2 курс / Гистология / Его_Величество_Диагноз_диалог_терапевта_и_патологоанатома

ОСТЕОАРТРИТ

Жалобы:

•постепенное начало заболевания

•продолжительная (несколько недель и более) боль в суставах, которая усиливается во время нагрузки на суставы и уменьшается в покое

•утренняя скованность продолжительностью менее 30 мин

•костные разрастания (остеофиты)

•ограничение подвижности пораженного сустава

Диагностика:

Морфологически при ОА хрящ из прочного, эластичного, серо-голубого, становится сухим, желтым, тусклым, с шероховатой поверхностью, местами обызвествляется, изъязвляется и полностью разрушается (Рисунок 1).

На ранней стадии ОА в местах максимальной нагрузки образуются локальные зоны повреждения хряща, на более поздних стадиях в нем обнаруживаются фрагментация, вертикальные трещины, очаги обызвествления и резорбции. Растрескивание хряща приводит к изъязвлению с обнажением подлежащей кости и отделением фрагментов, которые поступают в полость

Рисунок 1. Прогрессивное разрушение сустава при остеоартрите.

91

ГЛАВА 13

сустава в виде детрита. При неравномерно истонченном слое хряща распределение давления между суставными поверхностями становится неравномерным, что ускоряет процесс его разрушения. Прогрессирует поражение субхондральной костной ткани − склероз, деформация, остеофиты.

Лабораторные методы:

•для ОА не характерны изменения в клиническом анализе крови

•СОЭ может повышаться не более 20 мм/час

•повышение острофазных белков, маркеров воспаления не характерно

«Красные флаги» при боли в суставах:

•ночные боли

•синовиты

•лихорадка, анемия, похудание

•СОЭ более 30

•СРБ более 20

•отсутствие эффекта от обезболивающих

•выраженный эффект от Диклофенака

•анкилозирующий спондилит

•травмы в анамнезе

•атрофия мышц вокруг суставов (инфекционный артрит)

•артралгии после смерти родственника или большой операции (типичный дебют РА)

•кожные изменения

•боли у спортсменов

•боли у молодых бодибилдеров (подагра)

•боли при дисплазии соединительной ткани

При наличии вышеперечисленных симптомов необ-

92

Рекомендовано к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/

ОСТЕОАРТРИТ

ходима консультация ревматолога.

Инструментальные методы:

Рентгенологические признаки ОА: сужение суставной щели, краевые остеофиты, субхондральный склероз и заострение мыщелков большеберцовой кости.

Лечение:

В лечении остеоартрита используют комплексный подход, который должен включать немедикаментозный, медикаментозный и хирургические методы. Медикаментозная терапия включает следующие направления симптоматические лекарственные препараты быстрого действия и симптоматические лекарственные средства медленного действия.

К первому направлению относятся: анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, опиоидные анальгетики и внутрисуставные ГКС. Инъекции внутрисуставных глюкокортикостероидов используют для уменьшения боли и симптомов воспаления.

Симптоматические препараты замедленного действия SYSADOА, содержащие хондроитин сульфат и глюкозамин.

Пример формулировки диагноза: Клинический диагноз:

Основной: ИБС: Постинфарктный кардиосклероз в области задней стенки левого желудочка (2011 г.)

Коморбидные заболевания:

Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь 3ст, артериальная гипертензия 2ст, риск ССО очень высокий.

Сопутствующее заболевание: Узелковый полиостео-

93

ГЛАВА 13

артрит (узелки Гебердена и Бушара) обоих конечностей, стадия III. НФС I ст. Вторичный синовит дистальных межфаланговых суставов.

Патологоанатомический диагноз:

Основной: Постинфарктный (крупноочаговый) кардиосклероз передней стенки левого желудочка, размером 3,5см х 5,0см (I25.8). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (3-я степень, III стадия, стеноз более 75% ветвей левой и правой артерий)

Коморбидные заболевания:

Фоновое заболевание: (I11.0) Гипертоническая болезнь: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца − 650 г., толщина стенки левого желудочка − 1,9 см., правого − 0,3 см.),

Сопутствующие: М15.0 Первичный генерализованный остеоартроз с поражением суставов обоих конечностей (деформация межфаланговых и коленных суставов с узурацией хряща в области суставных поверхностей).

94

Рекомендовано к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/

ПОДАГРА

14. ПОДАГРА

Определение:

Подагра (Код по МКБ 10: М10 Подагра) − хроническое заболевание, которое развивается на фоне нарушения обмена веществ и характеризуется отложениями в хрящах, костях и суставах человека мочекислых солей (ураты).

Факторы риска:

•терапия диуретиками и низкими дозами аспирина

•артериальная гипертензия

•употребление пиши богатой пуринами и животного белка

•метаболический синдром

•хроническая болезнь почек

•алкоголь

Жалобы:

•моноартрит (чаще 1 плюснефалангового сустава)

•приступ боли развивается резко, чаще в ночное время

•тофусы различных локализаций (например, ушные раковины)

•почечная колика

Диагностика:

Лабораторные методы:

А) ОАК: во время приступа − нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигов влево, повышение СОЭ

Б) БАК: в периоде обострения − повышение серомукоида, фибрина, гаптоглобина, сиаловых кислот, α2- и γ-глобулинов, мочевой кислоты (повышается не во вре-

95

ГЛАВА 14

мя острого приступа, а в межприступный период; в норме 0,12-0,24 ммоль/л)

В) ОАМ: при подагрической нефропатии: изостенурия, микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия

Необходимо осознавать, что гиперурекемия это системное заболевание. Ведь при этом в крови повышено содержание мочевой кислоты и ее метаболитов, и наиболее опасны из них это нерастворимые соли. Это системное за-

Рисунок 1. Поражение суставов при подагре. болевание в 90% случаев

начинается с поражения околосуставных тканей, и может протекать весьма длительно. Отсюда мы связываем подагру, прежде всего, с поражением суставов. Клиническая картина достаточно явная и легко диагностируется (рисунок

Рисунок 2. Подагрический тофус. 1) Но когда мы видим, что

у пациента с клиникой подагрического артрита имеет место нарушение функций почек, прогрессирующее поражение сердца, необходимо помнить, что у 20% пациентов возникает отложение солей в ткань почки, то что называется подагрической почкой. Это довольно сложная патология, потому что не просто откладываются соли мочевой кислоты, соли кальция, но и присоединяются процессы воспаления

96

Рекомендовано к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/

ПОДАГРА

(Рисунок 2) Вместе с пиелонефритом все это даёт прогрессирующую почечную патологию, которая в свою очередь ещё больше ухудшает обмен уратами.

Инструментальные методы:

•рентгенография суставов

•исследование синовиальной жидкости

•пункционная биопсия тофусов

•УЗИ почек

Лечение:

1)купирование острого приступа:

• НПВП

• колхицин

• глюкокортикостероиды

2)коррекция уровня мочевой кислоты:

• аллопуринол

Таблица 1. Правила формулировки диагноза

	Нозология	Подагра
		Острый подагрический артрит
	Стадия заболевания	Межприступная подагра, рецидивирующий артрит
		Хроническая тофусная подагра. Хронический артрит
	Характеристика	Моноартрит, полиартрит с указанием пораженных суставов
		Рентгенологическая стадия поражения суставов
	суставного синдрома
		Степень функциональной недостаточности
	Тофусы	При наличии с указанием локализации
	Внесуставные	Нефролитиаз
		Хронический интерстициальный нефрит с указанием
	проявления
		функциональной способности почек
	Сопутствующие	ИБС, АГ, сахарный диабет, ожирение…
	заболевания

97

ГЛАВА 14

Пример:

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Хронический подагрический полиартрит, стадия обострения с преимущественным поражением суставов стопы, коленных суставов, с наличием периферических тофусов в области ушных раковин, II рентгенологическая стадия, ФН II ст.

Коморбидные заболевания:

Сочетанное заболевание: ИБС: Постинфарктный кардиосклероз в области передней стенки левого желудочка (2005г).

Фоновое заболевание: Гипертоничсекая болезнь 3 ст, риск ССО 4.

Осложнения: хронический интерстициальный нефрит с нарушением функции почек, ХБП V ст (СКФ по формуле CKD-EPI 4,56 мл/мин/1,73м2) Сеанс гемодиализа от 25.10.19. Отек легких.

Патологоанатомический диагноз:

Основное заболевание: M10.0 Хронический подагрический полиартрит, стадия обострения с преимущественным поражением суставов стопы, коленных суставов, с наличием периферических тофусов в области ушных раковин, II рентгенологическая стадия, ФН II ст.

Коморбидные заболевания:

Сочетанное заболевание:

I25.8. Посинфарктный кардиосклероз передне-пере- городочной области (4.5х5.0 см) с формированием фи- брозно-мышечной аневризмы передней стенки левого желудочка (диаметр аневризмы — 4.0 см); стенозирующий коронаросклероз (IV ст 3ст, стеноз — 75%).

Фоновое заболевание: I10 Артериальная гипертензия: концентрическая гипертрофия миокарда (масса

98

Рекомендовано к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/

ПОДАГРА

сердца − 530 гр, толщина стенки левого желудочка — 1.6 см); артерио-артериолонефрослероз (масса почек − 230 гр).

Осложнение: M10.3 хронический интерстициальный нефрит. ХБП: мочевина крови 84,4 ммоль/л, креатинин 1250 мкмоль/л. Сеанс гемодиализа от 25.10.19. Отек легких.

99

Рекомендовано к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/