5 курс / Хирургия детская / Повреждение_костей_и_суставов_у_детей_Корж_А_А_Бондаренко_Н_С_

Травмирующим фактором могут служить падения на голову, прыжки в воду с ударом головой о дно водоема, кувырки, насильственные действия во время шалостей или неудачных упражнений при спортивных тренировках по классической борьбе, акробатике, художественной и спортивной гимнастике.

Различные варианты смещений атланта при переломах зубовидного отростка Кинбек предложил называть трансдентальными, при разрывах поперечной связки атланта — транслигаментозными, при выскальзывании зуба из костно-связоч- ного кольца — перидентальными (В. П. Селиванов и М. Н. Никитин, 1971). Эти разновидности смещения атланта и получили наименование вывихов и подвывихов Кинбека. В детской травматологической практике они встречаются довольно редко, сопровождаются выраженной клинической и рентгенологической симптоматикой, в том числе спинно-мозговыми и нейрососудистыми расстройствами.

П о д в ы в и х и а т л а н т а . Возникают по существу без травмы, при некоординированном активном напряжении мышц шеи, в связи с чем Бланк назвал их «активными». Они возникают часто у детей и подростков и отличаются, как правило, легкостьюклинического проявления, нередко самопроизвольно вправляются и в короткий срок наступает клиническое выздоровление ребенка. По мнению одних авторов, они считаются подвывихами, другие — выделяют их в отдельную группу псевдоподвывихов, возникающих за счет выраженной эластичности связочного аппарата и мягкости межпозвонковых дисков у детей, третьи — видят в этом явление блокады боковых атлантоаксиальных суставов в одном из крайних ротационных положений головы, не выходящих за пределы физиологических границ. Такие состояния можно объяснить рефлекторным сокращением мышц, фиксирующим суставной отросток в смещенном положении, ущемлением капсулы, хотя нельзя исключить в более серьезных случаях истинного повреждения капсулы и связочного аппарата.

Частота ротационных подвывихов атланта у детей несомненно определяется чрезмерной подвижностью шейного отдела позвоночника и возрастными анатомо-физиологическими особенностями детских атлантоаксиальных сочленений. Наиболее типичным механизмом такого подвывиха является внезапный резкий поворот головы, содержащий в себе элементы вращения, кивания и бокового отклонения. Это обычно сопровождается размыканием суставной щели на выпуклой стороне и возникновением диастаза между суставными поверхностями

61

в боковом атлантоаксиалыюм суставе. В момент наклона головы в расширенном суставе создается отрицательноедавление, в результате чего по аналогии с плечелучевым суставом при пронационных подвывихах головки лучевой кости свободная часта капсулы в виде складки втягивается в суставную щель. Пи мнению М. Н. Никитина, в ответ на острые болевые ощущения возникает рефлекторное сокращение окружающих мышц, способствующее ущемлению капсулы в суставе, что и определяет клиническую картину, напоминающую типичную кривошею. Принципиальное различие заключается в том, что при классической врожденной мышечной кривошее односторонняя патологическая установка головы удерживается недоразвитыми укороченными мягкими тканями, а при атлантоаксиальном подвывихе наклонное положение головы бывает вызвано внезапно появившимися острыми болями в глубине шейно-затылочной области при резком ротационном движении или после травмы.

Воценке тяжести повреждения, особенно в первые часы

идни после насильственной травмы, следует соблюдать определенную осторожность, так как даже при разрывах поперечной связки и переломах зубовидного отростка клиническое прояв-

ление может первоначально соответствовать обычному неосложненному подвывиху атланта. Типичными клиническими симптомами ротационного подвывиха атланта являются: вынужденное положение головы с наклоном ее в здоровую сторону, острые боли в верхнем шейном отделе позвоночника, напряжение мышц на стороне подвывиха и ограничение всех видов движения головы. Паравертебральную мышечную асимметрию Е. А. Абальмасова с соавт. (1976) расценивает как постоянный и ценный клинический симптом, исчезновение которого считается достоверным признаком устранения подвывиха. Сглаженность шейного лордоза также является характерной для ротационного подвывиха. Некоторые авторы в ряде случаев наблюдали затрудненное дыхание, которое может носить рефлекторный характер при ротационных подвывихах, а также быть следствием более значительного смещения суставных поверхностей в атлантоаксиальном сочленении.

При транслигаментозных, перидентальных и трансдентальных подвывихах и вывихах клиническая симптоматология бывает более выраженной, более стойкой и протекающей значительно острее. Наблюдаются постоянные острые боли в шей- но-затылочной области, выраженные головные боли, которые объясняются перегибом и сдавлением позвоночных артерий, а также раздражением большого затылочного нерва.

62

Основным и наиболее ярким клиническим симптомом транслигаментозного и трансдентального подвывихов атланта является выраженная нестабильность в атлантоаксиальном суставе, вынуждающая пациента поддерживать голову руками, особенно при перемене положения или переходе из горизонтального положения в вертикальное. При этом голова бывает как бы сдвинута и наклонена кпереди. Стойко выраженное согнутое положение головы с явлениями кифоза вместо естественного шейного лордоза особенно проявляется при перидентальном подвывихе атланта, возникающем вследствие выскальзывания зубовидного отростка из-под поперечной связки атланта в момент крайнего и резкого наклона головы кпереди. Все виды движения головой бывают или резко ограничены, или невозможны.

Окончательная расшифровка характера повреждения проводится по данным рентгенографии и динамике внимательного клинического наблюдения за пациентом на протяжении первых дней после травмы, хотя очень нередко, к сожалению, правильный клинико-рентгенологический диагноз устанавливается спустя недели, а иногда и месяцы. Следует особо подчеркнуть, что во время рентгенографии вынужденное положение головы исправлять не следует, так как этим искажается действительное взаиморасположение позвонков, а пассивное насилие может нанести дополнительный вред.

Наиболее информативна, как известно, переднезадняя проекция через открытый рот, для получения которой требуется специальная укладка больного и знание особенностей рентгеновской анатомии шейного отдела позвоночника у детей. Чтобы на область атлантоаксиального сочленения не наслоились тени челюстей и затылочной кости, пациент должен лежать на спине и во время экспозиции широко открыть рот и задержать дыхание. Как и при наложении торакокраниальной повязки, между верхними и нижними зубами во время рентгенографии помещается необходимой величины ватно-марлевый пелот. Центральный рентгеновский луч направляется по срединной линии на уровне нижнего края верхних резцов. Больше информации дает рентгенография через открытый рот со сдвигом трубки в сторону повреждения на 15°. На рентгенограмме в этой проекции в норме боковые массы атланта у детей, будучи костно-хрящевыми, определяются в виде треугольных теней, вершины которых обращены к зубовидному отростку аксиса. Верхние суставные фасетки аксиса почти не возвышаются над телом, а их наружные края в связи с неоконченным процессом окостенения представляются скошенными в латеральном направлении. Ввиду этого наружные края суставных

63

фасеток атланта выступают в стороны за пределы соответствующих им верхних суставных фасеток аксиса. Щели боковых атлантоаксиальных суставов выглядят относительно расширенными по сравнению с таковыми у взрослых людей. У здоровых детей наблюдается полная симметрия расположения боковых масс атланта по отношению к зубовидному отростку и суставным щелям боковых атлантоаксиальных суставов.

Ввиду недоразвития сосцевидных отростков у детей и недостаточной интенсивности их тени на рентгенограммах в боковой проекции, область атлантоаксиальных взаимоотношений у детей прослеживается отчетливее, чем у взрослых. Ширина сустава между передней дугой атланта и зубовидным отростком аксиса в норме составляет от 2 мм в положении разгибания головы до 4—5 мм в положении сгибания. Вершина зубовидного отростка у детей раннего возраста контурируется несколько ниже верхнего края передней дуги атланта, а сам отросток проецируется слегка наклонным кпереди.

При вывихах, переломовывихах и подвывихах в атлантоаксиальном сочленении взаиморасположение первого и второго шейных позвонков нарушается и при внимательном изучении рентгенограмм соотношение теней их костных образований всегда можно обнаружить. При ротационном подвывихе атланта основные рентгенологические признаки проявляются на прямой рентгенограмме: боковое отклонение зубовидного отростка от вертикальной срединной оси позвоночника и асимметрия щелей боковых атлантоаксиальных суставов, нарушение противостояния суставных фасеток атланта и аксиса, нарушение краеобразующих суставных поверхностей атлантоаксиальных боковых суставов. Облегчает распознавание этих признаков проведение на рентгенограмме контурных линий — одной горизонтальной через нижние контуры затылочной кости, а другой — соответственно срединной оси шейного отдела позвоночника. В норме эти две линии взаимно перпендикулярны. При подвывихе атланта взаимоперпендикулярность этих линий нарушается, на стороне подвывиха между ними образуется тупой угол. При ротационных подвывихах атланта, вследствие уменьшения наслоения боковой массы атланта на суставную поверхность второго шейного позвонка, рентгеновская суставная щель на стороне подвывиха оказывается более широкой, чем на противоположной (рис. 9). Остистый отросток второго шейного позвонка в большинстве случаев оказывается отклоненным, причем в более чем 50 % случаев, по данным М. Н. Никитина, в сторону подвывиха, что автор связывает с рефлекторным сокращением нижней косой

64

Рис. 9

Ротационный подвывих атланта

мышцы головы на стороне подвывиха. Измеренная в мм ширина суставных щелей между боковыми массами атланта и размеры их сдвинутых сочленяющихся контуров подтверждают нарушенное взаиморасположение первого и второго шейных позвонков. Этим можно достоверно подтвердить и неодинаковость расстояния от боковых контуров зубовидного отростка до медиальных краеобразующих контуров боковых суставных масс атланта.

В случае ротационных подвывихов атланта помимо данных рентгенографии через открытый рот существенную информацию дает боковая рентгенограмма, позволяющая выявлять важные симптомы, подтверждающие признаки клинического исследования, а также обнаруживать дополнительные признаки повреждения, не определяемые на переднезадних снимках. По данным профильной рентгенограммы, например, дается оценка переднезаднему соответствию первого и второго шейных позвонков, на что при подвывихах отчетливо указывает расширение сустава Крювелье и осевое отклонение тени зубовидного отростка от средней оси шейного отдела позвоночника. Измерять величину щели этого сустава следует в нижнем его отделе, так как ширина его на этом уровне при сгибании и разгибании головы не меняется. Только на основании изучения боковых рентгенограмм можно уверенно диагностировать перидентальные, трансдентальные и транслигаментозные вывихи и подвывихи атланта. Расширение тени сустава Крювилье до 4—5 мм является показателем подвывиха и свидетельствует о целостности поперечной связки. Зияние суставной щели, достигающее 7—10 мм, характерно для вывихов, сопровождающихся в большинстве случаев разрывом поперечной и других связок атлантоаксиального сочленения. По днным рентгенографии в боковой проекции можно принимать окончательное решение

65

об отсутствии или наличии повреждения зубовидного отростка и степени его переднезаднего смещения. При трансдентальных подвывихах известное нарушение взаимоотношения между атлантом и аксисом, а также наличие перелома зубовидного отростка можно обнаружить на переднезадней и профильной рентгенограммах. При транслигаментозных и особенно перидентальных подвывихах переднезадние проекции затруднены в техническом отношении и мало информативны. Наиболее характерные признаки этих подвывихов — значительное расширение сустава Крювилье до 8—10 мм и выраженный кифоз шейного отдела позвоночника — определяется только на боковой рентгенограмме.

Применительно к возможным сопутствующим вывихам и подвывихам атланта переломам зубовидного отростка аксиса следует учитывать, что у детей до 7—8-летнего возраста между телом и зубовидным отростком аксиса отмечается наличие горизонтально расположенной полоски эпифизарной ростковой щели. Место слияния зубовидного отростка с телом более отчетливо прослеживается на хорошо выполненной переднезадней рентгенограмме. Оно определяется и на рентгенограмме в боковой проекции в виде втянутого щелевидного дефекта тени со стороны переднего контура позвоночника на уровне основания зубовидного отростка.

Наши данные основаны на анализе диагностики и лечения 596 детей с подвывихами и вывихами в атлантоаксиальном сочленении, что составляет около 75 % всех повреждений области шеи в детском возрасте. Среди них у 561 пациента были диагностированы ротационные подвывихи атланта, у 27 — транслигаментозные и у 5 — перидентальные вывихи и подвывихи, у 3 подростков наблюдались трансдентальные подвывихи в атлантоаксиальном сочленении.

Основу лечения подвывихов атланта составляют известные консервативные методы, включающие устранение явлений дисконгруэнтности суставных поверхностей атланта и аксиса, осуществление иммобилизации в том или ином варианте в пределах необходимых сроков в зависимости от характера и тяжести повреждения. Завершающим этапом является комплексное восстановительное лечение, направленное на восстановление функции шейного отдела позвоночника.

На догоспитальном этапе в порядке оказания первой помощи на область шеи накладывается картонный ватномарлевый воротник типа Шанца. При острых болях, полной невозможности движений головы или наличии неврологических спинно-мозговых расстройств голова и туловище пострадавшего прибинтовываются к импровизированной деревян-

66

ной шине или фиксируются стандартными транспортными шинами любой конструкции.

В госпитальных условиях после клинического и рентгенологического исследования производится одномоментное вправление атланта или осуществляется вытяжение за голову

с помощью петли Глиссона. Широко распространенным для
этой цели является классический метод Рише-Гютера, состоя-
щий в последовательном осуществлении вытяжения за голо-
ву	с помощью петли	Глиссона с наклоном головы вначале
в	здоровую сторону и	последующего поворота в направле-

нии подвывиха или вывиха. При	этом методе, отмечают
В. П. Селиванов и М. Н. Никит ин,	создаются условия для

вправления смещенного суставного отростка, который легче выводится вытяжением, усиленным щадящим наклоном головы в сторону ее патологической установки и последующим поворотом в противоположном направлении.

При типичных ротационных подвывихах мы являемся сторонниками системы постоянного вытяжения. Вправление длительным вытяжением есть не что иное, как растянутое во времени одномоментное вправление. Оно медленно и постепенно, безболезненно и безопасно, создавая условия для расслабления мышц, способствует самопроизвольному сопоставлению суставных поверхностей первого и второго шейных позвонков. Вправление происходит, как правило, легко и незаметно в первые часы, реже дни, после начала вытяжения. Затем вытяжение с легким грузом 1,5—2кг в течение 8—10 дней выполняет разгружающую функцию, способствуя одновременно и соблюдению необходимого режима. Параллельно проводится дозированная лечебная гимнастика. В дальнейшем пациент снабжается картонно-ватно-марлевым или пластиковым воротником Шанца и выписывается на амбулаторное лечение с рекомендацией продолжать лечебную гимнастику, массаж, тепловые процедуры и пользование воротником не менее месяца. В течение полугода осуществляется диспансерное наблюдение. Ближайший и отдаленный прогноз при этих повреждениях, как правило, благоприятный.

В ряде случаев, обычно у детей старшего возраста, когда подвывих возникает от значительного внешнего насилия, вытяжение с помощью петли Глиссона может не достигнуть цели. В таких случаях, не прекращая вытяжения, производится щадящее довправление. При этом помощник удержи-

вает больного	за область надплечий, а хирург, располагаясь
у головного	конца кровати, захватывает голову пациента

67

двумя руками и усиливает тягу вдоль оси позвоночника. Сначала в положении имеющейся патологической установки головы, затем, сохраняя тягу по оси, осуществляется наклон головы в противоположном направлении с одновременным ее поворотом в сторону подвывиха. В случаях вправления болевой синдром заметно ослабевает и становятся возможными активные ротационные и сгибательно-разгиба- тельные движения головы. После этого вытяжение для разгрузки позвоночника продолжается до 2 недель, а в последующем накладывается торакокраниальная гипсовая повязка на 4—5 недель. Последующее физиофункциональное лечение длится до 5—6 месяцев с использованием воротника Шанца. На протяжении года после травмы рекомендуется щадящий режим и периодическое диспансерное наблюдение ортопеда. Такая осторожная лечебная тактика диктуется необходимостью создания условий для полного анатомофункционального восстановления своеобразного сложного сумочно-связочного аппарата атлантоокципитального и атлантоаксиального сочленений, которые всегда в той или иной мере страдают при подвывихах и тем более вывихах между первым и вторым шейными позвонками.

В случаях транслигаментозных вывихов и подвывихов, если ротация происходит в пределах 45° и более, а переднезаднее расхождение позвонков достигает 6—7 мм и более, как известно, разрушается не только поперечная, но и другие связки атлантоаксиального сочленения. Лечение их более ответственное и продолжительное, оно имеет ту особенность, что осуществляется без переднего и боковых отклонений головы. Постепенно с помощью вытяжения с дозируемым запрокидыванием головы устраняется смещение позвонков. Показателем вправления является достижение сопоставления зубовидного отростка с передней дугой атланта, что уточняется данными контрольной рентгенографии в боковой проекции. В свежих случаях это достигается в первые дни, в несвежих — в течение 1—2 недель. Если требуется довправление, тяга петлей Глиссона дополняется целенаправленной ручной тракцией сначала в положении имеющейся патологической установки головы, затем, сохраняя тягу по оси, осуществляется наклон в противоположном направлении с одновременным ее поворотом в сторону подвывиха. При достижении вправления болевой синдром исчезает и становятся возможными активные ротационные и сгибательноразгибательные движения головы. В последующем умеренное вытяжение для разгрузки позвоночника продолжается до 2 недель, а затем накладывается торакокраниальная гип-

68

совая повязка на 4—5 недель. Заключительный этап физиофункционального лечения длится до полугода. На протяжении года после травмы рекомендуется избегать резких движений головой, повторного травмирования; осуществляют периодическое диспансерное наблюдение ортопедом. Имеющиеся у некоторых пациентов неврологические и сосудистые нарушения постепенно исчезают самостоятельно или после лекарственной терапии в течение первых дней или недель после травмы.

При перидентальных подвывихах и вывихах атланта отдается предпочтение как можно более раннему одномоментному сопоставлению позвонков четкими приемами мануального воздействия с учетом типичной патологической установки головы. В положении больного лежа на спине помощник, располагаясь рядом с больным, обеими руками осуществляет противотягу за область надплечий. Хирург, удерживая обеими руками наклоненную кпереди голову пациента, бережно и внимательно первоначально потягивает ее в том положении, в каком она есть. После достижения ощутимого растяжения, не прекращая вытяжения, голова осторожно и постепенно отклоняется кзади. В свежих случаях при удавшемся вправлении под руками ощущается легкий щелчок и беспрепятственное отклонение головы кзади. При неудаче и в несвежих случаях все этапы вправления должны быть еще более методичны, более энергичны и замедленны. Контрольная рентгенография в боковой проекции может служить ориентиром для дальнейших действий. Однако более чем двукратная репозиция нежелательна. В любом случае в последующем назначается временное вытяжение петлей Глиссона. При удавшемся вправлении зубовидного отростка голове придается запрокинутое положение и вытяжение в течение 2—3 недель. В сомнительных случаях и неудавшейся репозиции вытяжение осуществляется по оси шейного отдела позвоночника и бывает направлено на дальнейшее растяжение тканей шеи и поэтапное сопоставление позвонков, постепенно переводя согнутое положение головы в разогнутое. Затем после контрольной рентгенографии в боковой проекции, подтверждающей устойчивый контакт зубовидного отростка с передней дужкой атланта, накладывается хорошо отмоделированная торакокраниальная гипсовая повязка в запрокинутом положении головы на 1,5—2 месяца. В последующем назначается съемный воротник Шанца и в течение 5—6 месяцев проводится физиофункциональное лечение в виде массажа, лечебной гимнастики и тепловых процедур.

69

Этой разновидности подвывиха или вывиха обычно сопутствуют в большей или меньшей мере выраженные корешковые и нейрососудистые нарушения, как следствие перегиба позвоночной артерии, растяжения и раздражения большого затылочного нерва: постоянные боли в области шеи, легкие парезы конечностей, головные боли и т. д. Они носят временный характер и постепенно прекращаются после соответствующей медикаментозной терапии. Активное наблюдение за такими пациентами требуется не менее года. У всех наших больных наступило полное выздоровление.

К наиболее серьезной категории повреждений такого рода относятся крайне редкие у детей трансдентальные вывихи и подвывихи, возникающие от тяжелой травмы во время падения на подвернутую голову или во время боковых ударов чаще при дорожно-транспортных происшествиях. Независимо от сложности механизма травмы клиническое проявление бывает разным. Оно может быть крайне тяжелым, вплоть до смертельных исходов, особенно при множественных и сочетанных повреждениях, или настолько не выраженным, что перелом зубовидного, отростка распознается спустя недели, а иногда и месяцы после травмы. Резкая деформация шеи на фоне тяжелого общего состояния наблюдается при переломовывихах в атлантоаксиальном сочленении. Подвывихи атланта с переломом зуба без смещения или с незначительным смещением могут сопровождаться лишь

симптомами, присущими ротационным или транслигаментозным подвывихам. Как в свежих, так и застарелых случаях показано одномоментное вправление.

Техника репозиции всегда индивидуальна и определяется характером вывиха или подвывиха, степенью и направлением смещения зубовидного отростка. С помощью петли Глиссона при задних смещениях голова отклоняется кпереди давлением на область затылочной кости или давлением на область нижней челюсти кзади — при передних смещениях, с противодавлением на остистый отросток второго шейного позвонка. После контрольной рентгенографии, подтверждающей правильное взаиморасположение первого и второго шейных позвонков и сопоставление зубовидного отростка, накладывается торакокраниальная гипсовая повязка на 2—2,5 месяца в том положении головы, в каком достигнуто вправление. Иммобилизация обычно продолжается многие месяцы, нередко в два-три этапа, с клиническим и рентгенологическим контролем до полного сращения зубовидного отростка. В одном из наших трех клинических наблюдений, когда

70