2 курс / Гистология / Клиническая патология

Аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА) (МКБ-10: D59.0. Медикаментозная аутоиммунная гемолитическая анемия; D59.1. Другие аутоиммунные гемолитические анемии).

Патогенетические механизмы АИГА обусловлены нарушениями в иммунной системе, утратившей толерантность. Aнтитела при этой анемии могут относиться к разного класса Ig, а также быть тепловыми, холодовыми, связанными с комплементом. Наличие AT на поверхности эритроцитов делает их мишенью для мононуклеарных фагоцитов. Клинические проявления АИГА многообразны, но основными симптомами

являются малокровие и желтушность кожных покровов, что нередко приводит к ошибкам в диагностике, в частности инфекционного гепатита.

Морфогенез. В костном мозге умеренное увеличение клеточности, преимущественно за счет элементов эритроидного ряда в фазе эритро- и нормобластов. Иногда встречается некоторое увеличение числа мегакариоцитов. Как проявление иммунного ответа на плацдарме костномозгового кроветворения выявляется незначительная пролиферация малых лимфоцитов, плазматических клеток. Одним из методов лечения АИГА (наряду с большими дозами кортикостероидов) является спленэктомия. Селезенку при этом рассматривают не только как место повреждения и гибели эритроцитов, но и как источник выработки аутоантител. В селезенке, масса которой может быть увеличена, сохраняется нормальная структура или умеренно гиперплазируется лимфоидная ткань за счет увеличения размеров и числа фолликулов, содержащих реактивные центры, а также повышенной клеточности пульпарных тяжей, основную часть клеток которых составляют малые лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги с признаками эритрофагии. При резко выраженном гемолизе

могут определяться эритробласты. Нередки отложения гемосидерина. Причиной смерти больных АИГА является не сама анемизация, а, как правило, связанные с ней осложнения, прежде всего инфекции, геморрагические проявления и тромбоз сосудов жизненно важных органов.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия [МКБ-10: D59.5. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (Маркиафавы-Микели)] - редкая форма хронической гемолитической анемии. Особенностью заболевания является внутрисосудистый гемолиз клона эритроцитов с дефектной мембраной, опосредованный взаимодействием с комплементом. Существует генетическая предрасположенность к развитию заболевания (OMIM *311770, Xq22.1, ген PIGA).

Патогенез. Разрушению эритроцитов способствует изменение рН плазмы, что обычно имеет место в ночное время. Гемолиз ведет к резкому повышению уровня Нb в плазме и выведению его почками. Клональность заболевания доказана. Изменения наблюдаются и в клетках двух других линий гемопоэза, также подвергающихся разрушению вследствие своей нестабильности в кислой среде. Часть исследователей рассматривает пароксизмальную ночную гемоглобинурию как доброкачественную опухоль кроветворной ткани. Возможно, болезнь является следствием повреждения стволовой кроветворной клетки. Косвенно подтверждает это предположение трансформация пароксизмальной ночной гемоглобинурии в апла-стическую анемию и ОМЛ. Ночные гемолитические кризы приводят к резкому малокровию, а повышенное разрушение эритроцитов сопровождается формированием тромбов, чаще мезенте-риальных сосудов, является наряду с инфекционными осложнениями причиной летального исхода. Исходя из изложенного, использование кортико-стероидов и спленэктомии как варианта лечения неэффективно. Наряду с заместительной терапией (трансфузии) применяют и цитостатики.

Морфогенез. В костном мозге выявляют выраженную в разной степени гиперплазию кроветворной ткани (преимущественно за счет эритропоэза). Число клеток

гранулоцитопоэза и мегакариоцитов может быть сниженным. Часто отмечают расстройства гемодинамики, а при исследовании биоптатов в динамике можно обнаружить морфологию так называемых апластических кризов с резким уменьшением числа ядросодержащих элементов. Кризы носят преходящий характер, в отличие от апласти-ческой анемии, в которую может трансформироваться пароксизмальная ночная гемоглобинурия.

Анемии, обусловленные недостаточностью факторов, стимулирующих эритропоэз (витамин В12, фолиевая кислота), отличаются макроцито-зом эритроцитов и включают ряд нозологических форм.

Пернициозная (мегалобластная) анемия (МКБ-10: D51. Витамин-В12-дефицитная анемия, D52 Фолиеводефицитная анемия).

Этиология. Считают, что тяжелые изменения слизистой оболочки ЖКТ и злокачественное малокровие являются генетически обусловленными.

В основе изменений кроветворной и эпителиальной ткани может лежать нарушение в обмене тимидина и, следовательно, пролиферации и созревания клеток.

Патогенез. В патогенезе анемии решающую роль играет нарушение синтеза или всасывания витамина В12 и фолиевой кислоты, что отмечается при тяжелых атрофических гастритах, энтероколитах, мальабсорбции после гастрэктомии и др.

Морфогенез. Эритроидные клетки в костном мозге, составляющие большинство, цитологически напоминают эмбриональные (мегалобласты), их нередко принимают за бластные формы клеток гранулоцитарно-моноцитарного ростка, что может приводить к ошибочному диагнозу острого лейкоза (рис. 8.1, см. цв. вклейку). В отличие от последнего, даже при уменьшенном числе элементов гранулоцитопоэза они представлены зрелыми генерациями. Число мегакариоцитов при этом может соответствовать норме или быть увеличенным. Анемический синдром быстро купируется парентеральным введением витамина В12 или фолиевой кислоты.

Железодефицитная анемия, или железоде-фицитное малокровие - ЖДА (МКБ-10: D50. Железодефицитная анемия) обусловлена повышенной потерей железа, недостаточным поступлением его в организм, дефектом его всасывания. В результате нарушается продукция эритроцитов и Нb в костном мозге, клеточность которого при этом может быть нормальной или слегка повышенной с умеренным преобладанием клеток эри-троидного ряда, без нарушений в элементах двух других линий гемопоэза.

Другими формами анемии в этой группе являются сидероахрестические и сидеробластные анемии, отличительной

морфологической особенностью которых служит наличие в костном мозге кольцевых, или ринг-сидеробластов. Это нормо-бласты, в перинуклеарной зоне которых выявляют гранулы железа, образующие кольцо. Диагноз сидеробластной анемии ставят на основании цитологических критериев, но в случаях, когда в трепанобиоптатах костного мозга на фоне гиперплазии клеток эритропоэза выявляют массивные отложения вне- и внутриклеточного гемосидери-на, можно предположить анемический синдром с нарушением обмена железа.

Дизэритропоэтические анемии (МКБ-10: D60D64. Апластические и другие анемии) характеризуются дизэритропоэзом и дисплазией, т.е. повышенной пролиферацией клеток эритропоэза

в костном мозге, которая сопровождается нарушением созревания, пролиферации и дифференци-ровки эритрокариоцитов. Эти анемии могут быть врожденными и классифицируются в зависимости от преобладающего типа цитологических аномалий, а также приобретенными.

Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/

Морфологически дизэритропоэз проявляется наличием отдельных мегалобластоидных форм, т.е. клеток, напоминающих мегалобласты, дву- и многоядерных эритробластов, с межцитоплазма-тическими мостиками, что является отражением асинхронности созревания ядра и цитоплазмы с неполным кариоили цитокинезом. Это часто наблюдается при плюрипотентных митозах, а также в ШИК-положительных эритробластах. Такие особенности клеток эритроидного ряда в сочетании с анемическим синдромом свидетельствуют о неэффективном эритропоэзе и позволяют предположить внутрикостномозговую гибель большей части измененных клеток. Вместе с тем нечеткие признаки дизэритропоэза всегда сопровождаются компенсаторной пролиферацией клеток эритроидного ростка. При апластической анемии и парциальной красноклеточной аплазии имеется корреляция между недостаточной продукцией клеток эритропоэза в костном мозге и составом периферической крови.

Апластические анемии (МКБ-10: D60D64. Апластические и другие анемии; D60. Приобретенная чистая красноклеточная аплазия (эритробластопения); D61. Другие апластические анемии) характеризуются панцитопенией периферической крови, синдромом кровоточивости, обусловленным в первую очередь тромбоцитопенией и инфекционными осложнениями, связанными с агранулоцитозом. Примерно у 50% больных установить причину заболевания не удается. Апластическая анемия может быть идиопатической или вызванной иммунными нарушениями. Успешная трансплантация костного мозга при апластической анемии, а также развитие острого лейкоза у части больных указывает на поражение стволовой клетки. Обсуждается также иммуноопосредованная аплазия кроветворной ткани, связанная с нарушением функции Т- лимфоцитов и ИЛ.

Морфология. В костном мозге преобладают жировые клетки. Ядросодержащие элементы образуют лишь небольшие скопления, представленные преимущественно клетками эритроидного ряда, единичными лейкоцитами, а также отдельными малыми лимфоцитами

иплазматическими клетками. Мегакариоциты обычно отсутствуют (рис. 8.2, см. цв. вклейку). В разной степени выражены отложения вне- и внутриклеточного гемосидерина, в строме - расстройства гемодинамики, отек и иногда фиброз. Селезенка обычно несколько уменьшена в размерах, число фолликулов не снижено, но многие из них не содержат реактивных центров

ипредставлены скоплениями малых лимфоцитов вокруг центральной артерии. Из-за тканевой гипоксии и осложнений, сопровождающих апла-стическую анемию, стенки этих сосудов утолщены вследствие периваскулярного склероза или фибри-ноидного набухания. Красная пульпа представлена малыми лимфоцитами, сидеро- и эритрофагами, отдельными плазматическими клетками, имеются массивные отложения гемосидерина. Причиной смерти больных обычно служат кровоизлияния в жизненно важные органы, инфекционные осложнения.

АНЕМИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Диффузные поражения печени, вызванные токсическим воздействием, инфекцией или циррозом, способствуют развитию анемического синдрома, связанного не только со скрытой и явной кровопотерей (вены пищевода, геморроидальные узлы и др.), но и с дефицитом фолиевой кислоты, витаминов, железа. В костном мозге, как правило, отмечают гиперплазию клеток эритроидного ряда, нередко с признаками дисплазии. Клетки двух других линий кроветворения поражены в меньшей степени, могут оставаться и в пределах нормы. В период активации цирроза печени в костном мозге можно видеть в небольших скоплениях и рассеянными среди клеток гемопоэза малые лимфоциты, а чаще, при так называемых ювенильных циррозах печени, болезни Коновалова-Уилсона - плазматические клетки. В ряде наблюдений гепатитов, обычно в детском возрасте, особенно при гепатите А, развивались гипо- и апластические изменения, которые могли приобретать морфологические особенности апластической анемии.

ХПН всегда сопровождает малокровие, причин для ее развития много: это внутрисосудистый гемолиз, обусловленный биохимическими и электролитными нарушениями, тенденция к кровоточивости, сопровождающая уремический синдром, прежде всего гематурия, нарушение выработки эритропо-этина почками. В зависимости от преобладающего воздействия в костном мозге может происходить гиперплазия клеток эритроидного ряда или подавление их пролиферации. Важно, что при хронических заболеваниях почек наблюдают эритроцитоз в периферической крови, т.е. состояние, противоположное малокровию. При этом имеет место полное соответствие между числом пролиферирующих и дифференцирующихся клеток эритропоэза в костном мозге, где наблюдается умеренная гиперплазия этих элементов, и составом периферической крови. Вторичный эритроцитоз выявляют также при ряде хронических заболеваний легких.

При хронических системных заболеваниях соединительной ткани, хронических инфекционных заболеваниях, анемия является постоянным симптомом.

Она обусловлена гемолизом вследствие повышенной активности клеток системы мононуклеар-ных фагоцитов, прежде всего клеток ретикулоэн-дотелия; сокращением продолжительности жизни эритроцитов, нарушениями в метаболизме железа и продукции эритропоэтина. Большую роль в патогенезе анемии играет нарушение реутилизации железа из клеток ретикулоэндотелия. Картина костномозгового кроветворения во многом определяется доминирующим патологическим фактором и может носить гиперпластический или гипопластический характер в клетках эритроидной линии.

Однако анемическому синдрому чаще соответствует гиперпластический процесс в костном мозге, нередко с признаками дисплазии в пролифериру-ющих эритроидных элементах. Вне зависимости от причины анемического синдрома реакция кроветворной ткани, как правило, однотипна, поэтому нозологическая верификация внутри группы анемий на основании исследования костномозгового кроветворения затруднительна. При таких нозологических вариантах анемий, как апластическая анемия и парциальная красноклеточная аплазия, имеется полный параллелизм между количеством клеток в кроветворной ткани и периферической крови.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

Повышенное разрушение эритроцитов в крови нередко сопровождается высвобождением фибрина, который наряду с фрагментами эритроцитов образует тромбы в микроциркуляторном русле, вызывая ДВС-синдром. Сужение просветов мелких сосудов или наличие в них отдельных «свежих» тромбов также может явиться пусковым механизмом в развитии ДВС. Гемолиз, развивающийся вследствие повреждения сосудистой стенки, является основанием для выделения микроангиопати-ческой гемолитической анемии, которая характеризуется обязательным наличием синдрома ДВС и включает такие нозологические формы, как тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Мошковиц), гемолитико-уремический синдром, злокачественный гипертензионный синдром, и может осложнять ряд вирусных заболеваний, СКВ, течение метастазов рака.

Повышенная кровоточивость (геморрагический диатез) с образованием петехий и экхимозов в коже, слизистых оболочках, внутренних органах может быть обусловлена:

1)повышенной ломкостью сосудистой стенки;

2)дефицитом или дисфункцией тромбоцитов;

3)нарушениями в свертывающей системе;

4)комбинацией указанных патологических процессов (ДВС-синдром).

Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/

Повышенная ломкость сосудистой стенки - кровоточивость, которая наблюдается при многих инфекциях, чаще при менингококцемии, сепси-

се. Основным патогенетическим механизмом при этом является повреждение стенки сосудов, особенно микроциркуляторного русла, что способствует развитию ДВСсиндрома. Возникновение васкулитов с последующим нарушением свертывания крови отмечено при использовании ряда ЛС: образование лекарственно-наведенных AT, отложение иммунных комплексов в сосудистой стенке и изменения в системе коагуляции. Поражение стенки сосудов отложениями в ней иммунных комплексов лежит в основе системного синдрома Шенляйна-Γеноха, с вовлечением в патологический процесс многих органов и соответственно, разнообразной симптоматикой. Причина отложений иммунных комплексов, а также IgA, СЗ-фракции комплемента, фибрина в стенке сосудов не установлена, в качестве патогенетического механизма рассматривают реакцию гиперчувствительности. В кроветворной ткани развиваются специфические изменения, которые определяются основным патологическим процессом.

Дефицит или дисфункция тромбоцитов. Геморрагический синдром, обусловленный уменьшением числа тромбоцитов в периферической крови (в норме 150-300 тыс. в 1 мкл), характеризуется кровотечениями преимущественно из мелких сосудов кожи, слизистых оболочек желудочно-кишечного и урогенитального трактов. Наиболее тяжелыми его проявлениями являются внутричерепные кровоизлияния, нередко являющиеся причиной смерти больных.

Тромбоцитопения (ТП) может быть связана с недостаточной выработкой этих клеток в костном мозге, что наблюдается при апластической анемии, и обусловлена, как правило, инфекцией, прежде всего вирусной (цитомегаловирус, вирус гепатита, инфекционный мононуклеоз и др.). Хроническая ТП встречается преимущественно у взрослых, чаще у женщин детородного возраста. Она может носить идиопатический характер (ИТП), но нередко ассоциируется с такими заболеваниями, как СКВ, АИГА и иногда с некоторыми лимфопролиферативными процессами. Механизм деструкции тромбоцитов сходен с описанным при АИГА: опсонизация тромбоцитов, вызванная наличием на их поверхности Ig, способствует фагоцитозу, что, в свою очередь, активизирует систему мононуклеарных фагоцитов, особенно в селезенке, где гибнет до 80% циркулирующих тромбоцитов. Спленэктомия, как правило, дает лечебный эффект, при этом удаляется не только зона повышенной секвестрации тромбоцитов, но и источник выработки антитромбо-цитарных

AT.

Клинически ИТП характеризуется тромбоци-топенией периферической крови, увеличением числа мегакариоцитов в костном мозге, наличием AT к циркулирующим тромбоцитам и отсутствием

других каких-либо заболеваний, которые могли бы обусловить указанные нарушения.

Селезенка обычно не увеличена в размерах. При гистологическом исследовании в белой пульпе нормальное количество фолликулов, обычно содержащих широкие реактивные центры.

Красная пульпа очагово полнокровная и умеренно клеточная (рис. 8.3, см. цв. вклейку).

Среди клеток, наряду с лимфоидными, макрофагами, отдельными мегакариоцитами, плазматическими клетками, встречаются иногда крупные макрофаги с широкой зоной цитоплазмы пенистого вида, так называемые Гоше-подобные клетки. Их появление связывают в основном с длительным приемом кортикостероидов.

Костный мозг. Изменения характеризуется увеличением числа мегакариоцитов. Размеры их не изменены, но всегда отмечают гипосегментацию ядра, что указывает на усиленный тромбоцитопоэз и на его неэффективность. Гиперплазия мегака-риоцитов является

патогномоничным морфологическим признаком ИТП, а ее отсутствие позволяет усомниться в правильности диагноза. Другие изменения в костном мозге во многом определяют клинические проявления ИТП. При повышенной кровоточивости и кровопотере может происходить увеличение числа клеток эритроидного ряда, представленных эритро- и нормобластами, нередко с признаками дисплазии. Число клеток гранулоци-тарного ростка и степень их дифференцировки не отличаются от нормы. В костных структурах, как правило, имеет место резорбтивный процесс, выраженный при большой давности заболевания и обусловленный как кортикостероидной терапией, так и возможным анемическим синдромом, нередко сопровождающим ИТП.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) (МКБ-10: М31.1.

Тромботическая микроангиопатия) - редкое заболевание, основными симптомами которого являются тромбоци-топения, микроангиопатическая гемолитическая анемия, лихорадка, неврологическая патология и гематурия. В детском возрасте чаще наблюдают неврологическую симптоматику, тогда как у взрослых преобладает гемолитикоуремический синдром. Внутрисосудистые тромбы сформированы преимущественно тромбоцитами и фибрином. ТТП чаще болеют женщины в четвертой декаде жизни. Начальные механизмы тромбообразования при ТТП в первую очередь связаны с инфекциями бактериальной, вирусной или грибковой природы, с неоплазмами,

генетической предрасположенностью и нарушениями в системе коагуляции. Синдром ТТП может развиваться у больных СКВ, болезнью Шегрена, при преэклампсии и других заболеваниях.

Отличительной морфологической особенностью ТТП является отсутствие воспалительных или

пролиферативных изменений в стенках сосудов. В генезе тромбообразования значительную роль отводят иммуноопосредованной, комплемент-зависимой тромбоцитопении. ТТП не идентична синдрому ДВС по показателям коагулограммы и практически не отличается от него по морфологическим проявлениям без применения специальных гистологических и иммуногистохимических окрасок. Обычно прижизненная диагностика ТТП осуществляется на основе клинико-лабораторных показателей, что особенно важно, так как требует принципиально различных терапевтических подходов. Изменения в костном мозге не имеют патог-номоничных особенностей и во многом определяются синдромом кровоточивости, которому может соответствовать гиперплазия клеток эритроидного ряда; иногда отмечают увеличение числа мегакари-оцитов и признаки неэффективного мегакариоци-топоэза. Изменения в клетках гранулоцитопоэза со сдвигом в сторону промежуточных форм во многом определяются предсуществующим или осложняющим ТТП инфекционным процессом. Летальность при ТТП высокая. На аутопсии обычно выражен геморрагический синдром, а при микроскопическом исследовании выявляют распространенный тромбоз микроциркуляторного русла с развитием выраженных дистрофических изменений в органах, нередко с инфарцированием.

Иммуноаллергическая тромбоцитопения в сочетании с приобретенной иммуноагрессивной гемолитической анемией и иногда с лейкопенией - синдром ФишераИвенса (МКБ-10: D69. Пурпура и другие геморрагические состояния) - тяжелое заболевание с выраженными геморрагическими проявлениями. Тромбоцитопения обычно предшествует гемолитической анемии и провоцируется приемом ряда ЛС и различными инфекционными заболеваниями. Изменения в костном мозге неспецифичны, определяются степенью кровоточивости и выраженностью гемолиза.

Геморрагические диатезы, обусловленные дефектностью тромбоцитов, могут быть врожденными или приобретенными и характеризуются пролонгированным временем кровотечения при соответствующем норме числе тромбоцитов. Неполноценность

Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/

тромбоцитов проявляется недостаточностью адгезии, дефектом агрегации, нарушением реакции высвобождения.

Недостаточность адгезии, связанная с нарушением взаимодействия тромбоцитов с субэндотели-альным коллагеном, демонстративно проявляется при синдроме БернараСулье, характеризующемся изменением гликопротеина мембраны тромбоцита и, соответственно этому, нарушением взаимодействия с коллагеном, что и обусловливает повышенную кровоточивость.

Нарушение агрегации тромбоцитов, чаще известное под названием тромбастении, также является

аутосомно-рецессивным синдромом и проявляется сниженной агрегацией тромбоцитов с АДФ, коллагеном, адреналином или тромбином вследствие дефектности двух мембранных гликопротеи-нов тромбоцитов, участвующих во взаимодействии с фибриногеном. Отсутствие агрегации и служит причиной кровоточивости, особенно опасной при массивных хирургических вмешательствах. Нормальная начальная агрегация тромбоцитов с коллагеном и ЛДФ с последующей отсроченной секрецией простагландина и отсутствием высвобождения из тромбоцитов АДФ - биохимический дефект реакции высвобождения тромбоцитов, лежащий в основе кровоточивости при этом типе неполноценности клеток.

Все перечисленные тромбоцитопатии являются врожденными. Среди приобретенных тромбоци-топатий следует отметить нарушение взаимодействия тромбоцитов с аспирином, ингибирующим циклооксигеназу и синтез Пг, которые принимают участие в агрегации тромбоцитов. Аспирин дает побочные эффекты обычно при длительных приемах в качестве анальгетика. При этом незначительные дефекты в биохимических характеристиках тромбоцитов существенно усугубляются, что приводит к повышенной кровоточивости. Изменения в костном мозге при тромбастенических синдромах могут не развиваться, это обусловливает выраженность клинических проявлений.

НАРУШЕНИЯ В СВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЕ

Среди геморрагических синдромов, связанных с нарушением факторов свертывания крови (витамин К, протеин С и факторы свертывания II, VII, VIII, IX и X), наиболее часто встречается врожденный дефицит факторов VIII, IX, фон Виллебранда.

Дефицит фактора VIII - (ФVIII; МКБ-10: D66. Наследственный дефицит фактора VIII) - гемофилия А - врожденное заболевание, сцепленное с Х-хромосомой, которым страдают только мужчины. Клинические проявления выраженной кровоточивости развиваются при снижении <1% от нормы ФVIII в плазме. При содержании ФVIII 1-25% отмечают умеренную кровоточивость тканей. У больных гемофилией А развиваются массивные кровотечения, особенно после травм или оперативного вмешательства, часто и спонтанные геморрагии, особенно внутрисуставные, с образованием гемартрозов, иногда приводящих к деформациям суставов и анкилозам. Морфологически в суставах выявляют признаки хронического сино-вита и массивные отложения гемосидерина. В терапии успешно применяется заместительная терапия концентратов ФVIII, которая имеет высокий риск трансмиссии гепатита, СПИДа, особенно от сероне-гативных доноров. Используют антенатальную диагностику гемофилии А и клонирование гена ФVIII.

Дефицит фактора IX (МКБ-10: D67. Наследственный дефицит фактора IX), - гемофилия В. Связанное с Х-хромосомой рецессивное заболевание, характеризуется повышенной кровоточивостью, удлинением времени свертывания и нормальным временем кровотечения и купируется заместительной терапией. Иногда гемофилия В может протекать бессимптомно.

При болезни фон Виллебранда (МКБ-10: D68.0. Болезнь Виллебранда) имеют место спонтанные кровотечения из слизистых оболочек, меноррагии, повышенная кровоточивость ран при нормальном числе тромбоцитов в периферической крови. Синтез фактора фон Виллебранда, осуществляемый клетками эндотелия и мегакариоцитами, как правило, не нарушен, но не происходит его высвобождение по не установленным пока причинам. Основная функция фактора - способствовать адгезии тромбоцитов к сосудистой стенке. Нередко фактор фон Виллебранда образует комплекс с фактором VIII. При этом фактор фон Виллебранда предотвращает деградацию фактора VIII. Таким образом, при болезни фон Виллебранда имеет место дефектная функция тромбоцитов и факторов свертывания.

КОМБИНИРОВАННЫЕ НАРУШЕНИЯ

Синдром диссеминированного внутрисосудисто-го свертывания - ДВС-синдром [МКБ-10:

D65. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (синдром дефибринации)] является следствием комбинированного нарушения в системе коагуляции, количестве тромбоцитов и нередко сосудистой стенке. Синдром ДВС может иметь острое, подострое или хроническое течение и обычно носит генерализованный характер.

Формирование тромбов связано с повышенным потреблением тромбоцитов, фибрина и факторов коагуляции и нарушением фибринолитической активности плазмы, которое обусловливает повышенную кровоточивость. ДВС не является самостоятельной нозологической формой и осложняет многие, разные по своей природе заболевания. Начало тромбирования сосудов может быть связано с внешними воздействиями, прежде всего с высвобождением такого тканевого фактора, как тромбопластин, который в большом количестве содержится в ткани легких и матке, и внутренними - активацией фактора XII путем контакта с коллагеном сосудистой стенки. В результате их взаимодействия происходит генерация тромбина, который способствует превращению фибриногена в фибрин. Этот процесс инактивируется фибрино-литической системой путем генерации плазмина, активации системы мононуклеарных фагоцитов или выработки антисвертывающих факторов печенью. Таким образом, для развития ДВС необходимы нарушения в тканевых и плазменных факторах свертывания и изменение стенки сосуда.

К причинам, способствующим формированию ДВС, относят осложнения, связанные с беременностью (отслойка плаценты, внутриутробная гибель плода, септические аборты, эмболия околоплодными водами, септицемия), различные виды инфекций (вирусы, бактерии, грибковая флора), неопластические процессы, включая острый промиелоцитарный лейкоз, синдромы массивного размозжения тканей (краш-синдром) и ряд других заболеваний, протекающих с выраженным вну-трисосудистым гемолизом. ДВС нередко является основной причиной смерти больных.

При микроскопическом исследовании выявляют тромбы в артериальных, реже венозных сосудах мелкого калибра, однако ДВС может инициировать формирование тромбов и в крупных сосудах. По частоте выявления синдрома ДВС при микроскопическом исследовании секционного материала органы располагаются в таком порядке: головной мозг, сердце, легкие, почки, надпочечники, селезенка и печень. Иногда ДВС имеет место в одном или нескольких органах и не сопровождается существенными нарушениями гемодинамики. В почках тромбы зачастую локализуются в сосудистых петлях клубочков, в легких - в альвеолярных капиллярах, нередко в сочетании с отеком, экссудацией фибрина, образованием гиалиновых мембран. Наличие микротромбов в миокарде крайне редко приводит к инфарктам сердечной мышцы, а в ЦНС сопровождается развитием небольших, преимущественно периваскулярных кровоизлияний.

ЛЕЙКОПЕНИИ И ЛЕЙКОЦИТОЗЫ

Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/

В гистологических препаратах костного мозга клетки гранулоцитопоэза распознаются на уровне миелобластов. Процесс дифференцировки этой линии клеток регулируется рядом факторов, основными из которых являются колониести-мулирующий фактор гранулоцитов-макрофагов, фактор некроза опухоли и интерлейкины. В процессе созревания эозинофильных лейкоцитов участвует ИЛ-5, а базофильных - также фактор роста стволовых клеток, ИЛ-3 и ИЛ-4. Число моноцитов в костном мозге невелико, их предшественники монобласты и промоноциты обычно визуализируются как бластные формы. Следует отметить, что дифференцировка гранулоцитов и моноцитов находится в реципрокной (обратной) зависимости от факторов роста этих линий клеток. Клетки гранулоцитопоэза цитохимически характеризуются активностью миелопероксидазы, ASD-хлорацетатэстеразы и PAS-положительной реакцией в диффузной форме, цитохимическим маркером моноцитарной линии клеток является неспецифическая эстераза, ингибируемая фторидом натрия. Клетки грануло-моноцитопоэза раз-

ных стадий дифференцировки реагируют с антителами LCA, Tdt, CD34, CD11a, CD11b,

CD11c, CD15s, CD13, CD14, CD15, CD18, CD33, CD45,

CD52, CD53, CD65, CD68, CD89, CD91, CD114,

CD115, CD116, CDw123, CD163, в моноцитарной линии клеток содержится также лизоцим. Набор дифференцировочных антител существенно расширился за последние десятилетия.

Неопухолевые качественные и количественные нарушения в лейкоцито- и моноцитопоэзе также подразделяются на наследственные и приобретенные. Наследственная патология лейкоцитов цитологически проявляется гипосегментацией ядра (пельгеровская аномалия), присутствием в их цитоплазме разной величины гранулярных включений (синдром Чедиака-Хигаси, Альдера, МеяХегглина и др.), их функциональной неполноценностью. При этом число лейкоцитов обычно не меняется и в костном мозге изменений нет.

Уменьшение количества лейкоцитов в крови (менее 2,5×109/л) повышает риск развития разного рода инфекций. Нейтропения может быть наследственной (синдром Костмана, синдром Швахмана) или приобретенной, обычно иммуноопосредован-ной (синдром Фелти). Нейтропения может быть обусловлена недостаточной продукцией лейкоцитов в костном мозге (гемобластозы, АА и др.), повышенным их потреблением тканями или депонированием в пристеночной зоне сосудов.

Увеличение числа нейтрофилов и эозинофилов в крови наблюдается чаще при инфекциях разной природы, глистных инвазиях, аллергических заболеваниях и др. При хронически протекающих инфекциях в костном мозге выявляют превышающее норму число клеток гранулоцитарного ряда, нередко со сдвигом в сторону незрелых форм. Особенно сложна клиническая и морфологическая диагностика лейкоцитозов, обусловленных лейкемоидными реакциями миелоидного типа, возникающих при тяжелых и длительно протекающих инфекционных процессах, при диссемини-рованных опухолях. Лейкемоидные реакции чаще наблюдают в детском возрасте. Дифференциация лейкемоидной реакции и миелопролиферативного заболевания на основании исследования костного мозга крайне сложна, как и при хроническом мие-лолейкозе, она проявляется резкой экспансией клеток гранулоцитопоэза разной степени дифференцировки. Критериями дифференциации этих состояний могут служить такие показатели, как токсическая зернистость и высокая активность щелочной фосфатазы в лейкоцитах, а также отсутствие филадельфийской хромосомы.

При всех случаях снижения или увеличения числа лейкоцитов в крови целесообразно исследование костномозгового кроветворения, поскольку в дебюте острых и хронических лейкозов возможны указанные количественные нарушения.

С патологией моноцитов и их аналогов, тканевых макрофагов (мононуклеарных фагоцитов) связан ряд заболеваний, наиболее часто встречающимися из которых являются инфекционный мононуклеоз (ИМ) и гистиоцитозы. ИМ - болезнь, ассоциированная с вирусом ЭпштейнаБарр, доброкачественное заболевание, основными симптомами которого являются лихорадка, увеличение периферических лимфатических узлов, печени (15% случаев) и селезенки (40% случаев), лимфоцитоз с наличием атипических лимфоцитов в периферической крови. ИМ заканчивается обычно выздоровлением, летальные исходы, связанные с разрывом селезенки, крайне редки. В диагностике ИМ большое значение придается реакции Пауля-Буннеля, обнаружению IgM антител к капсидному антигену вируса ЭпштейнаБарр. В исследуемых лимфатических узлах, иногда удаленных с диагностической целью, выявляют сохранность рисунка их строения, пролиферацию В-лимфоцитов, иммунобластов, иногда напоминающих клетки РидШтернберга, локализующихся в межфолликулярной зоне и синусах, а также увеличение числа Т-лимфоцитов, инфицированных вирусом Эпштейна-Барр.

Гистиоциты, составляющие основной клеточный состав гистиоцитозов, представлены двумя типами клеток: 1) антиген-поглощающие клетки, или макрофаги, и 2) антиген- презентиру-ющие гистиоциты - дендритные клетки (ДК). В первую группу клеток входят моноциты крови и тканевые макрофаги (клетки Купфера, альвеолярные и другие макрофаги), цитологические особенности последних определяются в большой мере микроокружением соответствующего органа. ДК включают интерстициальные ДК, клетки Лангерганса, тимические ДК и интердигитальные клетки. Интерстициальные ДК и эпидермальные клетки Лангерганса имеют общую с моноцитами клеткупредшественницу, что доказано их сходной цитологией, функцией и фенотипом.

В соответствии с классификацией гистиоцито-зов 1997 г. Международного общества по изучению гистиоцитарных болезней они классифицируются следующим образом.

• Гистиоцитозы из ДК:

-гистиоцитоз из клеток Лангерганса;

-вторичный гистиоцитоз из ДК.11.

• Гистиоцитозы из макрофагальных клеток (гемофагоцитарные синдромы):

-первичный гемофагоцитарный лимфогис-тиоцитоз, семейный и спорадический;

-вторичные гемофагоцитарные синдромы, ассоциированные с инфекциями, опухолями и др.;

-болезнь Розаи-Дорфмана [синусный гис-тиоцитоз с массивной лимфаденопатией

(СГМЛ)];

-солитарная гистиоцитома с фенотипом макрофагов.

• Злокачественные гистиоцитозы:

-острые лейкозы (М4, М5а, М5б);

-хронический миеломоноцитарный лейкоз;

-экстрамедуллярная моноцитарная саркома;

-гистиосаркома из ДК;

-гистиосаркома из макрофагов. Гистиоцитоз Х (МКБ-10: Д76.0. Гистиоцитоз из

клеток Лангерганса) включает три нозологических варианта: МКБ-10: С96.0 болезнь Леттерера-Сиве, Хенда-Шюллера-Кристиана и эозинофильную гранулему.

Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/