4 курс / Дерматовенерология / УГРЕВАЯ_БОЛЕЗНЬ_И_ПОВЫШЕННАЯ_ЖИРНОСТЬ

60	Угревая болезнь и повышенная жирность кожи

Так что вполне вероятно, что в скором времени мы перейдем от «oil-free» к «oil-rich» анти-акне косметике — задача в том, чтобы подобрать масляную фазу, сбалансированную как по количеству, так и по пропорции входящих в нее липидных компонентов.

Открытым остается вопрос об общих липидных дисбалансах у пациентов с акне и возможности их системной коррекции. Эта проблема уже находится в фокусе интересов современных дерматологов, и работа в этом направлении может положить начало новым подходам к лечению акне.

Источники и рекомендуемая литература

Akamatsu H., Horio T. The possible role of reactive oxygen species generated by neutrophils in mediating acne inflammation. Dermatology 1998; 196: 82–85.

Arican O., Kurutas E.B., Sasmaz S. Oxidative stress in patients with acne vulgaris. Mediators Inflamm. 2005; 2005(6): 380–384.

Basak P.Y., Gultekin F., Kilinc I. The role of the antioxydative defense system in papulopustular acne. J Dermatol 2001; 28: 123–127.

Charakida A., Charakida M., Chu A.C. Double-blind, randomized, placebo-controlled study of a lotion containing triethyl citrate and ethyl linoleate in the treatment of acne vulgaris. Br J Dermatol. 2007; 157(3): 569–574.

Costa A., Schwery Michalany N., Alchorne M.M.A., Cavalcante Lima H. Acne vulgaris: a pilot study to assess an oral treatment with essential fatty acids using clinical, digital, and pathological analyses. Anais brasileiros de dermatologia 2007; 82(2): 129–134.

Cunliffe W.J., Simpson N.B. Disorders of the sebaceous glands. In Textbook of Dermatology Champion R.N., Burton J.L., Burns D.A. Eds 6th Ed Oxford Blackwell Science 1998: 1927–1984.

Downing D.T., Stewart M.E., Wertz P.W., Colton S.W. et al. Skin lipids: an update. J Invest Dermatol. 1987; 88(3 Suppl): 2s–6s.

Downing D.T., Stewart M.E., Wertz P.W., Strauss J.S. Essential fatty acids and acne. J Am Acad Dermatol. 1986; 14(2 Pt 1): 221–225.

European recommendations on the use of oral antibiotics for acne. European Journal of Dermatology. 2004; 14(6): 391–399.

Harald P.M., Gollnick A.K. Topical treatment in acne: current status and future aspects. Dermatology 2003; 206: 29–36.

Hoehn G. Acne & Diet. Cutis 1966; 2: 389.

Letawe C., Boone M., Pierard G.E. Digital image analysis of the effect of topically applied linoleic acid on acne microcomedones. Clin Exp Dermatol 1998; 23: 56–58.

Часть II. Практические навыки и клинический опыт	61

Liang T., Liao S. Inhibition of steroid 5α-reductase by specific aliphatic unsaturated fatty acids. Biohem J 1992; 285: 557–562.

Pawin H., Beylot C., Chivot M., Faure M. et al. Physiopathology of acne vulgaris: recent data, new understanding of the treatments. Europ J Dermatol 2004; 14(1): 4–12.

Perisho K., Wertz P.W., Madison K.C., Stewart M.E. et al. Fatty acids of acylceramides from comedones and from the skin surface of acne patients and control subjects. J Invest Dermatol 1988; 90: 350–353.

Stewart M.E., Grahek M.O., Cambier L.S., Wertz P.W. et al. Dilutional effect of increased sebaceous gland activity on the proportion of linoleic acid in sebaceous wax esters and in epidermal acylceramides. J Invest Dermatol. 1986; 87(6): 733–736.

Thiboutot D., Harris G., Iles V., Cimis G. et al. Activity of the type 1 5α-reductase exhibits regional differences in isolated sebaceous glands and whole skin. J Invest Dermatol 1995; 105: 209-214.

Tsai M.C., Chen W., Cheng Y.W., Wang C.Y. et al. Higher body mass index is a significant risk factor for acne formation in schoolchildren. Eur J Dermatol. 2006; 16(3): 251–253.

Wertz P.W., Miethke M.C., Long S.A., Strauss J.S. et al. The composition of the ceramides from human stratum corneum and from comedones. J Invest Dermatol 1985; 84: 410–412.

Zouboulis C.C., Baron J.M., Bцhm M., Kippenberger S. et al. Frontiers in sebaceous gland biology and pathology. Exp Dermatol. 2008; 17(6): 542–551.

Zouboulis C.C., Xia L., Akamatsu H., Seltmann H. et al. The human sebocyte culture model provides new insights into development and management of seborrhoea and acne. Dermatology 1998; 196: 21–31.

Zouboulisa C.C., Piquero-Martin J. Update and future of systemic acne treatment. Dermatology 2003; 206: 37–53

Недельчук Б., Мушет Г., Гогу В., Валуца А. и др. Некоторые комментарии, касающиеся угревой болезни. Тезисы II НПК «Санкт-Петербургские Дерматологические чтения». С-Пб., 2008.

Огурцова А.Н. Комплексное лечение больных угревой болезнью с учетом гормонального фона и микробиоценоза кожи. Диссертация на соискание ученой степени канд. мед. наук. Институт дерматологии и венерологии АМН Украины, Харьков, 2005.

62	Угревая болезнь и повышенная жирность кожи

Ацидотерапия — новое патогенетическое направление в лечении акне

Вопрос взаимосвязи кислотности кожи и угревой болезни достаточно слабо освещен не только в узкоспециализированных монографиях и учебниках, но и вообще в научно-медицинской литературе. С одной стороны, проскальзывающие данные о защелачивании кожной поверхности при акне, необходимости использовать очищающие средства с кислым рН, эффективности химических пилингов с низкими значениями рН убеждают дерматологов и косметологов в необходимости «кислого» ухода при этой патологии сальных желез. С другой стороны, ни в европейских рекомендациях по терапии акне, ни в отечественных протоколах лечения, ни в современных обзорах ведущих акнетологов или вообще нет упоминания о патогенетическом значении закисления кожной поверхности при лечении угрей, или оно крайне скудное.

Физиологическое значение кислотности кожи

Известно, что величина рН рогового слоя меняется — с глубиной она возрастает и на границе с гранулярным слоем, где имеются живые клетки с ядрами (гранулярные кератиноциты), достигает значения 7,0–7,4 (это уровень рН межклеточной жидкости и крови). Изменения рН коррелируют с изменением ферментативного профиля рогового слоя. Так, на самой поверхности активны протеолитические ферменты, расщепляющие корнеодесмосомы и облегчающие десквамацию. На нижней границе рогового слоя активны ферменты, обеспечивающие «сборку» липидных пластов и выстраивание липидного барьера, заполняющего межклеточные промежутки. Любые ферменты очень чувствительны к рН, и ферменты рогового слоя здесь не исключение. Поэтому градиент рН является одним из способов включения/выключения определенных ферментов, а значит, влияет не только на структуру рогового слоя, но и на скорость его обновления и восстановления после повреждения. Так, после острого повреждения барьер быстрее восстанавливается, если его обрабатывать подкисленными средствами, нежели средствами с нейтральным рН. Объясняется это тем, что роговому слою необходимо как можно скорее восстановить липидный барьер. Два ключевых фермента, принимающих в этом участие, — β-глюкоцереброзидаза и кислая сфингомиелинидаза — имеют оптимум активности при рН порядка 5.

Часть II. Практические навыки и клинический опыт	63

Защитная роль мантии Маркионини заключается также и в том, что она держит кожную микрофлору «под контролем», не допуская колонизации патогенных микробов. Далеко не все микроорганизмы способны жить в столь кислой среде, и на поверхности кожи имеются только те, кто приспособился к этим условиям. Но и кожа приспособилась к гостям. Так что подобное мирное сосуществование во многом возможно благодаря постоянной кислотности мантии. В качестве примера можно привести хорошо знакомую многим родителям проблему памперсов. Длительное ношение памперса приводит к тому, что роговой слой в этой области «пропитывается» мочевиной, в результате происходит защелачивание (уровень рН повышается). Кожа, лишенная кислой мантии, отличается ослабленным барьером и повышенной чувствительностью, изменяется ее микрофлора. Все это ведет к дерматиту, который может осложниться присоединением инфекции, в том числе грибкового происхождения.

Многие кожные проблемы связаны с существенным изменением уровня рН. Хорошо известно, что повышение рН (то есть защелачивание) может ассоциироваться с патогенезом и тяжестью многих дерматозов, включая острую экзему, контактный дерматит, атопический дерматит, ихтиоз, угревую болезнь, кандидозы.

Формирование кислотной мантии

Происхождение кислотной мантии до сих пор до конца не изучено. Известные на сегодняшний день факторы, влияющие на формирование мантии, можно разделить на две группы: пассивные (с участием ферментов)

иактивные (протонные помпы).

Кпассивным факторам относят:

1)свободные жирные кислоты, присутствующие в самом кожном сале и/или высвобождающиеся из его липидов под действием липаз микроорганизмов;

2)свободные жирные кислоты (доноры протонов) образуются и в самом роговом слое — они являются составной частью липидных барьерных структур и составляют примерно 15 мол% общего числа эпидермальных липидов. В их высвобождении из состава фосфолипидов принимают участие фосфолипазы, активные в нижних слоях рогового слоя;

3)вещества, присутствующие в составе секрета эккриновых потовых желез, прежде всего — молочная кислота, которые вторично абсорбируются кожей;

64	Угревая болезнь и повышенная жирность кожи

4)вещества, образующиеся в самом роговом слое при его ферментативном «созревании», например, уроканиновая кислота, получаемая из гистидина (она регулирует рН в более глубоких слоях рогового

слоя).

К активным факторам относят деятельность протонных помп — это интегральные мембранные белки, которые переносят протоны через мембраны клеток и митохондрий. Протонные помпы присутствуют в ламеллярных тельцах гранулярных кератиноцитов, и их «работа» обеспечивает закисление межклеточной среды на границе гранулярного и рогового слоев.

Но это все внутренние, то есть эндогенные факторы, зависящие от физиологических особенностей организма. Существенное влияние на рН кожи оказывают и внешние факторы, в числе которых — косметические средства. Очищение кожи средствами личной гигиены, уход за кожей с помощью специальных косметических препаратов, декоративная косметика — все эти средства могут как поддерживать, так и повреждать кислотную мантию кожи.

Возрастные, анатомические, гендерные и расовые особенности кислотной мантии кожи

Кожа новорожденного и младенца отличается от кожи взрослого по ряду характеристик, в том числе по уровню рН. Кислотность кожи новорожденного выше (6,6 ± 0,25), чем взрослого, но через месяц она снижается. Высокий уровень рН кожи младенцев может быть связан с различием в химической композиции липидов кожи. Соответственно косметические средства для новорожденных и младенцев с 1-го месяца должны иметь различную кислотность, чтобы не вызывать реакции раздражения со стороны кожи ребенка.

Согласно литературным данным, рН кожи постоянный между 18 и 60 годами. У мужчин и женщин старше 60 лет показано некоторое защелачивание (то есть кислотность повышается): так, у людей старше 70 лет рН кожи лба в среднем 5,6 по сравнению с 5,3 в более молодых возрастных группах. Вместе с тем это не служит основанием для использования пожилыми людьми косметики для новорожденных, так как их кожа отличается по своим биохимическим особенностям и по многим другим параметрам.

Кислотность кожи варьирует и в зависимости от локализации. Даже в пределах лица обнаруживаются участки с разным уровнем рН, причем

Часть II. Практические навыки и клинический опыт	65

самые низкие значения зафиксированы в области крыльев носа. В таблице II-1 собраны данные из разных источников. Несмотря на ряд противоречий, в целом можно сказать, что на лице рН ниже, чем на коже кистей и предплечий.

Уровень рН на хорошо увлажненных участках, таких как складки (паховые, подмышечные, под молочными железами, межпальцевые), ладони, стопы, более высокий по сравнению с сухими участками. Самое высокое значение рН зафиксировано в подмышечной ямке (5,98 у мужчин и 6,00 у женщин).

Таблица II-1. Значения рН человеческой кожи на различных участках тела

[По данным: Handbook of cosmetic science and technology. Eds. Barel A.O., Paye M., Maibach H.I. 3rd ed. Informa Healthcare USA, 2009]

рН	Локализация
4,0–5,5	Лоб
4,0–5,5	Лоб и щеки
4,1–4,2	Предплечье
4,4	Внутренняя поверхность предплечья
4,4–5,1	Внутренняя поверхность предплечья
4.5–5,6	Лоб
4,2–4,5	Предплечье
5,5–5,8	Лоб
5,56–5,96	Тыл запястья
4,8–5,0	Внутренняя поверхность предплечья
4,93–5,12	Внутренняя поверхность предплечья
5,0–5,4	Внутренняя поверхность предплечья
5,0–5,5	Передняя поверхность предплечья
5,4–5,9	Предплечье
5,5–5,8	Предплечье

Из имеющихся данных можно сделать вывод о некоей тенденции: в ме-

стах с высокой плотностью потовых желез и хорошей гидратацией рН более высокий, чем на сухих участках и участках с высокой плотностью сальных желез.

Противоречивые данные имеются и о гендерных различиях рН кожи. Так, в ряде исследований говорится о том, что мужская кожа более «кис-

66	Угревая болезнь и повышенная жирность кожи

лая», чем женская. В то же время другие наблюдения показывают обратную ситуацию — более кислые значения рН кожи женщин по сравнению с кожей мужчин. Опубликованы и такие работы, которые вообще указывают на отсутствие гендерных отличий.

Кислотность кожи имеет и расовые вариации. В среднем более темная кожа имеет более низкий уровень рН]. Возможно, это связано с пигментацией. Дело в том, что один из естественных регуляторов рН — уроканиновая кислота — наряду с меланином является УФ-фильтром. В коже темнокожих людей, которая генетически адаптирована к условиям повышенной инсоляции, уровень уроканиновой кислоты выше.

Физиологические колебания рН кожи

Кислотность кожи на различных частях тела (голень, плечо, подмышечная впадина) подвержена циркадным ритмам, а ее суточные колебания могут варьировать в довольно широких пределах — от 4,9 в ночное время и до 5,3 в вечернее. Есть данные и о сезонной вариации рН поверхности кожи: в среднем летом она понижается на 0,5. Изучался эффект потения на состояние рогового слоя кожи лба и скуловой дуги у здоровых людей (102 человека в возрасте 5–60 лет). Оценивали уровни гидратации, себосекреции и рН измеряли на обеих половинах лба и скуловой в летний период в состоянии покоя, в начале потоотделения, при профузном потоотделении и через 1 час после потения (измерения проводили с помощью аппарата Sebumeter®SM810/Corneometer®CM825/Skin-pH- Meter®pH900,пр-во Courage+Khazaka electronic GmbH, Германия). Эти три параметра сравнивали в различных возрастных группах — 5–12 лет, 13–17 лет, 18–35 лет, 36–50 лет, 51–60 лет.

•Гидратация. Во всех группах уровень гидратации рогового слоя лба

искуловой части становился выше с момента начала потоотделения

иоставался высоким в течение всего времени потения. Через 1 час после прекращения потения уровень гидратации уже был ниже, чем во время потения, но все еще выше по сравнению с исходным состоянием.

•Себум. Во всех группах содержание себума на поверхности кожи повышалось с началом потоотделения, однако в течение профузного потения постепенно снижалось. Измерения, проведенные через 1 час после прекращения потения, показали, что уровень себума снова немного увеличился, но еще не достиг исходного уровня.

Часть II. Практические навыки и клинический опыт	67

Рис. II-1. Изменение гидратации, секреции себума и рН при потении

•рН. Во всех группах уровень рН на поверхности кожи лба и скуловой части сначала снижался с момента начала потения, но затем

постепенно нарастал на протяжении профузного потоотделения и становился выше по сравнению с исходным значением. Через 1 час после прекращения потения рН был на уровне исходного на лбу, но ниже исходного в области скул.

Динамика поведения этих параметров представлена на рис. II-1. Начальное снижение рН может быть связано с выбросом кожного сала при активизации работы сальных желез в самом начале периода потения. Однако затем их активность упала, и на фоне избыточного увлажнения рН начал возрастать.

Результаты этого эксперимента ясно демонстрируют лабильность уровня рН кожи и его зависимость от состояния организма, в том числе связь с увлажненностью и сальностью. Это еще одно свидетельство того, что организм в различном состоянии будет нуждаться в разном гигиеническом и косметическом уходе. А уход, в свою очередь, также сильно влияет на кислотность кожи. В качестве примера приведем многоцентровое исследование, в котором оценивали уровень рН в подмышечной впадине до водной процедуры и спустя 24 часа (при этом после мытья на кожу наносили анти-

68	Угревая болезнь и повышенная жирность кожи

перспирант, снижающий потоотделение). Среднее значение рН снизилось с 5,12 ± 0,56 до 4,93 ± 0,45.

Не только использование косметических средств оказывает влияние на уровень рН. Вода, которой человек обычно моется, также сильно влияет на базовую кислотность кожи. Так, в большинстве европейских стран рН воды поддерживается на уровне 8. В течение по меньшей мере 6 часов после водных процедур рН кожи в подмышечных впадинах держится на более высоком уровне (более 5,0), что негативно отражается на барьерной функции кожи (ее оценивали путем измерения гидратации, степени шелушения и индекса трансэпидермальной потери воды (ТЭПВ)). Изменялась также и микрофлора, характерная для данного участка тела.

Отсюда еще один, очень важный практический вывод — косметический уход за кожей конкретного человека зависит не только от климатических особенностей, но и от воды, которой человек моется. И опять-таки одним из ключевых параметров здесь является уровень кислотности кожи.

Кислотность кожи и микрофлора

Итак, накопленные к настоящему моменту данные свидетельствуют о том, что большая часть нашего кожного покрова имеет кислую реакцию. Исключение составляют зоны так называемого «физиологического разрыва в кислотной оболочке» — подмышечные впадины, генитально-анальные

имежпальцевые участки. Предполагается, что из-за более высокого уровня рН нормальная бактериальная флора на этих участках отличается по своему составу (табл. II-2, рис. II-2). Связь между pH кожи и составом резидентной микрофлоры очевидна и заслуживает определенного внимания.

Вся нормальная микрофлора человека подразделяется на резидентную (постоянную), составляющую до 90% присутствующих в организме микробов, факультативную — менее 9,5% и транзиторную (случайную) — до 0,5%. Около 18–20% общего числа микроорганизмов обитает на кожных покровах.

Кислый уровень рН кожи отражает ее физиологические особенности

иявляется одним из основных способов регуляции кожной микрофлоры. Другими критическими для колонизации параметрами будут поверхностная температура и содержание воды в роговом слое. Оптимальными условиями для большинства микроорганизмов являются нейтральный уровень рН (около 7,0), температура около 38 °С и высокая влажность. Кожа «предлагает» несколько иные условия: более низкую температуру, более низ-

Часть II. Практические навыки и клинический опыт	69

кий рН (4,0–6,0) и дефицит воды. Тем не менее резидентная микрофлора приспособилась к этим условиям и чувствует себя в них вполне неплохо. А «в благодарность» за гостеприимство помогает поддерживать кожный барьер в чистоте и целостности и защищаться от патогенных микроорганизмов.

Таблица II-2. Нормальная микрофлора кожи на разных участках тела. Изменения плотности и состава микрофлоры коррелируют с изменением рН.

Регион с наивысшей концентрацией Staphylococcus epidermidis имеет наиболее низкий рН. (По данным: Handbook of cosmetic science and technology. Eds. Barel A.O., Paye M., Maibach H.I. 3rd ed. Informa Healthcare USA, 2009)

Доминирующий микроорганизм	Область
Staphylococcus epidermidis	Верхняя часть туловища
Staphylococcus hominis	Область переносицы
Staphylococcus capitis	Голова
Staphylococcus saccharolyticus	Лоб; локтевая ямка
Staphylococcus saprophyticus	Промежность
Micrococcus crococcus luteus	Предплечье
Corynebacterium xerosis	Подмышечная ямка; конъюнктива
Corynebacterium minutissimum	Складки (подмышечные)
Corynebacterium jeikeium	Складки (подмышечные)
Propionibacterium acnes	Сальные железы, лоб
Propionibacterium granulosum	Сальные железы, лоб, подмышечная ямка
Propionibacterium avidum	Подмышечная ямка
Brevibacterium spp.	Подмышечная ямка
Dermabacter spp.	Предплечье
Acinetobacter spp.	Сухие участки
Pityrosporum spp.	Верхняя часть фолликулов сальных желез

В одном из мультицентровых исследований было показано, что при кислых значениях рН (4,0–4,5) бактерии-резиденты лучше прикреплены к коже, нежели при щелочных рН (8, 9). В адгезии микроба к кожной поверхности большую роль играют электростатические взаимодействия положительных и отрицательных зарядов кожи и бактериальной стенки. При защелачивании (например, во время мытья щелочными моющими средствами (мылом)) характер распределения зарядов меняется, силы электростатического притяжения ослабевают, и бактерия открепляется от своего «места».