6 курс / Иммунология / Kazmirchuk_V_E_Kovalchuk_L_B_Maltsev_D_V_Klinicheskaya_immunologia
.pdfкой активностью гистаминазы и способностью к гистаминопексии, а также низкой активностью карбоксиполипептидазы, моноаминооксидазы, ацетилхолинэстеразы.
У детей с экссудативным диатезом недостаточная активность пищеварительных ферментов приводит к срыву формирования толерантности к пищевым антигенам. При попадании в организм токсинов, ядов и из-за низкой стабильности митохондриальных и лизосомальных мембран высвобождается большое количество протеолитических ферментов, что, в свою очередь, приводит к либерации гистамина из тучных клеток.
Чувствительность к гистамину у грудных более высокая, чем у более взрослых детей. Высвобождение в больших количествах гистамина происходит при ОРВИ, кишечных инфекциях, дисбактериозе. Клиническая картина экссудативного диатеза хорошо всем знакома, поэтому остановимся на главных его проявлениях. Типичными симптомами экссудативного диатеза являются: гнейс на надбровных дугах, голове, молочный струп на коже щёк, стойкие опрелости в кожных складках, эритематозно-папулёзные и эритематозно-везикулёзные высыпания на коже конечностей и туловища. Пузырьки в дальнейшем могут вскрываться, обнажая эрозии, из которых выделяется серозная жидкость, что вызывает мокнутие, образование корочек. Диагностировать экссудативный диатез по его клиническим проявлениям на представляет трудности. В стадии ремиссии важное значение имеют подробно собранный анамнез, составление родословной, где у родственников пробанда чаще всего отмечаются заболевания ЖКТ (гастродуодениты, холецистохолангиты, панкреатиты), а также нейроциркуляторная дистония. Факторами, способствующими клинической манифестации экссудативного диатеза являются, как правило, пищевые перегрузки белком (более 3 г/кг в сутки), яйцами, цитрусовыми и др. Подчеркнём, что яйца, клубника, земляника, шоколад, рыба, лимоны, бананы содержат либераторы эндогенного гистамина, т.е. способны вызвать псевдоаллергию по гистаминолиберационному механизму. У детей, находящихся на грудном вскармливании, диатез может появиться вследствие употребления в пищу этих продуктов матерью.
Терапию экссудативного диатеза начинают с налаживания рационального питания. Всем детям рекомендуют продукты с преобладанием щелочных валентностей, некоторое ограничение сахара и соли и дополнительное введение калия. Патогенетической терапией являются пищеварительные ферменты, дезинтоксикационные средства, сорбенты, переход на диетотерапию, а антигистаминные препараты назначаются только кратковременно и прй'-крайней необходимости. При этом лучше использовать антигистаминные препараты второго поколения (кларитин и др.). Хороший клинический эффект отмечается при назначении адаптогенов и блокаторов кальциевых каналов (циннаризин).
Принципиальным отличием экссудативного диатеза от атопического является пищевая дозозависимость, наличие родственников заболеваний желудочнокишечного тракта. Высокий уровень общих IgE является, как правило, диагностическим признаком атопии, но может наблюдаться и на фоне других заболеваний, что требует обследования в динамике. Дифференциальная диа-
гностика экзематозных проявлений экссудативно-катарального диатеза и истинной экземы возможна только при катамнестическом наблюдении. Таким образом, экссудативный диатез — аномалия конституции, которую с патогенетических и иммунологических позиций нельзя сводить к аллергическому (атопическому) диатезу.
Лимфатико-гипопластический диатез (эндокринопатия). Введено понятие австрийским патологоанатом А. Пальтауфом и педиатром Эшерихом в 1890 году.
Лимфатический диатез — это аномалия конституции, характеризующаяся генерализованным стойким увеличением лимфатических узлов и других лимфоидных орга'нов даже при отсутствии признаков инфекции, дисфункцией эндокринной системы (гипофункция коры надпочечников и симпато-адреналовой системы, гиперплазия вил очковой железы), сниженной адаптацией к воздействиям окружающей среды. Следует помнить, что лимфатизм бывает наследственным и врождённым, что можно установить при изучении родословной. Степень выраженности гиперплазии лимфоидной ткани различна. При наличии лимфатического диатеза у обоих родителей гиперплазия лимфоидного аппарата ребёнка (аденоидов, тонзилл, лимфоузлов) может наблюдаться уже на первом году жизни с раним развитием декомпенсации. Врождённый лимфатизм, приобретённый антенатально, бывает при наличии тяжёлых ранних гестозов беременности, патологически протекающей беременности, острых и обострении хронических заболеваний матери, при сохранении беременности на фоне приема туринала. В последние годы в литературе появился термин "туриналовый ребёнок" — лимфатик с ярко выраженными признаками зндокринопатии. У детей с лимфатико-гипопластическим диатезом первично возникает недостаточность функции коры надпочечников и симпато-адреналовой системы, а, поскольку между вилочковой железой и надпочечниками существует взаимодействие по типу отрицательной обратной связи, вторично возникает гиперплазия тимуса.
Наиболее ярким проявлением лимфатического диатеза является увеличение размеров вилочковой железы. В начале XX века патологоанатомы обратили вимание, что у большинства детей раннего возраста, умерших внезапно, была очень большая вилочковая железа и назвали это состояние status thymicolymphaticus, объясняя внезапную смерть сдавлением резко увеличенной вилочковой железой трахеи, сердца, блуждающего нерва и др.
В настоящее время известно, что смерть наступает на фоне ОРВИ и недостаточности адаптационных механизмов ребёнка в системе гипофиз — кора надпочечников. У таких детей во время любой операции может развиться острая недостаточность надпочечников.
Другой характерной чертой лимфатического диатеза является склонность к значительному и стойкому увеличению лимфатических узлов, вилочковой железы. Характерно разрастание мезентериальных и медиастинальных лимфатических узлов, аденоидов и тонзилл, лимфатических фолликул задней стенки глотки. У этих детей наблюдается склонность к частым и длительным воспалительным заболеваниям верхних дыхательных путей. В гемограмме характерен небольшой лейкоцитоз, лимфоцитоз и моноцитоз. Максимально выраженные
проявления лимфатического диатеза наблюдаются в возрасте от 3-х до 6-и лет, то есть, это период физиологического лимфатизма развивающейся иммунной системы ребёнка. В дальнейшем явления лимфатического диатеза сглаживаются, или наступает декомпенсация некоторых лимфоидных образований. Необходимо помнить, что некоторое увеличение вилочковой железы можно увидеть у 25-30% детей первого года жизни, однако это физиологическое состояние и при отсутствии клинических проявлений лимфатизм лечения не требует.
Подтвердить наличие лимфатического диатеза можно лабораторными методами, доказав снижение функции коры надпочечников.
Дифференциальную диагностику необходимо проводить с наследственными иммунодефицитными заболеваниями.
Лечение состоит в назначении средств, стимулирующих функцию надпочечников и защитные силы организма. Чередуют курсы глицирама, дибазола, метацила, пентоксила. Хороший эффект оказывают массаж, гимнастика, планомерное закаливание.
Таким образом, в основе конституционального лимфатизма лежит эндокринопатия (недостаточность функции коры надпочечников и симпатоадреналовой системы). Следует учитывать, что на этом фоне часто возникают псевдоаллергические реакции.
Нервно-артритический диатез (ферментопатия). Понятие "нервно-артрити- ческий диатез" ввёл в педиатрию в 1902 году Дж. Комби.
Нервно-артритический диатез характеризуется повышенной нервной возбудимостью, расстройствами питания и пищеварения, предрасположенностью к развитию подагры, обменных артритов, ожирения, атеросклероза, гипертонической болезни, что обусловлено в основном нарушением пуринового обмена, в меньшей степени — липидного и углеводного обменов.
Этиологическое значение имеет, прежде всего наследуемая ферментопатия с нарушением обмена веществ, важными также являются питание, режим и другие факторы.
В патогенезе нервно-артритического диатеза ведущее значение имеют следующие расстройства:
—нарушение обмена пуринов с увеличением их содержания в крови и моче;
—низкая ацетилирующая функция печени;
—высокий уровень возбудимости тканей.
Самым характерным лабораторным критерием является повышение уровня мочевой кислоты в крови (выше 268 мкмоль/л). -*'•·
На первом году жизни диатез проявляется повышенной нервной возбудимостью. Затем психическое развитие таких детей опережает возрастные нормы: они любознательны, легко запоминают рассказанное или прочитанное, таких детей часто называют "вундеркиндами". Частый симптом этого диатеза — анорексия, которая может носить упорный характер. Наиболее ярким проявлением нервно-артритического диатеза является синдром ацетонемической рвоты. Часто ей предшествуют избыточное употребление мясной пищи, насильственные кормления. Синдром ацетонемической рвоты чаще возникает
на фоне ОРВИ. Внезапно появляется головная боль, недомогание, анорексия, повторная, иногда неукротимая, рвота с резко выраженным запахом ацетона. Выдыхаемый воздух ребёнка пахнет ацетоном, часто повышается температура тела до 38-39°С, могут наступить признаки обезвоживания.
У детей с нервно-артритическим диатезом часто наблюдаются различные псевдоаллергические реакции в виде различной кожной сыпи, например, зудящих папулёзных высыпаний, а также отёка Квинке, крапивницы. Часто дети жалуются на боли в суставах.
Нервно-артритический диатез необходимо дифференцировать _с различными неврозами, ревматизмом, известной наследственной аномалией обмена пуринов синдромом Леша-Найхена. Клиническая картина последнего характеризуется агрессивным поведением с элементами аутоагрессии, отставанием в умственном развитим, спастическим параличом.
Основной метод лечения — рациональная диетотерапия (5 стол). В рационе должны быть продукты питания с преобладанием щелочных валентностей, необходимо ограничить жиры, мясо, рыбу, исключить бульоны. Обязательно назначение минеральных вод (Боржоми, Есентуки), обильного щелочного питья.
Назначают пищеварительные ферменты, сорбенты, дезинтоксикационную терапию. При синдроме ацетонемической рвоты лечение направлено на усиление выведения ацетоновых тел из организма и на борьбу с ацидозом.
Иммунопатический диатез (иммунопатия). Если вышеописанные диатезы можно расценивать как ферменто— или эндокринопатию, то склонность к развитию ИДЗ, аллергических и аутоиммунных заболеваний можно обозначить термином "иммунопатия". Термин "иммунопатический диатез" используется для обозначения предрасположенности к ИДЗ, хотя и аллергический и аутоиммунный диатез также являются иммунопатиями. Интенсивность иммунного ответа на определённые антигены — это наследуемый конституциональный признак, который обеспечивается генами иммунореактивности.
В настоящее время широкое развитие получила концепция генетической детерминированности силы иммунного ответа. Методами современной иммунологии и иммуногенетики установлены вариации силы иммунного ответа на определённые антигены в детских и взрослых популяциях. Сильный и адекватный иммунный ответ способствует быстрой элиминации антигена, типичному течению инфекционного процесса или уничтожению АГ до стадии клинических проявлений. Слабый и неадекватный иммунный ответ вызывает медленное развитие и торпидное течение заболеваний с переходом в затяжной и хронический процессы.
Об иммунопатическом диатезе говорят тогда, когда у ребёнка наблюдается предрасположенность (по данным родословной) к хронической патологии носоглотки, рецидивирующим и затяжным бронхо-лёгочным, желудочнокишечным заболеваниям, патологии мочевыводящих путей (без аномалии развития органов), гнойно-септическим процессам.
Коррекция иммунопатического диатеза является профилактикой развития иммунной недостаточности и ИДЗ. Назначение адаптогенов и иммунотропных препаратов должно быть обосновано в каждом конкретном случае.
Аллергический (атопический) диатез (иммунопатия). Понятие "аллергический диатез" введено в клиническую практику в 20-е годы прошлого века Гуго Кеммерером, писавшим, что существуют люди со склонностью генерировать аллергические реакции.
Аллергический диатез в современном представлении означает готовность к возникновению аллергических реакций и заболеваний вследствие наследственных, врождённых или приобретённых особенностей иммунитета. Считается, что около 10% населения земного шара склонно к развитию аллергических заболеваний.
Аллергические заболевания, согласно статистике, развиваются у детей в 30% случаев, если аллергическая болезнь есть у отца, в 50%, если она имеется у матери, и в 75%, если аллергия диагностирована у обоих родителей. Манифестация аллергического диатеза в аллергическое заболевание на первом году жизни происходит чаще в виде кожных, а в дошкольном возрасте (4-6 лет) в виде респираторных проявлений.
В основе диагностики лежат данные родословной (нозология аллергических болезней самая различная). Таким образом, аллергический диатез — это генетически детерминированная предрасположенность организма к развитию различных аллергических заболеваний по следующим типам иммунопатологических реакций:
I тип — реакции ГНТ (атопия, анафилаксия);
II тип — комплемент-зависимые цитотоксические реакции;
III тип — иммунокомплексные реакции типа феномена Артюса; IV тип — реакции ГЗТ.
Дифференциальная диагностика проводится с экссудативно-катаральным диатезом на основании анализа родословной и выявления дополнительных (условных) маркеров аллергического диатеза.
Аутоиммунный (люпоидный) диатез (иммунопатия). Это врождённая склонность к аутоиммунным заболеваниям. Очень высокая проявляемость аутоиммунного диатеза у женщин свидетельствует о влиянии дополнительных генетических факторов, половых гормонов и др.
Важным признаком аутоиммунного диатеза служит разбалансировка регуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов: преобладание функции Т-хелперов и недостаточность Т-лимфоцитов, наделённых супрессорной активностью.
Маркерами аутоиммунного диатеза, которые прослеживаются у 10% населения, могут служить признаки поликлональной активации В-лимфоцитов с повышением содержания гамма-глобулинов в крови или с дисиммушЗшобулинемией. Характерным признаком дисбаланса является повышенная реакция спонтанной бластной трансформации лимфоцитов или её активация тканевыми антигенами.
Патогномоничным признаком болезней аутоиммунной природы является гипокомплементемия, особенно дефицит компонента СЗ, однако пока не ясно, можно ли отнести её к маркерам предрасположенности или это результат поглощения комплемента при активном воспалительном процессе.
Дифференциальную диагностику проводят с аллергическим диатезом путём выявления антиядерных (или анти-ДНК) антител, LE-клеток. Также при ауто-
иммунном диатезе отмечается повышенная чувствительность к УФ-облучению, значительное повышение гамма-фракции сывороточных глобулинов при биохимическом исследовании.
Профилактика развития аутоиммунной патологии:
•профилактика вирусных инфекций, особенно вызванных ДНК-вирусами, изменяющими экспрессию рецепторов к интерлейкинам на клетках-мишенях;
•назначение иммунотропных препаратов, активирующих Т-цитотоксики;
•избегание назначения препаратов, способных вызвать образование анти-
ядерных антител. |
„·,=• |
§5. Физиология и патология тимуса в детском возрасте. Тимомегалия как иммунологическая проблема
Благодаря роботам Дж. Миллера (1961) и Ф. Берета (1964) была установлена ведущая роль тимуса (вилочковой железы) в иммунитете и формировании лимфоидной системы. Тимус — центральный орган иммунной системы, выполняющий также мультифункциональную эндокринную регуляцию, поэтому при удалении тимуса развивается полигландулярная эндокринопатия. Доказан функциональный и физиологический антагонизм тимуса и коры надпочечников по принципу отрицательной обратной связи. С помощью гуморальных факторов осуществляется взаимодействие тимуса с другими эндокринными железами.
К гормонам тимуса принадлежат следующие субстанции: тимопоэтин, ти-
мозин, тимический гуморальный фактор, сывороточный тимический фактор.
Гормоны тимуса являются антагонистами тиро- и гонадотропных гормонов и синергистами соматотропного гормона. Секреция гуморальных факторов тимусом и чувствительность к ним рецепторов находится под контролем глюкокортикоидов, тироидных и соматотропного гормонов. Полипептиды гормонов тимуса принято рассматривать как разновидности тканевых соматомединов — анаболических факторов организма.
Влияние тимуса на эндокринные обменные процессы опосредствовано не только полипептидами, но и лимфокинами субпопуляций Т-лимфоцитов (хелперов, цитотоксических клеток). Секрецию тимических факторов осуществляют эпителиальные клетки тимуса, популяция которых представлена несколькими типами клеток разной ультраструктуры. Пролиферация и дифференцировка пре-Т-лимфоцитов, поступающих из костного мозга в тимус, происходит в корковой зоне органа. Механизмы локальной клеточной регуляции осуществляются с помощью короткодистантных медиаторов — местных факторов тимуса, а также путем прямого контакта лимфоцитов и тимических эпителиальных клеток. Гематотимический барьер коры тимуса препятствует проникновению антигенов в зону созревания Т-лимфоцитов. К антигенам, присутствующим в тимусе, у Т-лимфоцитов формируется толерантность, кото-
рая обеспечивает защиту организма от аутоагрессии. Аутоагрессивные клоны Т-лимфоцитов разрушаются (I этап формирования иммунологической толерантности).
В мозговом веществе тимуса эпителиальные клетки секретируют "дальнодействующие" гормоны.
Тимус претерпевает возрастную (физиологическую) инволюцию, а под влиянием патологических факторов — акцидентальную трансформацию.
Дифференцировка тимуса происходит раньше, чем других эндокринных и лимфоидных органов — с 7-8 недели внутриутробного развития. К моменту рождения тимус является полностью сформированным и функционально зрелым. В то же время, лимфоидная ткань других органов полностью развивается лишь к пятилетнему возрасту. После рождения масса тимуса начинает увеличиваться и достигает максимума (50 грамм) к периоду полового созревания. Возрастная инволюция тимуса характеризуется уменьшением объема паренхимы, однако в любом возрасте масса паренхимы органа не менее 2-х граммов. Функциональная активность тимуса — секреция гуморальных факторов — не снижается менее, чем на 50%. Одной из основных причин возрастной инволюции тимуса является влияние механизмов эндокринной регуляции. Возрастная инволюция приводит к снижению активности клеточного иммунитета, что объясняет повышение в пожилом возрасте частоты инфекционных и аутоиммунных заболеваний, а также опухолевой патологии.
Акцидентальная трансформация характеризуется резким повышением функциональной активности являясь срывом компенсаторных механизмов и развивается в ответ на массивную антигенную стимуляцию, стрессы. Возникает она, вероятнее всего, как проявление общего адаптационного синдрома Селье. Вследствие влияния глюкокортикоидов происходит усиление секреции гуморального фактора тимуса и эммиграции Т-лимфоцитов. У детей описано 5 стадий акцидентальной инволюции тимуса. Сначала наблюдается увеличение массы тимуса и расширение корковой зоны, что обусловлено пролиферацией Т-лимфоцитов. На последующих стадиях акцидентальной трансформации развивается атрофия тимуса и возникает вторичный дефицит клеточного звена иммунитета.
Аплазия (агенезия) и гипоплазия являются развитыми в эмбриогенезе диспластическими изменениями тимуса и морфогенетическим субстратом наследственных и врожденных иммунодефицитных заболеваний (ИДЗ). При ИДЗ с аплазией и гипоплазией тимуса возникновение эндокринных нарушений является закономерным. При задержке развития тимуса в эмбриогенезе наблюдают фестончатость долек, которая сочетается с задержкой инволюции тимуса. Иммунные нарушения при этом имеют индивидуальные особенности и их относят к неклассифицированным ИДЗ, протекающим более легко, чем классические формы.
Тимит (острое воспаление тимуса) наблюдается при острых респираторных вирусных инфекциях у детей, а также при аутоиммунных заболеваниях. Настоящая частота патологии тимуса неизвестна, поскольку надлежащим образом не изучена.
Секреторная активность тимуса при разных заболеваниях отличается: так, например, при ревматоидном артрите — повышена, при СКВ — снижена.
Тимомегалия — это неоднородная группа патологических состояний тимуса, при которых происходит увеличение объема паренхимы тимуса. Это один из наименее изученных, но широко распространенных видов патологии тимуса. Следует отметить, что при тимомегалии, в отличие от гипоплазии и дисплазии, происходит увеличение размеров правильно сформированного тимуса. Тимомегалию следует также отличать от временного увеличения, массы тимуса на ранних этапах акцидентальной трансформации у детей 1-го года жизни в связи с незрелостью гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковой системы.
Сегодня классическое понятие "статус тимико-лимфатикус" приобрело другое содержание и отражает иммуно-эндокринную недостаточность различной природы. Ключевое место при данном патологическом состоянии заимает развитие тимомегалии.
Тимомегалия по генезу может быть врожденной (первичной) и реактивной (вторичной).
Врожденная тимомегалия наиболее часто развивается при условии врожденной полигляндулярной эндокринопатии с гипокортицизмом и сопровождается генерализованной гиперплазией лимфоидной ткани. Это синдром иммуно-эндокринной недостаточности с гипофункцией тимуса, эндокринными нарушениями. Для таких больных характерно наличие резистентных к терапии инфекционных заболеваний, в связи с чем у них возможно наступление внезапной смерти.
Вторичная или реактивная тимомегалия может развиваться при приобретенном гипокортицизме любой этиологии (тиротоксикозе, акромегалии и др.).
Итак, поражение тимуса при тимомегалии — не первично, а возникает под влиянием расстройств в нейро-эндокринной системе. Причиной тимомегалии является врожденная или приобретенная дисфункция нейро-эндокринной системы, которая приводит к вторичным изменениям в иммунной системе, состоящим в формировании Т-зависимой иммунной недостаточности. При этом тимомегалия у детей с приобретенными нарушениями нейро-эндокринной системы — доброкачественная и обратимая.
Гормональный фон при тимомегалии:
•повышение уровня СТГ и ТТГ;
•снижение уровня АКТГ, приводящее к вторичной надпочечниковой недостаточности (снижению уровня глюкокортикоидов); при тимомегалии гипоплазия надпочечников встречается в 46%, а аплазия — в 1% случаев;
•снижение уровня половых гормонов.
Таким образом, у детей с тимомегалией имеет место полигландулярная эндокринопатия. При этом могут страдать как центральное, так периферическое звенья нейро-эндокринной системы.
Приведенные гормональные изменения являются как фоном, на котором развивается тимомегалия, так и следствием ее возникновения. Последний факт объясняется тем, что тимус способен влиять на нейро-эндокринные регуля-
торные процессы организма. Путей такого влияния существует несколько. Вопервых, гормоны тимуса способны влиять на созревание нейро-эндокринной системы, в частности гипоталамуса. В свою очередь, незрелость гипоталамуса приводит к развитию эндокринных и вегетативных расстройств. Также в тимусе содержатся клетки APUD-системы, которые продуцируют следующие субстанции:
•соматостатин;
•нейротензин;
•паратгормон;
•кальцитонин;
•АКТГ;
•кортикотропный рилизинг фактор.
Таким образом, тимус является общим звеном иммунной и эндокринной систем.
Отрицательная обратная связь между степенью активации гипофизарнонадпочечниковой системы и тимуса ярко выявляется при тимомегалии. Известно, что бестимусные мыши дают гиперфункцию (а не гипофункцию) гипоталамо-гипофизарной системы и надпочечников. Также известно, что при продолжительных инфекциях и стероидной терапии, при которых повышается уровень глюкокортикоидов в плазме крови, в тимусе имеют место следующие изменения:
•вялая консистенция;
•кровоизлияния;
•повышенный апоптоз клеток;
•сниженное содержание тимических гормонов.
Вто же время, при тимомегалии констатируют противоположные морфологические изменения паренхимы тимуса: увеличение размеров паренхиматозных долек в связи с избыточным накоплением незрелых лимфоцитов, поскольку пролиферация ускорена, а созревание Т-лимфоцитов замедлено. Итак, увеличение массы тимуса при тимомегалии приводит не к усилению иммунитета,
ак ослаблению механизмов иммунной защиты. Параллельно развивается состояние гипокортицизма. Снижение уровня глюкокортикоидов обуславливает следующее:
•растормаживание пролиферативной активности лимфоцитов;
•увеличение количества незрелых Т-лимфоцитов;
•гиперпродукция интерлейкинов и повышение чувствительности к ним
кйеток-мишеней; |
-г'* |
•увеличение размеров тимуса (аналогичный процесс происходит при тимомегалии со снижением уровня тимических гормонов);
Иммунологический итог тимомегалии можно представить таким образом:
•снижение уровня Т-лимфоцитов;
•снижение РБТЛ;
•повышение уровня незрелых Т-лимфоцитов;
•В-лимфоциты продуцируют на 60% меньше IgA и IgG
•нарушение миграции фагоцитов;
•генерализованная лимфоидная гиперплазия, в том числе — увеличение массы тимуса.
При этом:
•в лимфоидной ткани ЖКТ и дыхательных путей преобладают плазматические клетки, которые продуцируют IgM, а не IgA и IgG;
•на фоне инфекций увеличивается В-зона лимфоузлов;
•задержка переключения синтеза с IgM на IgG;
•лимфоидная ткань преждевременно созревает (старение или инволюция?).
Всемейном анамнезе у детей с тимомегалией высокая частота аутоиммунных болезней, атопии, онкологических и эндокринных болезней.
Для этих детей характерна высокая частота врожденных поражений ЦНС — малых дисфункций. Часто имеет место внутренняя гидроцефалия (может быть следствием внутриутробных инфекций).
Высокая частота врожденных пороков ЦНС и эндокринной системы у детей с ТМ позволяет предположить важную роль этих нарушений в патогенезе тимомегалии.
Клинически при тимомегалии имеет место гипертензионно— гидроцефалический синдром, судорожный синдром, вегето-висцеральные расстройства. Таким образом, у детей с тимомегалией увеличен удельный вес неврологических и вегетативных расстройств. Известно, что в таких случаях нарушен обмен нейромедиаторов в диэнцефальном отделе головного мозга.
Итак, при тимомегалии первично поражается нейро-эндокринная система (врожденный порок развития или приобретённое нарушение созревания). Чаще это врожденный гипоталамический синдром, который дает клинику нейро-вегетативных, эндокринных, иммунных нарушений.
Важно поймать, что при формировании тимомегалии первичные нейроэндокринные расстройства приводят к развитию вторичных иммунологических нарушений, которые, в свою очередь, влияют на дальнейшую реализацию механизмов нейро-эндокринной регуляции. Таким образом, тимомегалия является результатом нарушения функционирования интегративной регуляторной системы организма — иммуно-нейроэ-ндокринной.
Смертность детей с тимомегалией висока. До 1 года ТМ встречается у 36% мертворожденных, у 16% умерших до года, и только у 1-5% умерших от 1 года до 5 лет. В 98% случаев ТМ до 5 лет — обратима. В корковом веществе тимуса у таких пациентов содежится до 87% незрелых Т-лимфоцитов (в норме—76%), повышено количество клеток, продуцирующих тималин, но при этом уровень тималина в периферической крови составляет лишь 86% от нормы.
Принципы иммунореабилитации при тимомегалии. Основное направление иммунореабилитации детей с тимомегалией определяется характером гормональных перестроек, имеющих место при данном состоянии. Учитывая снижение уровня АКТГ и глюкокортикоидов (состояние гипокортицизма) и повышенный уровень соматотропного и тиротропного гормонов, первоочередным мероприятием иммунореабилитации является своевременное восстановление функции коры надпочечников.