5 курс / Хирургия детская / Баиров_Г_А_Срочная_хирургия_детей_1997_1
.pdfОСТРАЯ ВРОЖДЕННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА |
145 |
Высокая непроходимость. Если при вскрытии брюшной |
полости |
видны спавшиеся петли тонкой кишки, то следует думать о наличии вы сокой непроходимости. В таких случаях желудок и двенадцатиперстная кишка резко растянуты, стенки их гипертрофированы. При дальнейшей ревизии необходимо установить локализацию непроходимости и ее при чину.
А т р е з и я |
и |
с у б т о т а л ь н ы й |
с т е н о з д в е н а д ц а т и |
п е р с т н о й |
к и ш к и встречаются наиболее часто. Расширенный |
оральный слепой конец выявляется ниже пилорического отдела желудка на 3—5 см, а дистальный сегмент может располагаться забрюшинно. Следует осмотреть оба отрезка и окончательно установить вид непрохо димости, которая в вертикальной части двенадцатиперстной кишки мо
жет |
быть вызвана к о л ь ц е в и д н о й |
п о д ж е л у д о ч н о й |
ж е л е |
з о й . |
«Кольцо» бывает толщиной до 1 |
см, вдавливается в стенку |
кишки |
на уровне перехода расширенной части в суженную и обычно мало за метно. Рассечение кольцевидной поджелудочной железы недопустимо, так как при этом может быть поврежден добавочный или основной вы водной проток.
Если при ревизии двенадцатиперстной кишки выявляют расширенную и спавшуюся ее части, но не находят видимых снаружи препятствий, вызы вающих непроходимость, то следует думать о м е м б р а н о з н о й ф о р
ме а т р е з |
и и . В редких случаях определяется ограниченный кольцевид |
ный стеноз |
при переходе двенадцатиперстной кишки в тощую. В этой же |
области локализуется непроходимость, вызванная сдавлением просвета кишки а н о м а л и й н ы м с о с у д о м и л и с п а й к а м и .
Иногда при осмотре брюшной полости выявляют необычно высокое (в правом верхнем квадранте) расположение слепой кишки, которая сдавливает просвет двенадцатиперстной кишки, вызывая ее непроходи мость.
Если при ревизии брюшной полости хирург видит только клубок спавшихся и синюшных петель тонкой кишки, а восходящая и попере
чная ободочная сразу |
не |
выявляются, |
то следует заподозрить в р о ж |
д е н н ы й з а в о р о т . |
В |
таких случаях |
необходимо эвентрировать весь |
кишечник, после чего характер патологического состояния становится очевидным: брыжейка повернута вокруг оси, обычно против движения часовой стрелки на два или более оборота (у одного из наших больных был заворот на четыре полных оборота). Вокруг корня брыжейки завер нуты слепая и подвздошная кишки. У некоторых детей в изолирован
ных заворотом |
петлях кишки может быть умеренное |
количество |
газа. |
А т р е з и я |
н а ч а л ь н о г о о т д е л а т о щ е й |
к и ш к и |
легко |
выявляется в связи с началом резко растянутого жидкостью и газом слепого конца. По выведении последнего в рану иногда виден фиброз ный шнур, идущий от его вершины к спавшейся кишке ниже препятст вия. В каждом случае следует внимательно осмотреть весь кишечник новорожденного, так как атрезия может быть множественной. При сте нозе кишки, который, как правило, бывает единичным, дистальный отдел кишечника несколько расширен газом и содержит меконий.
146 |
ГЛАВА 9. ВРОЖДЕННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА |
Низкая проходимость. |
При вскрытии брюшной полости в рану |
обычно пролабируют растянутые кишечные петли. Препятствовать это му не следует, наоборот, для ревизии кишечника эвентрация должна быть полной. Следует осторожно обращаться с растянутыми петлями кишеч ника, так как серозная оболочка очень тонкая и нежная, легко разрыва ется и отслаивается. При осмотре надо избегать охлаждения кишечных петель, покрывая их влажными теплыми марлевыми салфетками.
А т р е з и я и с т е н о з обычно бывают расположены на протяже нии подвздошной кишки, реже нарушена проходимость толстой. При ре
визии может быть |
обнаружено сдавление просвета с п а й к а м и и л и |
|||
д и в е р т и к у л о м |
М е к к е л я . |
Своеобразно |
выглядит |
м е к о н и - |
а л ь н а я н е п р о х о д и м о с т ь : |
в терминальном |
отделе |
подвздошной |
кишки видно колбовидное расширение, наполненное сероватыми плотны ми массами. Ниже просвет кишки сохранен, но резко сужен и четкообразно заполнен плотными, размером с мелкую фасоль, кусочками меко ния. Опухоль или киста, сдавливающая просвет кишечника, определяют ся без затруднений.
Установив анатомический характер аномалии, переходят ко второму, наиболее ответственному этапу операции — ликвидации непроходимос ти. Методика хирургического вмешательства должна быть наиболее про стой по техническому исполнению и в то же время радикальной для данного вида непроходимости.
Оперативное лечение атрезии и стеноза двенадцатиперстной кишки, сдавления ее просвета аномально расположенным сосудом или кольце видной поджелудочной железой заключается в дуоденоеюностомии с проведением тощей кишки позади поперечной ободочной (в редких случаях возможно наложение дуоденодуоденостомы).
Т е х н и к а д у о д е н о е ю н о с т о м и и . Поперечную ободочную кишку откидывают кверху, обнажая брыжейку. Петли тонкой кишки ото двигают в сторону и анатомическим пинцетом извлекают начальный от дел тощей кишки возможно ближе к pi. duodenojejunalis. Затем расправ ляют и натягивают брыжейку поперечной ободочной кишки, в бессосу дистом ее участке тупым путем создают отверстие, в которое выводят стенку расширенной части двенадцатиперстной кишки ближе к ее нижне му полюсу, и приступают к наложению анастомоза.
Образование кишечного анастомоза при врожденной непроходимости затруднено ввиду несоответствия диаметров приводящей и отводящей кишечных петель. Чрезвычайно узкий просвет дистального отрезка всег да вызывает тревогу за проходимость анастомоза. Для расширения спав шейся кишки возможно введение в ее просвет путем пункции воздуха или жидкости (рис. 41, а).
Найденную петлю тощей кишки прикладывают к стенке слепо закан чивающейся двенадцатиперстной (анастомоз «конец в бок»). Затем обе кишки сшивают на протяжении 2 — 3 см непрерывным серозно-мышеч- ным швом. После тщательного отграничения брюшной полости марлевы ми салфетками вскрывают просвет расширенной по способу Wangensteen тощей кишки и затем двенадцатиперстной. Стенку кишки рассекают со-
ОСТРАЯ ВРОЖДЕННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА |
147 |
а |
б |
Рис. 41. Н а л о ж е н и е а н а с т о м о з а |
м е ж д у д в е н а д ц а т и п е р с т н о й и т о щ е й к и ш к о й , |
а — поперечная ободочная кишка отведена кверху, брыжейка тупо расслоена; началь ный отдел тощей кишки расширен по способу Wangensteen; б — тощая кишка подши та к двенадцатиперстной, просвет вскрыт, накладывается второй ряд швов на заднюю губу анастомоза .
ответственно длине анастомоза, отступя от линии шва на 2 — 3 мм. Для предупреждения загрязнения брюшной полости пользуются аспирато ром. Задние губы анастомоза сшивают краевым непрерывным швом (рис. 41, б). Далее в просвет тощей кишки вводят катетер и над ним со единяют швом по Шмидену передние губы анастомоза (катетер удаляют перед окончанием переднего шва, и последние 2—3 стежка накладывают без катетера). Передние края анастомоза укрепляют вторым рядом сероз- но-мышечных швов, приводящую петлю тощей кишки фиксируют не сколькими швами к передней поверхности двенадцатиперстной. Края бры жейки подшивают вокруг анастомоза.
Мембранозную |
непроходимость |
двенадцатиперстной |
кишки |
ликви |
||||
дируют путем энтеротомии и иссечения мембраны. |
|
|
|
|||||
Т е х н и к а |
и с с е ч е н и я |
м е м б р а н ы . Мобилизованную двенад |
||||||
цатиперстную |
кишку |
рассекают в продольном |
направлении на |
|||||
1 —1,5 см |
в месте |
перехода расширенной части |
в |
суженную с |
таким |
|||
расчетом, |
чтобы |
2/3 |
разреза |
приходилось на |
расширенную |
часть |
(рис. 42, а). Найденную мембрану подтягивают пинцетом и осторожно иссекают остроконечными ножницами (рис. 42, б) по месту перехода внутренней перепонки в стенку кишки. Рану двенадцатиперстной кишки зашивают в косопоперечном направлении (рис. 42, в).
В случаях ограниченного (не более 1 см) кольцевидного сужения двенадцатиперстной кишки производят продольное рассечение области стеноза с последующим косопоперечным зашиванием раны кишки.
148 |
ГЛАВА 9. ВРОЖДЕННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА |
Рис. 42. Иссечение мембраны из двенадцатиперстной кишки.
а — линия разреза кишки; б — иссечение мембраны; в — зашивание раны кишки.
Врожденный спаечный процесс, вызывающий непроходимость двенад цатиперстной или начального отдела тощей кишки, не создает особых трудностей при оперативном лечении.
Т е х н и к а о п е р а ц и и . При ревизии обнаруживают растянутую двенадцатиперстную кишку, вплоть до pi. duodenojejunalis (иногда рас ширен и начальный отдел тощей кишки). Ниже виден резкий переход расширенной кишки в спавшуюся. В этом месте находят тяжи брюши ны (спайки). Последние пересекают и разделяют тупым путем. Крово течения обычно не бывает. На полную ликвидацию сдавления указыва ют заполнение газом и расширение суженной части пораженной киш ки.
Врожденный заворот «средней кишки» и непроходимость двенадцати перстной кишки от сдавления высоко расположенной слепой обычно оперируют по методике, предложенной Ladd.
Т е х н и к а о п е р а ц и и . При ревизии брюшной полости может быть обнаружено два основных варианта: врожденный заворот в соче тании с высоким расположением слепой кишки или слепая кишка рас положена в верхнем отделе живота и фиксирована широкими тяжами к задней брюшной стенке, что вызывает сдавление двенадцатиперстной кишки.
1 . В р о ж д е н н ы й з а в о р о т в с о ч е т а н и и с в ы с о к и м р а с п о л о ж е н и е м с л е п о й к и ш к и (рис. 43, а). Для радикаль ной ликвидации непроходимости вначале производят раскручивание за ворота (рис. 43, б), направление которого чаще бывает против движения часовой стрелки (кишечник соответственно поворачивают по направле нию движения часовой стрелки).
После ликвидации заворота в корень брыжейки вводят 3—5 мл 0,25% раствора новокаина. Если ребенок оперирован в ранние сроки и заворот полностью ликвидирован, то нормальный цвет кишки и пульса ция сосудов быстро восстанавливаются.
ОСТРАЯ ВРОЖДЕННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА |
149 |
Рис. 43. Операция Ladd.
а — врожденный заворот «средней кишки»; б — ликвидация заворота; в — пересече ние тяже й брюшины, фиксирующи х слепу ю кишку; г — слепая кишка переведен а в левую половину брюшной полости.
150 ГЛАВА 9. ВРОЖДЕННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА
По имеющимся у нас наблюдениям, встречается нарушение питания кишки с гангреной ее стенки. Это обязывает хирурга во всех случаях очень внимательно осматривать кишечные петли. При отсутствии уверен ности в жизнеспособности кишки пораженный участок резецируют. По добная операция сопряжена со значительными трудностями из-за спаечно го процесса и необходимости решения вопроса о резекции почти всей тон кой кишки. Прогноз у подобных больных крайне неблагоприятен.
Кроме ликвидации заворота, хирург обязан мобилизовать и перемес тить слепую кишку в левую половину брюшной полости. Для этого рассекают париетальную брюшину справа от высоко расположенной слепой кишки и осторожно отделяют ее от передней поверхности две надцатиперстной, смещая влево за среднюю линию (рис. 43, в, г). Тем самым не только ликвидируют сдавление двенадцатиперстной кишки, но и предупреждают рецидив заворота.
2 . С л е п а я к и ш к а р а с п о л о ж е н а в в е р х н е м о т д е л е
ж и в о т а и ф и к с и р о в а н а |
ш и р о к и м и |
т я ж а м и |
к зад |
|
н е й б р ю ш н о й с т е н к е , |
ч т о |
в ы з ы в а е т с д а в л е н и е |
||
д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и . |
Заворота |
кишечника |
нет. В та |
ких случаях рассекают заднюю париетальную брюшину (или брюшин ные тяжи) справа от слепой кишки. Затем ее мобилизуют (отделяют от передней поверхности двенадцатиперстной кишки) и перемещают в ле вую половину брюшной полости. При этом иногда приходится разъеди нять сращения и тяжи в области pi. duodenojejunalis, окончательно лик видируя непроходимость. Не следует делать попыток восстановления нормального положения слепой кишки и фиксации ее в правой под вздошной области, так как подобные манипуляции усложняют операцию и могут привести к рецидиву непроходимости.
Среди оперированных нами детей у двоих был обнаружен редко встречающийся вид аномалии: поворот кишечника в обратном направ лении и фиксация слепой кишки к начальному отделу тощей.
При атрезии верхних и средних отделов тонкой кишки мы пользу емся «разгрузочным» Y-образным анастомозом. Преимуществом этого анастомоза является возможность раннего кормления через дренаж, тре нировка дистального отдела кишки введением жидкости и отсасывание застойного содержимого из расширенного отдела выше анастомоза. Сле дует помнить о том, что при высокой непроходимости тощей кишки ат резии бывают множественными. В таких случаях измененную часть
кишки (участок |
множественной атрезии) резецируют |
одномоментно. |
|
Т е х н и к а |
о п е р а ц и и « р а з г р у з о ч н о г о » |
|
Y - о б р а з н о г о |
а н а с т о м о з а . |
После наложения зажимов Бильрота |
резецируют рас |
ширенный конец атрезированной тонкой кишки. Конец проксимального отдела подшивают первым рядом швов к свободному краю дистального отдела (после расширения ее просвета по Wangensteen), отступя на 12— 15 см от слепой его части (рис. 44, а). Раздавленную часть кишки отсе кают по зажиму, дистальный отдел вскрывают параллельно линии швов (отступя на 2—3 мм) на величину диаметра подшитой кишки. Затем накладывают второй ряд краевых швов и заканчивают анастомоз путем
ОСТРАЯ ВРОЖДЕННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА |
151 |
Рис. 44. О б р а з о в а н и е |
« р а з г р у з о ч н о г о » |
Y - о б р а з н о г о |
а н а с т о м о з а , |
|
|
|||
а — после резекции расширенный |
конец тонкой кишки |
подшит |
серо-серозными |
шва |
||||
ми к дистальному сегменту, отступя |
1 2 — 1 5 см от его начала; |
б |
— наложение |
второго |
||||
ряда швов анастомоза; в — Y-образный анастомоз закончен, |
дистальный конец |
киш |
||||||
ки выведен на переднюю |
брюшную |
стенку |
через отдельный разрез, подшит к |
брюши |
не и коже . Пунктиром показаны ниппельные дренажи, один из которых проведен ни же места анастомоза, другой — в расширенный проксимальный отдел тонкой кишки.
152 ГЛАВА 9. ВРОЖДЕННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА
наложения отдельных серо-серозных швов (рис. 44, б). Отводящую кишку выводят на переднюю брюшную стенку через отдельный разрез (0,7—1 см) так, чтобы слепой конец выступал над кожей на 1 —1,5 см. Кишку фиксируют изнутри к брюшине и снаружи к коже несколькими швами. Конец кишки отсекают, и в просвет ее вводят два тонких поли этиленовых дренажа-трубки, один из которых проводят на глубину 17— 20 см (за линию анастомоза), а другой направляют в просвет расши ренной приводящей кишки. Дренажи фиксируют шелковой нитью, завя занной вокруг выведенной кишки (рис. 44, в).
Низкая непроходимость тонкой кишки (атрезия, стеноз) подлежит оперативной коррекции путем образования прямого анастомоза «конец в бок». Если препятствие расположено выше илеоцекального клапана на 10—12 см и более, то для анастомоза используют оба слепых отрез ка. Если непроходимость локализуется в непосредственной близости к слепой кишке, то следует прибегать к илеоколостомии («конец в бок»).
До последнего времени нет единого мнения о необходимости резекции слепого перерастя нутого сегмента кишки, расположенного выше препятствия. Нередко хирурги считают пока занной резекцию только при явных признаках гангрены стенки кишки, а при раннем поступ лении ребенка предпочитают накладывать анастомоз, сохраняя слепой сегмент.
Наши наблюдения показывают, что больные, которых оперировали даже в поздние сроки, выздоровели после резекции расширенной части и наложения анастомоза. В то же время в клинике были оперированы 3 новорожденных в первые сутки после рождения, и им был со здан анастомоз без резекции слепого расширенного сегмента. Дети погибли, хотя соустье бы ло проходимым. В связи с этим мы в последние годы при наличии у ребенка атрезии (суб тотального стеноза) тонкой кишки проводим резекцию расширенной нефункционирующей части ( 1 5 — 2 5 см) и только после этого накладываем анастомоз.
Т е х н и к а и л е о к о л о с т о м и и « к о н е ц в б о к » . Подвздош ную кишку пересекают по зажиму у места впадения в слепую (образо вавшееся отверстие зашивают двухрядным швом). Затем мобилизуют измененную кишку (перевязывая и пересекая сосуды брыжейки) на протяжении 15—25 см выше места атрезии. Отжав пальцами содержи мое тонкой кишки в слепой конец, его пережимают двумя зажимами Бильрота, пересекают между ними и удаляют мобилизованную часть (рис. 45, а). Обработав спиртовым раствором йода срез кишки, ее при кладывают к taenia libera и создают первый ряд серо-серозных швов задней губы анастомоза, отступя от зажима на 1 см (рис. 45, б). После этого вскрывают просвет слепой кишки, отсекают избыток подвздошной по зажиму Бильрота и накладывают круговой краевой шов, создавая вто рой ряд задней губы и первый ряд передней губы анастомоза (рис. 45, в). Последний спереди укрепляют узловыми серо-серозными швами.
Вопрос об оперативном лечении мекониальной непроходимости еще полностью не решен. Встречаются сообщения об успешной илеоколо стомии или создании Y-образного анастомоза. По мнению многих дет ских хирургов, наиболее целесообразным вмешательством при мекони
альной непроходимости является операция Микулича. |
|
|
||
Т е х н и к а |
о п е р а ц и и М и к у л и ч а . |
Выводят |
в |
рану растяну |
тую меконием |
часть подвздошной кишки и |
отсекают |
ее |
от брыжейки |
154 |
ГЛАВА 9. ВРОЖДЕННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА |
после лигирования сосудов. Приводящий и отводящий концы освобож
денной |
петли |
кишки в виде «двустволки» соединяют между собой |
двумя |
рядами |
отдельных шелковых серо-серозных швов на протяже |
нии 4—5 см. Затем производят дополнительный разрез брюшной стен ки протяженностью 3—4 см и через него выводят мобилизованную петлю кишки, которую фиксируют к брюшине и коже отдельными шелковыми швами (рис. 46, а). Брюшную полость послойно зашивают. Выведенный участок кишки резецируют, отступя на 0,5—1 см от ко жи. При этом образуются две энтеростомы: проксимальная, через кото рую опорожняется содержимое кишечника и вводится панкреатический сок, и дистальная, через которую промывают и растягивают системати ческими клизмами терминальный отдел подвздошной и толстую киш ку. Через 5—6 дней на «шпору» накладывают раздавливающую клем му (рис. 46, б). Постепенно сжимая ее бранши, перегородку разрушают, просвет приводящей и отводящей петель кишки соединяется на протя жении 3 — 4см (рис.46, в). Спустя 12—16 дней закрывают кишечный свищ.
Врожденную непроходимость толстой кишки ликвидируют путем ре зекции измененной части и наложения анастомоза «конец в конец». В редких случаях встречается перепончатая атрезия толстой кишки, опе ративная коррекция заключается в иссечении внутренней мембраны.
В случаях ограниченного (до 1 —1,5 см) стеноза толстой кишки воз можно продольное рассечение ее по taenia libera через место сужения с последующим сшиванием в поперечном направлении.