5 курс / Хирургия детская / Абдоминальная_хирургия_у_детей_Исаков_Медици_
.pdfПатология диафрагмы
Рис. 12. |
Истинная |
диафрагмальная |
||
|
грыжа. |
|
Видны |
контуры |
|
грыжевого |
мешка, |
ограничи |
|
|
вающие |
пролабирование орга |
||
|
нов брюшной полости. |
|||
|
а - прямая проекция; б - боковая. |
|||
можно |
видеть |
и |
медиастинальную |
|
грыжу. |
|
|
|
|
Для окончательного заключения при бегают к контрастному исследованию желудочно-нишечного тракта. Исследо вание целесообразнее начинать с ирригографии.
Рентгенологическая картина диа- фрагмально-плевральных истинных грыж отличается от описанной выше на личием округлой или овальной тени грыжевого мешка с ровным контуром, ограничивающим пролабированные ор ганы брюшной полости. Этот контур, об разованный грыжевым мешком, извес тен как пограничная линия (рис. 12).
Небольшие истинные грыжи почти в два раза чаще встречаются справа, чем слева. Грыжи со значительным мешком
почти всегда наблюдаются слева. Не большие истинные грыжи сопровожда ются выпячиванием ограниченного участка диафрагмы. В зависимости от лонализации истончения и выпячивания участка диафрагмы истинные ограни ченные грыжи разделяют на передние, задние и центральные. Задние грыжи располагаются обычно в пояснично-ре- берном углу и нередно примыкают н средостению, центральные - локали зуются в области купола диафрагмы.
Истинные грыжи значительных разме ров захватывают от 30 до 80 % площа ди истонченной зоны диафрагмы. Они могут располагаться в центральном пе реднем и заднем отделах диафрагмы. Грыжевой мешок проецируется на фоне легочного поля и образует пограничную линию овальной или полукруглой формы. При этих грыжах коллапс легко го и смещение сердца на рентгенограм мах всегда выражены. Угол между нор мальным отделом диафрагмы и меш ком в области грыжевых ворот просле живается плохо, особенно на прямых
7Y
|
|
|
|
|
|
сивной, сливающейся в нижних отделах |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
с основной тенью печени. Слева содер |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
ж и м ы м |
грыжевого мешка |
чаще всего |
||||||||
|
|
|
|
|
|
оказывается дно желудка или тонкая и |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
толстая кишка вместе с селезенкой. В |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
этих случаях на фоне легочного поля |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
ниже |
пограничной линии |
определяются |
||||||||
|
|
|
|
|
|
крупно- и мелкопятнистые полости. |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
Иногда желудок почти полностью за |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
полняет грыжевое выпячивание и вы |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
глядит |
большой |
одиночной |
|
полостью |
||||||
|
|
|
|
|
|
с уровнем жидкости. В |
зависимости |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
от степени наполнения желудка и киш |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
ки изменяется рентгенологическая |
кар |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
тина. Движения грыжевого мешка при |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
дыхании резко ограничены, а иногда |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
носят парадоксальный характер. |
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
Р е л а к с а ц и я |
д и а ф р а г м ы |
характе |
||||||||
|
|
|
|
|
|
ризуется высоким стоянием диафрагмы |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
на всем ее протяжении. На снимках гру |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
добрюшная преграда выявляется в виде |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
тонкой |
тени правильной |
дугообразной |
||||||||
Рис. 13. Релаксация |
диафрагмы. |
От |
или |
полусферической |
формы. В |
пря |
||||||||||
мой проекции эта линия распространя |
||||||||||||||||
мечается |
высокое |
стояние |
||||||||||||||
диафрагмы на всем протяже |
ется от грудной стенни до средостения; |
|||||||||||||||
нии на уровне IV ребра. |
|
в боковой - от передней до задней |
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
грудной стенки. Ни углов, ни искривле |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
ний этой линии отметить не удается. |
||||||||||
рентгенограммах, в |
боковой проекции |
Уровень |
стояния |
диафрагмы |
различен, |
|||||||||||
он выявляется лучше. Обычно угол |
наиболее |
часто |
она |
поднимается |
до |
|||||||||||
грыжевых ворот при больших грыжах |
III-II ребра (рис. 13). Характер движений |
|||||||||||||||
тупой, но в отличие от релаксации диа |
релаксированной |
диафрагмы |
самый |
|||||||||||||
фрагмы он всегда выражен и может |
разнообразный. |
Обычно |
дыхательные |
|||||||||||||
быть определен при ирригографии, ко |
энскурсии |
резко |
ограничены, |
но |
воз |
|||||||||||
торая позволяет судить о размере, фор |
м о ж н ы |
и |
парадоксальные |
движения: |
||||||||||||
ме и расположении грыжевых ворот. |
пораженная часть диафрагмы опуска |
|||||||||||||||
Подвижность |
диафрагмы |
мало |
измене |
ется при выдохе и поднимается во |
||||||||||||
на или несколько ограничена. Смещение |
время вдоха, в то время как здоровая |
|||||||||||||||
органов средостения и сердца отсут |
половина проделывает обратные движе |
|||||||||||||||
ствует или выражено умеренно. |
|
|
ния. Под истонченной диафрагмой рас |
|||||||||||||
При правостороннем |
расположении |
полагаются обычно газовый пузырь же |
||||||||||||||
содержимым |
грыжевого |
мешка |
чаще |
лудка, петли толстой кишки и селезенка, |
||||||||||||
всего бывает печень, реже - пролабиро- |
реже петли тонкой кишки. |
|
|
|
|
|||||||||||
ванная между диафрагмой и печенью |
Для того чтобы с большей определен |
|||||||||||||||
толстая кишка. В последнем случае тень |
ностью судить о взаимоотношении ор |
|||||||||||||||
печени отодвинута книзу. Иогда часть |
ганов, пролабированных в грудную по |
|||||||||||||||
печени входит в грыжевой мешок, она |
лость, необходимо провести |
исследова |
||||||||||||||
принимает полусферическую форму. В |
ние желудочно-кишечного тракта с ба |
|||||||||||||||
этом случае тень будет плотной, интен |
риевой взвесью. |
|
|
|
|
|
|
|||||||||
7 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Патология диафрагмы
Парастернал ьные |
грыжи |
диа |
ф р а г м ы |
зависит от их формы. Пара- |
||||||||||
фрагмы определяются |
грыжевым |
вы |
эзофагеальная грыжа определяется уже |
|||||||||||
пячиванием |
- |
тенью |
полуовальной |
при обзорном исследовании. Эзофаге- |
||||||||||
или нередко грушевидной формы в об |
альная грыжа с приподнятым пищево |
|||||||||||||
ласти загрудинного или загрудинно-ре- |
дом выявляется лишь при смещении |
|||||||||||||
берного пространства (чаще справа). В |
фундального отдела желудка вместе с |
|||||||||||||
прямой проекции она проецируется на |
кардией в грудную полость. |
|
|
|
||||||||||
тень сердца или располагается параме- |
При |
параэзофагеальных |
грыжах |
со |
||||||||||
диастинально. В боковой проекции тень |
смещенным дном желудка в грудной |
|||||||||||||
грыжи накладывается на переднее сре |
полости определяется кистозное образо |
|||||||||||||
достение и сливается с тенью сердца. |
вание, чаще с уровнем жидкости. Желу |
|||||||||||||
При парамедианном расположении уда |
док может располагаться справа или |
|||||||||||||
ется |
проследить |
пограничную линию |
слева от срединной тени; в боковой про |
|||||||||||
(мешок) в виде полуокружности в кар- |
екции тень смещенного желудка отхо |
|||||||||||||
диодиафрагмальном углу. |
Обычно в |
дит кзади. Газовый пузырь желудка, на |
||||||||||||
грыжевом мешке находятся полые ор |
ходящийся в брюшной полости, умень |
|||||||||||||
ганы, вследствие этого в пределах по |
шен |
или |
отсутствует. |
Подвижность |
||||||||||
граничного мешка на фоне легкого (а |
обоих куполов диафрагмы не нарушена. |
|||||||||||||
иногда и тени сердца) удается выявить |
Тень грыжевого мешка обычно совпа |
|||||||||||||
крупноячеистые |
тени. |
В |
отдельных |
дает с тенью пролабированного желуд |
||||||||||
случаях можно видеть и типичную гаус- |
ка и повторяет его контуры. |
|
|
|||||||||||
трацию толстой кишки. Смещение тон |
При |
небольших |
нефиксированных |
па |
||||||||||
кой |
кишки |
наблюдается |
значительно |
|||||||||||
раэзофагеальных |
грыжах |
отмечается |
||||||||||||
реже. Иногда |
пролабирует только саль |
|||||||||||||
изменчивость рентгенологической |
кар |
|||||||||||||
ник: тень при этом бывает плотной, без |
||||||||||||||
тины в зависимости от степени переме |
||||||||||||||
ячеистых просветлений. Как и при дру |
||||||||||||||
щения |
желудка |
в грудную |
полость. |
|||||||||||
гих |
видах грыж, |
отмечается изменчи |
||||||||||||
Малые параэзофагеальные |
или |
эзофа- |
||||||||||||
вость рентгенологической картины. |
|
|||||||||||||
|
геальные грыжи с приподнятым пище |
|||||||||||||
При всех грыжах, содержимым кото |
||||||||||||||
водом, но без внедрения желудка в |
||||||||||||||
рых являются плотные органы, показано |
грыжевой мешок, могут не выявляться |
|||||||||||||
с |
дифференциально-диагностической |
при |
обзорной |
рентгеноскопии |
или |
целью |
наложение |
пневмоперитонеума. |
рентгенографии. |
|
|
|
||||||
Воздух при этом окружает внедрив |
Окончательно судить о форме грыжи, |
|||||||||||
шийся орган и четко указывает на его |
степени смещения желудка и, наконец, |
|||||||||||
принадлежность к брюшным органам. |
о функциональных нарушениях |
можно |
||||||||||
При |
|
френикоперикардиальных |
только после исследования пищевода и |
|||||||||
грыжах |
определяются |
ячеистые про |
желудка с контрастным веществом. |
|||||||||
светления на фоне сердечной тени. У |
У |
новорожденных жидкую |
бариевую |
|||||||||
детей первых часов жизни, когда ки |
взвесь, разведенную грудным молоком, |
|||||||||||
шечник еще не заполнился газом, диа |
вливают в катетер, проведенный через |
|||||||||||
гностика |
чрезвычайно |
затруднена. По |
нос до средней трети пищевода. У бо |
|||||||||
мочь |
распознаванию |
патологии |
может |
лее старших детей бариевую взвесь, |
||||||||
исследование |
желудочно-кишечного |
разведенную жидким |
киселем, |
дают |
||||||||
тракта с контрастным веществом или |
через рот. Эзофагеальные грыжи с при |
|||||||||||
пневмоперитонеум, |
однако состояние |
поднятым пищеводом |
имеют следую |
|||||||||
ребенка не всегда позволяет провести |
щие характерные признаки: 1) извитой |
|||||||||||
дополнительные процедуры. |
|
ход |
пищевода |
(вследствие |
смещения |
|||||||
Рентгенологическая |
|
картина |
г р ы ж |
вверх кардиального отдела); 2) тупой |
||||||||
п и щ е в о д н о г о |
о т в е р с т и я |
д и а |
угол |
впадения |
пищевода в желудок; 3) |
73
Абдоминальная хирургия у детей
Рис. 14. Грыжа пищеводного отвер стия диафрагмы (исследова ния с бариевой взвесью): изви той пищевод, тупой угол Гиса, расширение пищевода, смещение кардии кверху.
высокое впадение пищевода в желудок; 4) грубые продольные складки слизи стой оболочки в наддиафрагмальной части, являющиеся как бы продолже нием складок желудка; 5) расширение пищевода в нижней трети (рис. 14).
На несостоятельность функции кар дии при эзофагеальной грыже указы вает рентгенологически выявленный же- лудочно-пищеводный рефлюкс. У детей он определяется значительно легче, чем у взрослых. Обследование проводят на тощак. После тугого заполнения желудна жидкой бариевой взвесью контроли руют полное опорожнение пищевода от контрастного вещества. Ребенка укла дывают в положение Тренделенбурга и производят умеренную компрессию эпигастрия. Затекание бариевой взвеси из желудка в пищевод указывает на
рефлюкс. Кроме того, положение Трен деленбурга способствует пролабированию кардиального отдела желудка в грудную полость через эзофагеальные ворота и может помочь в установлении размеров грыжевого мешка.
Т р а в м а т и ч е с к и е |
д и а ф р а г м а л ь - |
|||
н ы е г р ы ж и |
в хроническом |
периоде |
||
идентичны |
таковым |
при врожденных |
||
диафрагмально-плевральных грыжах. |
||||
При острых травматических грыжах в |
||||
ряде случаев |
наслаиваются |
другие |
||
симптомы |
повреждения внутренних ор |
ганов: гемоторакс, пневмоторакс, гемопневмоторакс, ателектаз или коллапс легкого. Только после ликвидации ука занных осложнений выявляются харак терные для грыж симптомы. В сомни тельных случаях при подозрении на травматическую грыжу целесообразно провести рентгенологическое исследо вание с контрастированием желудочнокишечного тракта.
Диафрагмальные грыжи, особенно у новорожденных, до проведения рентге нологического исследования приходится дифференцировать с очень широким кругом заболеваний, вызывающих ре спираторные и гемодинамические нару шения, вплоть до порока сердца и декс трокардии.
По данным обзорного рентгенологи ческого исследования, некоторые труд ности для диагностики могут представ лять опухоли и кисты средостения, поликистоз легкого, абсцессы.
Грыжи пищеводного отверстия диа фрагмы, особенно эзофагеальные, труд но отличить от короткого пищевода. Параэзофагеальные грыжи иногда прихо дится дифференцироваеть с кистами и абсцессами легкого. Решающее значе ние при этом имеет контрастное иссле дование желудочно-кишечного тракта.
Л е ч е н и е При врожденных диафрагмальных
грыжах у детей проводится хирургиче ское лечение. Почти в 20 % случаев
7 4
Патология диафрагмы
приходится выполнять операции вскоре после рождения по экстренным показа ниям, возникающим при ложных диа- фрагмально-плевральных и больших истинных грыжах. Промедление с опе рацией может привести к смерти из-за нарастания гипоксии. Срочное оператив ное вмешательство необходимо и при френикоперикардиальной грыже. При остальных формах грыж операции вы полняются в плановом порядке. Пока зания к операции весьма относительны при ограниченных истинных грыжах купола диафрагмы (особенно справа).
Специальная предоперационная под готовка во многом определяется сте пенью респираторных и других функ циональных нарушений, а также видом диафрагмальной грыжи. При грыжах, сопровождающихся дыхательными рас стройствами, обязательна декомпрес сия желудка с помощью катетера, про веденного в желудок, коррекция кис лотно-основного и газового состава кро ви. При выраженной гипоксии ребенка следует интубировать и перевести на ИВЛ, учитывая, что при ложных плевродиафрагмальных грыжах обычно имеет ся недоразвитие легкого не тольно на больной стороне, но и на противополож ной. В связи с этим ИВЛ проводят под давлением не более 20 см вод.ст., в противном случае может развиться пневмоторакс. Подготовка к операции в таких случаях должна занимать не бо лее 2-3 ч.
При грыжах пищеводного отверстия диафрагмы подготовка может продол жаться несколько дней с тем, чтобы уменьшить желудочно-пищеводный рефлюкс, регургитацию, ликвидировать пневмонию, анемию.
Сложность хирургического лечения диафрагмально-плевральных грыж определяется многими факторами: экстренностью вмешательства, недораз витием брюшной полости и легких и, на конец, сочетанными пороками развития других органов. Кроме того, в некото
рых случаях при наличии большого де фекта диафрагмы возникает необходи мость проведения аллопластики.
Доступ может быть торакальным или абдоминальным. При абдоминальном - легче низвести внедрившиеся органы, правильно расположить их в брюшной полости, устранить незавершенный по ворот. Торакальный доступ позволяет осмотреть гипоплазированное легкое и с меньшими техническими трудностями ушить или выполнить пластику диафраг мы.
При ложной диафрагмально-плев- ральной грыже с перемещением боль шого количества органов из брюшной полости (и недоразвитием ее) в грудную мы предпочитаем абдоминальный до ступ.
Кишечник низводят в брюшную по лость. Отверстие в диафрагме устра няют путем сшивания краев прочными капроновыми или шелковыми швами. При пристеночном дефекте диафрагму подшивают и ребру. В отдельных случаях закрывают дефект лоскутом из синтетической тнани (рис. 15). Рану брюшной полости послойно зашивают наглухо. Грудную полость лучше дрени ровать тонкой силиконовой трубкой. Нередко после низведения кишечника под диафрагму обнаруживается несоот ветствие между вместимостью брюш ной полости и объемом кишечника. В этих случаях в целях профилактики послеоперационных осложнений, свя занных с повышением внутрибрюшного давления (особенно при послеопера ционном парезе кишечника), целесо образно не ушивать апоневроз, а выполнять пластику апоневроза с вы краиванием лоскута из обеих его поло вин или сшить только кожу.
Для уменьшения внутрибрюшного давления, помимо искусственного обра зования подкожной вентральной грыжи, рекомендуют проводить зонд в желу док или накладывать декомпрессивную гастростому. J.S.Simpson (1969) сове-
75
Абдоминальнан хирургия у детей
Патология диафрагмы
тует применять для образования вен тральной грыжи заплату из синтетиче ской ткани (силастик), которую в виде лент подшивают к краям ножи, апонев роза и брюшины и сшивают по средней линии. Через 2-3 дня синтетическую ткань начинают постепенно натягивать, образуя дупликатуру по средней линии, а через 1-1 1/2 нед после операции трансплантат можно удалить.
При истинных диафрагмально-плев- ральных грыжах целесообразно выпол нять боковую торакотомию в шестомседьмом межреберье. Перемещенные органы оттесняют в брюшную полость. Для пластики диафрагмы, как правило, используют местные ткани. Даже при значительной аплазии диафрагмы у но ворожденных возможно простое уши вание истонченной зоны без рассечения грыжевого мешка. В других случаях его частично иссекают, а дефект ушивают в виде дупликатуры. Швы накладывают на края рассеченного грыжевого мешка и мышечного дефекта противополож ной стороны. Если наружный мышеч ный валик не выражен, сформирован ную диафрагму подшивают н ребру. При очень больших грыжевых воротах и мешке, образованном только серозны ми листками без мышечной прослойки, прибегают к аллопластике. Дефект за крывают сеткой из синтетического ма териала, который подшивают к краям. Не следует стремиться во всех случаях н полному устранению грыжевого вы пячивания, особенно при больших гры
жах. Это может |
привести, особенно |
у новорожденных, |
к несоответствию |
объема недоразвитого легкого и плев ральной полости, разрыву легкого с об разованием пневмоторакса. Кроме того,
Рис. 15. Пластика диафрагмы при ложной диафрагмалъной грыже.
а - вид диафрагмалъной грыжи со cmopoytbi брюшной полости; 6 - за ключительный этап.
создается угроза повышения внутрибрюшного давления. Операцию заканчи вают ушиванием грудной стенки с оставлением дренажной трубки.
Операции при парастернальных и френикоперикардиальных грыжах про изводят путем срединной лапаротомии.
По вскрытии брюшной полости осмат ривают передние отделы диафрагмы. При парастернальных грыжах в грыже вой мешок, расположенный в переднем отделе средостения, обычно входит петля поперечной ободочной кишки, но торую низводят в брюшную полость. Грыжевой мешок можно не иссекать. Диафрагму в области пристеночного де фекта подшивают шелковыми швами к мягким тканям передней грудной стен ки. Не следует подшивать задний край грыжевых ворот к апоневрозу перед ней брюшной стенки: швы хотя и на дежны, но приводят к значительному натяжению перикарда.
При френикоперикардиальных гры жах грыжевой мешок отсутствует. Орга ны брюшной полости перемещены в по лость перикарда через дефект в перед нем отделе сухожильного центра диа фрагмы и перикарда. После низведения содержимого в брюшную полость края дефекта в диафрагме ушивают отдель ными шелковыми швами.
Оперативное вмешательство, выпол няемое при острой травматической диафрагмальной грыже, никаких особенно стей не имеет. Доступ в первую очередь определяется возможным сочетанным повреждением органов брюшной или грудной полости и должен быть широ ким, свободным. Ушивание разорван ной диафрагмы сочетают с тщательной ревизией органов. При выполнении опе рации в хроническом периоде грыжи нужно учитывать вероятность спаечного процесса.
При лечении грыж пищеводного от верстия диафрагмы находят примене ние как консервативные, так и опера тивные методы.
77
Абдоминальная хирургия у детей
Одни авторы рекомендуют начинать с |
пищевода, по Аллисону - позади пище |
||||||||||||||||||||
консервативного |
лечения |
и |
лишь |
при |
вода, ноторый смещают кпереди и |
||||||||||||||||
его неэффективности прибегать к хирур |
влево. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
гическому |
вмешательству. Другие |
при |
После |
верхнесрединной |
лапаротомии |
||||||||||||||||
меняют |
консервативное |
лечение |
при |
левую долю печени мобилизуют и отво |
|||||||||||||||||
грыжах, не осложненных язвенным эзо |
дят вправо. Желудок оттягивают за |
||||||||||||||||||||
фагитом и вторичным стенозом. При |
большую кривизну книзу и вправо, при |
||||||||||||||||||||
выборе |
метода |
лечения |
необходимо |
этом открывается доступ к пищеводно |
|||||||||||||||||
учитывать высокую частоту осложнен |
му отверстию диафрагмы. Перемещен |
||||||||||||||||||||
ных форм грыж пищеводного отверстия |
ный в грудную полость кардиальный от |
||||||||||||||||||||
диафрагмы даже у детей. Так, по |
дел желудна низводят в брюшную по |
||||||||||||||||||||
данным симпозиума, специально посвя |
лость. Грыжевой мешок полностью или |
||||||||||||||||||||
щенного проблемам грыж |
пищеводного |
частично иссекают. Для предупрежде |
|||||||||||||||||||
отверстия, среди 1313 детей пептиче- |
ния |
рецидива |
достаточно |
|
произвести |
||||||||||||||||
сние осложнения отмечены в 55 и сте |
циркулярное частичное иссечение меш- |
||||||||||||||||||||
нозы |
- |
в |
7,7 % |
случаев [Coquiland S.P., |
на в области кардии и пищеводного от |
||||||||||||||||
1972]. |
|
|
|
|
|
|
|
верстия диафрагмы. Пищевод переме |
|||||||||||||
Консервативное |
лечение |
целесообраз |
щают в переднебоковой отдел расши |
||||||||||||||||||
но при небольших грыжах, не сопро |
ренного |
|
пищеводного |
отверстия |
диа |
||||||||||||||||
вождающихся |
признаками |
эзофагита и |
фрагмы. Под контролем зрения и паль |
||||||||||||||||||
сужения. Этот метод включает постоян |
ца на края пищеводного отверстия диа |
||||||||||||||||||||
ное возвышенное или вертикальное по |
фрагмы |
позади |
пищевода |
накладывают |
|||||||||||||||||
ложение ребенка, особенно после корм |
узловые шелковые швы, сближая мы |
||||||||||||||||||||
ления. Кормление производится дробно, |
шечные ножки . Пищеводное отверстие |
||||||||||||||||||||
малыми порциями через 2-2 Уг ч, на |
ушивают так, чтобы между его краем и |
||||||||||||||||||||
значают ощелачивающие растворы (ми |
пищеводом |
проходил |
кончик |
пальца. |
|||||||||||||||||
неральные воды, магния сульфат, калия |
Накладывая швы в промежутке между |
||||||||||||||||||||
бикарбонат), у детей раннего возраста |
пищеводом |
и |
аортой, |
следует |
быть |
||||||||||||||||
применяют густые смеси. Дают анти |
очень осторожным. Пищевод фикси |
||||||||||||||||||||
спастические и се дативные препараты. |
руют за мышечный слой одним-двумя |
||||||||||||||||||||
Если |
подобное |
лечение в |
течение |
3-4 |
швами к пищеводному кольцу диафраг |
||||||||||||||||
мес |
безуспешно, |
рекомендуется опера |
мы. Абдоминальный отдел пищевода |
||||||||||||||||||
тивное |
|
вмешательство |
|
[Bettexx M., |
сшивают со стенкой дна желудка для |
||||||||||||||||
1969]. |
|
|
|
|
|
|
|
заострения угла Гиса. С этой целью дно |
|||||||||||||
Показанием |
к |
хирургическому |
лече |
желудка |
|
подшивают |
двумя |
шелковыми |
|||||||||||||
швами |
к |
вершине |
левого |
купола |
диа |
||||||||||||||||
нию |
служат все формы грыж пищевод |
||||||||||||||||||||
фрагмы. |
|
Операция |
заканчивается |
по |
|||||||||||||||||
ного |
отверстия диафрагмы, |
протекаю |
|
||||||||||||||||||
слойным ушиванием раны брюшной по |
|||||||||||||||||||||
щие |
с |
выраженной клинической карти |
|||||||||||||||||||
лости. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
ной и пептическими осложнениями. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
При |
параэзофагеальных |
грыжах |
опе |
Указанное |
оперативное |
|
вмешатель |
||||||||||||||
рации направлены на низведение кар |
ство не исключает рецидива (до 10%) и |
||||||||||||||||||||
диального отдела пищевода и желудка |
не всегда устраняет желудочно-пище- |
||||||||||||||||||||
под диафрагму в сочетании с ушива |
водный |
рефлюкс (отмечается |
почти у |
||||||||||||||||||
нием |
мышечных |
ножек |
пищеводного |
25 % |
|
оперированных, |
|
по |
данным |
||||||||||||
отверстия. |
Вмешательства |
производят |
H.C.Urchil, |
D.R.Paulson, |
1967), |
поэтому |
|||||||||||||||
как абдоминальным, так и чресплев- |
пластику |
|
грыжевых |
ворот |
целесообраз |
||||||||||||||||
ральным доступом. Ушивание расши |
но сочетать с антирефлюксной опера |
||||||||||||||||||||
ренного пищеводного отверстия по Хар- |
цией. J.Boerema, R.Germs (1955) предло |
||||||||||||||||||||
рингтону производят впереди |
и слева от |
жили |
фиксировать |
желудок |
по малой |
7 8
Патология диафрагмы
кривизне к передней брюшной стенке, |
В последние годы наибольшей попу |
|||||||||||||||||||
подшивая при этом дно желудка к диа |
лярностью |
пользуются антирефлюксные |
||||||||||||||||||
фрагме. |
Другие |
авторы |
предлагают |
вмешательства, базирующиеся |
на |
опе |
||||||||||||||
фиксировать желудок к задней брюш |
рации по методу Ниссена (1959) (окуты |
|||||||||||||||||||
ной стенне, сочетая операцию с заостре |
вание в виде манжетки дном желудка |
|||||||||||||||||||
нием угла Гиса. Эта операция проста, но |
пищевода в кардиальном отделе). |
|||||||||||||||||||
чревата опасностью рецидива и реф |
Н.Н.Ианшин (1967) предложил ориги |
|||||||||||||||||||
люкса. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нальную операцию клапанной гастро- |
||||||||||
Широкое |
|
распространение |
получила |
пликации, при которой пищевод удли |
||||||||||||||||
эзофагофундораффия, |
|
заключающаяся |
няют за счет кардиального отдела же |
|||||||||||||||||
в сшивании дна желудка с терминаль |
лудка, сформированного в трубку. Реко |
|||||||||||||||||||
ным |
отделом |
пищевода |
[Huslefdt E., |
мендуемые |
вмешательства |
очень |
на |
|||||||||||||
1950]. На этом же принципе основана |
дежно устраняют рефлюкс; |
единичные |
||||||||||||||||||
операция Belsey, выполняемая чрес- |
рецидивы связаны в основном с по |
|||||||||||||||||||
плеврально: после выделения |
пищевода |
грешностями в технике. Для сохранения |
||||||||||||||||||
и подтягивания в рану желудка накла |
акта рвоты нами предложена модифи |
|||||||||||||||||||
дывают ряд швов между пищеводом и |
цированная операция клапанной гастро- |
|||||||||||||||||||
желудком, затем между пищеводом и |
пликации, |
предусматривающая |
|
созда |
||||||||||||||||
дном желудка, захватывая диафрагму. |
ние неполной |
манжетки, окутывающей |
||||||||||||||||||
Операция, |
предложенная |
|
J.L.Collis |
удлиненную желудочную |
трубку |
на |
две |
|||||||||||||
|
трети. Операции у детей выполняются в |
|||||||||||||||||||
(1968), |
предусматривает |
изменение |
||||||||||||||||||
основном |
абдоминальным |
доступом. |
||||||||||||||||||
угла Гиса |
с |
образованием внутреннего |
||||||||||||||||||
По данным |
M.Rosetti (1965), при |
абдо |
||||||||||||||||||
клапана, |
препятствующего |
рефлюнсу: |
||||||||||||||||||
минальном доступе летальность |
не пре |
|||||||||||||||||||
после |
230 |
операций |
рецидив |
возник |
||||||||||||||||
вышает 1,1, а при торакальном - дости |
||||||||||||||||||||
только в 5 % случаев. |
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
гает 16,6 %. |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
Особенно |
трудно |
лечить |
грыжи, |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
осложненные |
вторичным стенозом пи |
При любом вмешательстве по поводу |
||||||||||||||||||
щевода. |
Среди |
многочисленных мето |
грыж |
пищеводного |
отверстия, |
|
сопро |
|||||||||||||
дик наиболее простой является гастро- |
вождающихся |
желудочно-пищеводным |
||||||||||||||||||
стомия |
с последующим |
бужированием |
рефлюнсом, |
целесообразно |
дополнять |
|||||||||||||||
за нить. Можно прибегнуть к ретроград |
операцию пилоротомией с пилороплас- |
|||||||||||||||||||
ному расширению сужения через раз |
тиной (ее применяют некоторые авторы |
|||||||||||||||||||
рез в желудке, дополняя операцию пе |
и как самостоятельный метод лечения |
|||||||||||||||||||
редней |
гастропексией |
|
[Waterstone D.J., |
небольших грыж). Эта операция целесо |
||||||||||||||||
1969]. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
образна при |
фундоплинациях, |
которые |
||||||||
При |
значительных Рубцовых сужениях |
могут |
сопровождаться |
травмой |
блуж |
|||||||||||||||
выполняют и более обширные опера |
дающих нервов с последующим пило- |
|||||||||||||||||||
ции - эзофагогастроанастомоз, эзофаго- |
роспазмом. Рекомендуемая некоторы |
|||||||||||||||||||
гастрэктомию с кишечной вставкой или |
ми авторами |
ваготомия |
представляется |
|||||||||||||||||
последующей пластикой |
пищевода. По |
нам у детей нефизиологичной. |
|
|
|
|||||||||||||||
добные операции у детей не получили |
При |
рубцовом сужении, |
обусловлен |
|||||||||||||||||
широного распространения из-за их не- |
ном |
рефлюнсом, |
нет |
необходимости |
||||||||||||||||
физиологичности и большой операцион |
прибегать к резекции пищевода. Как по |
|||||||||||||||||||
ной травмы. |
|
|
|
|
|
|
казал наш опыт, уже одно устранение |
|||||||||||||
Множество |
методик, |
|
предложенных |
рефлюкса может привести к обратному |
||||||||||||||||
для оперативного лечения грыж пище |
развитию |
стеноза |
или |
значительному |
||||||||||||||||
водного |
отверстия диафрагмы, |
затруд |
улучшению |
проходимости |
пищевода. |
|||||||||||||||
няет |
выбор |
наиболее |
|
рационального |
При выраженных органических суже |
|||||||||||||||
вмешательства. |
|
|
|
|
|
ниях антирефлюксная операция |
должна |
79
Абдоминальная хирургия у детей
сочетаться |
с |
гастростомией, |
|
сужение |
ся темпами расправления гипоплазиро- |
|||||||||||||||||||
устраняется бужированием за нить в |
ванного легкого, т.е. его способностью |
|||||||||||||||||||||||
течение |
нескольких |
месяцев. |
Тольно |
обеспечивать |
|
адекватный |
газообмен. |
|||||||||||||||||
при резко выраженном стенозе возни |
Проведение ИВЛ в течение длительного |
|||||||||||||||||||||||
кает |
необходимость |
в |
оперативном |
времени целесообразно и в плане пре |
||||||||||||||||||||
устранении его путем эзофагоэзофаго- |
дупреждения |
послеоперационных |
реци |
|||||||||||||||||||||
анастомоза в 3/4 или конец в конец. В |
дивов диафрагмальных |
грыж. |
|
|
|
|||||||||||||||||||
этих |
случаях |
целесообразен |
торакаль |
С целью купирования легочной гипер- |
||||||||||||||||||||
ный доступ; операция сочетается с фун- |
тензии и уменьшения праволевого сбро |
|||||||||||||||||||||||
доплинацией по Ниссену. |
|
|
|
|
са десатурированной |
крови |
применяют |
|||||||||||||||||
В |
послеоперационном периоде, осо |
вазодилататоры, |
оказывающие воздей |
|||||||||||||||||||||
бенно у новорожденных с диафраг- |
ствие на легочные сосуды. С перемен |
|||||||||||||||||||||||
мально-плевральными грыжами, чрез |
ным |
успехом |
используются |
морфин, |
||||||||||||||||||||
вычайно |
важно |
наладить дренирование |
преднизолон, |
|
хлорпромазин, |
брадики- |
||||||||||||||||||
плевральной полости с пассивной или |
нин и ацетилхолин. Однако все эти |
|||||||||||||||||||||||
умеренной активной аспирацией в тече |
средства дают побочные эффекты и по |
|||||||||||||||||||||||
ние 2-3 сут и проводить профилактику |
этому успех достигается только в тех |
|||||||||||||||||||||||
пареза желудочно-кишечного тракта пу |
случаях, |
когда |
сопротивление |
легочных |
||||||||||||||||||||
тем |
назначения |
лекарственных |
препара |
сосудов |
выражено |
|
незначительно, т.е. |
|||||||||||||||||
тов и декомпрессии желудка. |
|
|
|
при |
недлительном |
применении |
малых |
|||||||||||||||||
И |
наиболее |
частым |
послеоперацион |
доз. Наибольшее распространение полу |
||||||||||||||||||||
ным осложнениям относится легочно- |
чил талазолин |
[Korones S.B. et |
al., |
1975; |
||||||||||||||||||||
сердечная |
недостаточность, |
обусловлен |
Alpert B.S. et al., 1979], который по свое |
|||||||||||||||||||||
ная легочной гипертензией, пневмонией, |
му строению относится к симпатомиме- |
|||||||||||||||||||||||
пневмотораксом, ателектазом. |
|
|
|
тическим аминам. По фармакологиче |
||||||||||||||||||||
Наибольшая |
|
летальность |
|
(почти |
в |
скому действию этот препарат является |
||||||||||||||||||
50 % наблюдений) отмечается у ново |
адреноблокатором, |
а |
также |
|
оказывает |
|||||||||||||||||||
рожденных, оперированных по |
поводу |
прямой неадренергический релаксирую- |
||||||||||||||||||||||
ложных |
|
диафрагмально-плевральных |
щий эффект на гладкую мускулатуру |
|||||||||||||||||||||
грыж. Примечательно, что среди детей, |
сосудов легкого. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
поступивших рано (в первые сутки по |
По |
некоторым |
данным, |
|
сочетание |
|||||||||||||||||||
сле |
рождения), летальность |
значительно |
продленной ИВЛ с талазолином дает не |
|||||||||||||||||||||
выше, чем у поступивших позже. Это |
которую разгрузку малого круга крово |
|||||||||||||||||||||||
объяснялось более глубокой морфо- |
обращения, |
позволяет |
добиться |
адек |
||||||||||||||||||||
функциональной |
неполноценностью лег |
ватной вентиляции и поддержания уро |
||||||||||||||||||||||
ких у этих детей, и поэтому клини |
вня газообмена, необходимого для жиз |
|||||||||||||||||||||||
ческие |
проявления |
выявились |
у |
них |
недеятельности. |
Эти |
меры |
снижают |
||||||||||||||||
рано, сразу после рождения. |
|
|
|
смертность у новорожденных с диа- |
||||||||||||||||||||
Основным методом борьбы с дыха |
фрагмальной грыжей почти в два раза |
|||||||||||||||||||||||
тельной |
|
недостаточностью |
|
является |
[Monin P., |
Vert Р., |
1978; Alpert B.S. et |
al., |
||||||||||||||||
ИВЛ, которая осуществляется в сроки от |
1 979; Mclntosch N. et al., 1 979]. |
|
|
|||||||||||||||||||||
нескольких дней до 2-3 нед и даже |
Неудачные |
|
исходы |
и |
|
отсутствие |
||||||||||||||||||
месяца. Многие авторы считают, что |
эффекта от ИВЛ и талазолина авторы |
|||||||||||||||||||||||
ИВЛ следует проводить при любой сте |
объясняли |
глубокими |
изменениями |
в |
||||||||||||||||||||
пени дыхательных расстройств, не до |
легком |
и |
наличием |
веноартериального |
||||||||||||||||||||
жидаясь |
|
грубых нарушений |
|
газового |
шунта. Однако попытки перевязки арте |
|||||||||||||||||||
состава крови. Предпочтение отдается |
риального |
протока |
заканчивались |
боль |
||||||||||||||||||||
назотрахеальной |
интубации. Продолжи |
шей частью летальным исходом из-за |
||||||||||||||||||||||
тельность |
проведения |
ИВЛ |
определяет |
правожелудочковой |
|
недостаточности. |
|
8 0