4 курс / Дерматовенерология / Дисхромии_Левончук_Е_А_2015

пигментации. рекомендуется. использовать. блокаторы. тирозиназы.(койевая,.аскорбиновая,.азелаиновая.кислоты.и.пр.);

при. проведении. ТСА-пилинга. с. целью. коррекции. пигментных. пятен. не. рекомендуется. использование. трихлоруксусной. кислоты. в. концентрации. выше. 15. %. —. это. позволяет. значительно.снизить.риск.развития.поствоспалительной.гиперпигментации;

в.постпилинговый.период.(1–5.дней).рекомендуется.при- менение. антиоксидантов. (альфа-токоферола,. бета-каротина,. убихинона,.аскорбилфосфата.магния,.селена,.мелатонина,.N-аце- тилцистеина,.фитоэстрогенов.и.пр.).—.это.позволит.уменьшить. выраженность. воспалительной. реакции. и. снизить. риск. развития.поствоспалительной.гиперпигментации.

2..Отбеливающие кремы.

Образование.меланина.снижают.следующие.основные.компоненты.отбеливающих.косметических.средств.

Гидрохинон. —. обладает. селективной. цитотоксичностью. в.отношении.меланоцитов.(подавляет.синтез.ДНК.и.РНК.пигментных.клеток),.угнетает.активность.тирозиназы,.воздействует. на. все. основные. факторы,. необходимые. для. синтеза. меланина..Концентрация.гидрохинона.в.отбеливающих.препаратах. колеблется.от.1.до.4.%.

Особенности применения.. При. длительном. применении. (более.2–4.месяцев).возможно.развитие.контактного.дерматита,. особенно.при.нанесении.на.участки.с.тонкой.кожей.(периорбитальная.область)..Использование.гидрохинона.более.6.месяцев. (особенно.в.весенне-летний.период).может.привести.к.форми- рованию.необратимых.изменений.кожи.—.охронозу.(атрофия. кожи.с.венчиком.гиперпигментации,.развитию.которой.предшествует. усиление. гиперпигментации. на. участках. кожи,. обрабатываемых.кремом.с.гидрохиноном)..Учитывая.возможность. раздражающего. эффекта. гидрохинона,. не. рекомендуется. использовать. данные. косметические. средства. в. пред-. и. постпилинговые.периоды.

Арбутин.—.представляет.собой.гликозилированный.гидро- хинон.. Несмотря. на. то. что. по. своей. активности. уступает. гидрохинону,.он.не.оказывает.системного.действия,.не.вызывает.

21

раздражение на коже даже при длительном применении, именно поэтому очень часто входит в состав отбеливающих кремов.

Аскорбиновая кислота — восстанавливает бесцветные предшественники меланина (ДОФА-хром до ДОФА-хинона), угнетает активность тирозиназы. В состав отбеливающих кремов входит в виде солей — аскорбилфосфата магния или аскорбил­ альмитата.

Особенности применения. Аскорбиновая кислота при наружном нанесении не дает клинически выраженного отбеливающего эффекта. Именно поэтому более эффективным является проведение фонофореза аскорбиновой кислоты 2–5 %, либо мезотерапии с 10–20 % аскорбиновой кислотой, либо электрофореза. Вышеперечисленные методы рекомендуются перед проведением поверхностно-срединных пилингов (в период предпилинговой подготовки) и в весенне-летний период.

Азелаиновая кислота — блокирует синтез ДНК и РНК меланоцитов, угнетает активность тирозиназы. В составе косметических и лекарственных препаратов концентрация может колебаться от 5 до 20 %.

Особенности применения. Отбеливающий эффект выражен слабо. Азелаиновая кислота используется с целью блокады меланогенеза перед проведением срединных пилингов либо в весенне-летний период.

Пергидроль. Крайне редко используется в эстетической медицине в связи с выраженным раздражающим действием на кожу.

Фототерапия (IPL-системы)

Это один из наиболее эффективных методов коррекции гиперпигментаций, в основе которого лежит применение селективного импульсного света. Световой поток поглощается хромофором — меланином (максимум поглощения: 250–750 нм). В результате селективного фототермолиза (используют волны длиной 450–750 нм) происходит коагуляция и дезинтеграция меланосомальных комплексов и меланоцитов. Непосредственно после проведения процедуры отмечается потемнение участка гиперпигментации и в течение 1–2 недель возможно незначи-

22

тельное. шелушение.. Преимущество. фототерапии. не. только.

в.высокой.эффективности.метода,.но.и.в.том,.что.в.результате. повреждения. активных. меланоцитов. значительно. снижается. риск.рецидива.пигментации.в.период.избыточной.инсоляции.. Курс. лечения. 3–5. сеансов,. частота. проведения. сеансов. 1. раз.

в.месяц.

Мезотерапия

Для. проведения. мезотерапии. рекомендуется. использовать. аскорбиновую. кислоту. в. концентрации. 10–20. %. (процедуры. проводятся.1.раз.в.неделю,.курс.лечения.10–15.сеансов)..L-ас- корби.но.вая. .кислота.восстанавливает.бесцветные.предшественники. меланина. (ДОФА-хром. до. ДОФА-хинона). и. угнетает. активность.тирозиназы..Данный.метод.рекомендуется.для.коррекции. гиперпигментаций. различного. генеза. и. особенно. эффективен.при.сетчатой.пойкилодермии.лица.и.шеи.(дерматоз,. характеризующийся.формированием.в.период.менопаузы.атро- фии.кожи.лица,.шеи,.декольте.с.множественными.красно-ко- ричневыми. .сетчатого.вида.пигментациями.и.многочисленными. телеангиэктазиями).

Фонофорез аскорбиновой кислоты

Альтернатива. методу. мезотерапии. с. аскорбиновой. кислотой..Данный.метод.имеет.ряд.преимуществ..Эффективность.отбеливания.достигается.за.счет.обеспечения.пенетрации.аскорбиновой. кислоты. в. эпидермальные. и. дермальные. слои. кожи,. где. происходит. разрушение. меланосомальных. комплексов. на. более. мелкие. фрагменты.. Это. приводит. к. активному. пиноцитозу.меланосом.кератиноцитами.и.более.быстрому.их.выведению..Клиническая.эффективность.данного.метода.выше.в.сравнении.с.мезотерапией.

Методика проведения..Режим.импульсный,.интенсивность. средняя. (0,4–0,6. Вт/см2),. продолжительность. воздействия. 2–4.мин,.концентрация.аскорбиновой.кислоты.2–5.%,.частота. проведения.2–3.раза.в.неделю,.курс.лечения.10–15.сеансов.

Фонофорез.аскорбиновой.кислоты.рекомендуется.сочетать. с.химическими.пилингами,.фототерапией.

23

Препараты, угнетающие меланогенез и предотвращающие появление и/или усиление

пигментации в весенне-летний период

Препараты данной подгруппы не дают клинически заметного отбеливающего эффекта, но они позволяют значительно снизить риск развития гиперпигментации после проведения химических пилингов. Продолжительность применения должна составлять не менее 1,5–2 месяцев.

Койевая кислота — ингибитор активности тирозиназы, связывает ионы двухвалентного железа, необходимые для синтеза меланина, оказывает умеренное отшелушивающее и антиоксидантное действие. В косметических средствах используется в концентрации 3–5–10 %. Особенно эффективно сочетание койевой кислоты с гликолевой или другими AHA. Возможные осложнения — аллергические реакции — достаточно редки.

Азелаиновая кислота — механизмы действия описаны выше.

Особенности применения. Возможно умеренное жжение, покраснение и легкое шелушение (при концентрации выше 10 %), что может ограничивать применение азелаиновой кислоты у пациентов с тонкой кожей и в постпилинговом периоде. Также не рекомендуется использовать высокие концентрации (10 % и выше) при проведения гликолевых пилингов (50–70 %), так как азелаиновая кислота усиливает пенетрацию AHA.

Ретиноевая кислота и ретинальдегид — ингибируют активность тирозиназы, а также подавляют пиноцитоз меланосом кератиноцитами и ускоряют обновление эпидермиса. Невысокие концентрации ретиноевой кислоты (0,05–0,1 %) требуют длительного (3–6 месяцев) применения.

Особенности применения. Возможно появление красно-кир­ пичной­ эритемы и шелушения (ретин-А-дерматит), обострение акне. Необходимо помнить, что ретиноиды, в том числе и топические, являются фотосенсибилизаторами, так как уменьшают толщину рогового слоя, поэтому их применение ограничено осенне-зимним сезоном.

Экстракт корня солодки — содержит активное вещество глабридин, ингибирующее активность тирозиназы. Не оказывает

24

раздражающего.действия,.что.позволяет.использовать.у.пациентов. с. тонкой,. чувствительной. кожей. и. в. постпилинговый. период.

N-ацетилцистеин. —. вещество. с. выраженным. антиокси- дантным.действием..N-ацетилцистеин,.являясь.донатором.ци- стеина,.способствует.синтезу.феомеланина.(светло-коричнего,. рыжего.пигмента).взамен.эумеланина.(темно-коричневого).

Аскорбиновая кислота. и. арбутин. —. свойства. описаны. выше.

Как. правило,. все. отбеливающие. косметические. средства. представляют.собой.сочетание.отшелушивающих.(гликолевая. 4–8.%.или.молочная.кислоты),.отбеливающих.средств.(гидро- хинон.2–4.%,.арбутин).и.ингибиторов.активности.тирозиназы. (азелаиновая. или. койевая. кислоты,. арбутин).. Это. позволяет. уменьшить.концентрацию.раздражающих.веществ.и.к.тому.же. воздействовать. на. все. основные. этапы. отбеливания.. Отличие. профессиональных.косметических.средств.от.«обычных».заключается.в.более.высоких.концентрациях,.насыщенной.комбинации.и.применении.компонентов,.не.разрешенных.к.использованию. в. косметических. препаратах,. в. частности. гидрохинона. и.фенола.

Витилиго

Термин. «витилиго». трактуется. как. производное. от. латинского. слова. vitium,. что. в. переводе. означает. порок,. порочная. болезнь..До.1842.г..витилиго.и.проказу.отождествляли..До.сих. пор. в. странах. с. мусульманской. религией. больные. с. белыми. пятнами. считаются. «нечистыми»,. они. не. могут. чувствовать. себя.полноценными.гражданами.

Клиника

Витилиго.—.это.приобретенный.хронический.идиопатиче- ский.гипомеланоз,.который.характеризуется.образованием.на. любых. участках. кожного. покрова. мелких. депигментированных. пятен,. склонных. к. медленному. периферическому. росту,. вплоть.до.универсального.поражения.

25

Средняя распространенность заболевания — примерно 1 % от численности населения Земли.

Витилиго — генетически детерминированное заболевание. Оно может впервые появиться и в младенчестве, и в глубокой старости. Наиболее часто витилиго возникает в возрасте 11–20 лет.

Сроки существования витилиго неопределенны и инди­ видуальны. Возникшее однажды заболевание может длиться сколько угодно долго, хоть до конца жизни, ибо самопроизвольное исчезновение встречается крайне редко.

Депигментация при витилиго возникает обычно незаметно, но иногда ей предшествуют различные объективные и субъективные симптомы. Объективные — гиперпигментация кожи, которая появляется за несколько недель или месяцев до образования белых пятен. Редко бывает первичная эритема (розовое витилиго). Субъективные — небольшой зуд, парестезии.

Цвет пятен при витилиго — от белого до молочно-белого. Иногда пятна витилиго приобретают полихромный вид. В этом случае можно выделить четыре цветовые зоны:

зону обычной окраски, свойственную данному человеку (перифокальная зона);

гиперпигментированную зону вокруг пятна;депигментированную основу пятна (зона депигментации);нормальные или пигментированные вкрапления внутри

очага (зона репигментации).

Полихромный характер носят, как правило, динамические очаги поражения, как в случае их периферического роста, так и регресса. Точечное витилиго — вначале развития заболевания, веснушчатое витилиго — это точечные окрашенные очажки на белом фоне.

Величина пятен при витилиго может быть от булавочной головки до многих сантиметров. Очертания пятен также могут быть разнообразными: поначалу они округлые или овальные, затем по мере роста приобретают фестончатые очертания. Число пятен у каждого больного индивидуально: от единичных до многочисленных.

Внешний вид кожи в депигментированных пятнах не отличается от окружающей здоровой кожи.

26

Изменения.волос.при.витилиго.заключаются.в.их.обесцвечивании.(лейкотрихии)..Наблюдаются.два.варианта.развития. витилиго.. Первый. вариант. основан. на. наличии. у. больного. первичного.дефекта.в.иммунной.системе,.второй.—.на.первич- ном.повреждении.или.перерождении.меланоцитов.в.результате. различных. неблагоприятных. воздействий.. При. витилиго. обесцвечиваются.волосы,.попавшие.в.зону.депигментации.кожи.или. произрастающие.на.коже,.имеющей.свойственную.ей.окраску.. Однако. волосы,. расположенные. в. пятнах. витилиго,. не. обязательно. обесцвечиваются.. Сохранение. пигмента. в. волосах. на. обесцвеченной. коже. рассматривается. как. благоприятный. для. лечения.признак.

Пятна.при.витилиго.могут.располагаться.на.любом.участке. кожи,.где.есть.пигментные.клетки..На.ладонях,.подошвах,.слизистых.пигментные.клетки.отсутствуют.

Наиболее.часто.витилигинозные.пятна.локализуются.в.области.паховых.складок,.половых.органов,.над.выступающими. костями. таза,. на. пояснице,. в. лучезапястных. складках,. в. области.груди.у.женщин,.в.области.подбородка.и.шеи.у.мужчин,. на.локтях,.тыльной.стороне.кистей,.предплечьях,.в.подмышечных.впадинах,.на.шее,.веках..Реже.поражаются.колени,.тыльная.сторона.стоп,.пальцы.кистей,.локтевые.ямки,.лодыжки.

Очаги.витилиго.у.больных.чаще.появляются.в.местах.наибольшего.трения.одеждой.(трусами,.бюстгальтерами,.манжетами,. воротничками),. в. наиболее. травмируемых. местах,. в. трущихся.участках.складок.кожи.

Локализационная классификация витилиго (D. Mosher и соавт.):

1) локализованные формы:

фокальная.(одно.или.несколько.пятен.в.одной.области);зостериформная. (множество. мелких. сгруппированных.

пятен.в.одной.области);сегментарная.(пятна.по.ходу.нерва.или.сплетения);

слизистая.(поражение.только.слизистых.оболочек); 2).генерализованные формы:

акрофациальная.(поражение.кистей,.стоп,.лица);вульгарная.(множественные,.беспорядочно.расположен-

ные.пятна;

27

смешанная (сочетание многих перечисленных форм);универсальная (полное или почти полное обесцвечива-

ние кожи); 3) невус Сеттона — депигментированные пятна, располо-

женные вокруг или на месте родимых гиперпигментированных пятен; наблюдаются у 30–47 % больных витилиго.

В возникновении витилиго можно выделить два типа развития местного процесса:

начало заболевания с одного или нескольких точечных пятен, которые затем с большей или меньшей скоростью центробежно увеличиваются (такое начало наиболее характерно для витилиго);

постепенная потеря пигмента на определенном участке кожи (наблюдается значительно реже).

Типы (варианты) развития витилигинозной депигмен­ тации:

1) стабильный — появившееся белое пятно остается неизменным на протяжении многих лет или даже всей жизни;

2) прогрессирующий — процесс депигментации кожи постепенно прогрессирует;

3) нестабильный — перемежающееся течение кожной патологии, когда одни пятна появляются или увеличиваются, а другие в большей или меньшей степени репигментируются.

Типы репигментации пятен:

перифолликулярный тип — появление пигмента вокруг устьев волосяных фолликулов («витилигинозные веснушки»);краевой тип — репигментация происходит с краев, здо-

ровая кожа как бы наползает на очаг поражения;смешанный тип — наблюдаются оба первых типа;периферийный тип — вкрапления пигмента наблюдают-

ся не по всей площади пятна, а только по периферии;сплошной тип — депигментированные пятна начинают

постепенно темнеть все сразу.

Репигментация может быть самопроизвольной либо следствием лечебных действий. Самопроизвольная репигментация

28

наблюдается.приблизительно.у.31.%.пациентов,.причем.чаще. встречается. ее. перифолликулярный. тип. и. в. основном. после. пребывания.на.солнце.

Патоморфологическая картина

Можно. выделить. несколько. важных. особенностей. ультраструктуры.витилигинозной.кожи:

отсутствие.меланоцитов;значительное. увеличение. клеток. Лангерганса,. полимор-

физм.этих.клеток.с.преобладанием.высокоактивных.форм.и.наличие.в.них.выраженных.деструктивных.изменений,.особенно. в.клетках,.расположенных.по.краю.очагов.поражения;

скопление. активированных. лимфоцитов. и. тканевых. базофилов. по. обе. стороны. от. базальной. мембраны,. особенно. в.пограничной.зоне.

Электронно-микроскопические. и. гистохимические. данные. свидетельствуют. о. прямом. участии. клеток. Лангерганса,. лимфоцитов.и.тканевых.базофилов.в.патологическом.процессе.при. витилиго..Развитие.депигментации,.по-видимому,.обусловлено. повышением. числа. и. активности. этих. иммунокомпетентных. клеток,.в.результате.чего.происходит.гибель.меланоцитов.

В. витилигинозной. коже. наблюдаются. следующие. изменения:

1..В. краевой зоне очагов поражения. идет. патологический. процесс. в. виде. деструкции. меланоцитов,. клеток. Лангерганса.

и.кератиноцитов;. в. зоне. депигментации. меланоцитов. практически. нет.. Это. обусловливает. центробежное. распространение. процесса.

2..Указанный.деструктивный.процесс.практически.не.влияет на общую структуру эпидермиса,. ибо. никаких. внешних. клинических.проявлений.не.наблюдается..Кератиноциты.и.клетки.Лангерганса.после.деструкции.полностью.восстанавливают. свою.популяцию.

3..В.зоне депигментации.наряду.с.отсутствием.меланоцитов. наблюдается.большое.количество.клеток.Лангерганса,.активированных. лимфоцитов. и. тканевых. базофилов.. Это. указывает. на.повышенную.активность.клеточного.иммунитета.

29

4. В окружающей здоровой коже среди меланоцитов наблюдается структурный полиморфизм, что свидетельствует об их активации, размножении. Меланоциты активно стремятся проникнуть в депигментированную зону. На это указывает гиперпигментированный венчик вокруг очага.

Общее состояние больных

При витилиго клиника болезни не ограничивается только местными симптомами, но и характеризуется общими проявлениями, которые не выступают в виде какой-либо известной нозологической патологии внутренних органов или систем, а носят функциональный характер.

Витилигинозный процесс не имеет четкой связи с патологией внутренних органов. Главными общими проявлениями витилиго служат нарушения иммунного, вегетативного и психологического статуса.

Нарушения иммунного статуса заключаются:

в наличии дизрегуляции клеточного иммунитета;повышении напряженности Т-системы, особенно в пе-

риод активации процесса депигментации кожи. Нарушения вегетативного статуса характеризуются:

наличием преобладания симпатического тонуса во всем организме и коже;

связью вегетативных нарушений с клиническими особенностями депигментации.

Нарушения психологического статуса проявляются наличием психоэмоциональных расстройств в виде выраженной дезадаптации и акцентуации характерологических черт личности, напрямую связанных с клиническими особенностями витилиго, полом и возрастом больных.

Эти пограничные психологические нарушения наиболее выражены у женщин в возрасте 15–30 лет.

30