4 курс / Дерматовенерология / ЭСТЕТИЧЕСКАЯ_МЕДИЦИНА_3_ОТ_2019_ГОДА

это средство заведомо обрекает посетителя аптеки на получение неконтролируемого и непредсказуемо развивающегося химического ожога.

С последствиями неконтролируемого применения «Суперчистотела» мы сталкиваемся регулярно. Во всех случаях в результате химического ожога образуются рубцы, в том числе келоидные (рис. 7).

А что такое келоидный рубец? Это – аномальная пролиферация рубцовой ткани [11]. Если рассмотреть краткую схему канцерогенеза [2], можно выстроить такую схему: повреждение (травма) → аномальная (длительная) пролиферация → дисплазия → атипия → нарушение дифференцировки клеток → опухолевый рост. Таким образом, мы получаем возможность запуска процесса малигнизации.

а

б

Особенно опасны попытки удаления с помощью «Суперчистотела» пигментных невусов. Радикального удаления при этом, как правило, не бывает, часто на фоне послеожоговых пигментированных (рис. 8а) или атрофических (рис. 8б) рубцов можно наблюдать наличие остаточных невусов. Чем это чревато? Многие авторы считают, что даже однократная травма может привести к злокачественному перерождению невуса [12].

Еще одно опасное модное увлечение – злоупотребление солярием. А ведь посетители солярия также входят в группу риска развития злокачественных опухолей кожи, в том числе и меланомы [13]. Мы сталкивались с больными (рис. 9), бесконтрольно получавшими сеансы в косметических салонах на протяжении долгого времени.

в

г

НА СТЫКЕ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ

Рис. 8. Результаты применения «Суперчистотела»: пигментные невусы на фоне пигментных рубцов (а, б); пролиферирующий смешанный невус на фоне атрофического рубца (в, г)

а

б

а

б

Рис. 9. Результат 5-летнего бесконтрольного	Рис. 10. Меланома кожи V степени инвазии по
злоупотребления солярием: базально-клеточный	Кларку, развившаяся после 4-летнего прижигания
рак кожи плеча (а, б)	96%-ным спиртом (а, б)

Э С Т Е Т И Ч Е С К А Я М Е Д И Ц И Н А ТОМ XVIII • №3 • 2019 371

НА СТЫКЕ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ

Встречались мы и с более серьезными случаями, приведшими к летальному исходу.

1). Больная З., 47 лет, медицинская сестра с 25-летним стажем. По совету коллег в течение 4 лет прижигала пигментное образование кожи голени 96%-ным спиртом для снятия зуда. В результате (рис. 10) у нее развилась крупная опухоль с изъязвлением, по данным биопсии – меланома V степени инвазии по Кларку.

2). Больной В., 61 год. Попал в цепкие ручки «народного целителя», который 3 года «лечил» его прополисом, пчелиным молочком, мазями да прити-

а

б

б

Рис. 11. Меланома кожи V степени инвазии по Кларку, развившаяся после 3-летнего «лечения» у «народного целителя» (а–в)

а

б

раниями. При первичном осмотре онколога (рис. 11) диагноз уже не вызывал сомнения, как не было и надежды на исцеление. Результат биопсии: меланома, V степень инвазии по Кларку.

Приходится с сожалением констатировать, что у многих медиков уровень онконастороженности приближается к нулю, а стремление заработать часто превалирует над здравым смыслом.

II.Ошибки вследствие необдуманного и необоснованного применения абляционных лазеров

Впоследние годы наблюдается активное развитие лазерных технологий и неконтролируемое их применение в медицине. Сейчас со всех сторон видна и слышна навязчивая реклама лазерного лечения, которая сводится к следующему: «лазерное удаление – безболезненно, просто, качественно, радикально и без шрамов».

Кнам обращается достаточное число пациентов с теми или иными жалобами после лазерного удаления новообразований кожи. Большинство из них отмечают наличие грубого рубца (рис. 12).

в

г

д

е

ж

Рис. 12. Результат удаления новообразований кожи с применением лазера: келоидные рубцы (а–ж)

372 Э С Т Е Т И Ч Е С К А Я М Е Д И Ц И Н А ТОМ XVIII • №3 • 2019

Некоторые пациенты отмечают усугубление патологического процесса после попытки лазерного удаления вирусных новообразований кожи (рис. 13).

Были и больные с выраженным прогрессивным ростом базально-клеточного рака кожи после нерадикального лазерного воздействия (рис. 14).

Но наиболее опасными представляются случаи нерадикальных попыток удаления с помощью абляционного лазера пигментных невусов, так как последние представляют собой факультативные предраковые (для меланомы) состояния. Рассмотрим несколько случаев из нашей практики.

1). Больная З., 6 лет. В анамнезе – попытка лазерного удаления пигментного невуса преддверия правого носового хода. При осмотре выявлен сохранившийся пигментный невус на фоне атрофического рубца (рис. 15). В настоящее время пациентка находится под динамическим наблюдением.

а

б

а

б

Рис. 15. Пигментный невус преддверия носового хода на фоне атрофического рубца. Состояние после нерадикального лазерного удаления (а, б)

2). Больной С., 19 лет. Обратился с жалобами на появление зуда и покалывания в проекции пигментного невуса и изменение его окраски. В анамне-

в

г

НА СТЫКЕ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ

Рис. 13. Результаты лазерного удаления новообразований кожи: прогрессирование папилломатозных разрастаний после нерадикального лазерного воздействия (а, б); пиогенная гранулема после лазерного удаления бородавки (в–г)

а

б

в

г

Рис. 14. Результаты нерадикального лазерного удаления новообразований кожи. Базально-клеточный рак кожи: прогрессирование процесса (а, б). Пигментная базалиома: прогрессирование процесса (в, г)

Э С Т Е Т И Ч Е С К А Я М Е Д И Ц И Н А ТОМ XVIII • №3 • 2019 373

НА СТЫКЕ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ

зе попытка лазерного удаления месяц назад. При осмотре: в межбровной области отмечается наличие пигментного невуса с нечеткими, размытыми границами и участком отчетливой гиперемии в проекции верхнего полюса (рис. 16). Гистологическое заключение: пролиферирующий смешанный невус.

а

б

Рис. 16. Пролиферирующий смешанный невус. Состояние после нерадикального лазерного удаления (а, б)

3) Больная К., 45 лет. Случай интересен тем, что в течение двух последних лет пациентке было выполнено 15 (!) нерадикальных попыток лазерного удаления пигментного образования кожи. При осмотре: в области правой щеки выявлено наличие неравномерно окрашенного, с неровными и нечеткими границами пигментного образования кожи, залегающего на фоне плотного, приподнятого над уровнем кожи рубца (рис. 17). Гистологическое заключение: пролиферирующий смешанный невус.

а

б

Рис. 17. Пролиферирующий смешанный невус на фоне рубца. Состояние после 15-кратного нерадикального лазерного удаления (а, б)

Попытаемся понять причины негативных явлений после лазерного удаления новообразований кожи.

Во-первых, главный недостаток лазерного лечения – значительный разогрев окружающих тканей (рис. 18) [14], который делает невозможной точную оценку глубины его воздействия. В связи с этим мы часто наблюдаем или нерадикальный результат лазерного удаления, или образование грубых рубцов.

Во-вторых, рассматривая схему воздействия на кожу абляционного лазера, мы можем выявить следующее (рис. 19):

– поверхность облучаемой абляционным лазером зоны полностью уничтожается (зона абляции)

Рис. 18. Тепловое воздействие лазера

без всякой возможности провести гистологическое исследование;

–глубже и по периферии зоны абляции неизбежно появляется зона обугливания, биопсия которой также невыполнима;

–под зоной обугливания образуется зона разогрева тканей;

–«окантовкой» зоны разогрева закономерно становится зона патологических (ускоренных) митозов.

Рис. 19. Схема воздействия лучей лазера

Итак, лазерное воздействие неизбежно вызывает разогрев тканей [14] и «включение» или ускорение процесса пролиферации, активирует аппарат клеточных окислительно-восстановительных процессов, повышает скорость кровотока, поглощения кислорода и транспортировки веществ через сосудистые стенки, провоцирует рост активности клеток [15–17]. В результате с помощью лазера мы можем «запустить» процесс малигнизации или (в случае диагностической ошибки, а визуальная диагностика абсолютно точной быть не может) спровоцировать быстрое прогрессирование или даже метастазирование и генерализацию онкологического процесса. Поэтому одним из главных противопоказаний к

374 Э С Т Е Т И Ч Е С К А Я М Е Д И Ц И Н А ТОМ XVIII • №3 • 2019

применению лазера является наличие у пациента злокачественных и прогрессирующих доброкачественных образований [15–17].

Приходится констатировать, что применение лазеров в медицине в целом и в хирургии в частности опережает исследование процессов взаимодействия лазера с тканями и, таким образом, использование лазеров часто опирается только на экспериментальные результаты [18].

III.Ошибки вследствие недостаточной точности цитологического исследования

Для принятия адекватного решения о тактике лечения больного мы должны иметь точное представление о том, что же именно мы будем лечить.

Достаточно часто к нам обращаются пациенты с опухолями кожи, имеющими явные визуальные признаки злокачественного роста. К примеру, у больного Г., 48 лет на осмотре наблюдалась явная клиническая картина узловой формы базально-кле- точного рака кожи, «студенческий» случай (рис. 20).

Учитывая, что базалиома практически никогда не метастазирует, планировали выполнить криодеструкцию или БФРТ (близкофокусную рентгенотерапию). Но сначала нужна верификация опухоли. Цитологическое исследование (соскоб) показывает: клеток опухоли не обнаружено. В связи с этим выбрана хирургическая тактика лечения с последующей биопсией, которая все же подтвердила предварительный диагноз «базалиома».

Порой обращаются пациенты с наличием изъязвленной опухоли кожи. Казалось бы, чего проще?

а

б

а

б

Рис. 20. Базалиома, узловая (нодулярная) форма. Первичное заключение цитологического анализа: клеток опухоли не обнаружено (а, б)

Взять мазок-отпечаток, и окончательный диагноз – в кармане. Как бы не так! Примером служат два следующих случая (рис. 21), когда цитологическое исследование также не выявило признаков злокачественного роста.

Последний случай (рис. 21 в,г) особенно интересен тем, что с помощью цитологического исследования мы надеялись провести дифференциальную диагностику пигментной базалиомы и меланомы. Хирургическое иссечение, выполненное «по всем канонам» с последующей биопсией, подтвердило предварительный «визуальный» диагноз – базаль- но-клеточный рак кожи.

По данным литературы, достоверность цитологической диагностики достигает 80%–97% [19, 13], поэтому для постановки окончательного диагноза в большинстве случаев полноценное гистологическое исследование все же необходимо.

в

г

НА СТЫКЕ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ

Рис. 21. Базалиома, язвенная форма (а, б); пигментная базалиома с изъязвлением (в, г). В обоих случаях первичный цитологический анализ клеток опухоли не выявил

Э С Т Е Т И Ч Е С К А Я М Е Д И Ц И Н А ТОМ XVIII • №3 • 2019 375

НА СТЫКЕ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ

IV. Ошибки вследствие «мимикрии» опухолей и многообразия их форм

Мимикрия широко распространена в природе как среди растительного, так и животного мира. Злокачественные опухоли кожи также успешно маскируются под вполне безобидные образования (рис. 22) и даже друг под друга (рис. 23).

а

б

Несложные для визуальной диагностики «студенческие» варианты встречаются нечасто. Как правило, требуется тщательная дифференциальная диагностика с применением дополнительных видов исследования (в том числе и дерматоскопии). А если еще учесть многообразие форм злокачественных опухолей (рис. 24), то становятся ясны причины многих диагностических и тактических ошибок.

в

г

д

е

ж

з

Рис. 22. «Мимикрия» опухолей: рубцы после пендинской язвы (а) и склеродермоподобная форма базалиомы (б); меланоз Дюбрейля (в) и лентиго-меланома (г); пигментный невус (д) и узловая меланома (е); кавернозная гемангиома (ж) и ахроматическая меланома (з)

а

б

в

г

Рис. 23. «Мимикрия» опухолей: пигментная базалиома (а) и меланома (б); саркома Капоши (в) и меланома (г)

376 Э С Т Е Т И Ч Е С К А Я М Е Д И Ц И Н А ТОМ XVIII • №3 • 2019

НА СТЫКЕ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ

Рис. 24. Меланома кожи: многообразие форм

Разберем некоторые из выявленных ошибок диагностики.

1). Больной К., 50 лет. Обратился с жалобами на наличие болезненного опухолевидного образования в копчиковой области с гнойным отделяемым из свищевого хода. При осмотре: в коп-

а

б

Рис. 25. Сочетание дермоидной копчиковой кисты с ахроматической меланомой кожи III степени инвазии по Кларку (а, б)

чиковой области имеется плотное болезненное образование розового цвета (рис. 25), при надавливании – скудное гнойное отделяемое из свищевого хода в проекции нижнего «полюса» образования. С диагнозом «нагноившаяся дермоидная копчиковая киста» пациент прооперирован. Результат биопсии хирургов шокировал: копчиковая киста сочеталась с ахроматической меланомой III степени инвазии по Кларку. Благодаря радикальности иссечения патологического очага получена возможность дальнейшего адекватного лечения.

2). Больной С., 58 лет. Обратился с жалобами на наличие кровоточащего образования кожи спины. Из анамнеза: появление образования связывает с травмой. Постоянная травматизация образования в связи с особенностью профессии (автослесарь) не давала возможности рубцевания раны и привела к увеличению образования в размерах. При поступлении отмечено кровоточащее при любом прикосновении новообразование кожи спины до 3,0 см в диаметре, ярко-красное, с эрозированной, частично покрытой фибрином поверхностью (рис. 26). Предварительный диагноз: гипергранулема. После радикального иссечения выполнена биопсия. Заключение: ахроматическая меланома

Э С Т Е Т И Ч Е С К А Я М Е Д И Ц И Н А ТОМ XVIII • №3 • 2019 377

НА СТЫКЕ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ

III степени инвазии по Кларку. Радикальность удаления позволила назначить дальнейшее адекватное лечение.

Рис. 26.

Ахроматическая меланома кожи спины III степени инвазии по Кларку

3). Больной Р., 55 лет. Поступил с жалобами на наличие мокнущей язвы пяточной области. Ранее длительно и безуспешно лечился по поводу «натоптыша», трофических нарушений стопы у специалистов разного профиля и даже у «народного целителя». Местная картина при поступлении отражена на рисунке 27.

а

б

Рис. 27. Ахроматическая меланома кожи пяточной области V степени инвазии по Кларку (а, б)

Действительно, даже заподозрить наличие меланомы при таком нетипичном внешнем виде образования было невозможно. И только при появлении незаживающей мокнущей язвы мазок-отпе- чаток дал результат: «меланома». После иссечения результат биопсии подтвердил диагноз – меланома, V степень инвазии по Кларку. Параллельно с поста-

новкой окончательного диагноза были выявлены метастазы в мозг.

Эти случаи подтверждают сложность диагностики меланомы кожи, особенно при атипической (ахроматической) ее форме.

V.Ошибки вследствие низкой онконастороженности и некомпетентности врачей

Ксожалению, и такие случаи имели место в нашей практике. Рассмотрим только четыре из них.

1). Больная Е., 77 лет. Обратилась с жалобами на наличие обширного пигментного пятна кожи щеки. Из анамнеза: в течение нескольких лет лечилась у дерматолога-косметолога, который не диагностировал наличие у пациентки меланоза Дюбрейля. Будучи уверенным в доброкачественности процесса, врач неоднократно предпринимал нерадикальные попытки удаления этого новообразования путем криодеструкции, тем самым ускоряя переход облигатного для меланомы предрака в ее инвазивную фазу.

При первичном осмотре онколога: пигментное образование кожи с неровными, нечеткими границами и неравномерной окраской, занимает почти всю площадь левой щеки, на поверхности – эрозированные участки, по периметру – атрофические рубцы (последствия криодеструкции) (рис. 28). Послеоперационная биопсия: меланома кожи, IV степень инвазии по Кларку.

Рис. 28. Лентигомеланома кожи левой щеки IV степени инвазии по Кларку. Состояние после нерадикального лечения (криодеструкции)

2). Больная С., 23 года. Около семи лет назад обратилась к врачу-дерматологу по поводу пигментного образования кожи в копчиковой области. Вердикт дерматолога был несколько странным: «ни

378 Э С Т Е Т И Ч Е С К А Я М Е Д И Ц И Н А ТОМ XVIII • №3 • 2019

в коем случае не трогай!». Девочка повзрослела, вышла замуж, родила. После первых родов отметила увеличение образования в размерах и изменение его цвета. Однако к онкологу не спешила. Через 1,5 года, во время второй беременности, отметила продолжение роста образования и появление чувства жжения вокруг него. При осмотре онколога: отчетливая картина меланомы кожи (рис. 29).

Рис. 29. Меланома кожи копчиковой области III степени инвазии по Кларку

Послеоперационная биопсия подтвердила: меланома, III степень инвазии по Кларку. Сейчас пациентка, разуверившись в наших врачах, продолжает лечение в Германии.

3). Больной З., 48 лет. Поступил с наличием крупного, изъязвленного и кровоточащего образования кожи пяточной области (рис. 30). Из анамнеза: четыре года назад врач-хирург в поликлинике иссек «натоптыш» пяточной области. Биопсия резецированного образования выполнена не была! В результате этой вопиющей ошибки пациент выпал из

а

б

Рис. 30. Меланома кожи пяточной области IV степени инвазии по Кларку. Состояние после нерадикального хирургического удаления (рецидив, генерализация процесса) (а, б)

поля зрения врачей на 3 года, до тех пор пока (со слов пациента) «натоптыш появился снова и опять почернел». И еще целый год пациент не обращался

конкологу, пока не появилась кровоточащая язва. Послеоперационная биопсия показала: меланома,

IV степень инвазии по Кларку. Через 5 месяцев после удаления опухоли были выявлены отдаленные метастазы. Благодаря применению современных средств лечения пациент прожил еще 4,5 года, но остановить генерализацию процесса было уже невозможно.

4). Этот пример наглядно демонстрирует, что зря мы порой преклоняемся перед «гением» западной медицины. В представленном случае немецкие вра- чи-хирурги вопреки всем канонам онкологии произвели частичную резекцию пигментного невуса бедра. На рисунке 31 отчетливо видны послеоперационная рана и «дорожка» швов, расположенные по центру пигментного невуса.

а

б

Рис. 31. Смешанный невус. Состояние после частичной резекции, выполненной в Германии (а, б)

Напомним, что даже однократная травма невуса может послужить причиной малигнизации! Ссылка немецких врачей на «недостаточность местных тканей для укрытия послеоперационного дефекта» явно несостоятельна. В нашей практике были случаи радикального, в пределах здоровой ткани, хирургического удаления гораздо более крупных пигментных невусов различной локализации с успешной пластикой дефекта местными тканями (рис. 32).

4 ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Дерматоонкология – один из наиболее трудных и обширных разделов дерматологии. Прогрессивный

НА СТЫКЕ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ

Э С Т Е Т И Ч Е С К А Я М Е Д И Ц И Н А ТОМ XVIII • №3 • 2019 379

НА СТЫКЕ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ

а

б

в

г

Рис. 32. Врожденный меланоцитарный невус правой щеки (а); вид после операции (б). Пролиферирующий смешанный невус бедра (в); вид после операции (г)

рост заболеваемости и внушительное количество		11.	Грэхем-Браун Р, Бурк Дж, Канлиф Т. Практическая
диагностических и тактических ошибок диктуют			дерматология. Пер. с англ. Под ред. Шаровой НМ. –
настоятельную необходимость повышения онкона-			М.: МЕДпресс-информ, 2011.
стороженности, консолидации усилий врачей всех		12.	Иконописов Р, Райчев Р, Киров С и др. Пигментные
специальностей и оптимизации консультативно-			опухоли. – София: Медицина и физкультура, 1977.
диагностической помощи больным с онкологиче-		13.	Когония ЛМ, Анурова ОА, Лихванцева ВГ и др.
скими заболеваниями кожи [20, 21].			Диагностика и факторы риска развития меланомы.
	ЛИТЕРАТУРА		В кн.: Российская политическая энциклопедия
			(РОССПЭН). – М., 2009.
		14.	Двалишвили МЮ. Механизм действия лазерного
1.	Ламоткин ИА. Клиническая дерматоонкология.		излучения средней интенсивности на ткани.
	Атлас. – М.: БИНОМ, 2011.		Афтореф. дис. канд. мед. наук. – СПб., 2006.
2.	Абисатов ХА. Клиническая онкология. – Алматы:	15.	Буйлин ВА, Ларюшин АИ, Никитина МВ. Свето-
	Арыс, 2007.		лазерная терапия. Руководство для врачей. – М.:
3.	Анисимов ВВ. Меланома кожи (перспективы		Триада, 2004.
	улучшения диагностики и лечения). Афтореф. дис.	16.	Беликов АВ, Скрипник АВ. Лазерные биомедицинские
	докт. мед. наук. – СПб., 2000.		технологии. Ч. 1. – СПб.: ИТМО, 2008.
4.	Балтабеков НТ. Пути улучшения диагностики и	17.	Москвин СВ. Основы лазерной терапии. – М–Тверь:
	лечения меланомы кожи. Афтореф. дис. докт. мед.		Триада, 2016.
	наук. – СПб., 2009.	18.	Нгуен Пан Донг. Исследование импульсных режимов
5.	Арзыкулов ЖА., Сейтказина ГЖ. Показатели		работы СО2-лазеров применительно к задачам
	онкологической службы Республики Казахстан за 2008		лазерной хирургии. Автореф. дис. канд. тех. наук. –
	год (статистические материалы). – Алматы, 2009.		СПб., 2006.
6.	Балтабеков НТ. Состояние диагностики меланомы.	19.	Цитологическое исследование. Большая медицинская
	Медицина, 2009;(2).		энциклопедия. Т. 27. – М.: Советская энциклопедия,
7.	Ивакин АА, Малицкая ИЮ, Сечихина ОА и		1986.
	др. Внимание! «Столикий Янус» – меланома.	20.	Елькин ВД, Митрюковский ЛС, Лысов АЮ.
	Метаморфозы, 2017;(18).		Практическая дерматоонкология. Руководство по
8.	Анисимов ВВ. Стандартное обследование пациентов		опухолям кожи, опухолеподобным заболеваниям и
	с подозрением на меланому. Практическая		связанным с ними синдромам. Иллюстрированный
	онкология. Под ред. Тюляндина СА. – СПб., 1998.		справочник. – М.: Практическая медицина, 2014.
9.	Фрадкин СВ, Залуцкий ИВ. Меланома кожи. – Минск,	21.	Ивакин АА. Роль дерматоскопии в ранней
	2000.		диагностике меланомы кожи. Автореф. дис. канд.
10. Avril MF, Cascinelli N, Cristofolini M. Clinical diagnosis			мед. наук. – Бишкек, 2013.
	of Melanoma. W.H.O. Melanoma Programme
	Publications,1994:(3).

380 Э С Т Е Т И Ч Е С К А Я М Е Д И Ц И Н А ТОМ XVIII • №3 • 2019