4 курс / Дерматовенерология / Иммунофлюоресценция_в_клинике_аутоиммунных_буллезных_дерматозов

дерматоза (рис. 20, c). В той же локализации одновременно у некоторых больных могут быть обнаружены IgG, IgM и С3 компонент комплемента.

Необходимо отличать линейную фиксацию иммуноглобулина класса А в зоне базальной мембраны при этом заболевании от гранулярных отложений иммуноглобулина класса А у больных герпетиформным дерматитом Дюринга. Это два различных явления. Линейный IgA-зависимый буллезный дерматоз наблюдают, как правило, у больных при отсутствии глютенчувствительной энтеропатии, характерной для больных герпетиформным дерматитом Дюринга. Кроме того, при линейном IgA-зависимом буллезном дерматозе фиксация антител происходит строго в зоне базальной мембраны эпидермиса, что уже подчеркивалось выше.

Итак, линейный IgA-зависимый буллезный дерматоз является гетерогенной группой. Наиболее вероятно, что он включает ряд субэпидермальных буллезных дерматозов, а не является самостоятельной нозологической единицей. Определяемые при этом IgA аутоантитела, направленные против NC16A домена ВP180, взаимодействуют с одними и теми же антигенными участками, которые являются антигенами-мишенями для IgG аутоантител буллезного пемфигоида и пемфигоида беременных. Однако патогенетическая роль IgA аутоантител к NC16A домену BP180 пока остается до конца не ясной. В настоящее время диагноз линейного IgA-зависимого буллезного дерматоза устанавливается только на основании данных иммунологических и иммуноморфологических исследований.

a	b

c

Рисунок 19. Клинические проявления линейного IgA-зависимого буллезного дерматоза.

a - кожа плечевого пояса: множественные везикулезно-буллезные элементы с прозрачным содержимым с плотной покрышкой, располагающиеся на неизмененном участке кожи или слегка гиперемированном фоне, склонные к группировке;

b - кожа задней поверхности шеи. Патологический процесс представлен рассеянными пузырями с прозрачным содержимым с плотной покрышкой; часть пузырей со спавшимися белесоватыми покрышками и эрозивные дефекты, покрытые геморрагической или серозной корочкой;

c - кожа предплечья: рассеянные пузыри и буллы с прозрачным содержимым и напряженной покрышкой, располагающиеся на неизмененном и слегка гиперемированном фоне; множественные геморрагические корочки на месте бывших пузырей.

	a	b

c

Рисунок 20. Иммуногистохимическое исследование материала больных линейным IgA-зависимым буллезным дерматозом. х 400.

a - криостатный срез клинически интактного участка кожи больной. Окраска гематоксилином и эозином. Формирование подэпидермального пузыря с разрушением структуры базальной мембраны эпидермиса;

b - криостатный срез кожи здорового человека (донора), обработанный сывороткой больной линейным IgA-зависимым буллезным дерматозом. Непрямой метод иммунофлюоресценции. Реакция в зоне базальной мембраны эпидермиса;

c - криостатный срез кожи больной. Прямой метод иммунофлюоресценции. Фиксация иммуноглобулина класса A строго в зоне базальной мембраны эпидермиса и на покрышке подэпидермального микропузыря (стрелка).

Герпетиформный дерматит Дюринга

Герпетиформный дерматит Дюринга встречается крайне редко. Однако дифференциальная диагностика этого буллезного дерматоза важна для назначения адекватной терапии, включающей препараты сульфонового ряда. Типичная иммуноморфологическая картина делает использование меченых антител особенно результативным при постановке диагноза.

Клинически заболевание проявляется сильным зудом, жжением, покалыванием в местах высыпаний. Везикулы, пузыри и уртикароподобные эритематозные элементы локализуются симметрично на локтях, коленях, ягодицах, разгибательной поверхности предплечий, волосистой части головы, иногда на лице и ладонях. Возможна генерализация процесса. Мелкие напряженные пузырьки, преимущественно на эритематозном фоне, склонны к группировке, циклическому, приступообразному развитию, сопровождающемуся жжением и зудом (рис. 21).

Подэпидермальные пузыри, причиной возникновения которых являются деструктивные изменения, индуцированные отложениями гранул иммунных комплексов, локализуются в сосочковом слое верхних отделов дермы, иногда под самой базальной мембраной эпидермиса (рис. 22, a). При тщательном исследовании установлено, что базальная мембрана эпидермиса не вовлечена в

процесс. Это является одним из дифференциально-диагностических признаков при сравнении с другими аутоиммунными буллезными дерматозами дермоэпидермального соединения (буллезный пемфигоид, линейный IgA-зависимый буллезный дерматоз).

Известно, что в сыворотке крови больных обнаружены антитела к ряду компонентов соединительной ткани и белку злаков пшеницы и ржи - глютену. Это позволяет думать о возможном антигенном сходстве между белковыми структурами злаков и какого-либо из компонентов соединительной ткани дермы. При обработке срезов кожи больных меченой сывороткой, против основных классов иммуноглобулинов, отмечается типичная для этого заболевания картина гранулярных отложений, содержащих иммуноглобулин класса А, в верхних отделах дермы, иногда тесно прилегающих к эпидермису. Они либо заполняют территорию сосочков дермы, либо располагаются под базальной мембраной эпидермиса (рис. 22, b).

При исследовании срезов кожи больного, не обработанных антисывороткой, обнаруживается аутофлюоресценция тонких эластических (окситалановых) волокон, расположенных на территории сосочков и направленных в сторону базальной мембраны эпидермиса. Обнаружена территориальная связь между гранулами иммунных комплексов и этими тонкими эластическими волокнами сосочков дермы. Вне сосочков окситалановые волокна также направлены практически перпендикулярно к базальной мембране эпидермиса, что соответствует характеру расположения IgА-положительных гранул в зоне дермоэпидермального соединения.

Известно, что при образовании иммунных комплексов один из двух активных центров антител может оказаться свободным, т.е. сохраняется возможность реакции с дополнительной молекулой того же антигена или аналогичной детерминантой гетерологичного белка. Антигены, имеющие общие детерминанты, определяют как перекрестно-реагирующие. Не исключено, что окситалан эластических волокон кожи и глютен являются перекрестно-реагирующими антигенами. В таком случае понятна избирательная локализация при герпетиформном дерматите Дюринга гранул иммунных комплексов в зоне расположения этих тонких эластических волокон. Большинство образовавшихся в лимфатических узлах кишечника после всасывания глютена иммунных комплексов подвергается в организме разрушению. Однако, при образовании слишком большого количества иммунных комплексов или истощении системы фагоцитирующих клеток комплексы попадают через кровоток в верхние отделы дермы в процессе элиминации. В этих случаях иммунные комплексы за счет свободных активных центров антител реагируют с детерминантами окситалана, фиксируясь на волокнистых структурах. Более тонкие механизмы, участвующие в развитии патологического процесса при герпетиформном дерматите Дюринга, подлежат изучению.

Особенностью лечения больных герпетиформным дерматитом Дюринга является применение безгютеновой диеты и назначение препаратов сульфонового ряда, благоприятно влияющих на состояние слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и благодаря этому сглаживающих клинические проявления болезни.

a	b

Рисунок 21. Клинические проявления герпетиформного дерматита Дюринга.

a - на коже в области локтевых сгибов множественные эрозии, на поверхности которых сформировались сухие геморрагические корочки;

b - напряженные пузырьки и пузырь с прозрачным содержимым на отечном эритематозном фоне, склонные к группировке и герпетиформным расположениям, часть пузырьков вскрылись с образованием эрозий, корок, не склонных к периферическому росту.

a

b

Рисунок 22. Исследование материала больных герпетиформным дерматитом Дюринга. х 400.

a - b - криостатные срезы клинически интактного участка кожи больной: a - окраска гематоксилином и эозином. Подэпидермальный пузырь в сосочковом слое дермы с единичными эозинофилами в подэпидермальном пузыре; b - обработка меченой сывороткой против иммуноглобулина класса А. Прямой метод иммунофлюоресценции. Гранулы иммунных комплексов в сосочковом слое дермы (стрелка) под базальной мембраной эпидермиса.

Заключение

Включение методов с использованием меченых антител, в частности прямого и непрямого методов иммунофлюоресценции, наряду с другими методами исследования в область дерматологии, является важным шагом при ранней диагностике таких серьезных заболеваний как аутоиммунные буллезные дерматозы. Выявление и определение места локализации фиксированных антител и отложений иммунных комплексов способствует диагностике аутоиммунной пузырчатки, буллезного пемфигоида, линейного IgA-зависимого буллезного дерматоза, приобретенного буллезного эпидермолиза и герпетиформного дерматита Дюринга. Правильно и своевременно установленный диагноз способствует назначению адекватных схем лечения, уменьшению риска развития осложнений, длительности болезни и сокращению сроков пребывания больных в стационаре.

Список литературы

1.Адаскевич В.П., Мяделец О.Д. Дерматозы эозинофильные и нейтрофильные - М.: Медицинская книга, 2001.

2.Белецкая Л.В., Махнева Н.В. Меченые антитела в нормальной и патологической морфологии (атлас). - М.: МНПИ, 2000 - 109 с.

3.Белецкая Л.В., Махнева Н.В. Иммуноморфология болезней кожи / В рук-ве для врачей; под ред. Ю.К.Скрипкина, Ю.С.Бутова. - М., ГЭОТАР-Медиа,

2009 - Т.1. - С. 5672.

4.Беренбейн Б.А. Общие принципы диагностики кожных заболеваний / В рукве для врачей; под ред.Ю.К.Скрипкина. - М.: Медицина, 1995. - Т. 1. - С. 123156.

5.Бутов Ю.С., Самсонов В.А. Буллезные дерматозы / В рук-ве для врачей; под ред. Ю.К.Скрипкина, Ю.С.Бутова. - М., ГЭОТАР-Медиа, 2009 - Т.2. - С. 277329.

6.Вульф К., Джонсон Р., Сюрмонд Д. Пузырные дерматозы / В кн. Дерматология по Т.Фицпатрику (атлас-справочник). - М.: Практика, 2007. - С. 138-167.

7.Матушевская Е.В., Лысенко А.А., Свирщевская Е.В. Клинические особенности и иммунные механизмы патогенеза истинной пузырчатки // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. - 2006. - № 1. - С. 18-26.

8.Пальцев М.А., Потекаев Н.Н., Казанцева И.А., Лысенко А.И., Лысенко Л.В., Червонная Л.В. Клинико-морфологическая диагностика заболеваний кожи (атлас) - М.: Медицина, 2004. - 428 с.

9.Потекаев Н.С. Дерматовенерология - синтез науки и практики (избранные труды) - М.: Медицина, 2004. - 560 с.

10.Цветкова Г.М., Мордовцева В.В., Вавилов А.М., Мордовцев В.Н. Патоморфология болезней кожи. - М., Медицина, 2003. - 496 с.

11.Allen J., Phan T.T., Hughes M.A., Cherry G.W., Wojnarowska F. The cellular origins of the linear IgA disease target antigens: an indirect immunofluorescence study using cultured human keratinocytes and fibroblasts // Br.J.Dermatol. - 2003 - Vol. 148. - P. 945-53.

12.Amagai M. Pemphigus. In: Bolognia JL., Jorizzo J.L., Rapini R.P., eds. Dermatology - New York: Mosby, 2002. - P. 449-462.

13.Bickle K., Roark T.R., Hsu S. Autoimmune bullous dermatoses: a review // Am. Fam. Physician. - 2002. - Vol. 65. - P. 1861-1870.

14.Billet S.E., Grando S.A., Pittelkow M.R. Paraneoplastic autoimmune multiorgan syndrome: Review of the literature and support for a cytotoxic role in pathogenesis // Autoimmunity. - 2006. - Vol. 39. - P. 617-630.

15.Bystryn J-C., Rudolph J.I. Pemphigus // Lancent - 2005. - Vol. 366. - P. 61-73.

16.Chen M., Hallel-Halevy D., Nadelman C., Woodley D.T. Epidermolysis bullosa acquisita / In: Autoimmune diseases of the skin; ed. Hertl M. - SpringerWienNewYork, 2005. - P. 109-132.

17.Chen M., Doostan A., Bandyopadhyay P., Remington J., Wang X., Hou Y., Liu Z., Woodley D.T. The cartilage matrix protein subdomain of type VII collagen is pathogenic for epidermolysis bullosa acquosita / / Am. J. Pathol. - 2007. - Vol.

170. - P. 2009-2018.

18.Colombo M., Volpini S., Orini S., Fazi M.C., Vettore E., Tedoldi S., Cappellaro E. Linear IgA bullous dermatosis: the importance of a correct differential diagnosis // Minerva Pediatr. - 2008. - Vol. 60. - P. 351-353.

19.De Quatrebarbes J., Joly P. Bullous pemphigoid // Rev. Prat. - 2005. - Vol. 55. - P. 1165-1168.

20.Di Zenzo G., Marazza G., Borradori L. Bullous pemphigoid: physiopathology, clinical features and management // Adv. Dermatol. - 2007. - Vol. 23. - P. 257288.

21.Dominguez C.M., Fernandez S.R., Ochaita L.P. Diagnostic methods in autoimmune subepidermal bullous diseases // Actas Dermosifiliogr. - 2006. - Vol. 97. - P. 485-502.

22.Eming R., Hertl M. Autoimmune bullous disorders // Clin. Chem. Lab. Med. - 2006. - Vol. 44 - P. 144-149.

23.Gammon W.R. Immunohistology of cutaneous diseases Immunohistology in Diagnostic Pathology / Ed. J.Charles Jemmette. M.D. - Boca Raton, Florida, 2000. - P. 85-117.

24.Georgi M., Scheckenbach C., Kromminga A., Partscht K., Messer G., Brocker E.B., Zillikens D. Mapping of epitopes on the BP180 ectodomain targeted by IgA and IgG autoantibodies in patients with the lamina lucida-type of linear IgA disease / / Arch. Dermatol. Res. - 2001. - Vol. 293. - P. 109-14.

25.Georgi M., Jainita S., Brocker E.B., Zillikens D. Autoantigens of subepidermal bullous autoimmune dermatoses // Hautarzt. - 2001. - Vol. 52. - P. 1079-1089.

26.Gniadecki R. Desmoglein autoimmunity in the pathogenesis of pemphigus / / Autoimmunity. - 2006. - Vol. 39. - P. 541-547.

27.Guide S.V., Marinkovich M.P. Linear IgA bullous dermatosis / / Clin. Dermatol. - 2001. - Vol. 19. - P. 719-727.

28.Hertl M., Schuler G. Bullous autoimmune dermatoses. 3: Diagnosis and therapy / / Hautarzt. - 2002. - Vol. 53. - P. 352-366.

29.Hertl M. (ed.) Autoimmune diseases of the skin. Pathogenesis, diagnosis, management. Second, revised and enlarged Edition. - SpringerWienNewYork, 2005. - 469 p.

30.Hofmann S.C., Bruckner-Tuderman L. Bullous pemphigoid: diagnostics and new therapeutic strategies / / Dtsch. Med. Wochenschr. - 2006. - Vol. 131. - P. 389392.

31.Jonkman M.F., Schuur J., Dijk F., Heeres K., de Jong M.C., van der Meer J.B., Yancey K.B., Pas H.H. Inflammatory variant of epidermolysis bullosa asquisita with IgG autoantibodies against type VII collagen and laminin alpha3 // Arch.

Dermatol. - 2000. - Vol. 136 (2). - P. 227-31.

32.Karpouzis A., Vamvassakis E., Stavrianeas N., Koumantaki-Mathioudaki E., Karpouzi M., Vereltzides A. Ultrastructural immunocytochemistry of autoimmune bullous diseases // Australas J. Dermatol. - 2002. - Vol. 43. - P. 113-119.

33.Kasperkiewicz M., Zillikens D. The pathophysiology of bullous pemphigoid // Clin.Rev. Allergy Immunol. - 2007. - Vol. 33. - P. 67-77.

34.Laffitte E., Borradori L. Bullous pemphigoid: clinical features, diagnostic markers and immunopathogenic mechanisms. In book Autoimmune diseases of the skin / Ed. Michael Hertl. - SpringerWienNewYork, 2005. - P. 71-93.

35.Lane J.E., Woody C., Davis L.S., Guill M.F., Jerath R.S. Paraneoplastic autoimmune multiorgan syndrome (paraneoplastic pemphigus) in a child: case report and review of the literature // Pediatrics. - 2004. - 14. - P. e513-e516.

36.Machado P., Michalaki H., Roche P., Gaucherand M., Thivolet J., Nicolas J.F. Serological diagnosis of bullous pemphigoid (BP): comparision of the sensitivity of inderect immunofluorescence on salt-splin skin to immunoblot-ting // Br. J. Dermatol. - 1992. - 126. - P. 236-241.

37.Marinkovich P. PL2 Subepithelial bullous diseases - dermatoimmunological and molecular basis / / Oral. Dis. - 2006. - 12 Suppl.1. - P. 1.

38.McCuin J.B., Hanlon T., Mutasim D.F. Autoimmune bullous disease: diagnosis and management // Dermatol. Nurs. - 2006. - 18. - P. 20-25.

39.McMillan J.R., Matsumura T., Hashimoto T. , Schumann H., Bruckner-Tuderman L., Shimizu H. Immunomapping of EBA sera to multiple epitopes on collagen VII: further evidence that anchoring fibrils originate and terminate in the lamina densa / / Exp. Dermatol. - 2003. - 12. - P. 261-267.

40.Metz B.J., Ruggeri S.Y., Hsu S., Reed J. A., Ghohestani A.S., Uitto J., Ghohestani R.F. Linear IgA dermatosis with IgA and IgG autoantibodies to the 180 kDa bullous pemphigoid antigen (BP180): evidence for a distinct subtype // Intern. J. Dermatol. - 2004. - 43. - P. 443-446.

41.Mihai S., Sitaru C. Immunopathology and molecular diagnosis of autoimmune bullous diseases // J.Cell. Mol. Med. - 2007. - 3. - P. 462-481.

42.Mouquet H., Gilbert D., Musette P., Tron F., Joly P. Molecular advances in pathogenesis of autoimmune blistering skin diseases // Ann. Dermatol. Venereol. - 2005. - 132. - P. 231-242.

43.Nguen V.T., Ndoye A., Grando S.A. Pemphigus vulgaris antibody identifies pemphaxin. A novel keratinocyte annexin-like molecule binding acetylcholine // J. Biol. Chem. - 2000. - 275. - P. 29466-29476.

44.Nguen V.T., Ndoye A., Grando S.A. Novel human alpha9acetylcholine receptore regulating keratinocyte adhesion is targeted by pemphigus vulgaris autoimmunity // Am. J. Pathol. - 2000. - 157. - P. 1377-1391.

45.Nguyen V.T., Ndoye A., Bassler K.D., Shultz L.D., Shields M.C., Ruben B.S., Webber R.J., Pittelkow M.R., Lynch P.J., Grando S.A. Classification, clinical manifestations and immunopathological mechanism of the epithelial variant of paraneoplastic autoimmune multiorgan syndrome // Arch. Dermatol. - 2001. - 137. - P. 193-206.

46.Olasz E.B., Yancey K.B. Bullous pemphigoid and related subepidermal autoimmune blistering diseases // Curr. Dir .Autoimmun. - 2008. - 10. - P. 141166.

47.Rocken M., Biedermann T. Pathogenesis of Autoimmune Disease // Autoimmune Diseases of the Skin / Ed. Michael Hertl. - SpringerWienNewYork, 2005 - P. 1- 23.

48.Rose C., Brocker E.B., Zillikens D. Relevance of histological examination in the diagnosis of autoimmune bullous dermatoses // J. Dtsch. Dermatol. Ges. - 2004. - 2. - P. 96-104.

49.Rose C., Zillikens D. Dermatitis herpetiformis Duhring. In: Autoimmune diseases of the skin / Ed. M.Hertl. - SpringerWienNewYork, 2005. - P. 95-108.

50.Sano S.M., Quarracino M.C., Aguas S.C., Gonzalez E.J., Harada L., Krupitzki H., Mordoh A. Sensitivity of direct immunofluorescence in oral diseases. Study of 125 cases // Med. Oral Patol. Oral Cir. Bucal. - 2008. - 13. - P. E287-291.

51.Sitaru C., Zillikens D. Mechanisms of blister induction by autoantibodies // Exp. Dermatol. - 2005. - 12 (14). - P. 861-875.

52.Spindler V., Drenckhahn D., Zillikens D., Waschke J. Pemphigus IgG causes skin splitting in the presence of both desmoglein 1 and desmoglein 3 // Am. J. Pathol. - 2007. - 171. - P. 906-916.

53.Stanley J.R. Pemphigus. In: Fithpatrick′s dermatology in general medicine-Vol.1.- 6th ed. / Eds. Freedberg I.M., Eisen A.Z., Wolf K. et al. Freedberg I.M., Eisen A.Z., Wolf K. et al. - New York: McGrow-Hill, 2003 - P. 558-567.

54.Thoma-Uszynski S., Uter W., Schwietzke S., Hofmann S.C., Hunziker T., Bernard P., Treudler R., Zouboulis C.C., Schuler G., Borradori L., Hertl M. BP230 and BP180 autoantibodies in bullous pemphigoid // J. Invest. Dermatol. - 2004. - 122. - P. 1413-1422.

55.Tilakaratne W., Dissanayake M. Paraneoplastic pemphigus: a case report and review of literature // Oral Dis. - 2005 Sep. - 11(5). - P. 326-9.

56.Waisbourd-Zinman O., Ben-Amital D., Cohen A.D., Feinmesser M., Mimouni D., Adir-Shani A., Zlotkin M., Zvulunov A. Bullous pemphigoid in infancy: Clinical and epidemiologic characteristics // J. Am. Acad. Dermatol. - 2008. - 58. - P. 41-48.

57.Waschke J. The desmosome and pemphigus // Histochem. Cell Biol. - 2008. - 130. - P. 21-54.

58.Wojnarowska F., Venning V.A., Burge S.M. Immunobullous diseases. In: Textbook of dermatology. 7th ed. Oxford / Eds. Burns D.A., Breathnach S.M. - Blackwell Science, 2005.

59.Woodley D.T., Remington J., Chen M. Autoimmunity to type VII collagen: epidermolysis bullosa acquisita / / Clin. Rev. Allergy Immunol. - 2007. - 33. - P. 78-84.

60.Yancey K.B. The pathophysiology of autoimmune blistering diseases // J. Clin. Invest. - 2005. - 115. - P. 826-828.

61.Zillikens D. BP180 as the common autoantigen in blistering diseases with different clinical phenotype // Keio J. Med. - 2002. - 51. - P. 21-28.

62.Zone J.J. Clinical spectrum, pathogenesis and treatment of linear IgA bullous dermatosis // J. Dermatol. - 2001. - 28. - P. 651-653.