинически напоминает ОП с наличием интенсивных ноющих, режущих, «жгучих» болей, то в последующем по мере нарастания экзокринной недостаточности ПЖ чаще отмечаются боли, типичные для энтеро-панкреатического синдрома.

Более чем у половины больных болевой абдоминальный синдром сохраняется длительное время. Как правило, боли усиливаются на фоне приема пищи, обычно через 30 минут (особенно при стенозировании панкреатических протоков). Это связано с тем, что именно в это время начинается эвакуация пищи из желудка в ДПК и ПЖ испытывает секреторное напряжение.

В целом, боли провоцируются обильной, жирной, жареной, копченой и в меньшей степени острой пищей, алкоголем и газированными напитками, то есть усиление болей связано с усилением стимулирующих ее влияний. Наиболее часто больные отмечают обострение ХП при совокупном действии вышеуказанных факторов и курении. У части пациентов появление боли не связано с едой. Боли могут быть приступообразными с длительностью атак от нескольких часов до 2-3 суток, постоянными монотонными или постоянными с приступообразным усилением. Редко больных беспокоят ночные боли, связанные с нарушением секреции бикарбонатов для подавления ночной гиперсекреции соляной кислоты, заставляя врача думать о наличии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Панкреатит у больных, страдающих ЖКБ может быть заподозрен при большой продолжительности болевых приступов; при развитии упорного пареза кишечника; при билиарных коликах, сопровождающихся повышением панкреатических ферментов в крови. Хронический билиарнозависимый панкреатит весьма вероятен и при возникновении типичной клиники желчной колики, даже если при обследовании холецистолитиаз не выявляется, а имеются признаки гипокинезии желчного пузыря с застойными в нем явлениями. Частые, мучительные болевые приступы по типу желчной колики заставляют хирургов оперировать таких больных, хотя камни в ЖП не обнаруживаются. Именно при билиарнозависимом панкреатите прослеживается порочность существующей практики выписки больных из хирургических стационаров после купирования болевого приступа без тщательного обследования и выяснения причин приступа.

При проведении занятий школы на основании приведенных данных необходимо указать, что болевой абдоминальный синдром у больных билиарнозависимым ХП не является специфичным, приступы билиарной колики зачастую маскируют клинические проявления панкреатита, и лишь после холецистэктомии становится ясно, что и ПЖ вовлечена в патологический процесс.

4.2. Синдром билиарной гипертензии

Синдром билиарной гипертензии проявляется механической желтухой и холангитом и не является редким. До 30% больных в стадии обострения ХП имеют преходящую или стойкую гипербилирубинемию. Наличие стеноза внутрипанкреатической части общего желчного протока отмечается в пределах от 10% до 46% случаев. Причинами синдрома являются – увеличение головки ПЖ со сдавлением ею терминального отдела холедоха, холедохолитиаз и патология БДС (конкременты, стеноз).

В первом случае желтуха чаще развивается медленно, исподволь. На первых порах видимая желтуха может отсутствовать и билиарная гипертензия может проявляться лишь тупыми болями в правом подреберье, умеренным повышением

билирубина и щелочной фосфатазы в сыворотке крови, некоторой дилатацией желчных протоков и снижением сократительной функции желчного пузыря. Следует отметить, что при панкреатитах, не сопровождающихся холелитиазом, латентная билиарная гипертензия, включая рентгенологические признаки сужения интрапанкреатической части холедоха и проксимальной желчной гипертензии, встречаются намного чаще, чем выраженная желтуха. Лишь продолжающееся сдавление холедоха постепенно приводит к тотальному или субтотальному блоку протока, а клинически – к яркой желтухе с ахолией, кожным зудом, гипербилирубинемией и другими типичными признаками.

При проведении занятий школы на основании приведенных данных необходимо указать, что развитие механической желтухи у больных желчнокаменной болезнью не исключает вовлечение в процесс ПЖ, клиническая картина панкреатита может маскироваться симптомами желчной колики. Менее благоприятными являются конкременты, блокирующие БДС, поскольку в этом случае потенциально развитие панкреатической гипертензии и атаки панкреатита, который в большей степени может определить прогноз.

4.3. Диспепсический симптомокомплекс

Симптомы желудочной диспепсии следует отнести к самым частым симптомам – упорная тошнота, снижение и отсутствие аппетита, рвота, не приносящая облегчения, отрыжка, однако они являются малоспецифичными, встречаясь при чрезвычайно большом числе заболеваний, что позволяет не рассматривать диспепсический симптомокомплекс отдельно.

При проведении занятий школы на основании приведенных данных необходимо указать, что наличие симптомов диспепсии без болевого абдоминального синдрома у большинства больных позволяют исключить диагноз билиарнозависимого ХП в стадии обострения. Однако, ряд таких симптомов, как жжение в эпигастрии, тошнота, изжога, отрыжка и горечь во рту могут быть проявлением рефлюкс-гастрита – частого маркера билиарной дисфункции. Своевременная диагностика и лечение функциональных нарушений билиарного тракта может считаться мерой первичной профилактики билиарнозависимого ХП. В ряде случаев именно диспепсический симптомокомплекс может первым проявлением билиарнозависимого ХП, ранняя диагностика которого может значительно улучшить прогноз течения заболевания.

4.4. Синдром внешнесекреторной недостаточности ПЖ

Клиническая картина при синдроме внешнесекреторной панкреатической недостаточности характеризуется обычно увеличением объема стула (полифекалия) и частоты стула (диарея); кал имеет кашицеобразную или водянистую консистенцию, часто приобретает неприятный, зловонный запах, характеризуется сероватым оттенком с блестящей поверхностью (жирный, «сальный»), а при наличии выраженной стеатореи кал плохо смывается со стенок унитаза.

Из-за уменьшения степени ферментной обработки нутриентов повышается риск всасывания «недорасщепленных» молекул, что у 30-35% больных панкреатитами проявляется явлениями пищевой аллергии – крапивницей, экземой и другими аллергическими проявлениями.

В результате нарушения всасывания в кишечнике при внешнесекреторной недостаточности ПЖ развивается синдром белково-энергетической недостаточности, характеризующийся прогрессирующим похуданием, в тяжелых

случаях – дегидратацией, дефицитом, прежде всего жирорастворимых витаминов

имикроэлементов, анемией и другими нарушениями. Дополнительными факторами, способствующими снижению массы тела считаются декомпенсированный сахарный диабет и вторичные расстройства аппетита, в том числе на фоне злоупотребления наркотическими и ненаркотическими анальгетиками. В ряде случаев у больных с выраженной внешнесекреторной недостаточностью ПЖ похудание отмечается на фоне нормального и даже повышенного аппетита. Важное значение придают, нередко имеющей место, желудочной дисмоторике, проявляющейся тошнотой, рвотой, ранним насыщением

идругими симптомами. Важно отметить, что эти симптомы могут носить как кратковременный характер, эквивалентный периоду атаки панкреатита, так и длительный в результате глубоких расстройств пищеварения и регуляции гастроин-тестинальной моторики у больных со стойким дуоденогастральным рефлюксом и выраженной экзокринной недостаточностью ПЖ, а также в редких случаях при развитии блока двенадцатиперстной кишки увеличенной головкой ПЖ с явлениями высокой частичной кишечной непроходимости. Данный механизм как непосредственно приводит к дефициту суточного калоража и дисбалансу поступающих нутриентов, так и опосредованно через вторичные расстройства аппетита. Отдельный вклад в развитие похудания вносит тщательное соблюдение больным редуцированной диеты с ограничением наиболее энергоемких продуктов

– жиров и углеводов, а также наличие вторичных невротических расстройств – ситофобии. Кроме того, легкоусвояемые углеводы ограничиваются у лиц с развившимся панкреатогенным сахарным диабетом.

При проведении занятый школы на основании приведенных данных необходимо указать, что синдром внешнесекреторной недостаточности ПЖ очень часто сопровождает билиарнозавнсимые формы ХП, однако первичная экзокринная недостаточность, обусловленная развитием атрофии и фиброза паренхимы, встречается не так часто. Ведущим механизмом развития экзокринной недостаточности (вторичной) является асинхронизм поступления желчи, панкреатического сока и желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку.

4.5. Синдром инкреторной недостаточности ПЖ

Клинические проявления нарушений внутрисекреторной функции ПЖ принадлежат к числу нередких, но относительно поздних симптомов ХП, которые выявляются в среднем у 25% больных. Несмотря на то, что у большей части больных эти симптомы затушевываются другими, более яркими проявлениями панкреатита и могут быть выявлены только при лабораторном исследовании, эндокринные нарушения занимают одну из лидирующих позиций в причинах снижения качества жизни больных с ХП.

Синдром эндокринных нарушений проявляется в двух вариантах: 1. Гиперинсулинизм - возникает чаще на ранних стадиях ХП, когда

функциональные возможности ХП сохранены и проявляется приступами гипогликемических состояний. Возникает чувство голода, дрожь во всем теле, холодный пот, слабость, беспокойство, возбуждение, мышечная дрожь и парастезии. Это состояние может длиться от нескольких часов до нескольких суток. Такие приступы появляются нередко утром натощак или на фоне длительного голодания, быстро исчезают после приема пищи, но могут

рецидивировать спустя 2-3 часа. Более чем у 1/3 больных приступ сопровождается судорожными явлениями, характерными для эпилептического припадка – возможны потеря сознания, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, отмечается послеприступная амнезия. При учащении приступов

гипогликемии и хроническом понижении уровня сахара

вкрови появляются признаки поражения коры головного мозга – ухудшается память, изменяется почерк, развивается эмоциональная неустойчивость, раздражительность и апатия, легко возникает дезориентация, появляются навязчивые идеи и даже галлюцинации. Появление такой клиники требует проведения дифференциального диагноза с инсулиномой. Отчасти гиперинсулинизм объясняется полинезией (большим количеством островков Лангерганса) или макронезией (островки больше нормального размера), однако на поздних стадиях ХП относительный гиперинсулизм развивается при истощении продукции контринсулярного гормона глюкагона. К сожалению, частая недостаточная информированность практических врачей о симптоматике гиперинсулинизма приводит больных ХП психиатру и невропатологу, которые длительно лечат их без эффекта.

2. Панкреатогенный сахарный диабет развивается вследствие атрофии островковых клеток и замещения их соединительной тканью. В период обострения ХП также нередко повышается уровень глюкозы крови. В этом случае гипергликемия связана с отеком ПЖ и подавлением трипсином продукции инсулина. В этих случаях по мере разрешения клиники обострения ХП уровень глюкозы крови, как правило, нормализуется.

Выявление симптомов сахарного диабета затруднительно, что, в частности обусловлено часто встречающейся при панкреатитах низкой потребностью в эндогенном инсулине в связи со снижением общего калоража пищи, нарушением усвоения нутриентов на почве экзокринной панкреатической недостаточности. Клиническое течение диабета у больных ХП имеет свои особенности. Появление симптомов диабета обычно спустя

несколько лет после начала болевых приступов позволяет говорить о вторичном характере поражения инсулярного аппарата. Вторичный диабет при панкреатите,

вособенности в начале заболевания, протекает легче «эссенциального». Потребность в инъекциях инсулина обычно сравнительно невысока, сравнительно редко развиваются диабетическая кома и кетонурия.

При проведении занятий школы на основании приведенных данных необходимо указать, что эндокринные нарушения у больных с ХП отличаются от других форм инсулиновой недостаточности, в частности склонностью к гипогликемическим состояниям, поэтому они нуждаются в частом контроле уровня глюкозы крови. К ранним клиническим признакам сахарного диабета относятся частые инфекции и кожные заболевания. Следует отметить, что билиарнозависимый ХП относительно других этиологических форм панкреатитов (алкогольный, наследственный) достаточно редко приводит к развитию инсулиновой недостаточности. Однако, это не является поводом для оптимизма, поскольку именно при сочетании желчнокаменной болезни и ожирения, нередко имеющих место у больных билиарнозвасимыми формами ХП, сахарный диабет II типа развивается наиболее часто.

4.6. Объективное обследование

Результаты объективного исследования в последние годы часто недооцениваются врачами, зачастую их внимание сосредотачивается на данных лабораторных и инструментальных методов исследования, в то время как время, потраченное на выполнение последних, может стать фатальным для больного панкреатитом. Диагноз панкреатита чрезвычайно сложен на основании проводимого физикального обследования, поэтому мы рекомендуем тщательно

собирать анамнез заболевания, проводить общий осмотр больного и пальпацию живота.

Анамнез. Важнейшее значение во всей программе диагностики ХП придается анамнестическим данным. При выяснении анамнеза следует обратить внимание на следующие критерии, которые могут иметь диагностическую ценность:

-отягощенный наследственный анамнез (заболевания ПЖ и билиарного тракта у кровных родственников, особенно наличие тяжелых форм панкреатитов с вторичным сахарным диабетом);

-злоупотребление алкоголем, употребление суррогатов алкоголя, курение;

-документированный перенесенный ранее острый панкреатит;

-доказанная органическая патология желчевыводящих путей.

Длительный болевой абдоминальный синдром, его интенсивность и безуспешность медикаментозного лечения в ряде случаев приводят к изменению психики, употреблению психотропных и наркотических средств. Эти больные годами наблюдаются у психиатра, что ставит дополнительные трудности в адекватном сборе анамнестических данных, анализе предъявляемых больным жалоб и особенностях клинической картины.

Осмотр. Общее состояние больного может быть различным – от удовлетворительного до крайне тяжелого, что зависит от выраженности болевого синдрома, симптомов интоксикации, степени белково-энергетической недостаточности, нарушений центральной и периферической гемодинамики. Степень состояния питания весьма вариабельна. Язык обложен, иногда суховат. Симптомы, связанные с уклонением ферментов в кровь и последующей активацией калликреин-кининовой системы, нарушением микроциркуляции и равновесия между коагуляцией и фибринолизом характерны больше для ОП и хорошо освещены во всех посвященных этой теме руководствах. Встречаются симптомы, связанные со значительным отеком ПЖ:

-субиктеричность или иктеричность слизистых оболочек («ранняя» желтуха) и кожи уменьшаются и исчезают по мере уменьшения болевого синдрома в отличие от желтухи при раке ПЖ. Иктеричность может быть также признаком токсического (реактивного) поражения печени, холедохолитаза, органической патологии БДС;

-вынужденное коленолоктевое положение (уменьшение давления на солнечное сплетение);

-икота (раздражение диафрагмального нерва).

Перкуссия и аускультация органов грудной клетки. Со стороны сердечнососудистой системы на фоне интоксикации могут определяться явления миокардиодистрофии: расширение границ относительной тупости сердца, приглушенности тонов, тахикардия, систолический шум на верхушке, экстрасистолия. Параллельно тяжести панкреатита снижается артериальное давление. В ряде случаев выявляются признаки реактивного экссудативного плеврита слева, реже с обеих сторон.

Пальпация живота. При поверхностной пальпации может определяться болезненность в эпигастрии, подреберьях. При глубокой пальпации выявляется болезненность в проекции ПЖ, правом подреберье. Проекция ПЖ на переднюю брюшную стенку определяется следующим образом: срединную линию от мечевидного отростка до пупка делят на трети. Между верхней и средней третями проводят горизонтальную линию – влево до левой реберной дуги, вправо – вдвое меньше, чем влево. То есть, 2/3 горизонтальной линии находятся слева, а 1/3 - справа. Резистентности в проекции ПЖ обычно нет, так как она расположена забрюшинно. Сама ПЖ в норме пальпируется редко, при ее увеличении иногда удается прощупать плотный болезненный тяж.

Сохраняют свое диагностическое значение болевые зоны и точки на брюшной

стенке. Для их определения проводят срединную линию и горизонтальную линию на уровне пупка. Верхний правый угол делят биссектрисой, между нею и срединной линией находится зона Шоффара, а симметрично слева – зона М.Губергрица-Скульского. Далее проводят линии от пупка до вершин подмышечных впадин с обеих сторон. На такой линии справа на 5-6 см выше пупка находится точка Дежардена, слева симметрично – А. Губергрица. Болезненность в зоне Шоффара и точке Дежардена свидетельствует о патологии головки ПЖ, в зоне М. Губергрица-Скульского и в точке А. Губергрица – тела ПЖ. Однако, такая дифференциация весьма условна и приблизительна. Дополнительное значение придают следующим симптомам:

-боль при надавливании в левом реберно-позвоночном углу (точка МэйоРобсона)

свидетельствует о патологии хвоста ПЖ;

-гиперестезия в зонах Захарьина-Геда на уровне VIII-IX грудных позвонков сзади;

-симптом Кача – кожная гиперестезия в зоне иннервации VIII грудного сегмента слева;

-симптом Мюсси слева – боль при надавливании между ножками грудино- ключично-сосцевидной мышцы у прикрепления к медиальному краю ключицы;

-симпптом Ниднера – при пальпации всей ладонью хорошо определяется пульсация аорты в левом подреберье из-за давления на нее ПЖ;

-симптом Воскресенского – отсутствие пульсации брюшной аорты. Этот симптом неблагоприятен, так как свидетельствует о значительном увеличении ПЖ, которая «прикрывает» аорту;

-симптом Чухриенко – боль при толчкообразных движениях снизу вверх кистью, поставленной поперек живота ниже пупка;

-симптом Малле-Ги – болезненность слева ниже реберной дуги вдоль наружного края прямой мышцы живота.

Аускультация брюшной полости имеет значение для выявления пареза кишечника при ОП. Перкуссия передней брюшной стенки используется в диагностике панкреатитов редко (при панкреатическом асците).

При проведении занятий школы на основании приведенных данных необходимо указать, что физикальное обследование по сей день сохраняет свое значение. Необходимо информировать пациентов о целесообразности подробного анализа врачом жалоб больного, анамнеза жизни и болезни. От эффективности первичного осмотра во многом может зависеть прогноз, как текущей атаки панкреатита, так и заболевания в целом.

V. Периоды клинического течения ХП

В настоящее время в клинической картине ХП выделяют 3 периода:

1. Начальный период (чаще – до 10 лет), характеризующийся чередованием периодов обострения и ремиссии. Основным проявлением обострения являются боли разной интенсивности и локализации, преимущественно в правой верхней половине живота и эпигастральной области. Опоясывающий характер болей связан с парезом

поперечно-ободочной кишки и не является частым. Диспепсический симптомокомплекс бывает не всегда, носит явно сопутствующий характер и купируется при проведении лечения в первую очередь.

2.Второй период – стадия внешнесекреторной недостаточности ПЖ (чаще – после 10 летнего периода от начала заболевания). Боли уступают свое место диспептическому симптомокомплексу (желудочному и кишечному). Симптомы желудочной диспепсии связаны с частыми явлениями дуоденостаза, дуоденогастрального и гастроэзофагеального рефлюкса; симптомокомплекс кишечной диспепсии возникает на фоне синдрома мальдигестии, появляются моторные нарушения кишечника в связи с недостаточностью выработки мотилина и изменением чувствительности рецепторного аппарата кишки к естественным стимулам. Болевой абдоминальный синдром становится менее выраженным, или его может не быть. Вследствие развившегося синдрома мальабсорбции прогрессирует похудании и другие проявления дефицита макро- и микронутриентов.

3.Осложненный вариант течения ХП (возможно развитие в любом периоде). Происходит изменение «привычного» варианта клинической картины: изменяется интенсивность болей, она может стать постоянной, иррадиировать, быть динамичной под влиянием лечения. Более «упорно» представлен диспептический симптомокомплекс. Так, при раздражении островкового аппарата ПЖ с высоким выбросом инсулина развивает ся клиника гипогликемии, которая долгое время может доминировать в

клинической картине. При формировании кист и инфекционных осложнениях изменяется обычная динамика ферментных тестов, гиперамилаземия может держаться неопределенно долго.

При проведении занятий школы на основании приведенных данных необходимо указать, что выделение периодов клинического течения весьма условно, поскольку в ряде случаев это обусловлено особенностями течения патологии билиарного тракта. Так, у некоторых пациентов после холецистэктомии болевые атаки сменяются персистирующими диспептическими симптомами, причиной которых не является ХП. При этом, на фоне каких-либо провоцирующих факторов возможно появление атаки ХП, клиническая картина которой не будет типичной для больного, что требует превентивного информирования пациентов для достижения максимально возможного эффекта профилактических мероприятий. Кроме того, атаки ХП могут быть обусловлены микрохоледохолитиазом, дисфункцией сфинктера Одди, папиллитом и не иметь четкой связи с алиментарным фактором.

VI. Лабораторная и инструментальная диагностика билиарнозависимого ХП

6.1. Лабораторная диагностика атаки ХП

Лабораторная диагностика атаки ХП основана на выявлении феномена выхода (уклонения) ферментов в кровь, который развивается при деструкции паренхимы органа и при повышении внутрипротокового давления. Ферменты поступают в интерстициальную жидкость, затем в лимфу и кровь, а позже попадают в мочу. Определение амилазы и изоферментов в крови и моче. Определение уровня амилазы в крови и моче является наиболее распространенным диагностическим тестом и одним из первых биохимических способов диагностики панкреатитов. Сведения о стабильности α-амилазы противоречивы – от нескольких часов при

комнатной температуре до недели, что объясняет низкую восприимчивость метода. Невысокая чувствительность определения амилазы в крови и моче связана также с кратковременностью гиперамилаземии и гиперамилазурии при панкреатитах. Так, уровень амилазы крови начинает повышаться через 2-12 часов от начала обострения заболевания, достигает максимума через 20-30 часов, нормализуются через 2-4 суток при благоприятном течении заболевания. Содержание амилазы в моче начинает повышаться через 4-6 часов от начала заболевания, а через 8-10 часов уже может нормализоваться.

В период обострения ХП активность амилазы в крови и в моче может оставаться в пределах нормальных величин, так как у таких больных подъем активности фермента происходит на фоне исходно низкого уровня, связанного с фиброзом паренхимы ПЖ. При тяжелом, прогрессирующем течении панкреатита активность амилазы может «истощаться» до нормальных и субнормальных величин. В целом до 20% пациентов с панкреатитом могут иметь нормальные концентрации амилазы сыворотки.

Чаще в литературе встречается мнение, что определение содержания амилазы в моче более информативно, чем в крови, так как гиперамилазурия более стойка, чем гиперамилаземия, хотя некоторые авторы придерживаются противоположенного мнения. Доступность получения мочи позволяет многократно повторять исследование и поэтому выявлять даже небольшой подъем показателя.

Интерпретация результатов исследования общей амилазы крови и мочи затруднена так же тем, что фермент содержится в слюнных железах, толстой кишке, скелетных мышцах, почках, легких, яичниках, маточных трубах. Амилолитическая активность определяется в молоке, слюне, слезной жидкости, поте. Амилаза не является строгим панкреатоспецифическим ферментом, вследствие чего возможно повышение ее уровня в биологических жидкостях вследствие внепанкреатических причин (Таблица 4).

Таблица 4. Причины гиперамилаземии

Связанные с ПЖ		Не связанные с ПЖ		Не связанные с
				органами
				брюшной полости
1.	Панкреатит,	1.	Перфорация полых	1.	Патология слюнных
псевдокисты,		органов		желез (травма, опухоли,
абсцесс		2.	Инфаркт брыжейки	инфекция)
2.	Рак железы	3.	Непроходимость кишки	2.	Пневмония
3. Травма		1.	Холангит, холецистит	1.	Опухоль легкого
4.	ЭРХПГ	2.	Аппендицит	2.	Диабетический ацидоз
5.	Обструкция	3.	Эктопическая	3.	Черепно-мозговая
панкреатического		беременность		травма
протока		4.	Опухоли и кисты яичников	4.	Ожоги
6.	Избыточная	5.	Почечная недостаточность
стимуляция
секреции

Для повышения специфичности гиперамилаземии предлагают считать диагностически значимым повышение уровня фермента в 3-6 раз. Однако патогномоничного для панкреатита уровня амилазы в крови не существует.

Вследствие значительного запаса фермента в ацитарных клетках любое нарушение их целостности или малейшее затруднение оттока секрета ПЖ может привести к значительному выходу амилазы в кровь даже при легком течении панкреатита, прямой связи между тяжестью панкреатита и амилаземией не наблюдается.

Для повышения специфичности исследования амилазы в крови, следует определять не суммарное содержание фермента, а панкреатическую изоамилазу. У здоровых людей р-амилаза составляет до 40% общей сывороточной амилазы, остальные 60% представлены слюнной изоамилазой. При ХП это соотношение изменяется: панкреатическая изоамилаза составляет 75-80% общей амилазы крови. Определение активности панкреатической изоамилазы особенно важно при ХП у больных с нормальным содержанием общей амилазы. Повышение показателя указывает на обострение ХП, а снижение – на экзокринную недостаточность ПЖ при атрофии ацинарной ткани и фиброзе органа у больных, перенесших ряд атак.

Определение сывороточного иммунореактивного трипсина является панкреатоспецифичным тестом. Однако, его клиническое применение ограничено, так как изменение концентрации сывороточного иммунореактивного трипсина недостаточно чувствительно. Отчасти низкая достоверность исследований обусловлена связыванием активного трипсина ингибиторами, основными из которых являются α1-антитрипсин и α2-макроглобулин. В этом случае антитела, содержащиеся в соответствующих диагностических наборах, плохо «узнают» трипсин в комплексе с ингибиторами. В клинической практике частота ложнонегативных результатов довольно высока, поэтому это тест рассматривается как неудовлетворительный.

В последние годы появились литературные данные о достаточной информативности определения содержания трипсиногена в моче. Точность определения уровня трипсиногена-2 в моче при дифференциальном диагнозе атаки панкреатита с острой абдоминальной патологией непанкреатического происхождения оценена с чувствительностью 91% и специфичностью 95%. Однако данный тест имеет высокую стоимость, что огранивает применение этого метода только для научных исследований.

Сывороточная липаза и фосфолипаза. Данные литературы и о диагностической ценности определения активности сывороточной липазы, а также сроках, при которых сохраняется гиперферментемия при ХП, достаточно противоречивы. Отчасти это обусловлено тем, что гиперлипаземия не является строго специфичной для ПЖ, так как повышается и при других заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Тем не менее, повышение активности липазы в крови в два раза специфичнее для ХП, чем гиперамилаземия.

В последние годы определенное значение в диагностике придают исследованию концентрации в крови и моче фосфолипазы А2, что обусловлено существенной ролью этого фермента в патогенезе панкреатитов (тропность к липидам клеточных мембран и способность вызывать их повреждение). Кроме того фосфолипаза А2, отщепляя жирную кислоту от лецитина, образует лизолецитин, который при попадании в ГПП через несколько минут вызывает отек, а через несколько часов – некроз паренхимы ПЖ. Поэтому, повышение содержания в крови фосфолипазы считают идеальным маркером деструктивных процессов. Результаты целого ряда исследований свидетельствуют о высокой

чувствительности (до 100%) и специфичности (до 90%) для панкреатитов изучения содержания в крови фосфолипазы А2 типа 1, который является панкреатоспецифичным. Доказано, что повышенный уровень фосфолипазы А2 типа I определяется в крови раньше и удерживается дольше, чем увеличение активности общей амилазы, панкреатической изоамилазы, имуннореактивного трипсина, липазы, причем гиперфосфолипаземия коррелирует с тяжестью обострения ХП.

Активность сывороточной эластазы 1 в крови повышается при панкреатитах раньше, чем уровень других ферментов и удерживается дольше. Определение активности эластазы 1 считают самым «поздним» чувствительным тестом диагностики обострений ХП, поскольку повышенный уровень крови сохраняется в течение 8-10 дней после атаки. В этот период активность эластазы 1 в крови повышена у 100% больных, уровень липазы – у 85%, имуннореактивного трипсина

– 58%, панкреатической изоамилазы у 43%, общей α- амилазы – у 23% больных.

Пептид активации трипсиногена (ПАТ) представляет собой аминопептид, освобождаемый в результате активации трипсиногена в трипсин. По экспериментальным данным выброс ПАТ в периферический кровоток отмечается уже через 15 минут после индукции атаки панкреатита у грызунов. Исследования, проведенные у человека, показали, что определение ПАТ является более чувствительным и специфичным методом диагностики атаки панкреатита, чем определение сывороточных концентраций амилазы и липазы. Измерение концентрации ПАТ в моче в сроки до 24 часов от начала атаки обеспечивает определение степени тяжести панкреатита (точность составляет 70% в первые 24 часа). Таким образом, определение ПАТ для клиницистов представляется хорошим альтернативным методом диагностики обострения ХП, однако комплекты реактивов для диагностики очень дороги и не доступны многим больницам.

Аналогично ПАТ, можно определять пептид активации карбоксипептидаз,

отщепляющийся от прокарбоксипептидазы в результате ее гидролиза трипсином в качестве маркера зимогенной активации. Чувствительность и специфичность определения пептида активации карбоксипептидаз в качестве оценки тяжести панреатита составили 84,6 % и 59,4 % соответственно.

Онкомаркеры. Повышение уровня онкомаркеров (СА 19-9, КЭА) выше значения, допустимого для воспаления, является косвенным признаком трансформации ХП в рак ПЖ. Эти тесты применяются для дифференциальной диагностики псевдотуморозных форм панкреатитов. Однако, следует помнить, что частота повышения СА 19-9 у больных ХП сопоставима с показателями маркера при воспалительных заболеваниях билиарного тракта и даже у части онкологических больных. Изменение функции печени, вызванное опухолью ПЖ или ХП, может вызывать увеличение в сыворотке уровень СА 19-9 из-за уменьшения ее молекулярного клиренса, который происходит главным образом через метаболизм в печени.

Провоспалительные белки и цитокины. В последние годы перспективным направлением в диагностике панкреатитов и оценке тяжести текущей атаки ХП