2 курс / Гистология / Основы_патолого_анатомической_техники_Медведев_И_И_

Рис. 46. Разрезы для вскрытия

кистей по методу Медведева (объяснение в тексте).

Локтевойнерв проходит вдоль срединного края плеча от вершины подкрыльцовой ямки к задней поверхности срединного мыщелка сзади от плечевой артерии и срединного нерва.

Весь сосудисто-нервный пучок плеча располагается в

открытой кпереди и медиально срединной борозде двуглавой мышцы во влагалище, ясно выраженном

только в середине плеча и между головками трехглавой мышцы и плечевой костью.

Здесь наблюдаются разрывы сосудов и нервов и

переломы	плеча.	Наибольшее
значение	имеет	остеомиелит
плеча.	ктев ой с устав
Л о
вскрывают		поперечным
разрезом	с разгибательной
стороны.

Предплечье вскрывают

продольным разрезом по сгибательной поверхности. Исследуют мышцы, сосуды, нервы, кости и пр.

Л уч е з а п я е т н ы й с устав вскрывают с тыльной стороны дугообразным разрезом, вогнутостью обращенным к пальцам. При уборке трупа этот разрез можно забинтовать.

Кисть. Вскрытие межфаланговых суставов производят с тыльной стороны, исследование сосудов, нервов, сухожилий — с ладонной стороны.

Для случаев, когда необходимо произвести вскрытие кистей рук так, чтобы разрезы не были видны, нами предложен следующий способ.

Проводят поперечный разрез кожи предплечья на границе средней и нижней трети его. Далее проводят разрезы кожи по локтевому и лучевому краям его,

придерживаясь вблизи сгибательной поверхности предплечья; разрезы продолжают на кисть до основной фаланги мизинца и большого пальца. Эти разрезы позволяют отсепаро-вать кожу как с тыльной, так и с

ладонной поверхности и произвести необходимые исследования (рис. 46, А, Б),

13*

195

Если отпрепарировать тыльный кожный лоскут до основания всех пальцев, то можно произвести п л о с-

к о с т н ы й р а с п и л ч е р е з в е с ь с к е л е т к и с ти и лучезапястного сустава, что даст

возможность осмотреть все кости кисти и лучезапястного сустава.

Это можно сделать дуговой пилой, проведя сначала перпендикулярный к кисти распил, а затем из него во фронтальной плоскости.

Если представляется необходимым исследовать пальцы, то сделанные разрезы следует продолжить до ногтевых фаланг мизинца и большого пальца, держать ближе к ладонной поверхности. Далее необходимо делать

разрезы по бокам ладонной поверхности каждого пальца до ногтевых фаланг, соединяя эти разрезы между пальцами. При этом кожа может быть отсепарована как с ладонной, так и с тыльной стороны и исследованы все фаланги, сухожилия и пр.

Особенно осторожно нужно поступать с указательным пальцем, производя разрезы только на ладонной поверхности его.

По окончании исследования разрезы зашивают тонкой ниткой и при обычном положении рук трупа швы оказываются совершенно скрытыми, а поперечный разрез предплечья прикрыт рукавом.

Нижние конечности

Ягодичная область. Повреждения этой области относятся к очень тяжелым и опасным. При исследовании сначала производят внешний осмотр ее. Для

ориентации следует пользоваться тремя основными костными точками: 1) spina ossis illii anterior superior, 2) trochan-ter major, 3) tuber ischii.

Для определения смещения головки бедра при раздроблении ее, вывихе, переломе шейки бедра и пр. следует пользоваться линией Розера — Нелатона, которая соединяет две точки — spina illii anterior superior и tuber ischii.

Положив труп на бок и приведя бедро к животу под прямым углом, соединяют обе точки ниткой или проводят линию химическим карандашом.

На этой линии нормально находится большой вертел. При переломах, раздроблениях, вывихе он располагается

196

обычно выше этой линии и редко — ниже ее. По этой

линии и проводят разрез кожи.

Мышцы этой области образуют три слоя: 1) mm. glu-

teus maximus, 2) средний слой- — mm. gluteus medius, piriformis, obturator internus и 3) глубокий слой — mm. gluteus minimus и obturator

externus. Осматривают и отмечают их состояние.

Сосуды из a. hypogast-rica и нервы из plexus sacra-lis

выходят из полости таза через foramen ischiadicum major. V. glutea superior и п. gluteus superior

выходят через foramen supraperiforme. A. glutea superior,

самая крупная ветвь от a. hypogastricae, делится на ветви,

анастомозирующие с а. lumbalis, ileolumbalis, sacralis, glutea inferior и circumflexa femoris

lateralis. Ими	обеспечивается Рис. 47. Разрез для вскрытия
коллатера-льное	при	и исследования сосудов
кровообращение		ягодичной области.

перевязке a. iliaca externa, a. femoralis и пр.

Наилучший доступ к сосудам ягодичной области дает большой лоскутный разрез, окаймляющий ягодичную мышцу (рис. 47).

После перерезки большой ягодичной мышцы у места перехода ее в сухожилие кожно-мышечный лоскут оттягивается кверху и медиально, чем и создается доступ к сосудам и нервам ягодичной области.

N. i s c h i a d i c u s покрыт большой ягодичной мышцей, а у нижнего края ее он располагается поверхностно, далее же его покрывают сгибатели бедра: mm. biceps femoris, semitendinosus et semimembranosus.

Для обнаружения этого нерва проводят разрез между tuber ischiadicum и trocha*nter major и далее вниз по середине задней поверхности бедра.

Тазобедренный сустав. Тазобедренный

сустав вскрывают спереди продолженным основным разрезом, идущим книзу от середины пупартовой связки. Отделив мышцы, разрезают суставную сумку, поверты-

197

вают бедро по оси кнаружи за стопу и вывихивают головку бедра кпереди. Круглую связку рассекают ножницами.

Здесь наблюдаются переломы головки бедра, шейки бедра, большого вертела и пр.

Паховая область. Паховую область вскрывают разрезом кожи, идущим от 'symphysis ossis pubis лате- рально на бедро. Отпрепаровывают кожный лоскут с подкожной клетчаткой. Кожа здесь тонка и подвижна, за исключением находящейся на пупартовой связке (почему

иобразуется паховая складка).

V. s a p h e n a magna, лежащая в области скар- повского треугольника поверх широкой фасции бедра,

иногда бывает удвоенной. Оба ее ствола сливаются в один вблизи впадения в бедренную вену.

При вскрытии этой вены, как и бедренной, следует обращать внимание на недостаточность их клапанов,

обусловливающих варикозное расширение вен конечности.

Лимфатические узлы паховой области располагаются параллельно пупартовой связке в количестве от 4 до 16 и принимают лимфатические сосуды с поверхности бедра, с кожи живота книзу от пупка, из ягодичной области, промежности, области anus, наружных половых органов, а у женщин и из шейки матки.

Поэтому данные узлы увеличиваются при воспалениях и новообразованиях наружных половых органов и шейки матки (метастазы).

Кроме этих лимфатических узлов, есть еще глубокие в количестве 3—7, лежащие вдоль бедренной артерии между листками жировой фасции бедра. Отводящие сосуды всех лимфатических узлов впадают в узлы, лежащие вдоль наружной подвздошной артерии.

Пупартова связка, портняжная мышца и длинная

приводящая образуют скарповский треугольник, в пределах которого часто производят операции: перевязку сосудов, обнажение нерва (денудацию), экстирпацию и др., а также по поводу варикозных вен, бедренных грыж и пр.

Мышечная лакуна, которая служит местом выхода на

бедро натечных абсцессов из тел позвонков при туберкулезе их, имеет следующие границы: спереди — пупартова связка, сзади и снаружи — подвздошная кость,

изнутри — lig. iliopectineum.

198

Натечные абсцессы проходят под пупартовой связкой и сращенной с ней фасцией и задерживаются у малого вертела. Сюда же могут стекать абсцессы и тазобедренного сустава, прокладывающие себе путь через его капсулу. В редких случаях через мышечную лакуну могут выходить и бедренные грыжи.

Сосудистая л а к у н а ограничена спереди пупартовой связкой, сзади куперовой связкой, снаружи

— lig. iliopectineum, изнутри — lig. lacunare, или жимбер-

натовой связкой.

Здесь, кнутри от бедренной вены, остается незащищенное пространство, через которое выходят бедренные грыжи.

Это и есть внутреннее отверстие бедренного канала, внутреннее бедренное кольцо; оно ограничено спереди пупартовой связкой, сзади — куперовой, изнутри — жимбернатовой, а снаружи — влагалищем бедренной вены.

Все бедренные грыжи выходят под пупартовой связкой, чем и отличаются от паховых, выходящих над пупартовой связкой.

Паховый канал у взрослых заращен и содержит у мужчин семенной канатик, а у женщин круглую маточную связку. Он ограничен спереди апоневрозом наружной косой мышцы, сверху — нижним краем m. obliquus int. и m. transversus abdominis, снизу — пупартовой связкой, а сзади граничит с fascia transversa.

Fascia transversa покрывает funiculus spermaticus и,

спускаясь книзу, образует общую оболочку яичка (tunica vaginalis communistestis).

При незарастании влагалищного отростка брюшины возникают врожденные паховые грыжи.

Бедро. Бедро вскрывают продольными разрезами спереди, продолжая разрез, проведенный для вскрытия тазобедренного сустава. Здесь осматривают мышцы, сосуды, нервы и пр.

Линия направления бедренной артерии идет от середины расстояния между spina ilei anterior superior и symp-hysis ossis pubis к бугорку на задне-верхней поверхности внутреннего мыщелка бедра (tuberculum adductori-um), где прикрепляется сухожилие m. adductoris magni.

Артерия лежит в углублении между группой разгибателей и группой приводящих мышц,

199

Вена лежит вверху кнутри от артерии, но вскоре переходит на заднюю ее поверхность, где и располагается на всем остальном протяжении.

N.сrurа1is вверху лежит отдельно от сосудов в мышечной лакуне. На границе средней и нижней трети бедренной артерии от него отходит п. saphenus major, который все более и более приближается к артерии, а в канале приводящих мышц лежит впереди нее.

Для обнажения бедренной артерии нужно слегка согнуть конечность в тазобедренном и коленном суставах и отвести ее кнаружи.

Коленный сустав. Коленный сустав вскрывают дугообразным разрезом кожи, который проводят сразу до кости.

Начиная на границе средней и нижней трети внутренней поверхности бедра, разрез ведут вниз до нижнего края надколенной чашечки, поворачивают на переднюю поверхность ниже надколенной чашечки,

переходят на наружную поверхность бедра и заканчивают на границе средней и нижней трети его.

Теперь, захватив острым крючком нижний край лоскута, пересекают lig. patellae proprium и суставную сумку и отсепаровывают от нижней части бедра.

Отделенный лоскут вместе с коленной чашечкой отбрасывают кверху, сгибают ногу в коленном суставе под

прямым углом и осматривают обнаженные суставные поверхности.

Для р а с п и л а нижнего эпифиза бедро фиксируют левой рукой, помощник фиксирует голень.

Листовой пилой делают фронтальный распил эпифиза и части диафиза от одного мыщелка к другому. После этого

делают поперечный распил бедра у места окончания первого распила и снимают переднюю половину эпифиза с частью диафиза.

Голе н ь. Голень вскрывают продольными разрезами соответственно ходу сосудов и нервов. По медиальной поверхности вскрывается a. t i b i a l i s p o s t e r i o r .

Разрез ведут по линии, отстоящей вверху на поперечный палец от медиальной грани tibiae, а внизу

проходящей посередине между задним краем внутренней лодыжки и медиальным краем ахиллова сухожилия

(рис. 48).

В верхней трети голени артерия лежит глубоко, поэтому нужно рассечь апоневроз голени, оттянуть меди-

200

альный край m. gastrocnemii и в дне раны пересечь m. soleus. Если эха мышца не видна, то, надавливая рукой на заднюю поверхность голени, можно легко заставить ее показаться.

Теперь видна артерия. Она сопровождается двумя венами и п. tibialis, который лежит на всем протяжении

латерально от артерии.

Рис. 48. Разрез для	Рис. 49. Разрез для
исследования a. tibialis	исследования a. tibialis
posterior.	anterior.

A. tibialis anterior вскрывают на передней поверхности по линии, проведенной вверху посередине между tuberositas tibiae и capitulum fibulae, книзу посередине между обеими лодыжками (рис. 49). Она лежит глубоко — в верхних двух третях на межкостной связке, а в нижней — тесно прилежит к кости. Ее сопровождают две вены и п. peroneus profundus, который вверху лежит кнаружи от артерии, в средней трети ее перекрещивает,

авнизу лежит кнутри от нее.

V. saphena magna, лежащая поверхностно, вскрывается по внутренней поверхности голени.

Голеностопный сустав. Голеностопный

сустав вскрывают на тыльной стороне дуговым разрезом,

201

идущим от одного мыщелка до другого выпуклостью к пальцам. Лоскут кожи отсепаровывают кверху и

вскрывают суставную сумку при сильном подошвенном сгибании стопы.

Стопа. Стопу вскрывают продольными разрезами на тыльной или подошвенной стороне, межфаланговые суставы — на тыльной стороне.

Для детального исследования стопы можно рекомендовать следующий способ.

Разрез проводят от верхушки латеральной лодыжки перпендикулярно к подошве до латерального края стопы, далее по латеральному краю стопы до основания V пальца, затем поперек тела стопы вдоль основания всех пальцев до медиального края стопы,

потом по медиальному краю ее и заканчивают над медиальной лодыжкой, проходя через нее.

Далее в зависимости от целей исследования поступают различно.

Можно отпрепарировать кожный лоскут и исследовать сухожилия, сосуды, нервы, кости, мышцы и произвести плоскостный распил стопы, для чего дуговой

пилой делают вначале поперечный перпендикулярный распил стопы через метаторсальные кости, а затем, следуя кожным разрезам, распилить весь скелет стопы и голеностопного сустава. Этим создается возможность

полного осмотра всех костей и суставов стопы и голеностопного сустава.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПА

Едва ли когда-либо патологоанатом в состоянии произвести вскрытие всех костей. Обычно производят вскрытие лишь некоторых костей, а исследование всей остальной костной системы выпадает. В этом отношении

рентгенологическое исследование скелета может оказать неоценимую услугу. В отношении поисков инородных тел, как и осколков костей и пр., этот метод

исследования также может оказать значительную помощь.

Этот метод исследования весьма мало используется патологоанатомами, хотя он давно уже имеет все основания для широкого применения. Поэтому можно

настоятельно рекомендовать устанавливать в прозектурах рентгеновские аппараты.

202

Рентгенодиагностика на трупе имеет главным odpa- зом «устанавливающее» значение и может применяться

как метод искания или обнаружения патологических процессов. При обнаружении инородных тел и

изменений костей производят вскрытие их и исследование.

Здесь могут быть применены оба способа, применяемые на живом: рентгеноскопия и рентгенография. Первый способ прост, дешев, легко

доступен и может применяться главным образом как метод искания. Однако в некоторых случаях для

выявления структурных рисунков может быть необходима и рентгенография, т. е. получение снимка, обладающего большой документальностью.

Следует иметь в виду, что экссудаты (серозный, гнойный, фибринозный), как и транссудат, кровь, соединительнотканные спайки и опухоли (не костей), дифференцируются рентгенологически с трудом. Точно

так же и начальные стадии острого остеомиелита не могут обнаруживаться рентгенологически.

Инородные тела, ясно видимые на экране или на пленке, часто обнаруживаются на вскрытии с большим трудом.

Вместе с тем рентгенологическим методом обнаруживаются весьма тонкие изменения структуры костей, рассасывание и отложение солей извести, разрушение костей опухолями, костные опухоли, избыточные образования костей, секвестры, остеохондропатии и пр. Все это дает повод для

последующего анатомического исследования костной системы.

Применение рентгенологического метода в патологи-.

ческой анатомии может сыграть огромную роль в развитии и самой рентгенодиагностики.

В 1953 г. М. С. Овощников сделал выдающееся открытие и изготовил аппарат, при помощи которого он

получил рентгеновское изображение человека во весь рост, уменьшенное в 8,3 раза, на пленке шириной 6 см и длиной 22 см. Таким образом, М. С. Овощниковым была решена проблема рентгенографии больших объектов, в том числе и человека. Это открытие и изобретение имеют огромное значение для прозекторского дела. Было бы полезно иметь аппарат Овощникова в прозектурах.

Помимо исследования костей, на трупе может широко применяться ангиография (скопия), кардиоангиогра-фия (скопия) и бронхография (скопия).

203

В качестве контрастного вещества для ангиографии рекомендуется кардиотраст отечественного производства.

Посмертная ангиография и бронхография могут дать много интересного, полезного и поучительного.

Г л а в а 14

ТУАЛЕТ ТРУПА. ПРОТОКОЛИРОВАНИЕ ВСКРЫТИИ

ТУАЛЕТ ТРУПА

Каждый труп после вскрытия должен быть приведен в такое состояние, чтобы на нем не было видно следов вскрытия. Для этой цели и разработана методика разрезов кожи, которой необходимо строго придерживаться.

Чтобы из трупа не происходило истечения жидкостей, нужно тщательно высушить все полости, зашить заднепроходное отверстие, половую щель (у женщин) и вложить в малый таз вату, бинты.

Все органы, за исключением оставленных для музея, демонстраций на конференциях или для исследования, укладывают в грудную и брюшную полости так, чтобы очертания шеи, груди и живота приобрели прежние формы.

Органы шеи нужно уложить на место, язык — в полость рта, грудину пришить или привязать к реберным хрящам для устранения ее проваливания. Если все же остаются западения, то свободные пространства нужно заполнить ватой, стружками, опилками и пр.

Для предупреждения разложения и распространения запаха можно пересыпать органы хлористым цинком.

Если нижняя челюсть отвисает и рот открывается, нужно ее подпереть со стороны шеи, подложив под кожу вату или другой материал. Можно также наложить швы на слизистую оболочку губ так, чтобы это не было замет -

204