4 курс / Дерматовенерология / Диссертация_Амирджахан_Н_А_Методики_превентивного,_профилактического
.pdf31
заболеваемость ИППП среди этого контингента женщин снизилась на 70-85 %,
возросла и частота использования презервативов. Среди шахтеров заболеваемость гонореей и урогенитальной хламидийной инфекцией снизилась на 1/3 , а генитальных язв - на 80 % [174].
В двух городах Мадагаскара ЖКС обследовали на сифилис и назначали профилактическое лечение от бактериальных ИППП - азитромицин 1,0 г +
ципрофлоксацин 500 мг. Спустя 2 месяца заболеваемость гонореей и/или хламидийной инфекцией при поражении шейки матки снизилась на 28 %, а
частота распространенности активных форм сифилиса - на 80 % [146].
Профилактическое лечение по программе сифилиса проводили в Канаде среди ЖКС (1055 человек) и привлеченных ими лиц (1926 человек)-
азитромицин в дозе 1,5 г однократно [203]. В течение последующих 6 месяцев частота зарегистрированных случаев заболеваемости сифилисом сократилась, но затем снова возросла, превысив первоначальный уровень.
Авторы склонны объяснить это мобильностью населения, неполным вовлечением его в проводимые мероприятия и случаями завезенной инфекции.
T. Farley et al. (2003) назначали профилактический прием антибиотиков перед контактом с источником инфекции с целью предупреждения заражения сифилисом [112].
В проспективном исследовании пролечено 174 человека. Участники получали: 1) по одной дозе бензилпенициллина, азитромицина и цефиксима или
2) по одной дозе цефиксима и 2 дозы азитромицина каждые 2 недели. За 4 месяца у 1% участников была зарегистрирована гонорея, у 5% - хламидийная инфекция,
случаев сифилиса не было. Итак, профилактический прием антибиотиков для предупреждения заражения сифилисом, с позиции авторов, оказался приемлемым.
Таким образом, в целом профилактическое лечение наиболее значимых с эпидемиологической точки зрения «ядерных групп» населения может стать эффективным и экономически выгодным подходом к снижению заболеваемости ИППП в общей популяции. Однако необходима постоянная профилактическая работа для поддержания низкого уровня заболеваемости.
32
По мнению R. Steen, G. Dallabetta (1999) среди женщин,
предоставляющих коммерческие услуги, профилактическое лечение в качестве эпидемиологического может быть эффективной кратковременной мерой для достижения быстрого снижения заболеваемости. Что же касается поддержания низкого уровня заболеваемости, то необходимо проведение долгосрочных мер, к
которым авторы относят:
-пропаганду использования презервативов ЖКС;
-совершенствование диагностики и терапии излечимых ИППП;
-сокращение потребности в коммерческом сексе (прежде всего через просветительную работу по снижению риска заражения среди мужчин) [199].
Использование |
подобных |
принципов |
в |
государственном |
масштабе в Таиланде показало, |
что в течении |
10 лет применение |
презервативов при коммерческом сексе возросло с 14 до 80 %, заболеваемость излечимыми ИППП сократилась на 95 %, зарегистрировано меньшее число мужчин, прибегающим к услугам ЖКС.
Следует также заметить, что национальные руководства по лечению и диагностики ИППП существуют в 11 из 15 стран ЕС, но в своей работе на них ориентируются в основном специализированные учреждения (клиники ИППП,
дерматовенерологические клиники).
Интересное сообщение опубликовали А.Н. Баринова и С.Л. Плавинский
(2010). Они ссылаются на работу K. Kelly (2003) о том, что специфический вид иммунного ответа - Th 1 – иммунный ответ необходим для ограничения распространения инфекции по половым путям и формирования приобретённого иммунитета, что подтверждается меньшим бактериовыделением и более короткой продолжительностью инфекции при повторном инфицировании [165]. Исходя из этого авторы провели анализ влияния включения модуляторов иммунного ответа
(на примере циклоферона) в схему лечения урогенитального хламидиоза с точки зрения общественного здоровья. Использована математическая модель динамики хламидийной инфекции в гипотетической когорте женщин высокого риска заражения (ЖКС) и их клиентов [7].
33
Для калибровки модели использованы данные обследования работников коммерческого секса в десяти регионах РФ, а также опубликованные материалы по эффективности терапии циклофероном. Установлено, что включение модуляторов иммунного ответа в схему лечения урогенитального хламидиоза способствует снижению распространения заболевания в популяции на 6-30%, причём наиболее эффективной является стратегия включения препарата в схемы лечения пациентов группы риска.
Необходимо помнить о возрастающей устойчивости возбудителей бактериальных инфекций к некоторым антимикробным препаратам [108, 128, 131, 159, 161, 217, 118, 188, 116, 210, 200].
Случаи опосредованной плазмидами резистентности возбудителя гонореи к пенициллину и тетрациклину появились на территории ЕС с начала 1990 года [209].
Так, резистентность N. gonorrhoeae к пенициллину составила в Швеции - 13%, в
Финляндии - 6%, в Англии - 3%, во Франции – 14%, в Голландии – 15-30%.
В это же время зарегистрированы спорадические случаи резистентности к фторхинолонам, в основном у микроорганизмов, завезенных из Юго-Восточной Азии [209]. В Дании в 1999 г. лабораторно подтвержденная устойчивость к фторхинолонам увеличилась с 0 до 27%, при этом 17% штаммов были одновременно резистентны к пенициллину [156]. В Австрии отмечен рост резистентности возбудителя к офлоксацину соответственно с 0 и 3,1% в 1999 г. до
52,3 и 48,8% в 2002 г.
Результаты региональных исследований антибиотикочувствительности N. gonorrhoeae в различных регионах России показали, что в Смоленске, Москве,
Владивостоке, Екатеринбурге при сопоставимо высоком уровне устойчивости N. gonorrhoeae к пенициллину (от 75 до 98,6%) и чувствительности к спектиномицину
(99-100%) отмечены существенные различия устойчивости к ципрофлоксацину.
Устойчивые штаммы к нему обнаружены в Москве в 55%, что чаще, чем в Смоленске (35%), Екатеринбурге (12,2%), Владивостоке (4,5%). Устойчивость возбудителя к цефтриаксону в Екатеринбурге (9,8%) выше, чем в Москве (1,9%) в 5,2 раза и не отмечена в Смоленске и Владивостоке [31]. Имеются и другие
34
публикации по устойчивости микроорганизмов к различным препаратам [87, 49, 88,
71].
1.3. Синдромные подходы лечения ИППП в практике врачей различных
специальностей
Лечение ИППП является важнейшей медико-социальной проблемой,
требующей немалых экономических затрат.
Представляет интерес кем и где осуществляется помощь в лечении и профилактике ИППП. В Великобритании с 1913 года существуют бесплатные конфиденциальные клиники мочеполовых болезней, имеется дерматовенерологическая служба или отделения в дерматологических клиниках (иногда со специально выделенными часами для пациентов с ИППП).
В основном указанные учреждения существуют в крупных городах, где и регистрируется большая часть случаев ИППП [172].
В Германии и Австрии такую бесплатную помощь оказывают при местных или муниципальных органах здравоохранения, а в Голландии – в
муниципальных и в специализированных венерологических клиниках.
Ирландия, Италия, Швеция, Дания также относятся к тем странам, где большей частью бактериальных и вирусных ИППП занимаются специализированные ИППП/дерматовенерологические клиники [172].
Ежемесячный бесплатный скрининг на ИППП/ВИЧ-инфекцию среди зарегистрированных лиц, предоставляющих коммерческие сексуальные услуги, проводится в Австрии и Греции.
За последнее время в некоторых странах, включая Германию, Швецию,
Великобританию и Ирландию, возросло количество пациентов,
наблюдающихся в дерматовенерологических и специализирующихся на ИППП медицинских учреждениях. В ряде случаев это приводит к тому, что вместо
35
пришедших «самотеком», пациентов принимают по предварительному
назначению, что приводит к отсроченному оказанию помощи.
На этапе первичной медицинской помощи врачи общей практики, клиники планирования семьи, клиники для подростков и т.д. осуществляют ведение большей части случаев ИППП, в частности хламидийной и вирусных инфекций, что особенно характерно для Бельгии, Финляндии, Франции,
Норвегии, Испании [172].
Во всех странах, кроме Норвегии, Швеции и Великобритании гинекологи как в государственном, так и в частном секторе лечат большое количество
пациенток с хламидийными и вирусными ИППП.
Интересно как выполняют свои функции указанные структуры? С. Cеlum
et al. (1997) провели перекрестное секторальное исследование 2490
первичных пациентов пяти городских клиник ИППП. Использована анкета с 23
вопросами и анализ карт, регистрирующих результаты лабораторной и клинической диагностики ИППП. Среди участников были лица в возрасте менее 25 лет (53 %), представители меньшинств (64 %), бедного населения
(43%) с доходом в год менее 1000 долларов, в основном
незастрахованных (59%). Среди них 81% обращался к
медицинским работникам других служб в предшествующие 3 года, а
половина - в клиники ИППП [194].
Симптомы ИППП - причина обращения в 63% случаев. Заболеваемость
BППП была высокой: у 66% диагностировали одно или более ИППП. Большая часть (68 %) предпочли лечиться в клиниках ИППП. Сделан прогноз, что при неограниченном выборе медицинских услуг две трети клиентов отдадут
предпочтение лечению в государственных финансируемых клиниках.
Однако, в связи с ростом ИППП возник вопрос: могут ли
урогенитальные клиники (УГК) удовлетворить возросший спрос на их услуги?
Оказалось, что службы урогенитальной медицины Великобритании не
могут этого сделать. В некоторых клиниках пациенты вынуждены ждать до 28
дней, чтобы попасть на обычный прием. Для неотложной консультации в 54
36
% клиник время составляет 24 часа, а в 5% клиник - минимум неделю. Кто же может удовлетворить спрос на возросшие услуги по ИППП? Прежде всего врачи
общей практики (семейные врачи). Сейчас это актуально и в России.
Реструктуризация здравоохранения в РФ, передача части функций дерматовенерологической службы врачам общей практики (семейным врачам), диктует необходимость определения, во-первых, нозологических единиц, с которыми они будут работать, а во-вторых, алгоритма ведения пациентов. Если первое - не в нашей компетенции, то создание протоколов
ведения пациентов, в том числе синдромного, имеет принципиальное значение.
В этом плане, естественно, следует обратиться к зарубежному опыту.
Каковы же имеются публикации по этой проблеме?
G. Mulvey et al. (1997) с помощью анкетирования изучили знания и опыт
520 врачей общей практики в отношении ИППП. Результаты показали, что врачи обладают хорошими знаниями и применяют правильные методы
обследования и лечения основных симптоматических ИППП. В тоже время,
более низкий уровень осведомленности относительно бессимптомного течения многих ИППП, а также некоторых специфических аспектов диагностики и лечения свидетельствуют о необходимости включения этих вопросов в программы медицинских учебных заведений [179].
W. |
Mills et al. (1997), используя телефонный опрос, выяснили |
мнение |
акушеров и семейных врачей относительно проведения |
пренатального скрининга на ИППП. Почти все врачи рекомендовали
универсальный |
пренатальный |
скрининг |
на сифилис |
(97%) и |
гепатит В (99 |
%), меньшее |
число врачей |
рекомендовали |
скрининг |
на ВИЧ - инфекцию (10 %). На протяжении 6 лет опыт оценен положительно и оказана финансовая поддержка для продолжения постоянной деятельности
[168].
J. Winceslaus et al. |
(1999) изучили в двух урогенитальных клиниках |
|
Великобритании |
возможность создания механизма сотрудничества врачей- |
|
венерологов с |
врачами |
общей практики (ВОП) и повышения уровня |
37
обслуживания клиентов УГК, а также оценили, как относятся ВОП к
такому сотрудничеству. В исследование включали пациентов, обратившихся в
УГК самостоятельно, а не по направлению ВОП. Пациенту ставили диагноз, проводили обследование и лечение [215].
Врачи венерологи направляли врачам общей практики, у которых наблюдался пациент, обычное сообщение и специально составленные для
целей данного исследования письма-вопросники (разные для мужчин и
женщин). Пациент, который должен был передать письмо ВОП, знакомился с его содержанием. Участников исследования было 68. Из ВОП 79 % одобрили новую форму общения с пациентами, 97 % хотели бы получать такие
письма |
в |
дальнейшем. |
Исследования |
позволили |
выявить |
путь |
|||
установления взаимоотношений между ВОП и их пациентами. |
|
|
|
||||||
Имеются |
и |
другие сообщения, касающиеся сбора сексуального |
|||||||
анамнеза |
врачами |
общей |
практики |
(Австралия), отсрочки |
лечения и |
||||
доверия к частным |
врачам у пациентов |
с ИППП (Китай), влияние |
лечения по |
эпидпоказаниям на контроль этих инфекций (США) [208, 197, 206].
Врачи общей практики привлекаются также к изменению поведения у лиц в возрасте 18-25 лет с высоким риском ИППП [118]. Проводили рандомизированное контролируемое исследование в группе пациентов в возрасте 18-25 лет, согласившихся на 3-месячное участие в наблюдении. Все они получили анкеты для самостоятельных ответов на вопросы, касающиеся поведения высокого риска ИППП, информированности, степени изменения поведения, осведомленности о персональном риске, о возможности нежелательной беременности, об употреблении наркотиков. После этого проводилось консультирование пациентов по поводу ИППП врачами общей практики. Через 3 месяца пациенты вновь заполняли подобные анкеты.
В исследовании приняло участие 198 человек (68 мужчин и 130 женщин).
Составлен сводный отчет, данные которого подтверждают гипотезу о том, что консультирование может изменять поведение высокого риска и уменьшить возможность появления ИППП.
38
D. Avonts (2000) оценивает Руководство по ИППП для врачей общей практики. Большая часть больных наблюдается у них. Поскольку ВОП работают с различными контингентами населения, то, по мнению автора, трудно выработать общие рекомендации [122].
Для ВОП, работающих в местах с низкой распространенностью ИППП,
рекомендации должны быть сфокусированы на клиническом диагнозе,
основанном на симптомах и признаках, а также «легких» лабораторных методах.
Направление к специалисту по ИППП требуется только в осложненных случаях (ВЗОМТ) или при редких заболеваниях (сифилис, ВИЧ — инфекция).
Для ВОП, работающих в местах с высокой распространенностью ИППП,
рекомендуется использовать лабораторные методы диагностики. Кроме того,
они должны знать о методах лечения и ведения ИППП.
К. Curtis et al. (1998) указывают, что в США женщины по поводу гинекологических заболеваний обращаются в отделения неотложной помощи и число подобных визитом составляет примерно 1,4 млн. в год. Чаще всего врачи ставили диагнозы ВЗОМТ, инфекции нижних отделов мочеполовых путей,
включая ИППП [214].
В возрасте 15-24 лет женщины обращались в 2-3 раза чаще, чем в возрасте 25-44 лет. Половина обращений связана с инфекционными заболеваниями половых путей и тактику лечения необходимо знать данной категории врачей.
Т. Kirsh et al. (1998) поделились наблюдениями надзора за заболеваниями в отделениях скорой помощи (ОСП) и обратили внимание на факторы неполной регистрации гонореи и ее гиподиагностики. Проведен ретроспективный анализ медицинских карт ОСП в трех клиниках за 2 месяца.
Оказалось, что клинические случаи гонореи идентифицировались на основании данных анамнеза, физикального обследования, тестирования и лечения. Из 936 случаев, при которых проводилось тестирование на гонорею, 29% больных не лечили, а 71% - назначен курс лечения [166].
39
Одна треть леченных больных прошли тестирование, но ни один из них не был зарегистрирован. В двух ОСП проводилась самостоятельная регистрация случаев гонореи, причем 75,9 % случаев были подтверждены лабораторно. Отмечены значительные различия в объеме тестирования и регистрации в отдельных клиниках и в зависимости от пола больного.
Неполная регистрация была связана и с проведением лечения без подтверждающего диагноза тестирования.
Таким образом, данная категория врачей не в полном объеме выполняет предписанные им функции.
R. Jarvis et al. (1998) изучили в Великобритании роль ОСП в обеспечении лечения ИППП. Почти во все ОСП были разосланы анкеты, на которые ответили 64% респондентов. Большая часть врачей ОСП направляла пациентов, подозрительных на ИППП, в урогенитальные клиники [143].
Пятьдесят пять процентов ОСП имели возможность самостоятельно диагностировать не менее одного из 3 наиболее распространенных ИППП
(хламидии, гонококки, ВПГ-2) и только 6,3% - на все три. Незначительная часть ОСП проводила подготовку медицинского персонала по раннему ведению случаев ИППП.
Авторы подчеркивали необходимость обучения врачей скорой помощи раннему ведению случаев ИППП и координации работы ОСП и отделений урогенитальных клиник для оптимального медицинского обслуживания пациентов.
Имеется единственное сообщение в России о диагностике и тактике ведения больных сифилисом в стационаре скорой помощи [28].
Хирурги нередко допускали ошибки. L. Hunt et al. (1998) проверили особенности ведения 63 больных, диагноз ИППП которым был поставлен хирургами. В 51 (81 %) случае диагноз ИППП был установлен без сбора сексуального анамнеза. Только 2 (3%) пациента направлены в урогенитальную клинику. Образцы для микробиологического исследования были взяты всего у 2 (4%) из 54 женщин с диагнозом ВЗОМТ, а у мужчин - только с
|
|
40 |
|
|
|
орхоэпидидимитом. В 22 (42%) случаях диагноз |
был поставлен на |
||||
основании анализа неадекватных образцов [158]. |
|
|
|||
Отмечено |
широкое |
распространение |
назначения |
пациентам |
|
неподходящих |
антибиотиков. Сделан вывод, |
что |
хирурги очень плохо |
справляются с ведением больныхИППП.
В Швеции имеется проект «Сезам» - сотрудничество венерологов,
гинекологов и врачей общей практики. ИППП в Швеции традиционно лечат в венерологических клиниках, входящих в крупных городах в состав больничных отделений дерматологии [126].
В других мелких городах этим занимаются врачи общей практики и учреждения первой медицинской помощи. Некоторые женщины обращаются в отделения гинекологии.
С начала 1980 годов клиники венерологии и гинекологии некоторых швецких больниц начали работать в тесном взаимодействии. Такое сотрудничество мотивировалось тем, что пациентов с ИППП должны совместно консультировать венеролог, акушер-гинеколог и юрист. В этом случае разнообразные клинические задачи, а также связанные с ними проблемы психосексуального или сексуального характера, возникающие у пациента или партнера, могут быть разрешены в одном учреждении. Клиника получила название
«Сезам» по аббревиатуре швецких слов «Секс» и личные взаимоотношения».
Эти клиники, созданные в 4 крупных больницах, курируют и взаимодействие между учреждениями первой медицинской помощи,
отделениями дерматологии и гинекологии для осуществления превентивного вмешательства. Они сотрудничают с клиникой для молодежи.
Имеется сообщение Р.Х. Чекушина и соавт.(2007), проанализировавших 42
случая неудач лечения урогенитальных инфекций (УГИ) врачами урологами и акушерами-гинекологами. Оказалось, что выбор низкочувствительного антибиотика к возбудителю имел место в 16 случаях; неадекватных схем лечения
– в 21 случае; не обследованы и не пролечены половые партнеры (реинфекция) –
в 33 (!) случаях [104]. Авторы делают вывод, что указанные специалисты не