5 курс / Хирургия детская / Повреждения_грудной_клетки_тупыми_предметами_биомеханика,_диагностика
.pdf22 |
Глава 2. Материалы и методы |
Что касается локализации нарушения целостности грудной клет ки, то чаще всего (63) повреждения регистрировали в среднем отделе грудной клетки, в верхнем в 40 случаях, в нижнем в - 21.
Сведения о локализации и частоте травмы грудной клетки при ведены на рис. 2.2.
Рис. 2.2 Локализация и частота повреждений каркаса грудной клет
ки по данным экспертных наблюдений.
Из общего количества (362) изученных экспертных наблюдении случаи с травмой грудной клетки составили 75,69% (табл. 2.3).
Таблица 2.3 Сопоставление собственных наблюдений с архивными
|
Архивные акты |
Собственные наблю |
|||
|
|
|
дения |
|
|
|
В абсол. |
в% |
В абсол. |
|
в% |
|
цифрах |
|
цифрах |
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
5 |
Травма грудной клетки без |
74 |
31,36 |
28 |
|
22,22 |
повреждения костного скелета |
|
|
|
|
|
(травмированы мягкие ткани, |
|
|
|
|
|
повреждены внутренние орга |
|
|
|
|
|
ны) |
|
|
|
|
|
Травма грудной клетки с по |
97 |
41,1 |
75 |
|
59,52 |
вреждением ее скелета |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Глава 2. Материалы и методы |
|
23 |
||
|
|
|
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
Травм грудной клетки не за |
65 |
27,54 |
23 |
18,26 |
фиксировано (черепно- |
|
|
|
|
мозговая травма) |
|
|
|
|
ИТОГО: |
236 |
100 |
126 |
100 |
ВСЕГО: 362 |
|
|
|
|
Из таблицы 2.3 видно, что процент "выявляемости" травмы грудной клетки с повреждением его костного каркаса значительно
выше в собственных наблюдениях по сравнению с архивными. Из 102 случаев с травмой груд мечено в 497 наблюдениях, в которых выявлено 574 переломов 76 ре бер.
В 5 случаях с травмой грудной клетки переломы ребер отсутст вовали, но имелись нарушения целостности грудины, ключицы или лопаток в сочетании с повреждением органов грудной полости.
Зарегистрирован ряд наблюдений с повреждением только орга нов грудной полости (25).
Повреждение грудины отмечено в 1 случае, лопатрк в 8, ключи цы в 11.
Кроме того, в ряде случаев имелся разрыв грудино-ключичного сочленения (2) и акромиально-ключичного - (1).
Из внутренних органов чаще всего травмировались легкие (!01), реже сердце (18). В отдельных случаях имелось нарушение целости крупных сосудов (1), бронхов (7).
Как известно, внешнее воздействие на ту или иную часть тела, в том числе и на грудную клетку, может осуществляться в двух видах: статическом и динамическом. \
"...Динамической нагрузкой является та, время действия которой исчисляется малыми долями секунды ..." (Р.С. Кинасошвили, 1968).
Статическое воздействие определяют как нагрузку, возрастаю щую "медленно" от нуля до некоторого определенного максимального значения и далее остающуюся постоянно или меняющуюся незначи тельно.
Из этого вытекает, что в зависимости от вида нагрузки следует различать два ведущих механизма образования повреждений: при сдавлении и при ударе. На практике встречается и сочетание этих двух механизмов.
Исходя из этих положений, среди наблюдений с травмой груд ной клетки мы выделили три группы: повреждения от ударного воз действия твердым тупым предметом (52 случая, т.е. 50,9%); поврежде ния от компрессионного воздействия между двумя твердыми тупыми предметами (44 - 43,13%) и повреждения, возникшие в результате уда ра с последующим сдавлением твердыми предметами (6 - 5,88%).
24 Глава 2. Материалы и методы
В каждой из групп отдифференцировали повреждения в зависи мости от места приложения и направления ее воздействия.
Так, при ударах твердыми тупыми предметами мы рассмотрели повреждения, образующиеся от воздействия спереди (14), сбоку (16), сзади (30) и в диагональном (3) направлении при положении тела на груди (24) и на спине (6).
Из компрессионных воздействий удалось вычленить лишь по вреждения, происходящие от действия силы преимущественно в сагит тальном (30) и в диагональном (3) направлении при положении тела на груди (24) и на спине (6).
Поскольку в настоящее время доказано, что фундаментом для проникновения в сущность механизма травмы является постановка эксперимента, наиболее приближенного к реальным условиям (В.Н. Крюков, 1958, 1988; В.Я. Янковский, 1974; В.О. Плаксин, 1976; А.П. Громов, В.Г. Науменко, 1977), нами выполнены экспериментальные исследования на 139 трупах детей в возрасте 1-13 лет. Травма грудной клетки и костная патология во всех случаях была исключена.
Техническая часть экспериментов была осуществлена по уже ус тоявшимся в судебной медицине методикам (В.Н. Крюков, 1958; Г.Т. Бугуев, 1969; B.C. Семенников, 1972; А.П. Громов, 1979, В.А. Клевно, 1980; Д.Т. Бугуев, 1980; Г.С. Бачу, 1981; Л.Е. Кузнецов, 1989).
Экспериментальный раздел включал в себя три основных вида воздействия: сдавление (56 трупов и 28 выделенных грудных клеток), удар (54 трупа), а также их сочетание: удар с последующим сдавлением в основном в сагиттальном направлении (29 биоманекенов).
Моделирование повреждений от ударов проводили на установке типа копра ШАРПИ с ударной нагрузкой 130 - 200 дж.
Моделирование повреждений от сдавления осуществляли на ме ханическом прессе с регистрацией величины нагрузки динамометром ДОСМ - 1 в кГс. Грудную клетку биоманекенов сдавливали между широкими плоскими поверхностями в сагиттальном (спереди назад или сзади наперед), фронтальном (слева направо или справа налево) и диагональном направлении (табл. 2.4). *
В ряде случаев (28) с целью более детального изучения отдельных сторон механизмов деформации, компрессию осуществляли на выде ленных из трупа грудных клетках. .
Степень деформации грудной клетки условно разделили на 3 фа
зы.
При сагиттальной компрессии: 1-я фаза - сдавление на 1/2 перед не-заднего диаметра грудной клетки (до 50 кГс); 2-я фаза - сдавление до соприкосновения грудины с позвоночником (до 105 кГс); 3-я фаза - нагрузка более 1000 кГс. (Рис. 2.3) ,
При фронтальной компрессии: 1-я фаза - сдавление на 1/2 боко вого диаметра (до 60 кГс); 2-я фаза. - сдавление до момента
Глава 2. Материалы и методы |
25 |
|
"складывания" обеих половин грудной клетки (до 220 кГс); 3-я фаза
нагрузка более 1000 кГс (рис. 2.4). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица |
2.4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Количество |
экспе |
|
Количество |
пере |
|
|
||||
|
риментов |
|
|
ломов |
|
|
|
|
|||
Направление |
Возрастные |
груп |
Всего |
Возрастные |
|
Всего |
|||||
сдавливания |
пы |
|
|
|
|
группы |
|
|
|
|
|
|
1-3 |
4-7 |
|
8-13 |
|
1-3 |
|
4-7 |
8-13 |
|
|
Сагиттальное |
9 |
13 |
|
11 |
33 |
4 |
|
18 |
55 |
|
77 |
Фронтальное |
5 |
7 |
|
4 |
16 |
10 |
|
22 |
17 |
|
49 |
Диагональное |
1 |
1 |
|
1 |
3 |
|
|
3 |
3 |
|
6 |
Имитация реанимацион |
1 |
|
|
3 |
4 |
|
|
|
|
|
|
ных мероприятий |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО |
16 |
21 |
|
19 |
56 |
14 |
|
43 |
75 |
|
132 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
а) Исходное положение грудной клетки перед сдавлением
б) Сагиттальная компрессия до 1/2 передне-заднего размера грудной клетки
Глава 2. Материалы и методы
до касания грудиной позвоночника
г) Запредельная компрессия 2.3 Сагиттальная компрессия выделенной грудной клетки.
Глава 2. Материалы и методы |
27 |
г) Запредельная компрессия (вид сбоку)
Рис. 2.4 Фронтальная компрессия выделенной грудной клетки.
Ударное воздействие осуществляли под прямым углом твердыми тупыми предметами с плоской ограниченной и широкой ударяющей поверхностью спереди, сзади и сбоку по разным отделам грудной клетки.
В целях максимального приближения условий эксперимента к условиям травмы на практике удары наносили не только по грудным клеткам трупов, расположенных на секционном столе, но и по нефиксированным грудным клеткам.
При решении вопроса о локализации нанесения ударов, грудную клетку рассматривали на трех уровнях: верхний, средний и нижний.
Как известно, деление грудных клеток на отделы: верхний (1-3 ребра), средний (4-10 ребра) и нижний (11-12 ребра) связано с анато мическими особенностями ребер (М.Г. Привес, Н.К. Лысенко, В.И. Бушевич, 1974).
1-е ребро спереди защищено ключицей, сбоку - головкой плечевой кости, сверху и сзади - мощным слоем связочно-мышечного аппа рата шеи, 2-3 ребра также защищены спереди грудными мышцами, но они менее развиты чем у взрослых, сбоку - плечевым поясом, сзади - гребнем лопаточной кости. Также к первым трем ребрам прикрепляются лестничные мышцы, которые снижают их подвижность при пе
реломах 11-12 ребра подвижны за счет свободного окончания передних
концов в мышечном слое брюшной стенки.
В среднем отделе 4-6 ребра сзади прикрыты лопатками. Поэтому переломов в этих отделах практически не происходило.
Данные о количестве экспериментов при ударном воздействии на грудную клетку в различных вариантах и о количестве переломов представлены в таблице 2.5.
Таблица 2.5
Количество экспериментов и переломов в различных возрастных группах при ударном воздействии.
Глава 2. Материалы и методы |
29 |
При решении вопроса о последовательности возникновения по вреждений из всего многообразия возможных вариантов, которые можно было бы рассмотреть в эксперименте, мы ограничились выбо ром одного: удар твердым тупым предметом широкой ударяющей по верхностью по фиксированной и нефиксированной грудной клетке с последующей компрессией в сагиттальном направлении (29 биомане кенов). Этот вариант выбран нами после анализа практических на блюдений. Среди них первое место прочно удерживает автомобильная травма, а при ней, как известно, нередко при столкновениях движуще гося автомобиля с пешеходом - ребенком и возникает вопрос об оче редности повреждений в случаях, когда после отбрасывания тела впе ред оно попадает под колеса автомобиля и подвергается после удар ного воздействия преимущественно сдавлению в передне-заднем на правлении.
При обмере грудных клеток с последующим расчетом индекса по формуле, предложенной A.M. Кашулиным (1974), были получены данные, свидетельствующие о том, что у детей форма грудной клетки плоская, независимо от конституционного типа сложения.
а- длина грудной клетки от верхнего края 1 -го ребра до нижнего края выступающей части реберной дуги по средне-ключичной линии.
а- передне-задний размер, расстояние между остистыми отрост
ками 6-8 грудных позвонков и нижней трети тела грудины.
b - поперечный размер на этом же уровне между выступающими точками на боковых поверхностях.
На основании исследования 72 грудных клеток детей в возрасте до 14 лет были получены следующие данные:
М=7,508, где |
М - среднеарифметическая величина |
|
а = 1,139 |
а |
- среднеквадратическое отклонение |
m=0,134 |
т |
- среднеарифметическая ошибка (ошибка ре |
презентативности).
Метрические данные были статистически обработаны на ЭВМ "Электроника ДЗ-28" по специальной программе. Вычисляли среднюю арифметическую величину (М), среднее квадратаческое отклонение (а), ошибку репрезентативности (т) . Достоверность разности полу ченных величин измеряли доверительным критерием Стьюдента, ко торый также определяли с помощью ЭВМ (Касандрова О.Н., В.В. Ле бедев, 1970).
Из полученных данных следует, что грудные клетки у детей со ответствуют типу А (плоская) И г.к.=6,1 - 7,0 (для сравнения В - ци линдрическая-5,1 - 6,0; с - коническая=4,0 - 5,0). Плоская форма груд-
10 Глава 2. Материалы и методы
ной клетки у детей объясняет то обстоятельство, что после отбрасыва ния на полотно дороги тело потерпевшего находится в положении на (шше или же на животе, что и обуславливает его сдавление в сагит тальном направлении: спереди назад или сзади наперед. В крайне же редких случаях при нахождении тела на боку (при подтянутых к туло вищу ногах) в первой фазе переезда в момент соприкосновения и уда ра колесом по грудной клетке так или иначе, в силу малой устойчиво сти в данной позе, происходит ее переворачивание на спину или грудь и осуществляется сагиттальная компрессия. После ударного воздейст вия мы возлагали некоторые надежды на рентгенологические исследо вания и поэтому производили рентгенографию грудных клеток в двух проекциях для уточнения локализации переломов. Но из-за крайне низкой "выявляемости" переломов как вследствие "наложения" теней ребер друг на друга, так и из-за особенности строения детской кости ОТ него пришлось отказаться. Затем вскрывали верхний отдел брюш ной полости и через нижнюю апертуру визуально и пальпаторно реги стрировали характер и локализацию переломов. После этого ушивали кожно-мышечный лоскут и проводили повторное сагиттальное воз действие на грудную клетку.
В части экспериментов, (для визуально-динамического наблюде ния) полностью выделенную грудную клетку помещали под пресс и осуществляли сдавление, что позволяло фиксировать отдельные этапы возникновения и формирования переломов ребер (табл. 2.6), а также их локализацию в зависимости от силы с давления.
Рис. 2.5 Схема ребра с измерениями (по А.И. Туровцеву, 1966).
Глава 2. Материалы и методы |
31 |
|
Кроме того, проводили антропометрические и остеометрические исследования, которые использовались при математической мотива ции характера деформации костного каркаса грудной клетки (таблицы 2.7, 2.8, рис. 2.5).
Таблица 2.6
Удар с последующей сагиттальной компрессией
|
|
|
Количество |
экс |
Количество пер |
Количество |
|
вто |
Количество |
сло |
|
||||||||||||||||
|
|
|
периментов |
|
вичных |
перело |
ричных |
перело |
манных ребер |
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
мов |
|
|
|
|
|
мов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Воз |
растные |
все |
Воз |
растные |
|
все |
|
Воз |
растные |
|
все |
Воз |
растные |
|
все |
|
||||||||
|
|
|
Г| |
руппы |
го |
Г] |
руппы |
|
го |
|
г |
руппы |
|
го |
п |
руппы |
|
го |
|
||||||||
|
|
|
1-3 |
4-7 |
8- |
|
1-3 |
4-7 |
8- |
|
|
|
1-3 |
4-7 |
8- |
|
|
1-3 |
4-7 |
8- |
|
|
|
||||
|
|
|
го |
лет |
|
13 |
|
го |
лет |
13 |
|
|
|
го |
лет |
13 |
|
|
го |
лет |
|
13 |
|
|
|
||
|
|
|
да |
|
|
лет |
|
да |
|
лет |
|
|
|
да |
|
лет |
|
да |
|
|
|
лет |
|
|
|
||
|
1.Удар спере |
4 |
2 |
|
3 |
9 |
- |
- |
16 |
|
16 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16 |
|
16 |
|
|
|
ди |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Удар сбоку |
1 |
. |
|
- |
1 |
7 |
- |
- |
|
7 |
|
- |
- |
- |
|
- |
7 |
- |
|
- |
|
7 |
|
|||
|
3. Удар сзади |
4 |
1 |
|
5 |
10 |
12 |
1 |
21 |
|
34 |
|
2 |
- |
57 |
|
59 |
14 |
1 |
|
78 |
|
93 |
|
|||
|
ИТОГО: |
9 |
3 |
|
8 |
20 |
19 |
1 |
37 |
|
57 |
|
2 |
- |
57 |
|
59 |
21 |
1 |
|
94 |
|
116 |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 2.7 |
|
|
|||||
|
|
Данные 40 измерений 6-х ребер ( по схеме А.И. Туровцева, 1966). |
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
№ |
Наименование признаков |
|
|
|
|
|
1-3 года |
|
|
|
4-7 лет |
|
8-15 лет |
|||||||||||||
|
п/п |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
4 |
|
|
|
5 |
|
|
|
||||
|
1. |
Общая дуговая |
длина наружной |
по |
14,3-15,7 |
|
|
16,0-20,8 |
|
|
17-24 |
|
|||||||||||||||
|
|
верхности |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
Дуговая длина от угла до переднего |
10,3-12,0 |
|
|
10,7-14,5 |
|
13,8-18 |
|
||||||||||||||||||
|
|
конца |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. |
Дуговая длина от бугорка до переднего |
12,4- 16,0 |
|
|
16,8-17,0 |
|
14,5-21 |
|
||||||||||||||||||
|
|
края |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
"4. |
Длина шейки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1,3-1,5 |
|
|
1,5-2,0 |
|
|
2,0 - 2,7 |
|
||||||||
|
5. |
Длина прямая общая |
|
|
|
|
|
|
8,5-10,0 |
|
|
10,0 - 14,8 |
|
16,0 - 18,0 | |
|||||||||||||
|
6. |
Длина прямая от угла до переднего |
|
9,6-12,0 |
|
|
12,0-15,0 |
|
15,0- 18,0 |
|
|||||||||||||||||
|
|
края |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. |
Длина прямая от бугорка до переднего |
|
9,5 - 10,0 |
|
|
10,6-16,2 |
|
16,0-19,5 |
|
|||||||||||||||||
|
|
края |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8. |
Глубина изгиба |
|
|
|
|
|
|
|
|
1,5-2,0 |
|
|
1,7-2,2 |
|
|
1,5-3,0 |
|
|||||||||
|
9. |
Изгиб по плоскости |
|
|
|
|
|
|
3,5 - 4,2 |
|
|
4,0 - 5,7 |
|
|
5,0-6.3 |
|
|||||||||||
|
10. |
Наклон наружной поверхности |
|
|
|
|
60°- 78° |
|
|
72°-93° |
|
78°-105° |
|
||||||||||||||
|
11. |
Изгиб по краю |
|
|
|
|
|
|
|
|
0,2 - 0,6 |
|
|
0,4-1,0 |
|
|
0,8-1,5 |
|
|||||||||
|
12. |
Торсия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
50°- 62° |
|
|
60°- 72° |
|
72°- 85° |
|
||||||||
|
13. |
Толщина у реберного хряща |
|
|
|
|
0,3 - 0,5 |
|
|
0,3 - 0,6 |
|
|
0,4 - 0,7 |
|
|||||||||||||
|
14. |
Толщина середины тела |
|
|
|
|
|
0,25 - 0,4 |
|
|
0,4 - 0,6 |
|
|
0,4-0,8 |
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|