тью кнаружи и, начинаясь несколько проксимальнее надмыщелка, окаймляет его и заканчивается дистальнее. Тщательный гемостаз. После разведения краев раны острыми крючками ощупыванием определяется наружный надмыщелок, и несколько дистальнее его (на расстоянии 2—2,5 см) производится серпообразная насечка разгибателей у места их перехода в мышцы (рис. 18). Иногда при этом немного надсекаются и сами мышцы. Для предотвращения вскрытия плече-лучевого сустава перед насечкой сухожилий находят головку лучевой кости и от нее отходят несколько кнутри. Проверка гемостаза. Глубокие швы не накладываются. Кожа с клетчаткой зашивается несколькими швами, накладывается давящая повязка. Иммобилизация руки до снятия швов. После снятия швов иммобилизация прекращается, и больному рекомендуют производить движения рукой в полном объеме, увеличивая постепенно нагрузку.
Через 15—20 дней после операции больной выписывается на облегченную работу сроком на 4—6 недель и только после этого допускается к постоянной работе. Объективным показателем эффективности хирургического лечения служит заметное и все возрастающее повышение показателей динамометра, а также сглаживание и полное исчезновение симптома Томсена. Несколько дольше сохра-
няется симптом Велша, и поэтому более длительным должно быть пребывание на облегченной работе тех больных, которым по роду своей работы приходится выполнять форсированное и часто повторяющееся сгибание и разгибание в локтевом суставе. Следует отметить, что даже в случаях очень быстрого восстановления функции руки и исчезновения ряда ведущих симптомов эпикондилита болезненность надмыщелка при пальпации его остается надолго, и больные стараются оградить это место от возможной травматизации.
Существует несколько модификаций операции Hohmann. Например, Pirker, Hackel предложили производить фасциомиотомию подкожно из разреза-прокола. Michele и Kjueger, Poretta и Jonnes производят широкое и глубокое рассечение разгибателей, усматривая в этом залог большей радикальности. Из этих же соображений Spencer и Herndon, Stark и Kudr предложили сочетать фасциомиотомию с субпериостальной отслойкой сухожилий у места их отхождения от надмыщелка или отслойку надкостницы в этой зоне, a Garden считает нужным удлинять сухожилие короткого лучевого разгибателя. Boshamer предлагает иссечение круглой связки плече-лучево-
91
го сочленения вместе с хрящевой пластинкой головки лучевой кости, a Kaplan — денервацию наружного надмыщелка. Эти операции не нашли распространения.
Первая в Советском Союзе операция фасциомиотомии по Hohmann при^наружном эпикондилите плеча была сделана нами в 1956 г.
К-в А., 40 лет, стропаль и сортировщик деталей. Около 2 лет ощущает боли в области наружного надмыщелка правого плеча. Несколько месяцев тому назад боли усилились, не может захватывать детали специальными клещами и удерживать их плотно зажатыми. На протяжении 6 месяцев лечился иммобилизацией, ионофорезом новокаина, новокаиновыми блокадами. Кратковременное улучшение сменяется возобновлением болей, которые беспокоят уже и при небольшом напряжении. Неоднократно переводится на облегченную работу, но не может справиться и с ней. Отмечается резко выраженная пальпаторная болезненность наружного надмыщелка правого плеча, показатели динамометра справа ниже на 18 кг, разгибание в правом локтевом суставе безболезненно только до 160°, а дальше осуществляется с болями Симптомы Томсена и Велша выражены отчетливо.
Операция фасциотеномиотомии сделана 10 декабря 1956 г. Швы сняты через 8 дней, а еще через 2 дня снят лонгетт, наложенный сразу после операции. Пальпация наружного надмыщелка болезненна, симптом Томсена не вызывается, симптом Велша выражен отчетливо. Показания динамометра на обеих руках одинаковы. Через 24 дня после операции выписан на облегченную работу (освобожденный бригадир), а через 4 недели после этого — на постоянную работу. Наблюдение на протяжении дв>х лет показало, что из всех симптомов, наблюдавшихся до операции, осталась только болезненность наружного надмыщелка, при энергичной пальпации. Постоянную работу продолжает без ограничений, жалоб не предъявляет.
В настоящее время мы располагаем 127 наблюдениями над больными, оперированными по поводу наружного эпикондилита плеча. Среди них было 4 оперированных на обеих руках. У 93 (73,2%) больных наступило полное выздоровление, и они вернулись к постоянной работе, которую выполняют без каких-либо ограничений. У 18 больных (14,1%) наступило значительное улучшение, и они продолжали работать в своей профессии, но с некоторыми ограничениями (без большого напряжения — обработка меньших деталей, сборка малогабаритных изделий, механическая шлифовка и т. п.). У 16 больных не отмечено существенного улучшения, симптоматика наружного эпикондилита плеча осталась такой же, как и до операции. Эти больные были вынуждены из-за ограничения трудоспособности переменить профессию. Таким образом, у 12,7% оперированных хирургическое вмешательство оказалось неэффективным. Следует отметить, что из 127 оперированных нами больных 115 страдали эпикондилитом плеча не менее полугода и до операции длительно лечились различными методами, и только 12 подверглись операции в первые 2 месяца от начала заболевания. В этом, по-видимому, кроется одна из причин безуспешности операции. Второй и не менее существенной причиной неудачи фасциотеномиотомии является, по нашему мнению, то, что наружный эпикондилит плеча нередко проходит одновременно с далеко зашедшим миозитом разгибателей, и в этом случае один из ведущих симптомов —
92
понижение силы сжатия кисти — остается и влияет на результат.
Все больные оперированы нами амбулаторно, и ни в одном случае мы не наблюдали каких-либо осложнений. Существенным достоинством хирургического лечения наружного эпикондилита плеча является стойкость полученных результатов, а также то, что после операции трудоспособность восстанавливается гораздо быстрее, чем в результате консервативного лечения.
О высокой эффективности хирургического лечения наружного эпикондилита плеча сообщает А. В. Евсюкова. Я. Д. Шохман сравнил результаты консервативного и хирургического лечения эпикондилита в одной из медико-санитарных частей Ленинграда и пришел к выводу, что после операции трудоспособность восстанавливается в два раза быстрее, причем результат хирургического лечения отличается исключительной стойкостью. И. Н. Смирнов у
38 из 40 оперированных больных получил отличный результат. Некоторые авторы склонны к явной гиперболизации достоинств хирургического лечения наружного эпикондилита плеча. Например, Hainzl на основании собственных 13 наблюдений считает операцию фасциотеномиотомии «исцеляющей». Это, к сожалению, не соответствует действительности, хотя хирургическое лечение наружного эпикондилита плеча более эффективно, чем консервативное. Об
этом свидетельствуют данные, |
приведенные в |
табл. |
10. |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 10 |
|
Результаты лечения наружного эпикондилита плеча |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Результат |
лечения |
|||
Метод лечения |
|
Всего |
|
|
|
|
|
|
|
наблюде- |
|
|
удовле- |
|
неудовле- |
||
|
|
ний |
хороший |
твори- |
|
твори- |
||
|
|
|
|
|
тельный |
|
тельный |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Иммобилизация |
|
40 |
4 |
|
|
2 |
|
34 |
Новокаи новые блокады |
|
127 |
39 |
|
60 |
|
28 |
|
Гидрокортизонотера пи я |
|
468 |
303 |
|
45 |
|
120 |
|
Операция Hohmann |
|
127 |
93 |
|
18 |
|
16 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В с е г о |
|
762 |
439 |
|
125 |
|
198 |
|
В процентах |
|
100 |
57,7 |
|
16,4 |
|
25,9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таким образом, эффективность иммобилизации и новокаиновых блокад невелика, а результаты инъекций гидрокортизона и хирургического лечения также оставляют желать лучшего. Проблема лечения наружного эпикондилита плеча еще далека от успешного разрешения. Совершенно очевидна необходимость возможно более ранней диагностики и терапии наружного эпикондилита плеча. Всякого рода схемы лечения грешат догматичностью, но бесплано-
93
вость в лечении еще не означает индивидуализации. Мы полагаем, что в лечении наружного эпикондилита плеча следует придерживаться определенного плана, и на основании своего опыта предлагаем его в следующем виде.
Лечение должно начинаться с инъекций гидрокортизона, причем на весь период лечения рука иммобилизуется в съемном лонгетте. Больной освобождается от работы на время инъекций и на 2—3 недели после этого.
После получения отчетливого терапевтического эффекта больного следует выписать на облегченную работу сроком на 4—6, а иногда и на 8 недель (профбольничный лист). Только после этого больной допускается к постоянной работе.
Если консервативное лечение оказывается совершенно неэффективным или результат нестойкий и через несколько недель наступает рецидив, показано хирургическое лечение. Операцию фасциотеномиотомии нельзя считать каким-то актом отчаяния и прибегать к ней лишь после многократно повторяющихся длительных курсов консервативного лечения.
Следует помнить и о том, что всякого рода «скоростное» лечение, тенденция к возможно более быстрой выписке больного на работу заканчивается провалом — рецидив наступает очень быстро, а повторное лечение требует еще большего времени.
В системе лечения больных наружным эпикондилитом плеча огромное значение имеет рациональное временное трудоустройство. Одной лишь пометки о выдаче больному профбольничного листа явно недостаточно. Лечащий врач обязан совместно с цеховым врачом проследить за тем, чтобы больному была предоставлена работа, при выполнении которой исключены моменты, способствующие напряжению разгибателей предплечья и тракции наружного надмыщелка плеча, т. е. предотвращению тех моментов травматизации, которые обусловливают возникновение наружного эпикондилита плеча и служат помехой для его ликвидации. В частности, нельзя мириться с часто практикующимся оставлением больного на той же работе, но только с ограничением нагрузки (уменьшение норм выработки, чередование основной работы с какими-либо заданиями). Неприемлемо также уменьшение разовой нагрузки при увеличении количества манипуляций, что приводит в итоге к сохранению или даже увеличению суммарного груза, перемещаемого за смену. Продолжительное лечение и далеко не всегда благоприятный исход наружного эпикондилита плеча требуют от врача вдумчивого отношения ко всем вопросам рационального трудоустройства больного.
ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ
Экспертиза трудоспособности при наружном эшгкондилите плеча часто сопровождается типичными ошибками, возникающими в одних случаях от недооценки тяжести этого заболевания, а в дру-
94
гих — от недооценки имеющихся и не полностью использованных лечебно-организационных мер.
Первые экспертные заключения о трудоспособности больного наружным эпикондилитом плеча выносятся врачами ВКК поликлиник и медико-санитарных частей, и именно здесь обычно совершается самая частая и типичная ошибка. Эта ошибка заключается в том, что после нескольких дней или 1—2 недель лечения, когда боли в области наружного надмыщелка плеча значительно уменьшаются, а иногда и проходят, больной признается полностью трудоспособным и выписывается без всяких ограничений на свою постоянную работу. Это за очень редким исключением приводит к тому, что боли быстро восстанавливаются, вновь определяются очень отчетливо все основные симптомы болезни, и больного приходится освободить от работы. Лечение начинается заново, но эффективность его на этот раз нередко менее выражена, чем совсем недавно. К тому же не всегда можно повторить то, что применялось совсем недавно (например, нельзя уже через 3—4 недели повторить инъекции гидрокортизона). К сожалению, опыт недавней неудачи не всегда заставляет лечащего врача изменить неверную тактику, и когда после повторного лечения наступает сколько-нибудь заметное улучшение, больной снова выписывается на основную работу. Подобная практика приводит не только к резкому удлинению сроков лечения, чего хотел избегнуть врач, но и к ухудшению прогноза, к повышению количества неблагоприятных исходов. В итоге такой порочной практики «скоростного» лечения без использования рационального временного трудоустройства получаются наихудшие результаты.
Вторая не менее типичная ошибка заключается в том, что после длительного лечения с получением непосредственного удовлетворительного результата больной опять-таки сразу выписывается на постоянную работу, которая требует большого напряжения и ведется в быстром темпе. Этот резкий переход из одного состояния в другое без промежуточной адаптации также нередко приводит к срыву и рецидиву заболевания.
Третья ошибка заключается в том, что формально больной после лечения переводится на облегченную работу, а по существу эта работа явно неприемлема для больного эпикондилитом плеча. Например, гибщик труб после лечения инъекциями гидрокортизона получает на 6 недель профбольничный лист, и ему предоставляется работа вахтера. Формально все складывается неплохо, но в этом кон кретном случае вахтеру приходится многократно открывать и закрывать тяжелые, с трудом передвигаемые ворота, и через 2 недели после такого трудоустройства «без напряжения рук» у больного
наступает отчетливо выраженный рецидив наружного эпикондилита плеча.
Четвертая ошибка несколько иного характера и заключается в том, что врачи ВКК без должного учета полноценности проведенного лечения и анализа рациональности временного трудоустрой-
95
ства (по справке ВКК или профбольничному листу) проявляют заметную тенденцию к преждевременному направлению больного на ВТЭК для перевода его на инвалидность. Направление на ВТЭК вслед за признанием ограничения трудоспособности допустимо только после использования всех доступных средств лечения, сочетающегося с временным рациональным трудоустройством.
Больной с наружным эпикондилитом плеча нуждается в продолжительном лечении, которое длится не менее 3—5 недель. Ва-
риабельность сроков лечения с освобождением |
|
от |
работы зависит |
|
от характера работы, выполняемой больным, |
и |
от |
выраженности |
|
и давности заболевания. |
Каким бы отличным |
не |
оказался непо- |
|
средственный результат |
лечения, выписывать |
больного сразу же |
||
на постоянную работу нельзя, но сроки временного трудоуст-
ройства на облегченную работу опять-таки |
могут |
быть |
разли- |
чными в зависимости от характера постоянной |
работы |
боль- |
|
ного. |
|
|
|
В некоторых случаях очень целесообразно |
вслед |
за лечением |
|
предоставить очередной отпуск и только после |
этого |
перевести на |
|
облегченную работу. В других случаях, и это относится прежде всего к больным, которым осталось до выхода на пенсию по возрасту 3—4 года, не следует предоставлять профбольничный лист сразу на два месяца, а, наоборот, распределить его на два срока (один месяц в первой половине года и один месяц с добавлением справки ВКК на 2 недели во второй половине года). Таким путем часто удается довести больного до выхода на пенсию без направления на ВТЭК и необходимости поздней переквалификации.
Врачи ВКК могут признать больного подлежащим направлению на ВТЭК, имея убедительные данные об исчерпывающем и рациональном использовании лечебно-профилактических мер.
ВНУТРЕННИЙ ЭПИКОНДИЛИТ ПЛЕЧА
О внутреннем эпикондилите плеча принято упоминать, да и то не всегда, при описании наружного эпикондилита. При этом обычно отмечается, что внутренний эпикондилит плеча встречается сравнительно редко и протекает не так длительно и тяжело, как наруж- ный.
Сведения о частоте внутреннего эпикондилита плеча весьма разноречивы, и если, например, М. М. Бронштейн и В. Г. Терентьева наблюдали его у 2%, а И. Н. Смирнов у 3%, то Т. 3. Шапиро отметил эту форму у 28%, a Beckmann даже у 40% больных эпикондилитом плеча. Достаточно полное представление о том, насколько часто встречается внутренний эпикондилит плеча, дают данные, приведенные в табл. 11.
Сравнительная редкость внутреннего эпикондилита плеча объясняется некоторыми анатомическими особенностями этой области. Отходящие от внутреннего надмыщелка плеча мышцы прикрепля-
96
Таблица II
Сведения о частоте внутреннего эпикондилита плеча по данным различных авторов
|
|
|
Всего |
Эпикондндит |
|
|
|
|
|
|
|
|
Авторы |
|
наблюде- |
|
|
|
|
|
ний |
наружный |
внутренний |
|
|
|
|
|
|
М. М. Бронштейн, В. Г. Терентьева . . |
|
44 |
43 |
1 |
|
М. Я. Дьяченко, Н. И. Рогожина . . . |
28 |
17 |
и |
||
Г. Б. Кацнельсон |
153 |
140 |
13 |
||
|
|
|
92 |
86 |
6 |
|
|
|
|||
|
|
|
41 |
38 |
3 |
|
|
|
|||
Д. И. Рубин |
|
22 |
20 |
2 |
|
|
|
|
100 |
97 |
3 |
|
|
|
45 |
33 |
12 |
|
|
|
|||
М. А. Элькин |
|
1231 |
1138 |
93 |
|
Beckmann |
|
33 |
19 |
14 |
|
Glomm |
|
|
88 |
86 |
2 |
Huth a. |
al |
60 |
53 |
7 |
|
Lambrecht |
|
80 |
76 |
4 |
|
Maurer |
|
|
492 |
438 |
54 |
Pflug, Lunda |
|
96 |
88 |
8 |
|
Poretta, |
Jonnes |
|
128 |
124 |
4 |
Spencer, |
Harndon |
|
49 |
43 |
6 |
|
|
|
|
||
В с е г о |
2782 |
2539 |
243 |
||
|
|
100 |
91,3 |
8,7 |
|
В |
процентах |
|
|||
|
|
|
|
|
|
ются к нему более равномерно и на площади гораздо большей, чем это имеет место в зоне наружного надмыщелка. Такое рассредоточенное и более равномерное прикрепление мышц создает при их сокращении гораздо меньшую тракцию площадки внутреннего надмыщелка и, следовательно, меньшую травматизацию периоста и
мышечно-сухожильных волокон флексоров и пронаторов, |
мень- |
шую опасность их надрыва. Следует учитывать также и |
то, что |
у пологого внутреннего надмыщелка плеча нет дополнительного давления на периост, которое создается у наружного из-за перегиба через него мышечно-сухожильных волокон разгибателей.
Среди наблюдавшихся нами 93 больных с внутренним эпикондилитом плеча у 26 имелся одновременно и наружный эпикондилит. Таким образом, эпикондилит у внутреннего надмыщелка в «чистом виде» встретился нам у 67 больных. Внутренний эпикондилит, как и наружный, встречается чаще на правой руке (справа — 66, слева — 19, на обеих руках — 8), преимущественно у мужчин (59). Во всех наблюдавшихся нами случаях внутренний эпикондилит отмечен у работников физического труда (садчицы и съемщицы кирпича, гранильщики, электролизники, судосборщики, кузнецы и т. п.). В тех случаях, когда одновременно с внутренним отмечался и наруж-
97
ный эпикондилит плеча, обычно преобладали жалобы и обнаруживались симптомы, присущие наружному эпикондилиту. Поэтому о своеобразии клинической картины внутреннего эпикондилита плеча можно судить на основании изучения его в «чистом виде».
В отличие от наружного эпикондилита плеча, иногда возникающего остро вслед за травмой наружного надмыщелка или резким форсированным движением в локтевом суставе при рывке штурвала, поднятии значительной тяжести и т. п., внутренний эпикондилит плеча, по нашим данным, всегда развивался постепенно, и боли, возникавшие при напряжении руки, развивались довольно медленно и беспокоили почти одинаково и при напряженном сгибании, и при напряженной супинации предплечья. Можно даже сказать, что боли при поднятии тяжести у больных с внутренним эпикондилитом плеча были выражены не так резко, как у больных с наружным эпикондилитом.
Симптоматика внутреннего эпикондилита плеча имеет своеобразие, и последнее сводится не только к болезненности у внутреннего надмыщелка. Симптом Томсена и симптом Велша при внутреннем эпикондилите, хотя и постоянны, но выражены совсем не так отчетливо, как при наружном эпикондилите плеча. То же самое можно сказать и о данных динамометрии — понижение силы сжатия на больной руке не достигает у больных с внутренним эпикондилитом такого катастрофически низкого уровня, как при наружном эпикондилите. Что касается пальпаторной болезненности надмыщелка, то, насколько об этом можно судить, она достаточно отчетливо выражена и при внутреннем эпикондилите плеча. Очень редко боли иррадиируют дистальнее надмыщелка по ульнарному краю предплечья. Более мягкое течение внутреннего эпикондилита плеча, его возникновение не столько из-за поднятия тяжестей, сколько из-за частой и напряженной пронации и супинации предплечья, приводят к тому, что больные с внутренним эпикондилитом плеча обращаются к врачу довольно поздно, и их основная жалоба не столько на боли при поднятии тяжести, сколько на трудность напряженной пронации и супинации.
Диагностика внутреннего эпикондилита плеча не встречает затруднений, а отсутствие такого образования, как плече-лучевой сустав, упрощает дифференциальную диагностику. Рентгенологические признаки внутреннего эпикондилита плеча также возникают через несколько месяцев после начала заболевания и выражаются в однообразной картине параоссальных отложений, которые имеют округлую форму и как бы повторяют контур надмыщелка (рис. 19). Картины различных по форме параоссальных образований, описанных при наружном эпикондилите плеча, при внутреннем эпикондилите почти не отмечаются.
Лечение подавляющего большинства больных внутренним эпикондилитом плеча проводится консервативными методами. Физиотерапевтические процедуры (диадинамотерапия, ионофорез новокаина,
98
парафинотерапия и т. д.) оказываются малоэффективными даже в самом начале заболевания и в самом лучшем случае приводят только к небольшому и весьма кратковременному уменьшению болей.
Новокаиновые блокады зоны внутреннего надмыщелка плеча (для одной инъекции мы применяем 0,5% раствор новокаина в количестве до 10 мл; курс лечения складывается из 4—5 инъекций с
интервалом в |
1—2 дня) |
дают несколько лучший результат, но при |
||||
этом необходимо на время ле- |
||||||
чения и на недели 2 после |
||||||
него освободить |
больного |
от |
||||
работы, а по окончании лече- |
||||||
ния выписать на 4—6 недель |
||||||
на облегченную |
работу. |
Без |
||||
соблюдения этих условий ле- |
||||||
чение оказывается |
безрезуль- |
|||||
татным из-за быстро возни- |
||||||
кающего |
рецидива. |
Более |
||||
эффективны инъекции |
гидро- |
|||||
кортизона в зону внутреннего |
||||||
надмыщелка |
плеча |
(не |
более |
|||
3 инъекций 0,25 мг гидрокор- |
||||||
тизона с раствором новокаи- |
||||||
на и пенициллином). У |
по- |
|||||
давляющего |
|
большинства |
||||
больных (78 из 93) лечение |
||||||
инъекциями |
гидрокортизона |
|||||
приводит к стойкому выздо- |
||||||
ровлению, но и здесь обяза- |
||||||
тельное |
временное |
трудоус- |
||||
тройство на |
облегченной ра- |
Рис. |
19. Параоссальное обызвествление у |
|
боте служит |
залогом успеха; |
|
внутреннего надмыщелка. |
|
без этого очень быстрый ре- |
|
|
||
цидив эпикондилита сводит на нет все |
лечение. |
|||
До недавнего времени считалось, |
что |
лечение внутреннего эпи- |
||
кондилита плеча должно быть только консервативным, и оснований для хирургического вмешательства нет даже при полной безуспешности его. В настоящее время некоторые авторы считают, что неэффективность и нестойкость консервативного лечения служат достаточным показанием к хирургическому вмешательству (Т. С. Жевахова, Spenser a. Harndon, Wilhelm у. Gieseler).
Spenser и Harndon оперировали 6 больных с внутренним эпикондилитом плеча и прибегли точно так же, как и при наружном эпикондилите, к фасциотомии с субпериостальной отслойкой сухожильных прикреплений к надмыщелку. Операция выполнялась
вусловиях стационара и дала хороший результат.
Т.С. Жевахова предложила обнажать внутренний надмыщелок
плеча и у места прикрепления лучевого разгибателя кисти и длинной
99
ладонной мышцы иссекать кусочек надкостницы в форме ромба величиной 0,3—0,5 см. К сожалению, автор ничего не сообщает о количестве таких операций и их исходах.
Wilhelm и Gieseler предложили для лечения внутреннего эпикондилита плеча операцию, названную ими «денернацией». На самом деле эта операция (рис. 20) чрезвычайно напоминает фасциоте-
Рис. 20. Топография зоны внутреннего надмыщелка плеча и схема операции «денервации».
/ — Septum intermusculare ulnare; 2 — п. ulnaris (оттянут книзу); 3 — Epicondylus medialis; 4 — Arctis tendineus m. flexoris carpi ulnaris; 5 — m. flexor carpi ulnaris, caput humerale; 6— mm. palmaris longus et flexor digitorum superficialis; 7— m. flexor carpi radialis; 8 — m. pronator teres. Пунктирной линией обозначен разрез вокруг внутреннего
надмыщелка плеча.
номиотомию по Хоману, с той только разницей, что внутренний надмыщелок окаймляется почти замкнутым по кругу разрезом, выключающим подходящие к надмыщелку нервные веточки и сухо- жильно-мышечные пучки. Сведений об эффективности такой операции авторы не приводят.
Мы оперировали по методу Wilhelm-Gieseler двух больных. Результат оказался очень хорошим, а сама операция выполняется так же легко, как и операция Хомана. Само собой разумеется, что при выполнении такой операции следует помнить об опасной близости локтевого нерва и принять меры предосторожности против его травмы.
LOO