5 курс / Хирургия детская / ОПЕРАЦИОННАЯ_ТЕХНИКА_И_УСЛОВИЯ_ОПТИМАЛЬНОГО_ЗАЖ_Я_РАН

A

B

C D E

F G H

I K

Свободная пересадка кожи во всю толщу

	Кожа во всю толщу — толстые лоскуты Воль-		скальпеля осторожно отслаивается так, чтобы
	фа— Краузе (Wolfe, Krause) — пересаживаются		жировая клетчатка осталась на материнском
	втакихслучаях, когдасвободнопересаживаемый		ложе. Донорскую рану ассистент зашивает одно-
	трансплантат должен отвечать более высоким		рядным непрерывным швом и покрывает сте-
	требованиям (косметическим или с точки зрения		рильными полоскамимарли(«Steri - strip»). Вэто
	механики). Трансплантат кожи во всю толщу зна-		время оперирующий хирург изогнутыми тупыми
	чительно более прихотлив, чем лоскуты средней		анатомическиминожницамиосторожноотделяет
	толщины, апотомуиспользуетсялишьдлязакры-		от поверхности трансплантата остатки жировой
	тия свежих раневых поверхностей с хорошим		ткани, следя за тем, чтобы не перфорировать
	кровоснабжением.		трансплантат и не истончить его.
	А.	Основныеобласти, гдепоказанапересадка	D.	Трансплантат, наложенный на восприни-
				мающее ложе и тщательно расправлен-
		кожи во всю толщу: ладонь и пальцы, если	ный, сначала фиксируют в основных направ-
	на основании сохранена здоровая подкожная
	жировая клетчатка; сгибательная поверхность		ленияхнесколькимиузловымишвами(нарисунке
	крупныхсуставов, областьлодыжек, атакжелицо		точки 1—6). Затем, прибегая к методу деления
	(лоб, нижнее веко, спинка носа и губы).		пополам, вшивают отдельные стороны его:
			первый шов накладывается посреди расстояния
	В.	Для замещения дефектов кожи лица чаще	между двумя фиксирующими узловыми швами
			(на рисунке — 7), последующие — опять-таки в
		всего трансплантат берется в заушной	средине расстояния между каждыми двумя сле-
	области. Если трансплантат небольшой, донор-
	ская рана после мобилизации ее краев может		дующими стежками. Вшивание должно прово-
	бытьушита. Еслижеприпересадкеиспользуется		диться при предельно точном сближении краев
	вся кожа данной области, то донорская рана зак-		раны и трансплантата.
	рывается путем свободной пересадки лоскута		В процессе вшивания трансплантат предо-
	кожи средней толщины. Для устранения ограни-		храняется от высыхания накладыванием салфе-
	ченных дефектов кожи конечностей трансплан-		ток, смоченных в физиологическом растворе
	таты берутся с шейной, надключичной и под-		повареннойсоли; оставляетсянепокрытойтолько
	ключичной областей, а также с боковой (без		та сторона его, на которой в данный момент
	волосяного покрова) поверхности плеча и туло-		работают.
	вища.		Е.	Винтересахпредельноточногосближения
	С.	Взятие трансплантата кожи во всю
				краев осторожно поднятый с помощью
		толщу. Наповерхностикожиделаетсяраз-	пинцетатрансплантатпрокалываютиглой, затем
	рез до нижней границы дермы. На одном из кон-		кончикомиглыотыскиваютпакраювоспринимаю-
	цов отграниченного участка кожи помещается		щего ложа ту точку, через которую следует про-
	лигатура-держалка. Сеепомощьюкожанатягива-		вести шов. Нить завязывается аподактильно, с
	ется на палец и равномерными движениями		помощью инструмента.

A B

C

3

1

6

5

2 13

8 10 7 11

9

12

4

D E

Инструменты, использующиеся для получения трансплантатов средней толщины

Важнейшим таким инструментом является

дерматом. Трансплантат иссекается дермато-

мом в слое дермы, параллельно поверхности кожи. Общей особенностью всех дерматомов

являетсято, чтоониобеспечиваютравномерное, дозированное отслоение кожных лоскутов на уровнеопределенногослоякожи. Этимобеспечивается беспрепятственное заживление трансплантата и одновременно то огромное преимущество свободной пересадки кожи, что раневая поверхностьдонорскихучастков, частодостигающая весьма больших размеров, спонтанно быстроэпителизуетсязасчетразрастанияэпителия со стороны протоков желез и волосяных фолликулов, выстланных эпителием.

А. Наиболее старым видом дерматомов яв-

ляется дерматом Педжета—Худа (Padgett, Hood), который был сконструирован в 1926

году в ходе разработки метода пересадки кожи. Существуетмножествовариантовэтогодермато-

ма, однако механизм действия всех их состоит в

том, что поверхность кожи фиксируется к барабанудерматомаклеевымвеществомииссечение трансплантатапроизводитсяручнымпередвиже-

ниемножаилибритвы. Преимуществом исполь-

зованиядерматомаявляетсято, чтоонпозволяет точнорегулироватьразмерыиформутрансплан-

тата.

В. Электродерматом действует без клеево-

го материала, ножегодвижетсяспомощью электромотора. Недостатком его по сравнению

сдерматомомПеджетаявляетсяограниченность шириныиссекаемыхимтрансплантатов. Преиму-

щество же состоит в том, что с помощью

электродерматомаможноиссекатьтранспланта-

ты любой длины и абсолютно точно установлен-

ной толщины. Если в конце иссечения натянуть

трансплантат, то дерматом отрежет его.

С. Однако самым простым, а потому и наиболее распространенным инструментом дляиссечениялоскутовкожиявляетсяножХамби

(Humby), который также имеет много вариантов.

Перед лезвием ножа и над ним помещен ролик с поперечными выступами, он прилегает к коже и тем самым создает возможность для иссечения кожи с помощью лезвия ножа, приводимого в действие рукой. Расстояние между лезвием и роликом может регулироваться с помощью винтов, таким образом может регулироваться толщина слоя. Для облегчения иссечения кожу следует натянуть. Для этой цели первоначально использовалидеревянную, апозжесталииспользовать металлические пластинки. С успехом применяется на практике показанное на рисунке

приспособление для натягивания кожи, преимущество которого состоит в том, что с его помощью можно не только натянуть кожу в направ-

лении иссечения, но и поднять ее, то есть избежать побочных повреждений окружающих участков. Различнойшириныпрорезыпочетырем

сторонам служат для регулирования ширины получаемого трансплантата.

Иссечение трансплантата: у начальной точки иссечения ассистент надавливает приспо-

соблением для натяжении кожи на донорский участок; оперирующий же хирург оттягивает

второеприспособлениелевойрукойнанесколько

см перед лезвием, обеспечивая тем самым равномерное натяжение кожной поверхности в

процессе иссечения. Если иссеченный трансплантат уже выступает за пределы ножа, то ассистент двумя пинцетами осторожно держит

иссеченную часть, не натягивая ее, ибо при натяжении нож перережет трансплантат.

A

B

C

Вшивание кожного трансплантата средней толщины

А. При свободной кожной пластике сначала

готовится воспринимающее ложе, а затем

берется кожный лоскут и сразу же укладывается на рану.

В. Трансплантат укладывается на воспринимающее ложе, укрепляется в одной точке, а затем с помощью двух пинцетов (без крючков)

осторожно расправляется.

С. Для предупреждения высыхания транс-

плантата он покрывается салфеткой, смо-

ченнойвфизиологическомраствореповаренной соли. Непокрытым оставляется только тот край

его, который в данный момент вшивается.

D. Крупныесосудынавоспринимающемложе чрезкожно лигируются, лигирование про-

водится над поверхностью трансплантата,

лигатура завязывается на поверхности.

Е. Трансплантат нужно щадить от дополнительной травматизации. Его нельзя захва-

тывать даже самым тонким пинцетом; сближать

его с краем раны следует с помощью кончика

иглы и прошивать одним движением вместе с краемраны. Лишняя, выступающаязакраяраны часть иссекается. Посредине выступа делается разрез, и в этом месте накладывается один шов, по двум сторонам от которого ножницами обре-

зается излишняя кожа.

F.	Трансплантат можно уложить и подшить
	так, чтобы его края везде заходили за края

раны. Онпришиваетсяккраямвоспринимающего ложа узловыми швами.

G. Большие трансплантаты целесообразно в несколькихместахукрепитьшвамикоснованию, предупредив тем самым накопление тканевыхсекретовиотслойкутрансплантата. Если воспринимающее ложе неровное, в каждом углублении следует наложить по одному якорно-

му шву.

Н. Большие по площади раны закрываются

несколькими трансплантатами. Они сши-

ваются между собой. Сшивание может быть выполнено двумя методами: либо края трансплантатов пришиваются друг к другу непрерыв-

ным швом так, что в шов захватывается и дно

раны, либоодинтрансплантатукладываетсянад раной, а край второго трансплантата накладыва-

ется на него. Края обоих трансплантатов вместе

пришиваются к основанию раны непрерывным матрацным швом.

I.	Перед накладыванием повязки на транс-
	плантат по нему скольжением проводится

бинт. Таким путем удаляется скопившаяся под

ним кровь или пузырьки воздуха.

A

C

B D

F

G

E I

H

Давящая повязка, закрепленная концами шовных нитей

При наложении повязки на трансплантат при

свободной пересадке кожи для укрепления

давящей повязки и оказания необходимого слабогодавлениясуспехомприменяетсяшовный материал. Этот способ особенно успешен в тех случаях, когдаиз-засвоеобразияданнойобласти тела или по другим причинам (например, опасность расстройства кровообращения) обычную давящую повязку, показанную на стр. 83, наложить нельзя.

А.	Трансплантатфиксируетсяквоспринимаю-
	щему ложу симметричными ситуацион-

ными швами, для наложения которых исполь-

зуются монофильные синтетические нити,

отличаюшиеся особой прочностью. При завязывании узлов этих узловых швов оставляется

конец длиной 20—25 см, который захватывается

сосудистымзажимом. Тучастьлиниишвовтрансплантата, которая расположена между ситуационными швами, прошивают обычными узловыми швами.

В. Подготавливают отдельные слои повязки: один слой импрегнированной марли, по

форме соответствующий конфигурации транс-

плантата, но выходящий за его края на 1 см (1), марлевую подушку из 8—10 слоев сухой, ровно

обрезанной по краям марли, размеры которой

соответствуютразмерамтрансплантата(2), рези-

новую губку толщиной по крайней мере 3 см, которой также придаются размеры и форма

трансплантата (3), покрывающий слой марли,

который больше по размерам, чем резиновая

губка (4).

C-F. Перечисленныеслоивпорядкеихнумера-

ции, указанной выше, накладываются на

трансплантат.

G. Завязывая оставленные длинные концы нитей, которыми накладывались швы, закрепляют давящую повязку. Всегда следует связывать пары нитей, лежащих точно друг противдруга. Одновременноассистентанатомическимпинцетомзахватываетпервыйузел, чтобы он не оказался растянутым эластической губкой, пока мы завязываем второй узел. Нельзя затягиватьузелтактуго, чтобылинияшвоввысоковыступаланадоснованием, посколькуэтоможетпривести к расстройству кровообращения. Отдельныепарысвязанныхнитейсвязываютсяимежду

собой.

Н.	Выполненнаятакимобразомповязкаочень
	стабильна. Нажав на нее пальцем, убеж-

даются в том, насколько еще может быть сжата резиновая губка, не оказывает ли повязка чрезмерного давления. Такая повязка удаляется на 10 день после операции путем перерезания завязанных над нею нитей.

I.	Если после операции на конечности ис-
	пользуется такая давящая повязка, кото-

рая закрепляется с помощью нитей шовного материала, наряду с ней необходимо наклады-

вать и гипсовую повязку и создавать для конеч-

ности соответствующую опору (нижняя конеч-

ность помещается на т. н. санки Брауна).

1

2 3 4

3

4

A

B

1 2 3 4

C

2

D

3 4

E

4

F

G

H

I

Лечение донорской раны при свободной пересадке лоскутов средней толщины

Самым большим преимуществом свободной пересадки лоскутов средней толщины является то, что большие участки кожных покровов могут

быть пересажены без того, чтобы был причинен

какойбытонибылоущерб(функциональныйили косметический) наместедонорскойраны. Однако

условием осуществления этого основного преимущества на практике является беспрепятствен-

ноезаживление донорской раны, котороенаиболее успешно обеспечивается соответствующим

лечением при оставлении этой раны открытой.

А. Какправило, иссечениелоскутапроводится при местном инфильтрационном обез-

боливании, которое выполняется от центра к периферии на основе принципов, проиллюстрированных на стр. 25.

В. В целях равномерного распределения обезболивающей жидкости и достижения равномернойповерхностиподонорскомуучастку

до тех пор похлопывают шпателем, пока он не

становится гладким и не появляется слабое покраснение. Поддействиемпохлопываниясосудырасширяются, чтозначительноулучшаетусловия реваскуляризации трансплантата.

С. Перед началом иссечения донорский участок смазывается физиологическим раствором поваренной соли или каким-нибудь

маслом, чтобы он стал скользким.

D. После этого следует само иссечение трансплантата. Поверхностьдонорскойра-

ны — до окончания вмешательства на месте

воспринимающего ложа — покрывается салфет-

ками, смоченными в теплом физиологическом растворе поваренной соли, что способствует гемостазу.

Е. В конце операции на поверхность донорс-

кой раны накладывается одинарный слой импрегнированной марли, по размерам соответствующейдонорскойране, иужевоперационной, путем обдувания теплым воздухом начинают высушивать этот участок.

F. После возвращения больного в палату

участок донорской раны иммобилизуется

(конечность помещается на санки Брауна). Над донорскимучасткомспомощьюшинКрамераили

специальных металлических конструкций создается защитная решетка. Эта решетка необходима для того, чтобы защитить открытую донорскую рану от прикосновения постельного

белья.

С. Из засохшей на импрегнированном бинте кровиза24 часаобразуетсяабсолютносухая, твердая корка, через 2—3 дня она

позволяет одетьнабольногопижаму. Вэтовремя больной уже может вставать.

Н. Образовавшаяся корка тесно спаивается

с основанием раны, образуя прочное и в то же время гибкое защитное покрытие.

I. Раневая поверхность донорской раны эпителизуется прежде всего с краев.

О развитии процесса эпителизации свидетель-

ствует отслоение краев корки, которое наблюдается на 8—10 день после операции.

К.	Поднявшиесякраякоркиследуетежеднев-
	нообрезать, чтобыонинемогли, случайно

зацепившись за белье больного, сорвать еще плотноприлегающиечастии, возможно, вызвать кровотечение и даже привести к возникновению инфекции.

L. Для защиты еще плотно прилегающих участковкоркиизалеченныхучастков, пок-

рывшихсятонкимслоемновогоэпителия, исполь-

зуется пластубол.

М. Спустя10—14 днейпослеоперацииэпите-

лизациязаканчивается, корка окончатель-

ноотслаивается, обиссечениитрансплантатана

месте донорской раны свидетельствует лишь

светлое пятно на коже.

Однако в некоторых случаях донорские раны

приходится временно перевязывать (у больных,

оперировавшихся под общим наркозом, у ма-

леньких детей и пр.). В таких случаях через 24

часа после операции повязка снимается и начи-

нается — как бы несколько отсроченное — лече-

ние открытой рано по вышеописанному методу.