4 курс / Дерматовенерология / Эстетическая медицина 2

тей до единой прояснить, высветлить, очеловечить ситуацию и для хирурга, и для пациента. А эмоционально сильный текст Л. Михайловой опирается на ту самую пуританскую мораль, о которой говорят авторы статьи «Косметическая хирургия раскрывает…». Безупречно стройная, строгая и высокая, эта мораль пренебрегает частностями. А частности в данном контексте

–это люди, мы и наши пациенты. Еще точнее

–разнообразие их мотиваций, тайных и явных проблем, страданий, толкающих идти под нож. Вправе ли врач судить, какое страдание подлинное, а какое – тщета, коль скоро он – адвокат больного, а не прокурор?

Ответ очевиден, но таковым, во всяком случае для меня, он стал не сразу, о чем свидетельствует мой давнишний текст – отклик на статью Л. Михайловой, – не столько мнение, сколько спор с самим собой, постановка тех вопросов, на которые здесь отвечают американцы. Задним числом я вижу, что не только они. С годами этот спор, конфликт «хирург-целитель или коммерсант-модельер» начал по-новому высветлять позиции коллег, дотоле казавшиеся мне сомнительными. Уже после гибели моего друга, Игоря Данищука, я устыдился своего сарказма на его слова «Пациент доволен – нет хирургических проблем» (см. тезис, где поставить точку). Как попытку ответа на этот конфликт начал я воспринимать полемичность статей Евгения Лапутина: «Нельзя в косметической хирургии заниматься реконструкциями, лезть на рожон и тащить туда за собой пациентов» (см. тезис об эстетическом дизайне). Один из вариантов решения увиделся и в чело- вечно-реалистичной позиции Сергея Кулагова: «Незачем драматизировать. Смотрите на жизнь проще» (см. источники излишней тревоги).

Как видите, слова всех троих, бывших моих оппонентов, много ближе к взвешенной позиции американцев (к которым ни один из них особой приязни не питал), чем прокламации профессионализма, этики или покаяния в эксплуатации человеческих слабостей, из которых состоит вышеприведенный мой текст. Я хочу сказать, что решение было и есть и в нашей среде. Но оно не в столкновении, а в приятии многообразия, которое не разрешает спор, а снимает его. «Конфликт невозможно решить, отстаивая точку зрения, которая к нему привела» (А. Эйнштейн). «В главном – единство, в неглавном – разнообразие, во всем – милосердие» (Блаженный Августин).

РЕКЛАМА

Э С Т Е Т И Ч Е С К А Я М Е Д И Ц И Н А

том VI • №1 • 2007

111

к о н с и л и у м

Аугментационная маммопластика. Случайные осложнения или неизбежные последствия

Редакция благодарит за подго-

искренними. Более искушен-

товку и проведение дискуссии

ные коллеги, чей опыт пере-

АлексеяБОРОВИКОВА,пласти-

валил за несколько сотен,

ческого хирурга, доктора меди-

а

отдаленные наблюдения

цинских наук, научного редак-

(год и более) – за несколько

тора

журнала

«Эстетическая

десятков случаев, не спешат

медицина» (Москва),

охлаждать эйфорию,

хотя

а также участников дискуссии:

эти самые «несколько десят-

Александра АРТЕМЬЕВА, офи-

ков» – веское основание для

циального дистрибьютора кор-

Алексей БОРОВИКОВ

осторожности

прогноза.

порации «Инамед» («Мак Ган»,

Коммерческая целесообраз-

«Си.Ю.Ай.») (Москва);

ность – бдительный цензор

Сергея

НУДЕЛЬМАНА, плас-

наших высказываний

даже

тического хирурга,

дирек-

в

профессиональном

кругу,

тора

Центра

косметологии

не говоря уж о пациентках.

и

пластической

хирургии

Ни один из нас в «инфор-

(Екатеринбург);

мированных согласиях» не

Василия ПИНЧУКА, директо-

предупреждает пациенток о

ра Киевского городского цент-

том, что уже через 2 года

ра

пластической микрохирур-

после косметического эндо-

гии и эстетической медицины

Александр АРТЕМЬЕВ

протезирования

обратятся

Василий ПИНЧУК

(Киев);

за хирургической коррекци-

Василия

ХРАПАЧА,

доцента

ей 12% из них («Mentor»,

кафедры

госпитальной

хирур-

2005), а через 3 года – более

гии N2, заведующего отделением

20% («Inamed», 2004).

реконструктивной и пластичес-

Систематически

наблю-

кой

хирургии;

Национальный

дать за каждой пациенткой

медицинский университет им.

невозможно. Мы

в

силах

А.А. Богомольца, Центральная

лишь констатировать нарас-

городская

клиническая

больни-

тание количества

проблем

ца (Киев).

в

отдаленном

периоде.

Сергей НУДЕЛЬМАН

Василий ХРАПАЧ

Корректно ли называть их

Алексей

Боровиков:

«отдаленными

осложнени-

Разительный эффект, мини-

ями»? Не являются ли эти

мальные затраты времени и расходных мате-

проблемы имманентными, то есть присущими

риалов, простота освоения, заверения произ-

данному методу, проявляющимися рано или

водителей в совершенстве эндопротезов, мно-

поздно в том или ином проценте случаев?

гомиллионная и быстрорастущая армия счас-

Мы привыкли считать поводом к мораторию

тливых их носительниц – все это делает обе-

FDA настороженность в отношении системных

щания хирургов своим пациенткам абсолютно

последствий контакта с силиконом. Но не мень-

Э С Т Е Т И Ч Е С К А Я М Е Д И Ц И Н А

том VI • №1 • 2007

113

к о н с и л и у м

шую роль сыграли и хирургические проблемы. FDA никак не может признать безопасным метод, если даже малая их часть, «дозревшая» до хирургической коррекции, через два-три года составляет 10–20%. Это и вынудило производителей начать упомянутые проспективные исследования.

Отношение к этим проблемам со стороны начинающего хирурга можно назвать фигурой умолчания: «я сам далеко не все видел, а если и видел что-то настораживающее, то это, скорее, несчастливая случайность, ведь от опытных хирургов о подобных проблемах не услышишь». Но отношению к этим проблемам со стороны накопивших опыт подобает иное название – заговор молчания.

Василий Пинчук: На протяжении последних 5 лет в моей практике количество операций по увеличению груди остается одинаковым (10% от общего числа проведенных операций). Но если учесть увеличение количества хирургов и клиник, где выполняется эндопротезирование, то, несомненно, с каждым годом количество этих операций растет. По сообщению А. Артемьева, за первую половину 2006 года продажи эндопротезов «Inamed» выросли на 32% по СНГ. Аналогичные цифры приводят и другие производители.

Сергей Нудельман: В 2005 году в нашей клинике количество аугментаций увеличилось в 8 раз по сравнению с 2000 годом, что соответствует мировым тенденциям не только в увеличивающей, но и в маммопластике вообще. В США в 2005 году эндопротезирование было выполнено в 365000 случаев, а мастопексия – в 121000.

Василий Храпач: За последние 3 года в нашем отделении ежегодно количество операций эндопротезирования молочных желез возрастает на 15–20%. В общем числе операций их более 20%. Кстати, первая фраза «вступления» А. Боровикова говорит о чуть ли ни поголовной удовлетворенности пациенток. Я опросил пациенток и получил более реалистичную картину (см. таблицу).

Василий Пинчук: Рынок заполнен имплантатами различных фирм, различных форм и типов поверхности. С одной стороны, это хорошо для опытных хирургов, поскольку теперь можно

выбрать наиболее подходящий имплантат, а не так, как 10 лет назад – применяли то, что было доступно. С другой – существует опасность в том, что неискушенные хирурги принимают на веру рекламные заверения конкурирующих фирм, которые нередко сбивают с толку и ложной информацией способствуют возникновению ошибок.

Алексей Боровиков: Мы должны быть благодарны А. Артемьеву, дилеру фирмы «Inamed», за его усилия по обучению наших хирургов тонкостям эндопротезирования асимметричными имплантатами. Безоговорочное расхваливание таких имплантатов приводит к ошибкам хирургов младшего поколения.

Василий Храпач: Да, у начинающих хирургов твердая уверенность, что эндопротезирование молочных желез – легкая операция, и многие начинают свою деятельность именно с нее. Виноваты в этом и мы – вместо того, чтобы основательно учить, мы на мастер-классах демонстрируем собственный профессионализм, что вызывает иллюзию легкости операции.

Поскольку у нас – университетская клиника, процент репротезирования всегда был высок, порой доходил до половины общего числа маммопластик. Но если 5–10 лет назад репротезирования чаще были связаны с осложнениями (серомы, кровотечения и т.д.), то в последние годы – с недовольством формой молочных желез. Кстати, мы не наблюдаем увеличения случаев репротезирования после «молодых хирургов», основная масса – от опытных «дедушек».

Сергей Нудельман: Существует опасное заблуждение: чтобы называться пластическим хирургом, достаточно только освоить липосакцию и научиться увеличивать грудь с помощью протезов. Причем подчеркиваю, что только увеличивать, а не придавать ей форму. Появление новых моделей, действительно, вносит сумятицу, но большинство хирургов продолжает использо-

ТАБЛИЦА. УДОВЛЕТВОРЕННОСТЬ РЕЗУЛЬТАТАМИ ОПЕРАЦИИ

	Ранний	Отдаленный
	результат	результат
Пациентка	20%	60%
Хирург	90%	20%

114

Э С Т Е Т И Ч Е С К А Я М Е Д И Ц И Н А

том VI • №1 • 2007

к о н с и л и у м

вать то, что для них удобнее и проще. Смена моделей имеет чаще рыночную подоплеку.

Количество репротезирований растет вместе с количеством первичных аугментаций. Я не думаю, что их процент стал больше, ведь мастерство и опыт хирургов за эти годы значительно выросли.

Василий Пинчук: Тем не менее, публикации о повторных операциях после увеличения груди появляются все чаще. Частота репротезирования в нашей клинике составляет 10,8% от общего числа увеличивающей маммопластики. Со временем количество собственных ошибок уменьшается, но зато растет количество операций по поводу отдаленных проблем. Полагаю, что и дальше количество операций по репротезированию или по удалению имплантатов с коррекцией груди будет увеличиваться. Печально, но мы обеспечиваем и себя, и наших последователей работой на будущее.

ЯсогласенсточкойзренияАлексеяБоровикова, что далеко не каждая повторная операция выполняется по причине отдаленного осложнения. Есть немало факторов, которые действительно неизбежно проявляются рано или поздно. К сожалению, статистической информации по этому поводу нет. Необходимо создание единого реестра, но кто будет его создавать и контролировать достоверность информации?

Алексей Боровиков: Еще 4 года назад А. Артемьев бился за врачебный учет применения имплантатов, но то был «глас вопиющего в пустыне».

Александр Артемьев: EQUAM (European Committee on Quality Assurance of Medical Devices in Plastic Surgery), европейские хирурги поняли необходимость реестра более 5 лет назад. Без него наши рассуждения не могут рассматриваться как статистически достоверные данные. Но я был не прав в своих попытках «организовать» хирургов – это дело не мое, а самих хирургов.

Алексей Боровиков: Всем нам ясно, что пока бал правит чиновник, никакой прозрачности, никакой достоверной отчетности не будет. Во «вступлении» я назвал отсутствие негативной статистики «заговором молчания» хирургов. Но, слыша ваш справедливый упрек с тем же

мотивом, хочу поправиться. «Теория заговора» – это наивное западничание перед лицом ее величества «теории бардака». Хирурги принимают ваш упрек, но не могут существовать вне «Истории государства российского», целиком подчиняющейся второй из упомянутых теорий. Поэтому наша дискуссия вынужденно опирается на персональную эмпирику каждого.

Василий Пинчук: Я попытался упорядочить «персональную эмпирику». Мною в первичных случаях использовались текстурированные имплантаты трех ведущих фирм, предпочтительно «Inamed».

Алексей Боровиков: Есть ли у вас клинические аргументы предпочтения той или иной фирмы? Мне кажется, их нет даже у самих фирм.

Василий Пинчук: Только при удалении текстурированных изделий «Inamed» (9 из 17) нами отмечено врастание окружающих тканей в оболочку, и то лишь в 4 случаях. В 5 остальных случаях врастания не было (2 – ранние гематомы и 3 – поздние), так как между капсулой и имплантатами располагались кровяные сгустки. При замене текстурированных имплантатов фирмы «Mentor» в 5 случаях, фирмы «Politech Silimed» в 2 случаях и фирмы «Eurosilikon» в 1 случае врастание отсутствовало. При этом в полости капсулы в этих наблюдениях определялось от 10 до 50 мл жидкости, по цвету и вязкости напоминающей синовиальную. Поверхность капсулы была гладкой, протезы легко извлекались. Если текстура не обеспечивает врастания окружающих тканей, то не будет прочного сцепления между ними, а значит, протез окажется подвижным, что особенно нежелательно для каплевидных изделий. Вот почему в последнее время я предпочитаю продукцию «Inamed».

Александр Артемьев: Текстура «Inamed» не гарантирует, а лишь «позволяет» врастание. Если нет условий для врастания (гематомы или остатки любой жидкости в кармане, неаккуратное ношение компрессионного белья в сочетании с физической активностью и т.п.), то его и не произойдет. Мне ясна качественная картина в целом: если все сделано по правилам, в подавляющем большинстве случаев врастание происходит, хотя бы частичное (пятнообразное). Я не говорю «происходит на

Э С Т Е Т И Ч Е С К А Я М Е Д И Ц И Н А

том VI • №1 • 2007

115

к о н с и л и у м

100%» именно из-за невозможности собрать статистику. Сообщаемые мне случаи отсутствия врастания с протезами «McGhan» и «С.U.I.» редки и сопровождаются патологией. Василий Дмитриевич нашел гематомы во всех 5 случаях, когда врастания не произошло.

Мы не можем оценить такого важнейшего фактора, как поведение пациентки в реабилитационный период (приблизительно 4 недели, необходимые для врастания). Хирурги сообщали о сокрытии пациентками бытовых травм с последствиями в виде гематом, с ротацией анатомических имплантатов вследствие отсутствия врастания. Сюда можно отнести также сексуальную активность пациенток в этот период, ошибочно рекомендованный пациенткам массаж и т.п. Очень важно, чтобы хирурги знали особенности работы с текстурой «Inamed».

Алексей Боровиков: Да, поправка на «ветер»

вголове у пациентки не может быть заложена

вконструкцию протеза. Но тот же «ветер» свистит в любом варианте аугментации, не только протезами «Inamed». Скажите, в чем избирательная уязвимость аугментации протезами «Inamed» от «шалопайства» пациентки по сравнению с другими протезами? И что это за особенности работы с текстурой «Inamed»? Точный сухой карман и исключение массажа – общие правила для любых текстурированных протезов.

Александр Артемьев: Уязвимости нет. Просто для «Inamed» правила, указанные вами, очень важны, иначе теряется одна из «изюминок» «Inamed» – врастание, и у «шалопайки» капсулообразование будет идти, как при любом другом протезе. Надо бы говорить про эти правила почаще, а то про сухой карман все понимают, а про иммобилизацию протеза – или не понимают, или забывают.

Алексей Боровиков: Для беспроблемной пациентки строение оболочки безразлично. Только отдаленные проблемы позволяют судить о плюсах и минусах тех параметров, которые отличают друг от друга имплантаты разных фирм. Для меня минусом врастающей текстуры является повышенная опасность отдаленных гематом, о чем свидетельствуют и данные Василия Дмитриевича. Сросшаяся с протезом тонкая капсула скорее порвется от резких манипу-

ляций с грудью, чем более толстая капсула. Доктор Пинчук, расскажите, пожалуйста, о ваших 3 случаях поздних гематом.

Василий Пинчук: В одном случае гематома (150 мл) возникла через 4 месяца после поджелезистого эндопротезирования имплантатом «McGhan» 110 style. В другом – гематома (300 мл) возникла через 7 месяцев после поджелезистого эндопротезирования имплантатом «McGhan» 410 style вследствие травмы. В третьем случае гематома (350 мл) возникла через 9 месяцев после субпекторального эндопротезирования имплантатами «McGhan» 410 style FМ с периареолярной мастопексией вследствие физической нагрузки. Любопытно, что все три случая возникли с имплантатами «McGhan» и во время реопераций капсула имела шероховатую поверхность, свидетельствующую о врастании капсулы в оболочку.

Алексей Боровиков: Выше вы сказали, что при гематомах врастания не было. Здесь же говорите, что нашли признаки врастания – шероховатость. Я интерпретирую это как доказательство того, что причиной гематомы был разрыв сращений оболочки с капсулой. У меня тоже 3 таких наблюдения, все с «McGhan» 410 style. В двух случаях я не реоперировал, и острота симптоматики постепенно ушла. В третьем – мне удалось сфотографировать вторую капсулу, которая окружала первую, прочно сросшуюся с протезом и удаленную вместе с ним.

Василий Пинчук: Согласен с консервативной тактикой при небольших объемах гематомы. При значительных объемах и деформации груди, на мой взгляд, целесообразна ревизия.

Алексей Боровиков: И все же и вы, Василий Дмитриевич, и вы, Александр Анатольевич, полагаете врастание безусловным плюсом. Я тоже называл текстуру, обеспечивающую врастание капсулы, «эффективной текстурой» и относил ее только к протезам «McGhan». Сегодня признаюсь, что это было предубеждением. Для того и нужны подобные дискуссии, что они очищают от мифов наше собственное сознание. Так, уже после ее начала я наткнулся на старые интраоперационные фотографии пятнистого врастания удаляемого «Novagold» (!). А недавно удалил протезы «PIP» и тоже сфотографировал

116

Э С Т Е Т И Ч Е С К А Я М Е Д И Ц И Н А

том VI • №1 • 2007

к о н с и л и у м

пятна сращения с капсулой. Сегодня я думаю, что пятна бывали и при удалении имплантатов «Mentor», и «Dow Cornig», и «Eurosilikon», но исчезли из памяти, послушной мифу об исключительности эффективной текстуры «McGhan». Врастание эндопротезов «Trilucent», которые с подачи англичан начали повсеместно удалять, настолько прочное, что оболочка часто рвется при удалении протеза [1].

Дело не в производителе, а в хирургическом значении «врастающей» текстуры. Мне лично понятна только гарантия против вращения асимметричных имплантатов. Но зачем врастание на круглых имплантатах, если для них вращение безразлично?

Александр Артемьев: Врастание уменьшает складкообразование на круглых протезах, наполненных текучим гелем. Это очень важно в борьбе за максимальное увеличение ресурса жизни протеза, так как перетирание складок оболочки – одна из основных причин нарушения ее целостности. Это воздействие слабое и может занимать многие годы, но «Inamed» стремится к пожизненной гарантии, что и заставляет изучать этот вопрос. Нам нужны не годы ресурса, а десятилетия!

Василий Пинчук: Врастание фиксирует имплантаты к окружающим тканям, создавая дополнительные препятствия к их опущению. На круглых имплантатах «McGhan» я также отмечал врастание капсулы в оболочку. В целесообразности этого я согласен с точкой зрения Александра Артемьева и других авторов [2, 3].

Алексей Боровиков: Логика Александра Анатольевича в том, что сросшаяся с оболочкой протеза капсула усиливает оболочку. Но как быть с реальностью? Частота разрывов гладких и текстурированных имплантатов одинакова! Это данные за 20 лет обо всех изделиях, разрешенных в США. Огромный объем статистических данных [4] обязательно выявил бы повышенный «ресурс жизни» текстуры, если бы таковой имел место.

Ваша логика, Василий Дмитриевич, мне непонятна. Нигде нет данных о лучшем противостоянии птозу протезов, сросшихся с капсулой. Их и быть не может. Ведь протез, вернее вся грудь, птозирует не отдельно от капсулы, а вместе с нею, и не важно, срослись они или нет.

Как бы то ни было, вы оба перечисляете плюсы, но любое отличительное качество имеет и минусы. Нет в медицине ничего безусловно положительного, как и безусловно отрицательного. Минусы врастания – это не только отдаленные гематомы. При реоперациях по поводу волн на поверхности кожи чаще всего я удалял анатомические имплантаты «McGhan» со срастанием капсулы (фото 1). То есть врастание – одна из причин реопераций.

Жидкости в кармане, сросшемся с текстурированной оболочкой, действительно, не бывает. Но чем плоха жидкость? Я ни разу не видел волн, если в кармане была жидкость.

Фото 1. Волны на коже после установки протеза «McGhan» 410 style 245 мл субпекторально

Василий Пинчук: Волнистость на поверхности кожи наблюдается при использовании имплантатов с различной поверхностью, в том числе и с гладкой. Правда, при врастающей текстуре волнистость проявляется чаще [4]. А то, что вы при волнах чаще удаляли анатомические имплантаты «McGhan» со срастанием капсулы, может быть обусловлено наибольшим количеством пациентов на территории СНГ с длительным ношением этих изделий. Ведь до 2000 года продукция других зарубежных производителей была официально недоступной.

Александр Артемьев: Конечно. Насколько я помню, первые конкуренты появились у «Inamed» в России только около 2000 года.

Э С Т Е Т И Ч Е С К А Я М Е Д И Ц И Н А

том VI • №1 • 2007

117

к о н с и л и у м

Василий Храпач: А я чаще удалял из-за волнистости «свободно плавающие» протезы, наполненные физиологическим раствором, и гладкие – без врастания в капсулу. Волны на протезе не всегда обнаруживаются глазом из-за слоя жидкости в полости. Но при УЗИ бывают отчетливо видны складки протеза в вертикальном положении, причем больше в том случае, когда много жидкости.

Василий Пинчук: Жидкость – это реакция на микроподвижность изделия и раздражение окружающих тканей [3, 5]. И возникает вопрос, а зачем нужна такая текстура, которая не обеспечивает врастания, а только вызывает образование смазки для лучшей подвижности имплантатов? Тогда уж лучше гладкая оболочка. Но при этом нужна совершенно другая тактика в послеоперационном периоде. Регулярный самомассаж прооперированной груди, а не совершенный покой и компрессионное белье на 6–8 недель для создания условий врастания капсулы в оболочку.

Алексей Боровиков: Вы правы, волны бывают и с гладкими имплантатами. Но обратимся к вашей же ссылке на Handel с соавт. [4]. На 2067 гладких протезах волны (rippling) отмечены в 6,92%, а на 848 текстурированных ни много, ни мало – в 14,15% случаев. Вдвое чаще. Особенности рынка СНГ здесь ни при чем.

Александр Артемьев: Волны на коже – это вопрос не текстуры или врастания, а обеспечения адекватного тканевого покрытия. Если нет хорошего покрытия, то надо убедить пациентку в использовании маленьких протезов (при малейших избытках кожи – мастопексия). Иначе ткани растягиваются и появляется «эффект гардин».

Бывает еще трансляция на кожу неровной верхней кромки протеза. Эта неровность является следствием стекания геля из верхнего полюса имплантата. Избежать этого можно, используя когезивный гель, в том числе – в круглых протезах.

Василий Храпач: Согласен. Причина волн

– отсутствие необходимого тургора имплантата, достигающегося компрессией окружающих эластичных тканей. При отсутствии тургора появляется эффект «болтающегося в дряблых

тканях скорченного» имплантата. Я перешел к расширению показаний к мастопексии и субмускулярной установке.

Алексей Боровиков: Александр Анатольевич, Ваши слова ставят знак равенства между нетекучестью (читай, повышенной плотностью наощупь) и когезивностью. Первые имплантаты 410 style, с которых мы начинали в 90-х годах, действительно, были весьма плотные. Но нынешние-то мягкие. Значит, они опять текучие?

Александр Артемьев: Нетекучесть – это определенная степень когезивности. Гель «Soft Touch» – это именно та граница степени когезивности, начиная с которой гель перестает течь. Иными словами, это нетекучий гель предельной мягкости.

Алексей Боровиков: Плотность опасна тем, что она физически связана с памятью формы, чреватой переломами имплантатов при их втискивании в малый разрез. Не связан ли нынешний возврат к мягким («Soft Touch») имплантатам в «Matrix» с боязнью переломов (фото 2)? Но меньшая плотность автоматически означает меньшую память формы, то есть повышенную текучесть. И впрямь, любой протез проходит через разрез путем перетекания геля внутри оболочки. В этом случае утрачивается смысл всего разнообразия форм «Matrix». Ведь минимального давления окружающих тканей хватит, чтобы исказить нюансы формы мягких, текучих протезов.

Александр Артемьев: Естественно, чем меньше степень когезивности, тем меньше опасность фрагментации (слома), тем мягче гель. Нет идеальной степени когезивности. Она должна подбираться оптимальной для каждого отдельного случая с учетом негативных и позитивных свойств. Для этого «Inamed» и выпускает имплантаты с памятью формы двух степеней когезивности – выбирайте, что лучше по комплексу условий для конкретной пациентки.

Алексей Боровиков: Вы продолжаете говорить «высококогезивный (не текучий, не жидкий) гель, который держит форму и не стекает вниз» и называть «Soft Touch» «предельной по мягкости формой высококогезивного геля». Но

118

Э С Т Е Т И Ч Е С К А Я М Е Д И Ц И Н А

том VI • №1 • 2007

к о н с и л и у м

а

б

Фото 2. «Перелом» анатомического имплантата при его установке через разрез 7 см, то есть намного больший, чем рекомендуют руководства

любимые мною гладкие протезы много мягче и текучее, а они ведь тоже высококогезивные. Что тут не так?

Александр Артемьев: Я решил вместо термина «высококогезивный» говорить теперь «с памятью формы». Кстати, еще один фактор, влияющий на мягкость и текучесть (если нет памяти формы) – степень наполнения. В сильно недонаполненном протезе гель легче растекается внутри оболочки.

Алексей Боровиков: Не только я, но и Василий Дмитриевич понимает под высокой когезивностью большую память формы и плотность, то есть меньшую мягкость и текучесть. В головах хирургов нет разницы между «текучим», «жидким» и «мягким», то есть менее плотным. Как же понимать, что все современные протезы высококогезивные? Все плотные? Но это не так. На выставках зазывают пощупать «мягчайшие протезы». Ваши статьи ярки и содержательны [6], но этот вопрос они обходят молчанием.

Александр Артемьев: Ощупывание протезов на стендах – странная процедура. Мягкость грудного холма определяется количеством покровных тканей и тургором кожи, который зависит и от размера имплантата. Вы это все

прекрасно понимаете. Ваши вопросы, по сути, указывают на полный разброс в терминологии. Все называют вещи так, как хотят, что я тут могу сделать!

Василий Пинчук: Возможно когда-нибудь и у нас проблемы когезивности, текстуры и т.д. станут главными причинами ревизий. Но сегодняшняя реальность страшнее. Нами выполнено 9 эндопротезирований после удаления биополимерного геля (это ПААГ и ничего биологического в нем нет. «Биополимерным» именуют его производители и пользователи. Многие из них даже объединились в Международную ассоциацию пластической хирургии «гидрофильные имплантаты»).

Василий Храпач: Да, я согласен с Василием Дмитриевичем, гель – это наша беда и позор. Каждый год через нашу клинику проходит до 10 таких пациенток. Самое страшное, что его продолжают вводить. У нас есть больные, которые перенесли по 5–6 операций по удалению геля, мастэктомии, резекции мышц, и все равно гель продолжает выходить в полости или через свищи. Кстати, тактика лечения у нас изменилась – мы протезируем одномоментно с удалением геля, чтобы избежать психологической травмы, но предупреждаем, что в любом случае гель придется удалять еще несколько раз.

Э С Т Е Т И Ч Е С К А Я М Е Д И Ц И Н А

том VI • №1 • 2007

119

к о н с и л и у м

Алексей Боровиков: Лет 10 назад и я считал	Всего с 1996 года в нашей клинике выполнено
инъекции в молочную железу преступлени-	386 первичных операций и 47 репротезирова-
ем, потому что видел осложнения. Но ведь	ний, из которых в 6 случаях использовали тот
осложнений нет только у того, кто не рабо-	же карман, в 40 – поджелезистый заменяли на
тает. За истекшие годы я понял небезупреч-	частичный субпекторальный и в 1 случае – наобо-
ность оболочечных имплантатов, и, хотя и	рот. Показаниями для повторных операций чаще
считаю этот метод аугментации безальтерна-	были объективные причины (40 случаев). Из них
тивным на сегодняшний день, не могу больше	капсулярная контрактура III-IV степени по Baker
огульно ругать иные методы, пока не увижу	– в 20 случаях. Из этих 20 пациенток у 7 первичное
сравнительной статистики отдаленных пос-	эндопротезирование текстурированными проте-
ледствий.	зами было выполнено в нашей клинике (1,9% от
Василий Пинчук: Я говорю даже не о жидком	общего числа первичного эндопротезирования).
	При этом контрактура возникла после частично
геле. Капсулярные контрактуры при безобо-	субпекторального расположения имплантатов у
лочечных гелевых имлантатах – это совсем	3 пациенток (1,49%), а после поджелезистого – у
другое, нежели картина после инъекцион-	4 пациенток (2,16%).
ной аугментации ПААГ. Безоболочечные	Во всех операциях по поводу капсулярной
цельные гидрогелевые имплантаты были	контрактуры проводили замену имплантатов.
разработаны фирмой «Interfall» и широ-	При этом устанавливались текстурированые
ко применялись на территории Украины.	протезы другого производителя (в 11 случаях
Производители уверяли, что вокруг таких	каплевидные и в 9 – круглые). Каплевидные
изделий вообще не образуется капсулярной	имплантаты использовали при дефиците пок-
контрактуры, и рекомендовали их как аль-	ровных тканей для создания естественной
тернативу эндопротезам в силиконовой обо-	формы груди.
лочке. Я их никогда не ставил, но удалял у 12
пациенток. У 6 из них, наряду с другими про-	Алексей Боровиков: Дефицит покровного лос-
блемами, имелась выраженная контрактура	кута над протезом – тяжелейшая проблема реп-
IV степени (фото 3, 4).	ротезирования. Каким образом форма протеза
а	б

Фото 3. Капсулярная контрактура через 7 лет после ретромаммарного эндопротезирования безоболочечными биогелевыми имплантатами 250 г и якорной мастопексии (а); через 5 месяцев после удаления имплантатов с тотальной капсулоэктомией и субпекторального реэндопротезирования имплантатами «McGhan» 410 style FM 310 г (б)

120

Э С Т Е Т И Ч Е С К А Я М Е Д И Ц И Н А

том VI • №1 • 2007