5 курс / Хирургия детская / Моска 3 глава

Рис. 3-25

А. Каво-варусная стопа. Стандартная укладка: рентгенлаборант обычно выводит передний отдел стопы параллельно кассете (потому что ось заднего отдела стопы трудно определить) и направляет луч перпендикулярно переднему отделу и кассете. Получается истинно боковая рентгенограмма переднего отдела. Инверсия подтаранного сустава включает в себя внутреннюю ротацию подтаранного сустава/ вертлужной впадины стопы относительно таранной кости/ голеностопного сустава. Она соответствует наружной ротации голеностопного сустава относительно переднего отдела стопы – обратите внимание на положение лодыжек (фиолетовая точка – наружная лодыжка, зелѐная точка – внутренняя лодыжка) и переднезаднее положение вырезки голеностопного сустава на рентгенограмме стопы в боковой проекции В. Правильная укладка для оценки заднего отдела стопы: для получения истинного

бокового изображения заднего отдела стопы/ голеностопного сустава рентгенлаборанту следует развернуть передний отдел стопы к лучу так, чтобы задний отдел располагался параллельно кассете (фиолетовая изогнутая стрелка). Изображение переднего отдела на рентгенограмме будет выглядеть необычно, однако вы получите корректное изображение заднего отдела, когда задний кортекс дистального отдела малоберцовой кости будет находиться на одной линии с задним оссифицированным краем дистального эпифиза большеберцовой кости С. Ложное впечатление уплощения таранной кости при стандартной укладке. На самом

деле мы видим нормальную форму таранной кости в проекции вырезки голеностопного сустава

D. Истинный вид купола таранной кости при правильной укладке для заднего отдела стопы

Рис. 3-26

А. Стандартная укладка при плоско-вальгусной стопе: рентгенлаборант, обычно, выкладывает предений отдел стопы параллельно кассете (потому что ось заднего отдела стопы трудно определить) и направляет луч перпендикулярно переднему отделу и кассете. Получается истинно боковая рентгенограмма переднего отдела.Эверсия подтаранного сустава включает в себя наружную ротацию подтаранного сустава/ вертлужной впадины стопы относительно таранной кости/ голеностопного сустава. Она соответствует внутренней ротации голеностопного сустава относительно переднего отдела стопы – обратите внимание на положение лодыжек (фиолетовая точка – наружная лодыжка, зелѐная точка – внутренняя лодыжка). Наружная лодыжка проецируется на середине расстояния между передним и задним кортикалом большеберцовой кости В. Правильная укладка для оценки заднего отдела стопы: для получения истинного

бокового изображения заднего отдела стопы/ голеностопного сустава рентгенлаборанту следует отвести передний отдел в сторону от луча так, чтобы задний отдел располагался параллельно кассете (фиолетовая изогнутая стрелка). Изображение переднего отдела на рентгенограмме будет выглядеть необычно, однако вы получите корректное изображение заднего отдела, когда задний кортекс дистального отдела малоберцовой кости будет находиться на одной линии с задним оссифицированным краем дистального эпифиза большеберцовой кости С. При стандартной укладке, таранная кость на рентгенограмме имеет необычную форму.

D. Истинный вид купола таранной кости при правильной укладке для заднего отдела стопы

Рис. 3-27

А. Голеностопный сустав (синяя линия) имеет вальгусную конфигурацию при рождении, которая постепенно корректируется до нейтральной за исключением случаев паралитических заболеваний, таких как миеломенингоцеле, липоменингоцеле и полиомиелит. Вальгусная конфиграция голеностопного сустава также часто сохраняется при наличии косолапости. Жѐлтая линия показывает дистальные верхушки внутренней и наружной лодыжек, которые при вальгусной конфигурации голеностопного сустава находятся примерно на одном поперечном уровне В. Плоскость голеностопного сустава постепенно становится перпендикулярной

большеберцовой кости (голубая линия), а наружная лодыжка здоровой конечности, к 3 – 4 годам располагается дистальнее внутренней

Принцип № 21 Не забывайте о рентгенографии голеностопного сустава.

Рентгенография голеностопного сустава (в положении стоя в переднезадней и боковой проекциях, а также в проекции вырезки/ mortis projection) не входят в стандарт обследования при оценке любой деформации или аномалии развития стопы, но должна выполняться при наличии клинических показаний. Голеностопный сустав при рождении имеет вальгусную конфигурацию (см. принцип № 11, эта глава). Дистальный отдел малоберцовой кости и наружно-дистальный большеберцовой растут быстрее, относительно внутренне-дистального отдела большеберцовой кости и к 3-4 годам плоскость голеностопного сустава становится перпендикулярной диафизу большеберцовой кости. Неонатальная вальгусная конфигурация голеностопного сустава отмечается у детей с паралитическими состояниями (миеломенингоцеле, липорменингоцеле и полиомиелит), а также у многих детей с косолапостью, по неизвестной причине. У детей с ДЦП конфигурация голеностопного сустава меняется до нейтральной (рис. 3-27).

Принцип № 22 Оптимальным методом детальной оценки сложной деформации или аномалии

развития стопы является КТ сканирование во всех трѐх ортогональных плоскостях с 3D реконструкцией. КТ является оптимальным методом диагностики тарзальных коалиций.

В большинстве случаев деформаций и аномалий развития стопы стандартная рентгенография позволяет получить достаточно информации для сопоставления с клиническими проявлениями. КТ позволяет оценивать форму костей и их взаиморасположение в трѐх плоскостях и даѐт более точную информацию для оценки тяжѐлых деформаций и аномалий развититя, особенно тех, которые ранее уже пытались устранить хирургическим путѐм. МРТ является оптимальным методом оценки патологических изменений мягких тканей, которые не поддаются структуральной оценке. Высокая стоимость МРТ исследования (даже в сранении с КТ) делает его финансово необоснованным без очень веских на то оснований. КТ является источником ионизирующего излучения, однако зона исследования находится на большом удалении от наиболее чувствительных к излучению частей тела.

Важно, что КТ является определяющим исследованием в диагностике и лечении тараннопяточных тарзальных коалиций, поскольку основные критерии выбора лечебной тактики при таких состояниях основываются на КТ признаках (см. Таранно-пяточная

тарзальная коалиция, рис 5-2, глава 5) (рис. 3-28).

Принцип № 23 Информативность МРТ и показание к еѐ проведению при деформациях и аномалиях

развития стопы ограничены, за исключением особых случаев.

Рентгенография и КТ информативны при оценке патологических изменений костей и суставов, особенно при деформациях и аномалиях развития стопы. МРТ информативна при оценке патологических изменений мягких тканей, однако информаивность метода для оценки деформаций и аномалий развития стопы ограничена. Затраты на проведение МРТ исследования могут быть обоснованы при оценке сложных деформаций и аномалий развития стопы у очень маленьких детей с минимальной оссификацией костей предплюсны (рис. 3-29).

Рис. 3-28. Серия КТ изображений стопы с таранно-пяточной тарзальной коалицией на уровне средней фасетки (жѐлтая стрелка). Некогда здоровый сустав узкий, склерозированный, неравномерный и скошенный.

Рис. 3-29

А. Рентгенография стопы ребѐнка 3-х лет после хирургического устранения косолапости, боковая проекция: более высокий, чем ожидалось средний отдел стопы с косвенными признаками тыльного подвывиха/ гиперкоррекции таранно-ладьевидного сустава В. МРТ подтверждает наличие тыльного подвывиха/ гиперкоррекции таранноладьевидного сустава

МРТ является методом выбора при диагностике мягкотканных опухолей и инфекционных процессов (рис. 3-30).

Принцип № 24 Остеосцинтиграфия является надѐжным и сравнительно недорогим методом оценки

специфических зон воспаления/ боли и высокоэффективна при диагностике комплексного регионарного болевого синдрома.

Существует большое количество анатомических вариантов стопы, которые во многих/ большинстве случаев не приводят к возникновению боли. К таким состояниям относятся тарзальные коалиции, добавочная ладьевидная кость, треугольная кость и другие редко встречающиеся добавочные кости. Необходимо доказать, что радиографически выявленный анатомический вариант служит причиной боли, а не является случайной находкой (см. Принцип № 6, 15 и 16, эта глава). С помощью остеосцинтиграфии можно подтвердить является ли анатомический вариант причиной боли, когда признаки и симптомы неспецифичны по отношению к выявленной при клиническом осмотре, на основании рентгенографии или КТ анатомической особенности.

Рис. 3-30. По результатам МРТ выявлена липома (фиолетовый овал) в тарзальном канале, в мышце, отводящей большой палец, котрая компримиует медаильную подошвенную ветвь большеберцового нерва, являясь причиной боли и онемения в зоне его ответственности

Рис. 3-31. Остеосцинтиграфия демонстрирует признаки комплексного регионарного болевого синдрома, известного также, как рефлекторная симпатическая или нейроваскулярная дистрофия или болевой амплификационный синдром А. Изображение в переднезадней проекции демонстрирует распределение по типу чулок и

перчаток с пониженным накоплением вещества в левой стопе и голеностопном суставе. Случайным наблюдателем, без знания анамнеза или визуализации более проксимальных отделов конечностей может быть диагностировано патологическое состояние правой стопы и голеностопного сустава с генерализованным повышенным накоплением В. Изображение стоп в боковой проекции подтверждает распределение по типу чулок и

перчаток с пониженным накоплением вещества в левой стопе и голеностопном суставе С. Изображение коленных суставов в переднезадней проекции демонстрирует симметричное накопление в ростковых пластинках обеих конечностей

D. Изображение в переднезадней проекции демонстрирует зеркальную симметрию в проксимальных отделах большеберцовых/ малоберцовых костей, однако выраженную асимметрию на уровне голеностопных суставов/ стоп с пониженным накопелнием слева

Сцинтиграфию следует назначать c увеличением изображения, а также выполнять однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ) в различных проекциях. Необходима сравнительная оценка изображений нижних конечностей, особенно при подозрении на регионарный болевой синдром при котором чаще всего наблюдается распределение по типу чулок и перчаток с пониженным накоплением вещества в области поражѐнной стопы или голеностопного сустава (рис. 3-31).

Нельзя отрицать существование теоретического риска значительного облучения половых желѐз во время выделения технеция с мочой, особенно у женщин. Однако сцинтиграфию следует использовать в редких случаях и только при наличии веских оснований.

Альтернативным методом исследования является МРТ с его высокой стоимостью и низкой специфичностью при определении истинных болевых зон. Значение «отѐка костного вещества», который часто определяется на МРТ сканах, неизвестно.