4 курс / Дерматовенерология / Тропические_болезни_в_практике_д

	мацерации, пятна
	издают неприятный
	запах.
	Продолжительность 2-4
	года
Третичный период	На месте бывших	Бугорки,		гуммы	на
	высыпаний –	различных		участках
	депигментированные,	кожи и слизистых
	блестящие пятна, часто
	с симметричным
	расположением
Лимфоузлы	Увеличены в третичном	Увеличены в
	периоде	первичном и
		вторичном периодах
КСР	Положительные, в	Положительные,			во
	третичном периоде в	вторичном		в 97%,	в
	100% случаев	третичном – в 60-75%
		случаев
Лечение	Пенициллин – 2-Змлн	Препараты
	ЕД.	пенициллинового ряда
		по	методическим
		указаниям

Следует учитывать, что тропические трепанематозы чаще поражают сельское население. Из профилактических мероприятий первостепенное значение имеют повышение благосостояния населения и санитарной культуры, а также раннее выявление больных, обязательное их лечение, превентивное лечение лиц, находящихся в контакте с больными ранними формами заболеваний.

При применении антибиотиков прогноз при беджель и пинте стал благоприятным, при фрамбезии – зависит от периода и тяжести заболевания.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

1.На прием к врачу обратился ребенок 10 лет. На коже правой щеки имеется дефект величиною с 10-копеечную монету с папилломатозными разрастаниями грязно-серого цвета. Основание язвы мягкое. Недели две назад у больного был озноб, повышение температуры тела до 38°С.

Ваш предположительный диагноз и как его подтвердить?

2.Неделю назад мать заметила на красной кайме нижней губы у ребенка язвочку величиной 0,8x0,8 см и обратилась к врачу. При осмотре язвочка имеет округлую форму, края блюдцеобразные, дно блестящее, основание плотно-эластической консистенции. Подчелюстные лимфоузлы

31

величиною 1х1 см, подвижные, безболезненные.

Ваш предположительный диагноз? В каких обследованиях нуждается больной для установления диагноза?

3. При проведении медосмотра у больного на коже туловища обнаружены гиперпигментированные пятна с фиолетовым оттенком. Можно ли думать, что у больного пинта, и каковым должен быть предшествующий анамнез?

ТРОПИЧЕСКИЕ МИКОЗЫ

Тропические микозы делят на поверхностные, при которых патологический процесс локализуется в основном в эпидермисе, – к ним относят пьедру, узловатый трихомикоз, черепицеобразный микоз, шимбери, так называемые тропические лишаи – черный, белый, желтый, и глубокие микозы, поражающие глубокие слои кожи, подкожно-жировой клетчатки, подлежащих тканей и нередко другие органы. К последним относят южноамериканский бластомикоз, келоидный бластомикоз, болезнь Мадуры, хромомикоз, споротрихоз, кокцидиоидомикоз, гистоплазмоз и риноспориоз. Эти микозы встречаются почти исключительно в

тропических странах и очень редко описываются в странах Европы. Поверхностные микозы распространены в странах Центральной и

Южной Америки, в Центральной Африке, Индии, Юго-Восточной Азии, где имеется влажный и теплый климат.

ПЬЕДРА (PIEDRA)

Возбудитель – грибы рода Trichosporon. Способствует заболеванию

смазывание волос маслами, кислым молоком.

Эпидемиология. Заражение происходит при попадании грибов, сапрофитирующих на некоторых видах морских растений, при купании в

инфицированных водоемах.

Клиника. Появление на волосах множественных - 20-30 - мелких и очень твердых узелков, охватывающих волос в виде «муфт». Сам волос не

поражается. Кожа и ногти также не поражаются.

Диагностика. Не представляет трудности. Микроскопически: элементы гриба в виде сумок, состоящих из нитей мицелия. На среде Сабуро вырастают темноватые колонии, цвет которых соответствует цвету

узелков на волосах.

Лечение. Бритье волос, тщательное 2-кратное мытье головы горячей водой с мылом. Женщинам: ежедневное мытье головы с мылом. Обработка горячим раствором сулемы 1:1000. Тщательное вычесывание частым гребнем. Лечение не менее 2-х недель.

УЗЛОВАТЫЙ ТРИХОМИКОЗ (TRICHOMYCOCIS NODOSA)

32

Этиология – гриб Actinomyces tenius в симбиозе с кокками. Предрасполагающие факторы – повышенная потливость, несоблюдение

гигиены тела, соматические заболевания.

Клиника. На волосах подмышечных впадин появляются мягкие узлы, охватывающие волос в виде муфты на большом протяжении. Чаще

страдают женщины. Волосы – хрупкие, ломкие.

Диагностика. Микроскопически в препаратах, обработанных щелочью, – короткие, ветвящиеся нити мицелия без ячеек и кокки. При окраске метиленовым синим – колонии грибковых коккоподобных масс в

виде тетроидов.

Лечение. Бритье головы, обработка подмышечных впадин горячей водой с мылом и протирание 2-3% спиртовым раствором салициловой кислоты, 1-2% раствором йода, сулемы, втирание 3-4% серносалициловой мази.

ЧЕРЕПИЦЕОБРАЗНЫЙ МИКОЗ (TINEA IMBRIATA)

Возбудитель – Trichophyton concentricum.

Клиника. Процесс локализуется на туловище, разгибательных поверхностях конечностей, ягодицах. Свободны от высыпаний ладони, подошвы, большие складки. Начинается с появления небольших невоспалительных светло-коричневых пятен округлых или овальных очертаний, сопровождающихся зудом. Вскоре пятна увеличиваются в размерах, становятся насыщенно коричневыми. В центре пятен появляется шелушение, постепенно чешуйки отторгаются, обнажая участки здоровой кожи. Возникает характерная картина, обесцвеченная центральная зона, окаймленная венчиком из нависающих чешуек, которая, в свою очередь, окружена темновато-коричневым кольцом гиперпигментации. Сливаясь, очаги образуют множество бляшек, напоминающих песчаные барханы побережья.

Волосы не поражаются. Ногти поражаются по типу трихофитийного онихомикоза. Характерен более или менее выраженный зуд, который может способствовать развитию пиодермии и экзематизации.

Заболевание протекает упорно, носит хронический характер. Диагностика. Основана на типичной картине, при микроскопии

удается обнаружить густую сеть ветвящегося мицелия.

Лечение. Теплые ванны, обработка очагов 5-10% салициловой, резорциновой мазями. Смазывание 5% йодной настойкой. При

распространенных процессах – обработка по методу Демьяновича. Эпидемиология. Эндемичные очаги – Заир, Кения, Судан, Конго,

Габон, юг Индии, Китай, Индонезия, Вьетнам. Заболевание контагиозно среди взрослых, дети страдают значительно реже. Возможными путями заражения могут быть как непосредственный контакт, так и предметы

33

обихода, особенно постельное и нательное белье.

ШИМБЕРИ (CHIMBERI)

Возбудитель. Окончательно не решен, предполагают, что это

Endodermophyton Roquettlei Fonseca, паразитирует только в роговом слое.

Содействует заболеванию повышенная потливость, наличие

сопутствующих тяжелых инфекционных и паразитарных заболеваний. Клиника. В процесс вовлекаются кожа лица, шеи, передней

поверхности грудной клетки. Вначале появляются мелкие невоспалительные серебристо-белые, едва шелушащиеся пятна. Имеют периферический рост, поэтому быстро превращаются в более крупные, правильно округлые пятна. В центре появляется депигментация.

В процесс вовлекаются и ногти, они теряют блеск, деформируются,

легко ломаются.

Диагностика. Необходима культуральная диагностика. Колонии гриба напоминают фавус и имеют вид мучнисто-белых, несколько возвышающихся по краям и западающих в центре бляшек с радиарно

разветвляющимися щелями.

Лечение. Обмывание теплой водой с мылом, обработка

кератолитическими и фунгицидными мазями.

Эпидемиология. Встречается, главным образом, в Бразилии, реже – в Индии, Вьетнаме, Кампучии. Заболевают чаще взрослые, заражение происходит при непосредственном контакте или через постельное белье.

ТРОПИЧЕСКИЙ ЧЕРНЫЙ ЛИШАЙ (TINEA NIGRA TROPICUM)

Возбудитель – Cladosporum Mansoni. Cladosporum Wernecki.

Клиника. Появляются небольшие темно-коричневые или буровато- черные невоспалительные, умеренно шелушащиеся пятна, склонные к периферическому росту. В результате этого образуются сливающиеся, с полициклическими очертаниями более крупные пятна. Локализуются чаще всего на ладонях, боковых поверхностях пальцев. Субъективных

расстройств не причиняют.

Диагностика. Обнаружение гриба при микроскопическом или культуральном исследовании.

Лечение. Применяют кератолитические мази – 7-10% салициловую,

мази с бензойной кислотой, серой, резорцином (в 5-10% концентрации). Эпидемиология. Чаще всего наблюдается в Бразилии, Парагвае,

Гондурасе, Никарагуа, Колумбии, в Африке – Намибии, Зимбабве, Танзании, Уганде. Заболевание контагиозно, может встречаться у

нескольких членов одной семьи.

ТРОПИЧЕСКИЙ БЕЛЫЙ ЛИШАЙ (TINEA ALBICANS)

34

Возбудитель – Trichophyton albicans Nicuwenhuis.

Предрасполагающими факторами являются несоблюдение гигиены тела, повышенная потливость, мацерация кожи в условиях высокой влажности окружающего воздуха.

Клиника. На конечностях появляются эритематозно-папулезные высыпания, быстро превращающиеся в пузырьки, прозрачное содержимое их мутнеет, затем становится гнойным. Часть пустул рассасывается, другие эрозируются. Вокруг эрозий появляется ободок серебристо-белого цвета, состоящий из отслоенного эпидермиса. Высыпания сопровождаются зудом. На местах этих высыпаний формируются очаги депигментации, зуд

к этому времени стихает. На подошвах возникают некроз и гиперкератоз. Диагностика. Основывается на типичной клинической картине:

очаги симметричны, появление высыпаний эритематозно-папулезного характера, превращающихся постепенно в пустулы и сопровождающиеся сильным зудом, появлением ахромии.

Лечение. Назначают фунгицидные мази. Эффективны антимикотики внутрь. При множественной импетигинизации показаны пенициллин,

местно – анилиновые красители.

Эпидемиология. Заболевание распространено в странах Юго- Восточной Азии, реже в Африке.

ТРОПИЧЕСКИЙ ЖЕЛТЫЙ ЛИШАЙ (TINEA FLAVA)

Возбудитель – Hormodendron Fontoynonti. Заболевание носит выраженный сезонный характер. Возникает летом, в период высокой влажности, содействуют заболеванию теснота жилищ, несоблюдение элементарных правил санитарии и гигиены. Болеют как взрослые, так и дети.

Эпидемиология. Встречается исключительно в тропических странах, особенно часто в Индокитае, Бразилии, на Кубе, реже в Африке.

Клиника. Процесс характеризуется появлением на коже лица, шеи, груди мелких, умеренно зудящих желтоватых с оранжевым оттенком пятен, которые, сливаясь, образуют крупные с полициклическими очертаниями пятна с некоторым шелушением. Вокруг крупных пятен возникают дочерние. Регрессируя, очаги оставляют депигментацию кожи с

оранжевым оттенком.

Диагностика. Основывается на особенностях клиники, течения (выраженная сезонность, контагиозность для детей, частое вовлечение в процесс кожи лица), обнаружении возбудителя в патологическом

материале.

Лечение. Кератолитические мази (салициловая, серная,

резорциновая – 5-10%).

ГЛУБОКИЕ МИКОЗЫ

35

ЮЖНОАМЕРИКАНСКИЙ БЛАСТОМИКОЗ

(BLASTOMYCOSIS SUD AMERICANA, BLASTOMYCOSIS

BRAZILIENSIS)

Возбудитель – Blastomyces braziliensis, попадает в организм экзогенным путем, чаще при удалении остатков пищи из межзубных щелей веточками растений; допускается аэрогенный путь заражения. Впервые заболевание отмечено в Бразилии, но встречается и в других

странах – Аргентине, Венесуэле, Перу, Колумбии, Эквадоре, Чили.

Инкубационный период точно не установлен.

Клиника. Различают локализованную и генерализованную формы. Первая из них подразделяется на кожную, кожно-слизистую и висцеральную.

Заболевание начинается с появления на слизистой полости рта, носа сгруппированно расположенных папул, которые увеличиваются в размерах, сливаются, образуя плотные инфильтраты. Через 2-3 мес. они некротизируются, образуя язвы, на дне которых появляются умеренно выраженные грануляции. Язвы постепенно увеличиваются в размерах, захватывая полость рта, зева, носоглотки, отмечаются разрушение десен, перфорация твердого неба. Регионарные лимфоузлы увеличиваются в размерах, образуя бугристые пакеты, некоторые из них изъязвляются.

В дальнейшем процесс приобретает генерализованный характер: по- ражаются легкие, желудочно-кишечный тракт, печень, кости, нервная система. В этих далеко зашедших случаях общие явления сочетаются с

соответствующими пораженному органу симптомами.

Диагностика. Складывается из учета клинических данных и лабораторных исследований (обнаружения возбудителя в патологическом материале, в том числе в культуре).

Лечение. С большим успехом применяют антибиотики широкого спектра действия в сочетании с сульфаниламидными препаратами, а также нистатином, леворином, дефлюканом. Наилучшие результаты получены от амфотерицина В. Он вводится на 5% растворе декстрозы в начальной дозировке 0,25 мг на кг массы тела, затем дозу повышают до 0,5-1 мг/кг. Вливания проводят через день. Длительность курса – 3-5 недель, всего назначают 3-6 курсов.

Лечение нистатином по 500 000 ЕД – 6-8 раз в сутки или леворином

– 500000 ЕД 2-3 раза в день, проводится курсами по 10-15 дней, всего 4-6 курсов. Одновременно назначают общеукрепляющие средства,

поливитамины.

Профилактика сводится к соблюдению гигиены полости рта, свое- временной санации зубов, запрещению пользоваться в качестве зубочистки веточками растений.

КЕЛОИДНЫЙ БЛАСТОМИКОЗ

36

(BLASTOMYCOSIS KELOIDALIS)

Возбудитель – Blastomyces dermatitidis. Заболевание встречается в Бразилии, Панаме, Коста-Рике, Гватемале, Венесуэле, Колумбии, Эквадоре.

Патогенетические механизмы недостаточно изучены. В числе факторов, способствующих развитию болезни, определенную роль играют стрептостафилококки, а келоидизация очагов обусловлена наличием у австралоидно-негроидной расы келоидного диатеза.

Инкубационный период точно не установлен.

Клиника. Процесс начинается с появления на стопах, голенях, предплечьях, реже лице, носе, ушных раковинах небольших воспалительных синюшно-красного цвета папулезно-бугорковых высыпаний. Характерна склонность к очаговости расположения на небольшом участке кожи, без рассеивания. По мере дальнейшего развития элементы увеличиваются в размерах, превращаются в узлы. Часть из них, подвергаясь некрозу, превращается в язвы, покрытые гнойным налетом, умеренно выраженными бородавчатыми разрастаниями. Регионарные лимфоузлы остаются без изменений. Важным признаком заболевания является развитие (особенно в местах больших язв) болезненных келоидных образований. Они отчетливо выступают над остальными уровнями кожи.

Заболевание носит хронический характер, длится годами, при этом общее состояние почти не нарушается.

Лечение. Рекомендуется прием сульфаниламидных препаратов, антибиотиков широкого спектра действия. Крупные узлы удаляют оперативно. Целесообразны физиотерапевтические мероприятия.

БОЛЕЗНЬ МАДУРЫ (MORBUS MADURA)

Мадуромикоз – наиболее тяжелый и длительно протекающий глубокий микоз населения тропических стран. Характеризуется преимущественно поражением стоп и голеней и развитием слоновости.

Встречается преимущественно в Индии, Индонезии, Уганде, Кении, Сомали, Танзании, Конго, Мозамбике, Чили, Бразилии, Венесуэле,

Уругвае.

Возбудитель заболевания – грибы, относящиеся к различным семействам, родам и видам Actinomyces Aspergillus, Penicillium, Monosporum, Glenospora, Cephalosporum и др. Патогенез болезни Мадуры окончательно не изучен. Возбудители относятся к условнопатогенным организмам, они широко распространены в природе. Основной путь заражения – экзогенный; проникновению возбудителей способствуют травмы кожи растениями при ходьбе босиком по почве, загрязненной грибами.

37

Сроки инкубационного периода точно не установлены. Первые проявления заболевания могут возникнуть спустя несколько недель,

месяцев и даже лет после проникновения возбудителя в организм. Клиника. Процесс начинается в области стоп, реже – голеней и

кистей. Появляются обычно единичные, мелкие узлы, они плотные и болезненные. Кожа над ними синюшно-красная с лиловым оттенком. По мере увеличения узлов через несколько месяцев они постепенно размягчаются, появляется флюктуация. Формируются абсцессы, которые вскрываются с образованием свищей, с выделением сиропоподобного гноя с ихорозным запахом. В течение 3-4 лет процесс медленно распространяется на здоровые участки кожи. Стопа при этом приобретает буровато-синюшный оттенок, становится бугристой, деформируется, иногда до бесформенной массы. Постепенно в процесс вовлекаются кости, мышцы, связки. Примечательно, что при выраженной деструкции кости, опорно-двигательная функция не нарушается.

Лечение. Для лечения применяют противогрибковые антибиотики (нистатин, леворин, дефлюкан, амфотерицин В), препараты йода, фтивазид по 0,5 г 3 раза в день – 15-20 дней, норсульфазол, ДДС (диамино- дифенилсульфон) по 150 мг в сутки. Лечение курсовое, длительное. При присоединении вторичной инфекции применяют антибиотики: окситетрациклин, канамицин. Иногда приходится прибегать к

оперативному вмешательству.

В целях профилактики рекомендуется проводить тщательную санацию всех микротравм кожи стоп, полученных в эндемичных районах.

ХРОМОМИКОЗ (CHROMOMYCOSIS)

Один из распространенных в тропических странах глубоких микозов, характеризующийся появлением на нижних конечностях бородавчатых разрастаний и узлов, склонных к последующему распаду.

Чаще всего заболевание обнаруживается в Бразилии, Гвиане, Венесуэле, Кубе, Перу, Парагвае, Гондурасе, Индонезии, Индии, Китае,

Уганде, Кении, Заире, Камеруне, Зимбабве и др.

Этиологическим фактором хромомикоза являются различные виды грибов из рода Hormodendron pedrosi, Н. compactum, Н. rossicum. В

патогенезе заболевания большое значение придается наличию предшествующей травмы кожи, особенно шипами растений, и попаданию в рану почвы с находящимися в ней возбудителями. Дальнейшее распространение возбудителя происходит преимущественно по лимфатической системе.

По истечении инкубационного периода, который варьирует от 2-3 недель до нескольких месяцев, на голенях, особенно стопах, появляется небольшой насыщенно-красного цвета воспалительный бугорок. Иногда первыми проявлениями бывает поверхностная трещина или же

38

шелушащаяся папула. Затем процесс может протекать по одной из трех форм: бугорковой, сосочко-язвенной и узловатой (гуммозной).

При бугорковой форме элемент медленно увеличивается в размерах, одновременно увеличивается подлежащий инфильтрат. Спустя несколько месяцев в ближайшей окружности первоначального бугорка появляются новые элементы, не проявляющие тенденции к слиянию.

При сосочко-язвенной форме происходит слияние ранее изолированных бугорков на коже; в результате возникают округлые или овальные, сплошные глубоко инфильтрированные бляшки. Они покрыты серо-коричневой «грязной» коркой. По ее удалении определяется характерный признак этой формы: обильные папилломатозные разрастания (напоминают цветную капусту) с очагами некроза. Весь очаг окружен узким застойно-синюшным и плотным валиком воспаления.

Более редко встречается гуммозная форма. Она начинается с развития узлов величиной до грецкого ореха и больше. По мере их роста кожа над ними становится напряженной, блестит, приобретает розовато- красный цвет с синюшным оттенком. Течение заболевания торпидное: узлы могут существовать неопределенно долгое время. В ряде случаев на поверхности некоторых узлов появляется центральное размягчение, одновременно начинает формироваться чешуйка-корочка, под которой обнаруживается очаг изъязвления с вегетациями. Для гуммозной формы типично также наличие в окружности очага воспалительного ободка шириной до 0,5-1 см.

Каждая из указанных форм в «чистом» виде, особенно в поздние сроки заболевания, встречается крайне редко. Чаще имеет место сочетание их.

Течение хромомикоза медленное, без значительно выраженных экссудативных явлений. Некоторую остроту процесс может приобрести лишь при наслоении пиококковой инфекции. Заболевание обычно протекает при общем хорошем состоянии и без существенных изменений со стороны крови и мочи, других лабораторных показателей. Редким осложнением является элефантиаз.

Лечение. В последние годы при хромомикозе большое применение находит амфотерицин В (внутривенно по 50 мг в 0,5% растворе новокаина 2-3 раза в неделю) в виде инъекции в очаги поражения на 1-2% растворе новокаина до 40-50 мг в неделю, кетоконозол – по 200 мг 1 раз в день длительно. С учетом течения процесса рекомендуется проведение противорецидивного лечения еще 2 мес. с помощью препаратов йода.

Единичные небольшие участки хромомикоза могут быть удалены оперативным путем, допустимы также электрокоагулягия, криотерапия и применение других разрушающих методов лечения. Эти методы лечения важно проводить в пределах здоровых тканей. При этом предварительно, а также после операции рекомендуется длительный прием препаратов йода (несколько курсов). Назначают раствор йодида калия или натрия – 50% на

39

молоке после еды, начинают с 5 капель 3 раза в день, постепенно увеличивая разовую дозу до 50 капель. Для внутривенных вливаний используют 10% раствор йодида натрия по 5-10 мл. Рекомендуется прием витамина Д2 в виде спиртового раствора по 50000-100000 ME в сутки. Курс лечения 1,5-2 месяцев, всего проводится 3-4 курса с перерывами между ними 15-20 дней.

Благоприятные результаты получены при применении флюцитозина в суммарной ежедневной дозе 150 мг/кг веса.

Профилактика: сводится, прежде всего, к предупреждению и санации травм.

СПОРОТРИХОЗ (SPOROTRICHOSIS)

Хронически протекающее заболевание из группы глубоких микозов, процесс распространяется по лимфатическим сосудам, поражаются кожа, подкожно-жировая клетчатка.

Особенно много больных в странах Центральной и Южной Америки: Мексике, Гватемале, Бразилии, Эквадоре, Венесуэле, Колумбии, встречается в Танзании, Уганде, Чаде, Сенегале, Гвинее, Индии, Бирме,

Таиланде.

Возбудитель. Споротрихоз вызывается различными видами грибов рода Sporotrichon – S. Schenckii, S. Beurmanni, S. Gougeroti и др.

Споротрихоны – сапрофиты, они широко распространены в природе.

Рисунок 12. Sporotrichon – S. Schenckii.

Заболевание возникает вследствие экзогенного заражения. Прежде всего после ранений кожи, реже - слизистых оболочек острыми отростками растений, особенно тропических. Чаще болеют сельскохозяйственные рабочие, овощеводы, садовники (рис. 13).

40