5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

РАЗДЕЛ 5. ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ

аиваются интеркуррентные заболевания.

Сальмонеллез может протекать с рецидивами на ранних (2-я нед.) и поздних сроках заболевания. Они характеризуются возвратом симптомов интоксикации и дисфункции кишечника. Однако рецидивы, как правило, обусловлены суперинфекцией и требуют тщательного бактериологического подтверждения.

Специфические осложнения: ИТШ, ДВС-синдром, гемолитико-у- ремический синдром, миокардит, дисбактериоз кишечника. Неспецифические: бронхиты, пневмонии, отиты, синуситы и др.

Особенности сальмонеллезов у детей раннего возраста

Заболевание чаще вызывается сальмонеллами группы B (Salmonella typhimurium variant Сopenhagen) и группы D (Salmonella enteritidis).

Источником инфекции в основном являются заболевшие и бактерионосители, обслуживающие детей (медицинский персонал, повара и др.). У детей этой возрастной группы преимущественным является контактно-бытовой путь распространения сальмонеллеза — через руки персонала и предметы ухода. Инфицирование ребенка возможно во время родов или трансплацентарно.

Особенно восприимчивы к сальмонеллезу недоношенные дети, ослабленные предшествующими и сопутствующими заболеваниями, с гипотрофией и находящиеся на искусственном вскармливании. Нередко регистрируются случаи внутрибольничного сальмонеллеза, особенно в отделениях для новорожденных, родильных домах, инфекционных стационарах, а также в закрытых детских учреждениях. Внутрибольничные вспышки характеризуются высокой контагиозностью, постепенным распространением инфекции в очаге, продолжающимся в течение нескольких месяцев.

Убольшинства детей в возрасте до года сальмонеллез протекает

споражением ЖКТ. У половины пациентов отмечается постепенное начало заболевания с появления симптомов интоксикации, повышения температуры тела и нарастания кишечного синдрома к 5–7 сут болезни. Характерно вовлечение в патологический процесс тонкой и толстой кишки, появление слизи и крови в стуле. Часто увеличиваются размеры печени и селезенки. У 1/3 детей развивается токсикоз с эксикозом, у половины пациентов сальмонеллез принимает волнообразное течение с длительной лихорадкой неправильного типа и периодическим усилением кишечного синдрома.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

У новорожденных, в отличие от детей грудного возраста, в клинической картине заболевания преобладают явления интоксикации, в то же время повышение температуры тела выражено слабее. После быстро преходящих предвестников болезни (вялость, срыгивание) бурно развиваются и нарастают симптомы токсикоза с эксикозом. Характерны анорексия, адинамия, обезвоживание, рвота, учащение стула, метеоризм, резкое снижение массы тела. В связи с частой бактериемией уже в ранние сроки наблюдаются септические формы с развитием менингита, менингоэнцефалита, остеомиелита, цистита, пневмонии, отита. Летальность чрезвычайно высокая. У новорожденных и детей первого года жизни сальмонеллез протекает как микст-инфекция, т. е. в сочетании с заболеваниями, вызванными другими патогенными или условно-патогенными микробами (эшерихиями, стафилококком, клебсиеллой, протеем) или вирусами.

Микст-инфекция протекает более тяжело, с удлинением острого периода. Так, при сочетании сальмонеллезной кишечной инфекции с шигеллезом и стафилококковой инфекцией усиливаются местные проявления с развитием выраженного колита и гемоколита. При сочетании с энтеропатогенным эшерихиозом усиливаются явления обезвоживания или утяжеляется токсикоз с эксикозом.

Клиническими синдромами, определяющими тяжесть течения сальмонеллезной инфекции у детей раннего возраста, является развитие нейротоксикоза, токсикоза с эксикозом, инфекционно-токсиче- ского шока, гемолитико-уремического синдрома.

Поэтому, осматривая больного ребенка, прежде всего необходимо отметить наличие и степень выраженности клинических признаков инфекционного токсикоза:

—симптомов водно-электролитного дефицита (падение веса, снижение тургора тканей, западение большого родничка и глазных яблок, сухость кожи и слизистых, снижение диуреза);

—признаков нарушения центральной и периферической гемодинамики (нарастание цианоза кожи и слизистых, их мраморность и бледность, снижение АД и диуреза, нарастание тахикардии, тахипноэ, падение температуры тела ниже нормы, развитие ДВС-синдрома);

—лейкоцитоз выше 15 тыс. со сдвигом формулы влево или лейкопения ниже 3 тыс.

Наличие признаков токсикоза у ребенка требует проведения неотложных мероприятий и дезинтоксикационной терапии.

Прогноз в большинстве случаев благоприятный, нередко после острого периода заболевания формируется длительное бактериовыделение. При тяжелых и септических формах у детей раннего возраста возможен летальный исход.

РАЗДЕЛ 5. ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ

Лабораторная диагностика

Впервые часы–сутки заболевания в гемограмме больных детей возможно наблюдать гранулоцитопению. В последующем, учитывая действие эндотоксина на миелоцитарный росток кроветворения (прямая активация), в гемограмме наблюдается лейкоцитоз, тромбоцитоз. Однако при повторяющихся эндотоксиновых атаках (что характерно для сальмонеллезной инфекции) наступает истощение резервов миелопоэза и вновь развивается лейкопения.

Вкопрограмме при сальмонеллезах не имеется специфических особенностей, а характер изменений зависит от локализации инфекционного процесса и степени выраженности нарушения процессов пищеварения. При вовлечении слизистой толстой кишки в воспалительный процесс появляются форменные элементы крови (лейкоциты

иэритроциты), а при функциональных нарушениях пищеварения обнаруживается много непереваренного нейтрального жира, крахмала, мышечных волокон.

Решающими в установлении диагноза являются результаты бактериологического и серологического исследования.

Серологические методы направлены на обнаружение как специфических антител в крови, так и антигенов в биоматериале и имеют не меньшую диагностическую ценность. При их комплексном применении процент лабораторного подтверждения сальмонеллеза повышается в 1,5–2 раза. При проведении таких исследований кровь следует брать повторно на 1-й и 2–3-й нед. болезни, так как в связи с частым получением антигенов сальмонелл с пищей, водой и у здоровых детей можно обнаружить в крови антитела.

Присутствие специфических (суммарных Ig M и Ig G) антител в крови пациента и их титр определяют с помощью РПГА с эритроцитарными диагностикумами.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

При однократном серологическом обследовании диагностическими для РПГА являются следующие титры суммарных антител: 1:80 и выше у детей в возрасте до 6 мес., 1:160 и выше — 6–12 мес., 1:320 и выше у детей старше года. Антитела в диагностических титрах появляются раньше у больных с выраженным поражением толстой кишки и позднее — у детей с симптомами гастроэнтерита и при отягощенном преморбидном фоне. При проведении таких исследований кровь следует брать повторно на 1-й и 2–3-й нед. болезни. Подтверждением диагноза является рост титров антител в 4 и более раз. Разработаны и тест-системы ИФА.

Длительное обнаружение антигенов в крови, особенно в неснижающихся титрах, прогностически неблагоприятно: выздоровление затягивается, наблюдаются рецидивы заболевания.

Окончательный диагноз сальмонеллеза в спорадических случаях выставляется только при бактериологическом или серологическом его подтверждении, а при вспышках заболевания с установленной этиологией — на основании клинико-эпидемиологических данных.

Профилактика

Профилактика сальмонеллеза у детей должна быть направлена в первую очередь на источник инфекции и осуществляется двумя службами — медицинской и ветеринарной. Мероприятия включают оздоровление домашних животных, предупреждение распространения среди них сальмонеллеза, организацию санитарного режима на мясокомбинатах, птицефабриках и молочных предприятиях с целью исключить инфицирование мяса в процессе убоя животных и птиц, разделки туш, хранения, последующей транспортировки и реализации. Продажа и употребление в пищу сырых утиных и гусиных яиц запрещена, в связи с их высокой обсеменненностью сальмонеллами.

Решающее значение имеет выявление и изоляция источника инфекции (бактериовыделителя) среди лиц, осуществляющих уход за ребенком (включая медицинский персонал родильных домов, детских отделений), а также соблюдение принципов рационального вскармливания и ухода за ребенком. Изоляция больного проводится в условиях стационара или на дому до клинического выздоровления.

Согласно санитарным нормам и правилам «Требования к организации и проведению санитарно-противоэпидемических мероприятий, направленных на предотвращение заноса, возникновения и

РАЗДЕЛ 5. ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ

распространения острых кишечных инфекций» утвержденным Министерством здравоохранения Республики Беларусь от 29 марта 2012 г. № 31, выписка пациентов, переболевших сальмонеллезом (реконвалесцентов), осуществляется после их клинического выздоровления.

При получении положительного результата контрольного бактериологического исследования биологических образцов фекалий у данных детей, проводится повторный курс лечения с учетом чувствительности выделенных культур к антибактериальным лекарственным средствам. После повторного курса антибактериальной терапии проводится повторное контрольное бактериологическое исследование биологических образцов фекалий.

Целесообразность последующих курсов антибактериального лечения при сохранении бактерионосительства определяется вра- чом-специалистом организации здравоохранения.

Дети допускаются в организованные коллективы в случае клинического выздоровления и отрицательных результатах бактериологического исследования биологических образцов фекалий при выписке.

Диспансерному наблюдению в амбулаторно-поликлинической организации здравоохранения по месту жительства в течение одного месяца после выписки и проведению медицинского осмотра в конце указанного срока подлежат дети, находящиеся в учреждениях дошкольного образования; в возрасте до 17 лет, находящиеся в учреждениях с круглосуточным режимом пребывания; находящиеся в домах-интернатах.

При возникновении групповых вспышек сальмонеллеза бактериологическому обследованию подлежат все дети и обслуживающий пер-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

сонал, а также остатки продуктов, употребленных в пищу в последние 1–2 дня; проверяют места их хранения, технологию приготовления пищи и ее реализации. Карантин не объявляют, устанавливают лишь медицинское наблюдение за контактами в течение 7 сут с момента изоляции больного. Проводят заключительную и текущую дезинфекцию. Специфическую профилактику не проводят.

ДИЗЕНТЕРИЯ

Дизентерия (шигеллез) — инфекционная болезнь человека, вызываемая бактериями рода Shigella, характеризующаяся преимущественным поражением дистального отдела толстой кишки. Клинически проявляется дистальным спастическим гемоколитом и симптомами интоксикации.

Этиология

Возбудители дизентерии — неподвижные грамотрицательные микроорганизмы рода Shigella сем. Enterobacteriaсеае. Согласно современной классификации, шигеллы разделены на 4 группы (А, В, С, D) и соответственно на 4 вида (Sh. dysenteriae, Sh. exneri, Sh.boydii, Sh.sonnei).

Вид Sh. exneri включает 8 сероваров (1–6, X и Y-варианты), в том числе Ньюкастл (Sh. exneri 6).

Вид Sh.boydii состоит из 18 сероваров (1–18). Sh.sonnei серологически не дифференцируются.

Шигеллы хорошо растут на обычных питательных средах; при разрушении микробных клеток выделяется эндотоксин, который играет большую роль в патогенезе болезни и обусловливает клинические проявления. Кроме того, шигеллы продуцируют несколько видов экзотоксина: цитотоксин, повреждающий мембраны эпителиальных клеток; энтеротоксины, усиливающие секрецию жидкости и солей в просвет кишки; нейротоксин, обнаруживаемый в основном у бактерий Григорьева — Шига. В современных условиях наибольшее распространение имеют шигеллы Флекснера и Зонне.

РАЗДЕЛ 5. ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ

Возбудители дизентерии, особенно шигеллы Зонне, отличаются высокой выживаемостью во внешней среде. В зависимости от тем- пературно-влажностных условий они сохраняют свои биологические свойства от 3–4 сут до 1–2 мес., а в ряде случаев до 3–4 мес. и даже более. При благоприятных условиях шигеллы способны к размножению в пищевых продуктах (салатах, винегретах, вареном мясе, фарше, вареной рыбе, молоке и молочных продуктах, компотах и киселях), особенно шигеллы Зонне.

Эпидемиология

Дизентерия относится к антропонозам с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, реализующимся пищевым, водным и контактно-бытовым путями. В условиях организованных коллективов наибольшее значение имеют пищевой и водный пути. В настоящее время все чаще передача инфекции происходит пищевым путем. Инфицирование через пищевые продукты может происходить по-разно- му: через загрязненные овощи, ягоды, снятые с огорода, удобряемого фекалиями человека, и недостаточно обработанные перед употреблением в пищу; при заносе возбудителя в уже готовые к употреблению продукты и т. д. Особое внимание следует обратить на молоко и молочные продукты, которые также часто являются факторами передачи дизентерии. В прошлом наиболее важную роль в распространении инфекции играл контактно-бытовой путь, значение которого в связи с ростом санитарной культуры населения значительно уменьшилось.

Эпидемиологическая теория соответствия. Этиологическая структура дизентерии детерминируется избирательностью главных

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

путей передачи возбудителей. При дизентерии Григорьева — Шиги основным путем передачи является бытовой, при дизентерии Флекснера — водный, а при дизентерии Зонне — пищевой.

Шигеллы Зонне, характеризующиеся весьма низкой вирулентностью, длительно сохраняются на предметах и в воде, но достаточно быстро утрачивают инвазивность на указанных объектах. В молоке наблюдается интенсивное накопление этого возбудителя и длительное выживание без утраты инвазивных свойств. Следовательно, наиболее адекватным фактором передачи при дизентерии Зонне является молочный.

Шигеллы Флекснера наиболее адаптированы к водному фактору передачи: их патогенность и инвазивность не претерпевают никаких изменений в водных объектах.

Для возбудителя дизентерии Григорьева-Шиги характерны высокая вирулентность и низкая заражающая доза, поэтому наиболее эффективным является контактно-бытовой путь передачи — при тесном постоянном контакте с источником инфекции в условиях несоблюдения правил личной гигиены, низкого уровня коммунального благоустройства жилищ и отсутствия очаговой дезинфекции.

Болезнь распространена повсеместно, но заболеваемость преобладает в развивающихся странах среди населения с неудовлетворительными социально-экономическими и санитарно-гигиеническими условиями жизни. Восприимчивость населения к шигеллезу высокая во всех возрастных группах.

Патогенез

Развитие и течение шигеллеза зависит от патогенности шигелл (инвазивность, токсигенность, ферментативная активность и др.), инфицирующей дозы возбудителя, а также от состояния макроорганизма. Механизм диареи при дизентерии — инвазивный.

Стадии патогенеза:

—адгезия;

—инвазия;

—внутриклеточное размножение;

—токсинообразование:

•экзотоксин — обладает энтеро-, нейро- и цитотоксической активностью, обусловливая клинические проявления синдрома интоксикации вплоть до инфекционно-токсического шока.

До недавнего времени считалось, что только бактерии Шиги способны продуцировать экзотоксин. В настоящее время доказано, что бактерии Флекснера и Зонне могут синтезировать подобные токсины, но в меньших количествах.

РАЗДЕЛ 5. ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ

Поступление шигелл в организм сопровождается гибелью части бактерий в желудке и тонком кишечнике. В состав клеточной стенки всех шигелл входит эндотоксин, который высвобождается при их гибели. Sh. dysenteriae 1 серовара продуцируют экзотоксин (токсин Шиги), обладающий свойствами энтеро- и нейротоксина. Водянистая диарея, которая обычно предшествует синдрому острого дизентерийного колита, является следствием активной секреции воды и электролитов с последующим нарушением ее реабсорции. Мелкоочаговые поражения в тонкой кишке, вызываемые инвазией шигелл, трудноопределяемы и быстро проходят.

В толстом кишечнике шигеллы находят оптимальные условия для размножения. Поражение шигеллами колоноцитов возникает несколько позже, но выражено в значительно большей степени. Ведущее значение в патогенезе придается внутриклеточной инвазии шигелл. Повреждение и разрушение эпителиальных клеток сопровождаются развитием воспалительной реакции, формированием язв и эрозий слизистой оболочки толстой кишки.

При дизентерии поражается преимущественно слизистая дистального отдела толстой кишки — нисходящая ободочная, сигмовидная

ипрямая кишка (проктосигмоидит). Различают несколько морфологических форм дизентерийного колита: от острого катарального воспаления до фибринозного, фибринозно-некротического, язвенного и язвенно-некротического колита, в криптах кишечника могут формироваться микроабсцессы. Клинически это проявляется развитием инвазивной диареи, основной характеристикой которой являются примесь крови в стуле. Несмотря на инвазивность, шигеллы не способны к глубокому распространению, в силу чего системной диссеминации возбудителя при шигеллезах, как правило, не происходит.

Однако тяжесть заболевания может усугубляться действием экзотоксина. Установлено, что шига-токсин способен транслоцироваться из кишечника в кровоток. В первую очередь поражается центральная

ипериферическая нервная система, а также сердечно-сосудистая система, почки, надпочечники и органы пищеварения. Поражение нервной системы происходит как в результате непосредственного действия токсина на интерорецепторы сосудов нервной ткани, так и за счет сложных рефлекторных взаимодействий, возникающих в результате раздражения окончаний нервных волокон, расположенных в слизистой оболочке кишки. Связывание токсина с рецепторами почек вызывает повреждение нефронов, обусловливая развитие гемолитико-у- ремического синдрома.

Нарушения иннервации кишечника проявляются в виде спазма, судорожного сокращения мышц сигмовидной и прямой кишки, возникают болезненные позывы к дефекации — тенезмы, резкие спастические боли в животе.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

При удовлетворительном состоянии системы механизмов защиты и адекватной терапии шигеллез в большинстве случаев заканчивается быстрым выздоровлением. У детей раннего возраста с отягощенным преморбидным фоном, а также при неадекватной терапии возможно затяжное течение.

После перенесенного заболевания или бессимптомной инфекции формируется непродолжительный (на несколько месяцев) видо- и типоспецифический иммунитет, поэтому возможны неоднократные повторные заболевания.

Клиническая картина

Классификация дизентерии (В. Н. Тимченко, 2007 г.)

По типу:

1.Типичные (колитический вариант).

2.Атипичные (гастритический, гастроэнтеретический, гастроэнтероколитический вариант):

•стертая;

•бессимптомная;

•транзиторное бактерионосительство.

По тяжести:

1.Легкая форма.

2.Среднетяжелая форма.

3.Тяжелая форма:

•с преобладанием симптомов токсикоза;

•с преобладанием местных нарушений. По течению:

1.Острое (до 1 мес.).

2.Затяжное (до 3 мес.).

3.Хроническое (свыше 3 мес.):

•непрерывное;

•рецидивирующее;

•длительное бактериовыделение при нормальном стуле. По характеру:

1.Гладкое.

2.Негладкое:

•с осложнениями;

•с обострениями и рецидивами;

•с наслоением вторичной инфекции;

•с обострением хронических заболеваний.

Форма, вариант и тяжесть течения дизентерии зависят от путей и способов заражения, величины инфицирующей дозы шигелл, их вирулентности, уровня резистентности и иммунитета макроорганизма.