противопоказанием для введения коревой и паротитной вакцин. Вакцинацию детей с аллергическими заболеваниями проводят при достижении полной или частичной ремиссии, в последнем случае речь идет о сохранении у пациента неярких клинических проявлений без признаков обострения заболевания. Детям, страдающим поллинозом, профилактические прививки делают вне сезона пыления причинно-значимых растений. Вакцинация детей с аллергическими заболеваниями, не имеющими сезонного характера, проводится в любое время года. Однако детей, часто болеющих респираторными инфекциями, с учетом эпидемической ситуации желательно вакцинировать в теплое время года, вне периода высокой заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ). Развитие ОРВИ у кого-либо из членов семьи при благополучной эпидситуации служит основанием для временного (до их выздоровления) освобождения от профилактических прививок
детей с аллергическими заболеваниями.
По эпидемическим показаниям дети с аллергопатологией могут быть вакцинированы и в период обострения заболевания. В таких случаях вакцинация проводится под наблюдением аллерголога.
При вакцинации детей с аллергопатологией в течение 3-5 дней до и после вакцинации назначают один из антигистаминных препаратов. В случае введения живых вакцин (в связи с более поздним проявлением побочных реакций) применение антигистаминных препаратов может продолжаться в течение 2-3 недель после прививки.
Таким образом, при наличии иммунодефицитных состояний у пациентов вакцинация проводится дифференцированно. В каждом конкретном случае врач должен сопоставить риск естественной инфекции у пациента, имеющего отклонения в состоянии здоровья, с риском осложнений от вакцинации и избрать оптимальную тактику иммунизации.
ПЛАНИРОВАНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК
С целью планирования профилактических прививок в организациях здравоохранения проводится учет детей в возрасте
51
до 18 лет (в разрезе по каждому году рождения) 2 раза в год (в июне и декабре), с учетом миграции детского населения и регистрации новорожденных, а также вновь прибывших и выбывших детей. Учет взрослого населения проводится 1 раз в год (в декабре). Данные учета детского и взрослого населения фиксируются в «Журнале учета детского населения» или «Журнале учета взрослого населения» организации здравоохранения. Даты проведенных переписей и количество детей проставляются в конце страницы, отведенной для учета населения каждого года рождения.
Перспективный план профилактических прививок на год составляется участковыми педиатрами (терапевтами) один раз в год (в декабре) согласно возрастному составу населения и картам профилактических прививок (форма №063-у) в соответствии с действующим календарем профилактических прививок и представляется в районные (городские) центры гигиены и эпидемиологии (ЦГЭ) до 5 января. ЦГЭ представляют план профилактических прививок в областные центры гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья (облЦГЭиОЗ) и Минский городской центр гигиены и эпидемиологии (Минский горЦГЭ) до 10 января, которые, в свою очередь, представляют план в ГУ «Республиканский центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья» (ГУ РЦГЭиОЗ) до 15 января ежегодно.
План профилактических прививок в течение года корректируется с учетом родившихся детей на 1 июля текущего года и 1 января следующего года и с учетом количества детей, прибывших в школы и другие учреждения образования, на 1 сентября текущего года и представляется в вышестоящие организации в течение 15 дней.
Даты проведения профилактических прививок конкретным лицам определяются участковым врачом-педиатром (терапевтом) в конце каждого месяца согласно индивидуальным картам профилактических прививок (форма №063-у). Фамилии детей (взрослых), которые подлежат очередной прививке, заносятся в «Журнал месячного планирования и учета профилактических прививок» в соответствии с календарным сроком прививки.
52
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
КПРОВЕДЕНИЮ ВАКЦИНАЦИИ
Винструктивно-нормативных документах Министерства здравоохранения РБ имеются указания на противопоказания к вакцинации, которые подразделяются следующим образом:
–постоянные (1 год и более);
–длительные (от 1 до 3 мес.);
–временные (до 1 мес.).
Перечень длительных и постоянных медицинских
противопоказаний к проведению профилактических прививок
Противопоказания (постоянные) ко всем вакцинам:
1.Осложнение на введение предыдущей дозы препарата (анафилактический шок, развившийся в течение 24 ч после прививки, немедленные аллергические реакции, энцефалит или энцефалопатия, афебрильные судороги).
2.Противопоказания ко всем живым вакцинам.
2.1первичное иммунодефицитное состояние;
2.2иммуносупрессия;
2.3злокачественные новообразования;
2.4беременность.
3. Противопоказания к отдельным вакцинам.
3.1Туберкулезная вакцина (БЦЖ). Недоношенность (масса тела ребенка менее 2500 г), осложненное течение поствакцинального периода, развившееся в течение 1 года после первичного введения вакцины БЦЖ или БЦЖ-М, инфицирование МБТ, положительная или сомнительная реакция Манту, туберкулез в анамнезе.
3.2Оральная полиомиелитная живая вакцина (ОПВ). Абсолютные противопоказания отсутствуют.
3.3Адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина (АКДС). Прогрессирующие заболевания нервной системы: неконтролируемая эпилепсия, инфантивные спазмы, прогрессирующая энцефалопатия, а также афебрильные судороги
ванамнезе, сильные поствакцинальные реакции на введение предыдущей дозы вакцины.
53
3.4Адсорбированные дифтерийный и дифтерийностолбнячный анатоксины (АДС, АДС-М, АД, АС). Абсолютные противопоказания отсутствуют.
3.5Живая коревая вакцина (ЖКВ). Анафилактические реакции на аминогликозиды, белок яиц.
3.6Живая паротитная вакцина (ЖПВ). Анафилактические реакции на аминогликозиды, белок яиц.
3.7Комплексная вакцина против кори, эпидпаротита и краснухи. Анафилактические реакции на аминогликозиды и белок яиц.
3.8Вакцина против краснухи. Анафилактическая реакция на аминогликозиды.
3.9Вакцина против гепатита В. Немедленные аллергические реакции на дрожжи и другие компоненты вакцины.
3.10Инактивированная полиомиелитная вакцина (ИПВ). Немедленные аллергические реакции на стрептомицин.
Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний являются временными противопоказаниями для проведения прививок. Плановые прививки проводят после исчезновения острых проявлений заболевания и достижения полной или максимально возможной ремиссии, в том числе на фоне поддерживающего лечения (кроме иммуносупрессивного).
Решение об установлении или отмене временного медицинского противопоказания принимает врач-педиатр (терапевт). Решение об установлении, продлении или отмене длительного и постоянного медицинского противопоказания принимает иммунологическая комиссия в составе педиатра, невролога, отоларинголога, при наличии – иммунолога и аллерголога. При необходимости могут привлекаться врачи других специальностей. По согласованию с главным врачом территориального центра гигиены и эпидемиологии к работе комиссии привлекается врач – эпидемиолог.
Вместе с тем существуют так называемые «ложные противопоказания», т.е. заболевания и состояния, которые не являются противопоказанием к иммунизации и которые не должны являться основанием для отвода от вакцинации.
54
Заболевания и состояния, не являющиеся противопоказаниями
киммунизации (ложные противопоказания)
1.Перинатальная энцефалопатия.
2.Стабильные неврологические заболевания.
3.Анемия.
4.Увеличение тени тимуса.
5.Аллергия, астма, экзема.
6.Врожденные пороки развития.
7.Дисбактериоз.
8.Поддерживающая терапия.
9.Стероиды местного применения.
10.Указание в анамнезе:
10.1на недоношенность;
10.2на болезнь гиалиновых мембран;
10.3на гемолитическую болезнь новорожденных;
10.4на осложнения после вакцинации в семье (за исключением генерализованной БЦЖ-инфекции при иммунизации против туберкулеза);
10.5на аллергию у родственников.
Таким образом, при проведении профилактической иммунизации населения необходимо учитывать как показания, так и противопоказания к ее проведению. Необоснованный отвод от вакцинации неизбежно повлечет за собой снижение иммунной прослойки среди населения и вероятность значительного возрастания ряда инфекционных заболеваний.
ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ И ОСЛОЖНЕНИЯ
Обычные вакцинальные реакции – слабовыраженные изменения, наблюдаемые в организме привитого пациента, отражающие формирование иммунитета и сопровождающиеся местными проявлениями в виде уплотнения тканей, гиперемии в диаметре до 2 см, незначительной болезненностью в месте введения вакцины или общими проявлениями в виде температуры до 37,4°С, отсутствием аппетита, раздражительностью, слабостью. Все проявления обычного
55
вакцинального процесса кратковременны и при введении неживых вакцин длятся не более 3-х дней, а при использовании живых – в среднем 3-5 дней.
Сроки появления общих обычных вакцинальных реакций: для неживых вакцин – 1-3 дни после иммунизации, в 80-90% случаев 1-е сутки, а для живых вакцин – с 5-6 по 12-14 дни, с пиком проявлений с 8 по 11 дни после прививки.
У детей, привитых живыми вакцинами, к нормальному вакцинальному процессу относят также симптомы со стороны органов и систем, к которым имеется тропность возбудителя. Для коревой вакцинации, помимо температуры и интоксикации, характерны катаральные симптомы со стороны верхних дыхательных путей (кашель, насморк, конъюнктивит, гиперемия зева), для паротитной – катаральные проявления в носоглотке и увеличение околоушных слюнных желез, при вакцинации против краснухи – катаральный синдром, сыпь, а у лиц старшего возраста – артралгии.
При отсутствии температуры и других клинических проявлений нормальный вакцинальный процесс считают бессимптомным.
Поствакцинальная реакция – это связанная с вакцинацией реакция, которая проявляется изменениями функционального состояния организма, не выходящими за пределы физиологической нормы.
Поствакцинальные реакции могут быть местными и общими.
Местные реакции классифицируются по диаметру инфильтрата или гиперемии:
–слабая реакция (2-4,9 см);
–средняя реакция (5-7,9 см);
–сильная местная реакция – инфильтрат в месте введения вакцины диаметром более 8 см или инфильтрат при наличии лимфангита с лимфаденитом.
Общие поствакцинальные реакции проявляются повышением температуры, кратковременной интоксикацией (недомогание, головная боль, нарушение сна, аппетита).
Общие поствакцинальные реакции:
–слабые – повышение температуры тела до 37,5-37,9°С, при
56
отсутствии симптомов интоксикации;
–средней силы – повышение температуры тела до 3839,9°С, умеренно выраженная интоксикация;
–сильная общая реакция – повышение температуры тела выше 40°С, выраженные проявления интоксикации.
Поствакцинальное осложнение – это патологическое состояние организма, которое развивается после вакцинации и по своим проявлениям выходит за пределы физиологической нормы.
Перечень основных осложнений (заболеваний) в поствакцинальном периоде, которые подлежат регистрации и расследованию, представлен в таблице 1.4.
Таблица 1.4 – Осложнения (заболевания) в поствакцинальном периоде, подлежащие регистрации и расследованию
Клинические формы осложнений |
Вакцины |
Сроки развития |
|
после прививки |
|||
|
|
||
Анафилактический шок |
Все, кроме БЦЖ и ОПВ |
до 24 ч |
|
Тяжелые генерализованные |
Все, кроме БЦЖ и ОПВ |
до 5 дн. |
|
аллергические реакции |
|
|
|
(рецидивирующий ангионевротический |
|
|
|
отек – отек Квинке, синдром Стивена- |
|
|
|
Джонсона, синдром Лайела и др.) |
|
|
|
Синдром сывороточной болезни |
Все, кроме БЦЖ и ОПВ |
до 15 дн. |
|
Энцефалит |
АКДС, АДС |
до 3 дн. |
|
|
Коревая вакцина |
5-15 дн. |
|
Другие поражения ЦНС с |
АКДС, АДС |
от 3 до 7 дн. |
|
генерализованными или локальными |
Коревая вакцина |
5-15 дн. |
|
проявлениями: |
Паротитная вакцина |
|
|
энцефалопатия, серозный менингит, |
Инактивированные |
10-40 дн. |
|
неврит, полиневрит |
вакцины |
до 30 дн. |
|
Резидуальные судорожные |
АКДС, АДС |
до 3 дн. |
|
состояния: афебрильные судороги |
Коревая, паротитная, |
5-15 день |
|
(появившиеся после прививки при |
краснушная вакцины |
|
|
температуре ниже 38,5°С и |
|
|
|
отсутствовавшие до прививки), |
|
|
|
повторившиеся в течение первых 12 мес. |
|
|
|
после прививки |
|
|
|
Вакцино-ассоциированный |
ОПВ |
|
|
полиомиелит (ВАП) |
|
|
|
у привитого здорового |
|
5-30 дн. |
|
у контактного с привитым |
|
60 дн. |
|
Миокардит, нефрит, |
Все, кроме БЦЖ и ОПВ |
До 30 дн. |
|
тромбоцитопеническая пурпура, |
|
|
|
агранулоцитоз, гипопластическая |
|
|
|
анемия, коллагенозы |
|
|
57
Клинические формы осложнений |
Вакцины |
Сроки развития |
|
после прививки |
|||
|
|
||
Абсцесс в месте введения |
Все |
До 7 дн. |
|
Внезапная смерть, другие случаи |
Все |
До 30 дн. |
|
летальных исходов, имеющие |
|
|
|
временную связь с прививкой |
|
|
|
Лимфаденит, в т.ч. региональный |
БЦЖ, БЦЖ-М |
В теч. года |
|
келлоидный рубец, остеит и др. |
|
|
|
генерализованные формы заболевания |
|
|
При развитии осложнения на введение вакцины врач обязан:
–оказать пациенту медицинскую помощь, при необходимости обеспечить своевременную госпитализацию в стационар;
–направить экстренное извещение (ф.058-у) в территориальный центр гигиены и эпидемиологии;
–зарегистрировать данный случай в журнале учета инфекционных заболеваний (ф. 060-у);
–немедленно информировать руководителя организации здравоохранения.
Руководитель организации здравоохранения обязан немедленно направить внеочередное донесение в территориальный центр гигиены и эпидемиологии о поствакцинальном осложнении. Ответственность за полноту, достоверность и своевременность учета состояний, подозрительных на поствакцинальное осложнение, а также за оперативное сообщение о них, несет руководитель организации здравоохранения.
НЕОТЛОЖНЫЕ ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ РАЗВИТИИ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
1.Гипертермия (t>38,6°С) – жаропонижающие средства в
возрастной дозе (например, парацетамол, панадол и т.п.) – 1-3 раза в день до снижения температуры до 38,0oС, продолжать 1-2 дня; либо: литическая смесь. Антигистаминные средства 1-го и 2- го поколения в течение 5-6 дней после вакцинации.
2.Судорожный синдром–диазепам 0,05 мг/кг в/м/; сульфат магния 25% – 0,2 мл/кг в/м:
а) фебрильные судороги – дополнительно: жаропонижающие средства, седуксен 0,5% раствор в/м 0,5 мл детям 4-6 мес., 0,5-1,0
58
мл – 7 мес. - 2 года, 1,0-2,0 мл детям старше 2-х лет, либо в/в струйно; в тяжелых случаях – ГОМК (оксибутират натрия) – в/в медленно 50-100 мг/кг массы тела в 30,0-50 мл физиологического раствора;
б) афебрильные судороги – противосудорожные средства, в дальнейшем консультация у невропатолога.
3.Анафилактический шок, коллаптоидное состояние–
адреналина хлорид 0,1% п/к или в/м в дозе 0,3-0,5 мл каждые 1015 мин. до улучшения состояния. При п/к введении вакцины вторую дозу адреналина следует ввести в место инъекции, тогда как при в/м – этого делать нельзя, т.к. симпатомиметики расширяют сосуды мышц. В этом случае при возможности на конечности накладывают жгут. При отсутствии эффекта – введение адреналина в 10-20 мл физиологического раствора в/в (или мезатон 1% раствор 0,1-0,3 мл или норадреналин гидротартрат 0,2% 0,5-1,0 мл), п/к кофеин 10% раствор 1,0-1,5 мл, кислород, инфузииреополиглюкина, плазмы и других растворов, при нарушении дыхания –лобелин 1% раствор 0,1-0,5 мл, искусственная вентиляция, при бронхоспазме– эуфиллин 2% раствор 4 мг/кг, кортикостероиды 1-2 мг/кг в сутки, антигистаминные средства.
4.Снижение температуры тела ниже 35,5°С, сонливость–
антигистаминные препараты, биостимуляторы (например, экстракт элеутерококка 1 капля на год жизни).
5.Приступ бронхиальной астмы– эуфиллин 4 мг/кг 3-4 раза
вдень до купирования приступа.
6.Местные реакции (гиперемия более 8 см), отек–
антимедиаторные средства, перитол в возрастной дозе 5-7 дней, глюконат кальция, местно– примочки с сернокислой магнезией, йодная сетка.
Осложнения БЦЖ-вакцинации, местные – применение местно и внутрь специфических противотуберкулезных препаратов (изониазид, рифампицин и др.), хирургическое лечение.
Следует помнить, что у каждой вакцины имеются прививочные реакции, не требующие применения лекарственных средств.
59
Схема внеочередного донесения о поствакцинальном осложнении
1.Диагноз: поствакцинальное осложнение
2.Основные проявления: тяжелые аллергические, со стороны нервной системы, прочие (указать основные симптомы)
3.Какой препарат введен_______________________
Дата введения __________________
4.Время и дата появления основных клинических симптомов
5.Кем проведена прививка (должность, ФИО)
6.Изготовитель вакцины
7.Серия. Срок годности
8.ЛПО (Место нахождения)
9.Дата обращения в ЛПО
10.Установленный диагноз
11.Дата установления диагноза
12.ФИО
13.Пол
14.Дата рождения
15.Адрес места жительства
16.Где работает (учится)
17.Дата госпитализации
18.Диагноз при госпитализации
19.Дополнительные сведения
20.Информацию передал (должность, фамилия, телефон)
21.Дата извещения
Расследование причин поствакцинальных осложнений осуществляется комиссией, назначенной управлением здравоохранения облисполкома или комитетом по здравоохранению Минского горисполкома. Каждый случай состояния (заболевания), возникшего в поствакцинальном периоде и трактуемого как поствакцинальное осложнение,
требует тщательной дифференциальной диагностики как с инфекционными, так и с неинфекционными заболеваниями.
В состав комиссии включаются разные специалисты (педиатр, невролог, фтизиатр, аллергологи и др.) с обязательным участием врача-эпидемиолога. Результаты расследования оформляются актом и направляются в Министерство
60