4 курс / Дерматовенерология / Кожные_и_венерические_болезни_книга
.pdfсредних резцов (результат непосредственного поражения бледной трепонемой зубного зачатка). Зубы сужаются к свободному краю, короткие, бочкообразные. На свободном крае — полулунная вы емка. Такое поражение зубов в сочетании с паренхиматозным ке ратитом и сифилитическим лабиринтитом расценивается как патогномоничная для врожденного сифилиса «триада Гетчинсона».
К вероятным признакам позднего врожденного сифилиса
относятся радиальные околоротовые стрии Робинсона—Фурнье (результат рубцевания трещин, образовавшихся в раннем возрас те из-за периоральной папулезной инфильтрации), саблевидные голени (следствие более быстрого роста большеберцовых костей по сравнению с малоберцовыми), «седловидный» («козлиный») нос (последствие специфического ринита), «ягодицеобразный» череп.
Кроме того, при позднем врожденном сифилисе могут выявлять ся различные неспецифические дистрофии, как следствие нару шения внутриутробного развития. К ним относятся утолщение гру динного конца ключицы, чаще правой, отсутствие мечевидного отростка грудины, «олимпийский» лоб, «готическое» нёбо, укоро чение и искривление мизинца, многочисленные дистрофии зубов (диастема, добавочный бугорок на жевательной поверхности пер вого верхнего моляра; кисетообразные моляры и др.).
Диагностика сифилиса. Главные критерии при диагнос тике сифилиса следующие:
•результаты клинического обследования пациента;
•выявление бледной трепонемы при исследовании нативного препарата в темном поле;
•результаты серологических реакций;
•результаты обследования половых партнеров.
При позднем сифилисе в некоторых случаях возможно назна чение «пробного лечения».
В идеальном случае диагностика сифилиса должна быть осно вана на всех четырех основных диагностических критериях. Одна ко клинических проявлений на момент обследования может не быть, бледная трепонема выделяется только из первичного аффекта и мокнущих вторичных сифилидов, серологическая диагностика да лека от совершенства, а возможность обследовать половых парт неров имеется не всегда. Таким образом, абсолютных критериев диагностики сифилиса не существует.
Наиболее простым и информативным является метод иссле дования нативного препарата типа «раздавленная капля» в
темном поле. В качестве материала для исследования использу ют отделяемое первичной сифиломы или вторичных сифилидов, когда они сопровождаются мокнутием. Результат считается поло жительным только при обнаружении типичных живых подвижных бледных трепонем. При приеме пациентом антибиотиков, наруж ном лечении, травматизации и кровоточивости поверхности эле мента, присоединении вторичной инфекции обнаружить бледную трепонему практически невозможно.
Серологическая диагностика сифилиса. Используемые для диаг ностики сифилиса серологические реакции делятся на неспецифи ческие и специфические, а также на отборочные, диагностиче ские и подтверждающие.
Для постановки специфических реакций используются видо специфичные антигены, получаемые из патогенных бледных тре понем.
В качестве отборочной (скрининговой) реакции при массо вых обследованиях используется микрореакция преципитации. Эта реакция является достаточно чувствительной, но неспецифи ческой. Поэтому только на ее основании диагностировать сифи лис нельзя. Выявленные лица с положительной микрореакцией нуждаются в дообследовании для подтверждения или исключения диагноза «сифилис».
При наличии у пациента клинических проявлений, похожих на сифилитические, в России пока еще ставится помимо микрореак ции реакция связывания комплемента (реакция Вассермана)
(в зарубежных странах от нее отказались; вероятно, и в нашей стра не она в ближайшие годы перестанет использоваться). Эти две ре акции становятся положительными к концу второй недели первич ного периода сифилиса.
К специфическим реакциям относятся реакция иммунофлю оресценции (РИФ), реакция пассивной гемагглютинации (РИГА), иммуноферментный анализ (ИФА) и реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ). Три первые реакции являются ка чественными, высокочувствительными и становятся положитель ными уже в конце инкубационного периода. Эти особенности по зволяют использовать их как для ранней диагностики, так и для подтверждения диагноза скрытого сифилиса. РПГА и ИФА могут применяться также в качестве скрининг-тестов в случае исполь зования неспецифического антигена. РИБТ становится положи тельной лишь к концу первичного периода сифилиса. Несмотря на
высокую специфичность, эта реакция из-за трудоемкости и высо кой стоимости в настоящее время используется редко, главным об разом, в качестве референт-теста.
Неспецифические серологические реакции могут быть ложно положительными, в то время как специфичность подтверждающих реакций приближается к 100%. Однако в сложных случаях для уточ нения диагноза необходимо ставить две подтверждающие (специ фические) реакции.
Ложноположительные серологические реакции на сифилис мо гут наблюдаться при инфекционных заболеваниях, возбудители которых имеют антигенное сходство с бледной трепонемой, а так же при нарушениях липидного обмена. В связи с тем, что липид ные антигены бледной трепонемы практически идентичны липид ным антигенам митохондриальных мембран, ложноположительные реакции могут наблюдаться при любых заболеваниях, сопровож дающихся клеточным распадом.
При подозрении на нейросифилис проводится ликворологичес кая диагностика. Учитываются обычные показатели состояния ликвора (цитоз, содержание белка и т. п.) и результаты серологи ческих реакций, поставленных со спинномозговой жидкостью.
Лечение сифилиса проводится только в специализированных медицинских учреждениях по утвержденным инструкциям.
Препаратами выбора для лечения сифилиса являются антибио тики пенициллиновой группы. При непереносимости этой группы в качестве антибиотиков резерва выступают доксициклин, тетра циклин, цефтриаксон (роцефин), эритромицин. Однако все эти препараты, в отличие от пенициллина, плохо проникают через гема тоэнцефалический барьер и малоэффективны при лечении нейроси филиса. Эритромицин не проникает и через плацентарный барьер, а тетрациклины оказывают токсическое воздействие на плод.
Лечение назначается только в тех случаях, когда диагноз «си филис» верифицирован. Исключением является превентивное и профилактическое лечение.
Превентивное лечение проводится лицам, имевшим тесный кон такт, обычно половой, с больными ранними формами сифилиса за 2 месяца (если с момента контакта прошло более 2 месяцев, эти лица подлежат клинико-серологическому контролю).
Профилактическое лечение проводится беременным, болею щим или болевшим сифилисом, но не снятым с учета, для предот вращения врожденного сифилиса у ребенка, и детям, родившимся
от матерей, не получавших профилактического лечения во время беременности.
После окончания лечения все больные подлежат клинико-серо- логическому контролю, длительность которого определяется дав ностью заболевания на момент начала терапии и наличием пора жения внутренних органов и нервной системы.
ИНФЕКЦИИ, ПЕРЕДАВАЕМЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ПОЛОВЫМ ПУТЕМ
Политические события, произошедшие в России на рубеже X X -X X I вв., привели к значимым социальным переменам. Отсут ствие привычного административного контроля, идеологическая раскрепощенность оказались ошеломляющими для неподготовлен ной части населения. Это привело к негласной ревизии моральных и этических норм, беспрепятственному расширению и социально му признанию различных маргинальных групп.
Отсутствие действенной санитарно-просветительной работы в сочетании с пропагандой в средствах массовой информации наси лия, легкой доступности и безответственности половых отноше ний усугубило невежественность и особенно негативно сказалось на половом поведении молодых людей.
Все это, в сочетании с экономическими проблемами (безрабо тицей, деградацией низкоадаптированных социальных групп, миг рацией), привело к эпидемическому распространению инфекций, передаваемых преимущественно половым путем (ИПППП), и
представляет угрозу здоровью сексуально-активного населения и репродуктивной функции общества в целом.
Существующая система мер контроля ИПППП оставляет мно го нерешенных проблем в профилактике и терапии ИПППП. В этом аспекте роль врача общей практики как наиболее приближенного к обывателю представителя здравоохранения особенно возрастает. По данным зарубежных авторов, большая часть больных ИПППП в индустриально-развитых странах первоначально обращается именно к врачу общей практики.
Здесь необходимо напомнить о том, что понятие ИПППП на сегодняшний день включает не только различные заболевания мо чеполовой системы, но и другие системные болезни, наиболее гроз ными из которых являются вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция.
Учитывая отсутствие прежних административных возможнос тей привлечения больных с подозрением на ИПППП к обследова нию и лечению, крайне важным представляется способность врача общей практики склонить таких пациентов к обследованию в усло виях специализированного учреждения. Основаниями для предпо ложения о наличии ИПППП являются, естественно, жалобы и кли нические проявления.
Жалобы больных ИПППП чаще возникают при поражении урогенитального тракта. Наиболее типичны жалобы на болезнен ность при мочеиспускании, выделения из наружных половых орга нов, иногда имеющие характерный запах, изменение состояния кож ных покровов и/или видимых слизистых оболочек, как локализо ванное, так и распространенное, зуд. Кроме того, возможны жало бы на общее недомогание, боли внизу живота, боли в суставах и нарушение их функции.
Боли при мочеиспускании варьируются по выраженности и ха рактеру, могут возникать в начале или в конце мочеиспускания. Это относительно часто встречающийся симптом, сопровождаю щий инфекции мочеполового тракта бактериальной и вирусной этиологии. Чаще боли при мочеиспускании являются симптомом свежей гонореи, причем возникновение режущих болей в начале мочеиспускания характерно для поражения начального отдела урет ры, тогда как усиление болей к концу мочеиспускания обычно сви детельствует о тотальном уретрите. Нередко болезненным бывает первое утреннее мочеиспускание. Для острой гонореи характерны также частые позывы к мочеиспусканию, болезненные эрекции. У девочек, реже у женщин, больных гонореей, может появляться
зуд анальной, аногенитальной области.
Вообще, зуд часто описывается среди жалоб больных ИПППП. Он весьма характерен для герпетической инфекции, при этом но сит оттенок болезненности и жжения. Зуд возникает в результате развития проктита у женщин с вульвовагинитом или эндоцервицитом.
Жалобы больных с поражением урогенитального тракта при хламидийной, микоуреаплазменной инфекции, бактериальном вагинозе и трихомониазе практически не имеют характерных черт. Наря ду с отсутствием субъективных ощущений, могут быть представ лены разнообразные жалобы, выраженность которых определяет ся особенностями личности. Больные нередко описывают некий дискомфорт, боли тянущего характера в области промежности,
внизу живота, частые позывы к мочеиспусканию, отсутствие удов летворения от мочеиспускания.
В то же время изменение общего состояния, появление симпто мов интоксикации, сопровождаемые повышением температуры тела, изменение характера и усиление болей, как в покое, так и при движении и дефекации, расстройство эрекции, преждевременная эякуляция, ослабление оргазма, как правило, являются признака ми развития восходящей инфекции, воспалительных заболеваний органов малого таза, простатита. Такие симптомы коррелируют с тяжестью болезни и практически не отличаются от признаков дру гих воспалительных заболеваний соответствующей локализации.
В некоторых случаях пациентки могут обратить внимание вра ча на изменение запаха выделений из влагалища. Большинство авторов указывают на характерный неприятный запах выделений при трихомонадном вагините, болезненность во время коитуса. Запах тухлой рыбы нередко свойственен выделениям при бактери альном вагинозе.
Выделения — пожалуй, самый классический симптом пораже ния мочеполовой системы. Выделения гнойного и серозно-гнойно го характера типичны для острой гонореи, трихомонадного пора жения уретры у мужчин, реже у женщин. Острый трихомонадный кольпит протекает с обильными жидкими и пенящимися выделе ниями беловатого или желтоватого цвета.
Бактериальному вагинозу свойственны гомогенные беловато серые жидкие выделения, обнаруживаемые на стенках влагалища, хотя часто заболевание протекает асимптомно.
Для хламидийного и микоуреаплазменного острого уретрита ха рактерны скудные серозные, реже серозно-гнойные выделения. Хро нические формы протекают бессимптомно.
Изменения кожи и видимых слизистых нечасто сопровожда ют ИПППП. Они могут локализоваться в аногенитальной области и быть представлены отечностью и гиперемией губок уретры, ма лых половых губ, эрозиями на слизистой вульвы. Возможно воз никновение опрелости и мацерации кожи вследствие обильных выделений.
Появление неспецифических псориазиформных высыпаний, шелу шения кожи ладоней, подошв и головки полового члена в сочетании с уретритом, суставным синдромом и поражением глаз может быть кожным проявлением болезни Рейтера (уретроокулосиновиального синдрома) — осложнения хламидийной, реже микоплазменной
инфекции. Слабоинфильтрированные папулы и бляшки синюшнокрасного цвета, располагающиеся преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, чаще в области локтевых и коленных суставов, а также в области крестца, не имеют специфи ческих черт. Характерны подчеркнутость кожного рисунка, эрите ма, гиперкератоз и шелушение ладоней и подошв, причем на коже подошв может быть выраженный гиперкератоз (чешуйки желтого цвета) с образованием пустул в толще рогового слоя. Поражение головки полового члена характеризуется цирцинарным баланитом — шелушением в виде кольцевых фигур, образованных отсло ившимся роговым слоем на фоне неяркой эритемы. Описываются также изъязвления слизистой оболочки полости рта и поражение ногтей в виде подногтевого гиперкератоза.
Распространенной кожной сыпью может сопровождаться и тяже лая форма диссеминированной гонореи, носящая характер острого кожно-суставного синдрома. Классическая клиническая картина включает лихорадку, боли в суставах и кожную сыпь. Типично по ражение крупных суставов, сходное по симптоматике с другими бактериальными артритами. Кожная сыпь носит распространенный характер и представлена множественными некротическими пусту лами, образующимися вследствие развития септического эмболичес кого васкулита. Преимущественно поражается кожа дистальных отделов конечностей. Содержимое пустул включает гонококки.
Поражение органа зрения при ИПППП не имеет специфи ческих симптомов, часто возникает у новорожденных в результате заражения при прохождении через родовые пути.
Поражение ЛОР-органов у младенцев обычно протекает бес симптомно. Пневмонии новорожденных чаще связывают с хламидийной или микоплазменной инфекцией, клинически они мало отличаются друг от друга и практически не имеют специфической симптоматики.
ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ
ВИЧ-инфекция вызывается ретровирусом, поражающим преиму щественно иммунную и нервную системы.
Инкубационный период заболевания продолжается, как прави ло, 2-3 недели, но может затягиваться до 8 месяцев и более. В пер вично манифестном периоде возможны различные проявления. Чаще наблюдаются лихорадка, полиаденит, миалгии. Нередко
отмечается экзантема: небольшие красные пятна, напоминающие сифилитическую розеолу, или геморрагические пятна на коже и слизистых. Возможно появление язв. После латентного периода (1-10 лет) развивается персистирующая генерализованная лимфоаденопатия.
Для стадий преСПИДа и СПИДа характерно развитие инфек ционных и опухолевых процессов, поражающих различные орга ны и системы, в т. ч. кожу и слизистые. Типичны тяжелое течение, распространенное поражение кожи и слизистых, резистентность к терапии, необычные локализации очагов поражения.
Наиболее часто наблюдается кандидозное поражение кожи и слизистых. Нередко встречаются распространенные разноцвет ный лишай и микоз гладкой кожи, вызванный красным трихофитоном. Еще одним заболеванием кожи, нередко ассоциированным со СПИДом, является распространенный себорейный дерматит.
Помимо микотических поражений встречаются вирусные (про стой и опоясывающий герпес, контагиозный моллюск, «волосатая» лейкоплакия слизистой оболочки полости рта, вульгарные боро давки, остроконечные кондиломы) и бактериальные (вызываемые как патогенными, так и условно патогенными микроорганизмами) поражения кожи и слизистых.
Среди опухолей кожи СПИД-индикаторным заболеванием счи тается саркома Капопш. При СПИДе саркома Калоши часто про является у молодых людей на коже головы, слизистой оболочке рта, гортани, на конъюнктиве. Заболевание протекает тяжело, бы стро возникают метастазы в жизненно важные органы. На фоне развивающегося иммунодефицита возможно развитие и других зло качественных заболеваний — рака, лимфомы и др.
СОДЕРЖ АНИЕ
ВВЕДЕНИЕ............................................................................................................... |
|
ОБЩАЯ ЧАСТЬ.......................................................................................................................... |
4 |
Строение и функции кожи................................................................................................... |
4 |
Общая диагностика болезней кожи..................................................................... |
5 |
Первичные высыпные элементы ................................................................................ |
5 |
Вторичные высыпные элементы................................................................................. |
7 |
Патологические состояния кожи................................................................................ |
В |
Принципы наружной терапии............................................................................................. |
9 |
Наружные лекарственные формы............................................................................... |
9 |
«Базовый» уход за кожей дерматологических больных............................................. |
15 |
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧА СТЬ........................................................................................................ |
17 |
Заболевания кожи и беременность................................................................................... |
17 |
Специфические дерматозы беременности............................................................ |
19 |
Дерматозы периода новорожденности и детского возраста.................................. |
24 |
Дерматозы периода новорожденности................................................................. |
27 |
Дерматозы, связанные с недостатками ухода за кожей ребенка.................... |
27 |
Гнойничковые заболевания кожи у новорожденных и детей |
|
грудного возраста (пиодермии).............................................................................. |
28 |
Врожденные заболевания кожи (генодерматозы)......................................................... |
31 |
Факоматозы..................................................................................................................... |
31 |
Нарушения пигментации............................................................................................. |
33 |
Буллезный эпидермолиз........................................................................................... |
34 |
Ихтиозы........................................... |
34 |
Заболевания кожи, связанные с непосредственным воздействием |
|
на нее факторов химической и физической природы............................................... |
36 |
Простые дерматиты................................................................................................... |
36 |
Аллергический дерматит..................................... |
39 |
Фотодерматозы (поражения кожи, вызванные |
|
ультрафиолетовыми лучами)..................................................................... |
40 |
Экзема.............................................................................................................................. |
41 |
Атопический дерматит............................................................................................. |
46 |
Токсикодермии........................................................................................................... |
54 |
Токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла)........................... |
56 |
Крапивница и отек Квинке........................................................................................... |
57 |
Бактериальные заболевания кожи................................................................................ |
63 |
Гнойничковые заболевания кожи (пиодермиты).................................................... |
63 |
Клещевой боррелиоз................................................................................................ |
68 |
Лепра................................................................................................................................ |
69 |
Туберкулез кожи.................................................... |
73 |
Лейшманиоз кожный.................................................................................................... |
77 |
Микозы.................................................................................................................................... |
78 |
Вирусные дерматозы.................................................................................................... |
83 |
Герпес простой..................................................................................... |
|
Герпес опоясывающий................................................................................................. |
85 |
Бородавки...................................................................... |
|
Контагиозный моллюск............................................................................................... |
86 |
Паразитарные дерматозы................................................................................................... |
87 |
Чесотка............................................................................................................................ |
87 |
Вшивость (педикулез)................................................................................................. |
89 |
Инфекционные эритемы..................................................................................................... |
89 |
Многоформная экссудативная эритема................................................................... |
89 |
Розовый лиш ай.............................................................................................................. |
91 |
Васкулиты......................................................................................................................... |
92 |
Псориаз................................................................................................................ |
94 |
Красный плоский лиш ай.................................................................................................... |
99 |
Диффузные болезни соединительной ткани ................................................ |
100 |
Красная волчанка...................................................................................................... |
100 |
Склеродермия....................................................................................................... |
103 |
Дерматомиозит.......................................................................................... |
106 |
Пузырные заболевания кожи................................................................... |
|
Пузырчатка истинная (акантолитическая)............................................................. |
108 |
Пемфигоиды.................................................................................................................. |
111 |
Герпетиформный дерматоз Дюринга........................................................... |
113 |
Себорея. Вульгарные угри ............................................................................................... |
114 |
Себорейный дерматит........................................................................................................ |
116 |
Розацеа.................................................................................................................................. |
117 |
Облысение........................................................................................................................... |
119 |
Нарушения пигментации кожи........................................................................................ |
120 |
Веснушки....................................................................................................................... |
121 |
Мелазма.......................................................................................................................... |
121 |
Витилиго (песь)............................................................................................................ |
121 |
Альбинизм...................................................................................................................... |
122 |
Гиповитаминозы.................................................................................................................. |
122 |
Опухоли кожи...................................................................................................................... |
124 |
Доброкачественные опухоли кожи (эпителиальные)......................................... |
124 |
Предраки........................................................................................................................ |
125 |
Внутриэпидеральные раки.......................................................................................... |
126 |
Местно-деструирующие опухоли............................................................................. |
127 |
Истинный инвазивный рак .......................................................................................... |
127 |
Пигментные новообразования................................................................................... |
127 |
Метастатические опухоли.......................................................................................... |
128 |
Паранеопластические процессы............................................................................... |
129 |
Лимфомы кожи.................................................................................................................... |
130 |
Гемодермии.......................................................................................................................... |
132 |
Острый лейкоз........................................................................................................ |
132 |
Хронический миелолейкоз................................................................. |
1 |
Хронический лимфолейкоз....................................................................................... |
133 |
ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ............................................................................... |
134 |
Сифилис................................................................................................................................ |
134 |
Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем ................................. |
153 |
ВИЧ-инфекция..................................................................................................................... |
156 |