5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Диареии инфекционного генеза

- 20 -

тракта с развитием гастроинтестинальных и, редко, генерализованных форм. Является частой причиной т.н. «диареи путешественников». Тяжело протекает у лиц с иммунодефицитом.

Инкубационный период составляет 2–5 дней (от 1 до 10 дней).

Опорные клинические признаки:

лихорадка;

умеренная интоксикация;

тошнота, рвота;

боли в мезогастрии схваткообразные или постоянные;

жидкий обильный стул, со 2–3дня с кровью;

возможен мезаденит, аппендицит.

Эпидемиологический анамнез: употребление в пищу недостаточно термически обработанных продуктов животного происхождения (птица, мясо, молоко), сырой воды; контакт с больным кампилобактериозом (актуально для младенцев, лиц с иммунодефицитом).

Осложнения: бактериемия, реактивный гепатит, панкреатит.

Амебиаз

Амебиаз (возбудитель – дизентерийная амеба, Entamoeba histolytica)

– протозойная инфекция, характеризующаяся язвенным поражением толстой кишки, возможностью образования абсцессов в различных органах и склонностью к затяжному и хроническому течению.

Инкубационный период составляет от 1-2 нед. до 3 мес. и дольше.

Опорные клинические признаки кишечного амебиаза:

температура тела нормальная или субфебрильная;

интоксикация не выражена;

стул до 10-20 раз в сутки, необильный, с большим количеством слизи, позже – примесь крови придает испражнениям вид «малинового желе»;

боли и болезненность по ходу толстой кишки, чаще в проксимальных отделах;

при длительном хроническом течении – астенический синдром с

признаками дефицита белков и витаминов.

При внекишечном амебиазе наблюдают амебиаз печени (острый амебный гепатит, амебный абсцесс печени), возникающий во время острых проявлений кишечного амебиаза или позже; амебиаз легких, головного мозга, редко – других органов.

- 21 -

Эпидемиологический анамнез: контакт с больным или носителем амеб; пребывание в регионах с высокой заболеваемостью (страны тропического и субтропического пояса); употребление в пищу продуктов, особенно, фруктов и овощей, загрязненных цистами амеб, и некипяченой воды.

Осложнения: периколит, перфорация кишки с перитонитом, кишечное кровотечение, амебома, расслаивающий колит, стриктуры кишечника, специфический аппендицит и др.

Алгоритм диагностических действий:

1.Сбор анамнеза, в том числе эпидемиологического.

2.Осмотр и физикальное обследование больного, осмотр испражнений и рвотных масс.

3.Выделение ведущего клинического синдрома.

4.Дифференциальная диагностика с неинфекционными диареями.

5.Формулировка предварительного диагноза.

6.Оценка степени тяжести заболевания.

7.Выявление осложнений заболевания.

8.Определение показаний к госпитализации больного.

9.Определение показаний к оказанию неотложной и реанимационной помощи и их объема.

Показания к госпитализации больных с синдромом диареи инфекционного генеза:

1.Клинические:

ботулизм;

холера;

тяжелое течение заболевания;

осложненные формы заболевания;

отсутствие эффекта от лечения на дому;

при среднетяжелом течении заболевания: дети до 1 года, лица с тяжелой сопутствующей патологией;

при бактериальном пищевом отравлении – больные пожилого возраста с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы.

2.Эпидемиологические:

инфекции, подпадающие под действие Международных меди- ко-санитарных правил и подлежащие международному сани- тарно-эпидемиологическому надзору (холера);

-22 -

декретированный контингент лиц (работники предприятий пищевой промышленности, общественного питания, торговли пищевыми продуктами, работники детских и лечебнопрофилактических учреждений, школ, школ-интернатов, оздоровительных и спортивных учреждений для взрослых и детей, лица, обслуживающие водопроводные сооружения, работающие на предприятиях бытового обслуживания населения, на всех видах транспорта, связанные с непосредственным обслуживанием пассажиров);

невозможность соблюдения противоэпидемического режима по месту жительства или выявления больного (проживающие в общежитиях, находящиеся в учреждениях закрытого типа, общих и коммунальных квартирах без удобств и др.).

При наличии показаний для лечения в условиях стационара больного госпитализируют в инфекционную больницу или инфекционное отделение многопрофильной больницы.

При холере (выявление или подозрение) тактика оказания помощи больному строится согласно соответствующим федеральным и региональным инструкциям и рекомендациям в отношении инфекций, подпадающих под действие Международных медико-санитарных правил и подлежащих международному санитарно-эпидемиологическому надзору.

Больные ботулизмом могут получать лечение в любом стационаре в отделении реанимации и интенсивной терапии, оснащенном аппаратом для проведения ИВЛ.

Дифференциальная диагностика

Острые кишечные инфекции необходимо дифференцировать с инфекционными и неинфекционными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, органов пищеварения, других органов и систем организма. Ниже представлены болезни, с которыми часто проводят дифференциальный диагноз кишечных инфекций.

Псевдомембранозный колит: острая диарея, развивающаяся вследствие избыточного роста в толстой кишке токсигенной Clostridium difficile при дисбактериозе, обусловленном длительным (от 1 недели) применением антибиотиков широкого спектра действия (клиндамицин, ампициллин, цефалоспорины, аминогликозиды). На фоне лечения или в течение недели

- 23 -

по окончании приема антибиотиков остро возникает частый обильный водянистый стул с гнилостным запахом и примесью крови, спастические боли в животе, лихорадка. При ректороманоскопии выявляют характерные изменения слизистой оболочки: диффузное воспаление (гиперемия, отек, зернистость, геморрагии) и наложения в виде бляшковидных фибринозных псевдомембран. Продолжение лечения антибиотиками усугубляет тяжесть течения колита, заметное улучшение наступает после отмены этих препаратов и назначения метронидазола.

Отравление грибами: через несколько часов (1-3 часа) после употребления грибов развивается синдром диареи без лихорадки и поражение центральной нервной системы или других органов (печень, почки). Отравление ядовитыми грибами имеет быстро прогрессирующее тяжелое течение с интенсивными болями в животе и характерной внекишечной симптоматикой. Например, при отравлении мухоморами развивается «мускариновый синдром» – чувство жара, потоотделение, слюно- и слезотечение, миоз с нарушением зрения, брадикардия, бронхоспазм, поражение ЦНС по типу «опьянения» (головокружение, возбуждение, галлюцинации); при отравлении бледной поганкой – острая печеночно-почечная недостаточность, нейропсихические расстройства.

Неспецифический язвенный колит (НЯК): воспалительное некротиче-

ское заболевание толстой кишки различной локализации и степени тяжести с длительным прогрессирующим течением, преимущественно у лиц молодого возраста. Начало может быть острое, дизентериеподобное: при отсутствии характерного эпиданамнеза частый обильный каловый жидкий стул с примесью крови и слизи. Чаще начало постепенное: в течение 1-2 месяцев учащение дефекации, примесь крови при сохраненном оформленном, реже кашицеобразном стуле. Примесь крови больше в конце дефекации. В дальнейшем часто наблюдают кишечные кровотечения, истощение, анемию, при тяжелом течении – интоксикацию и воспалительные изменения в крови. Характерны внекишечные проявления: поражение суставов, кожи, глаз, печени. Антибиотики неэффективны, в терапии используют препараты 5-аминосалициловой кислоты и стероидные гормоны.

Рак прямой кишки: зрелый и пожилой возраст, постепенное начало заболевания, в течение нескольких месяцев развивается гемоколит без выраженной интоксикации, ухудшается аппетит, снижается масса тела. Отмечают ощущение неполноты опорожнения кишечника при сравнительно небольшой частоте дефекаций с сохранением в отдельных порциях

- 24 -				- 25 -
густого кашицеобразного кала, преобладание кровотечения над диареей. В	I. Лабораторные методы исследования:
крови определяют анемию, ускорение СОЭ без значимых изменений «бе-	1.	Клинический анализ крови: нормоцитоз или лейкоцитоз с палоч-
лой» крови.		коядерным сдвигом, увеличение эритроцитов и гемоглобина при
Острый аппендицит: постоянные боли в животе с преимуществен-		выраженном обезвоживании.
ной локализацией в правой подвздошной области, диспептические прояв-	2.	Гематокрит: повышается при обезвоживании.
ления выражены слабо, не соответствуют высоте лихорадки и признакам	3.	Общий анализ мочи: возможны признаки токсического поврежде-
общей интоксикации. Возможна диарея с частотой стула до 3-4 раз в сут-		ния почек (протеин-, цилиндр- и микрогематурия) и обезвожива-
ки, без характерного эпиданамнеза и признаков воспаления толстой киш-		ния (повышение удельного веса мочи).
ки. Отмечают классические симптомы острого аппендицита, положитель-	4.	Копрограмма – оценка макро- и микроскопических характеристик
ные симптомы раздражения брюшины.		кала. Выявляют признаки недостаточности переваривания и вса-
Острый тромбоз мезентериальных сосудов: зрелый и пожилой воз-		сывания, что может отражать наличие гастрита, энтерита, и при-
раст, внезапное начало с резкими интенсивными разлитыми болями в жи-		знаки воспалительного поражения кишечника в виде экссудатив-
воте на фоне нормальной или субфебрильной температуры, тошнота, рво-		ных компонентов (детрит, лейкоциты, эритроциты, слизь) при ко-
та, неизмененная кровь в чуть разжиженном кале и небольшое учащение		лите.
дефекации без характерного эпиданамнеза. Отмечают тяжелое состояние	5.	Кал на яйца гельминтов и простейшие.
больного, признаки сосудистой недостаточности (тахикардия, похолода-	6.	Биохимический анализ крови (по показаниям):
ние кожных покровов, одышка, цианоз), отсутствие перистальтики ки-		креатинин, мочевина;
шечника. В анамнезе приступообразные боли в животе и заболевания сер-			электролиты K+, Na+, Cl–;
дечно-сосудистой системы (пороки сердца, аритмии, эндокардит, гипер-			анализ кислотно-основного состояния.
тоническая болезнь, атеросклероз). В крови воспалительные изменения не	7.	Бактериологические исследования:
выражены. Прогрессивное ухудшение состояния, несмотря на регидрата-		–	посев	кала на дизентерийную и тифопаратифозную группу
ционную терапию.			(патогенную кишечную флору);
Острый панкреатит: постоянная резкая боль в эпи- и мезогастрии,		– посев кала для выявления холерного вибриона;
иногда опоясывающего характера, многократная неукротимая рвота, не		– посев кала, рвотных масс, промывных вод желудка, остатков
приносящая облегчение, вздутие живота, диарея редко, чаще парез ки-			пищи на условно-патогенную флору;
шечника, лихорадка субфебрильная. Промывание желудка и регидратаци-		– посев кала на иерсинии;
онная терапия мало эффективны.		– посев кала на кампилобактер;
Абдоминальная форма инфаркта миокарда: интенсивные боли в эпи-		– посев		крови на тифопаратифозную группу возбудителей,
гастрии, тошнота, однократная рвота без диареи и лихорадки. Отмечают			условно-патогенную флору (по показаниям).
гемодинамические нарушения (коллапс, аритмия), глухость сердечных	8.	Экспресс-методы диагностики:
тонов, чистый, влажный язык. В анамнезе стенокардия.		исследование кала, рвотных масс на холерный вибрион мето-
			дом флюоресцирующих антител (МФА);
Лабораторная и инструментальная диагностика		исследование кала, рвотных масс на холерный вибрион реак-
			цией иммобилизации вибрионов (РИВ).
Объем лабораторных и инструментальных методов исследования за-	9.	Иммунологические исследования:
висит от предполагаемой этиологии заболевания, тяжести течения болез-		исследование сыворотки крови методом ИФА, РНГА для об-
ни, наличия осложнений. План обследования строится индивидуально,			наружения антител к шигеллам, сальмонеллам, иерсиниям.
при необходимости расширяется.			Проводят с пятого дня болезни, повторяют через 7-14 дней.

- 26 -

Оценивают динамику титров антител (минимальный диагностический титр в РНГА – 1/200, изменение титра в динамике в

4 раза);

исследование сыворотки крови методом РН, РСК, РТГА для обнаружения антител к энтеровирусам (в парных сыворотках);

исследование кала методом ИФА на эшерихии, ротавирусы, аденовирусы, астровирусы и др.;

исследование кала методом иммунохроматографии на ротавирусы, аденовирусы и др.

10.Молекулярно-биологический метод (ПЦР):

исследование кала для обнаружения бактерий (шигелл, сальмонелл, эшерихий, иерсиний, кампилобактер, холерных вибрионов и др.);

исследование кала для обнаружения вирусов (ротавирус, норовирус, аденовирус, астровирус, энтеровирусы и др.).

11.Токсикологические исследования:

исследование крови, промывных вод желудка, рвотных масс, кала, остатков пищи реакцией нейтрализации ботулотоксинов антитоксическими сыворотками (метод биопробы);

выявление в кале токсина Cl. difficile (ИФА, иммунохроматография, латекс-агглютинация, РН)

12.Микроскопический метод:

исследование свежевыделенных фекалий для обнаружения вегетативных форм и цист амеб.

II.Инструментальные методы:

ректороманоскопия (по показаниям).

III.Консультации врачей-специалистов (по показаниям).

Лечебные мероприятия

1.Промывание желудка 2% раствором натрия гидрокарбоната или 0,1% раствором калия перманганата до отхождения чистых промывных вод (при подозрении на сальмонеллез, ботулизм, бактериальное

пищевое отравление).

2.Режим – по состоянию больного.

3.Диета – первые 6-12 часов водно-чайная, далее стол № 4 по Певзнеру.

4.Специфическая терапия – введение противоботулинической сыворотки при ботулизме (после постановки внутрикожной пробы,

- 27 -

дробно, по методу Безредки), дозы и кратность введения сыворотки определяются формой заболевания.

5.Регидратация пероральная, парентеральная:

первичная регидратация – восполнение имеющегося дефицита жидкости и солей;

корригирующая регидратация – компенсация продолжающихся потерь жидкости и электролитов.

Для пероральной регидратации используют глюкозо-солевые растворы:

–стандартная оральная регидратационная соль (ORS), рекомендуемая ВОЗ (содержит натрия хлорида 3,5 г, гидрокарбоната натрия 2,5 г, калия хлорида 1,5 г и безводной глюкозы 20 г в 1 л кипяченой воды);

–официнальные оральные регидратационные соли: «Регидрон», «Цитроглюкосолан», «Гидровит», «Гидровит форте», «Гастролит» и др.;

–при отсутствии готовых смесей используют раствор, состоящий из 1 чайной ложки поваренной соли и 4 – 8 чайных ложек пищевого сахара, растворенных в 1 л питьевой воды.

–Для парентеральной регидратации используют стандартные полиионные (солевые) растворы «Трисоль», «Квартасоль», «Хлосоль», «Ацесоль» и др. Растворы вводят в асептических условиях, подогретыми до 38°С, внутривенно, по показаниям с помощью нескольких инфузионных систем.

Необходимый для введения объем жидкости рассчитывают соответственно степени обезвоживания исходя из потери массы тела, выраженной в процентах (см. таблицу 2): для возмещения дефицита массы тела в 1% необходимо ввести жидкости в объеме 10 мл/кг массы тела. При отсутствии данных о массе тела до болезни количество жидкости для регидратации считают равным 10% массы тела больного.

Общее количество жидкости для регидратации можно рассчитать:

– по формуле Филлипса

V 4 или8 103 M D 1024 ,

где V – количество жидкости (в мл); М – масса тела больного в килограммах; D – относительная плотность плазмы крови больного; 4 – коэффициент при плотности плазмы больного до 1040, а 8 – при плотности выше 1041;

- 28 -

– по формуле Коэна:

V 4 или5 P (Htб Htн ) ,

где V – определяемый дефицит жидкости (мл); Р – масса тела больного (кг); Htб – гематокрит больного; Htн – гематокрит в норме; 4 – коэффициент при разнице гематокрита до 15, а 5 – при разнице более 15.

Для первичной регидратации при обезвоживании I, II и частично III степеней при отсутствии рвоты назначают глюкозо-солевые растворы внутрь в теплом виде, дробно, небольшими порциями из расчёта 750 мл в час (15 мл в минуту – 1 столовая ложка).

При выраженном обезвоживании (III-IV степени) или при повторяющейся рвоте у больного первичную регидратацию проводят парентерально:

–при II степени обезвоживания внутривенно вводят 40-65 мл/кг, первые 15-20 мин скорость введения 80 мл/мин, в дальнейшем – внутривенно капельно 40-60 мл/мин;

–при III степени обезвоживания показано струйное введение жидкости из расчета 70-95 мл/кг со скоростью 100 мл/мин в течение первых 30-45 мин, дальнейшее введение – капельное;

–при IV степени обезвоживания жидкости вводят струйно из расчета 100-120 мл/кг со скоростью 120 мл/мин одновременно через несколько точек венозного доступа; после введения 2 л раствора скорость инфузии замедляют, постепенно переходя на капельное введение.

Для определения частоты капель можно использовать формулу:

K V ,

3 t

где K – число капель в минуту, V – объем жидкости для инфузии (мл), t – время инфузии (часы).

–Детям раннего возраста инфузию первичного объема регидратации проводят за 6–8 ч, первый час со скоростью 20–30 мл/кг массы тела, что соответствует 7–10 каплям/кг массы тела в минуту;

–детям среднего возраста – за 3-6 ч, в первые 30 мин. вводят 30 мл/кг массы тела, т.е. около 20 капель/кг массы тела в минуту;

–подросткам первичную регидратацию назначают аналогично взрослым.

- 29 -

Инфузионную терапию проводят с постоянным получасовым контролем гемодинамики для своевременной коррекции скорости введения растворов. При появлении возможности глотания терапию дополняют пероральной регидратацией в объеме 5 мл/кг/ч.

Первичную регидратацию проводят в течение 2-4-6 часов. При эффективной регидратационной терапии состояние больного улучшается, утоляется жажда, частота пульса становится менее 100 ударов в минуту, систолическое артериальное давление превышает 100 мм рт. ст., восстанавливается диурез, нормализуется тургор кожи.

По окончании первичной регидратации оценивают состояние больного с учетом динамики признаков обезвоживания:

состояние гемодинамики – частота пульса, уровень АД и их соотношение (в норме около 0,5), центральное венозное давление (ЦВД в норме 8-10 см вод. ст.), объем циркулирующей крови (ОЦК в норме 60-75 мл/кг);

величина гематокрита и относительной плотности плазмы крови, содержание электролитов, показатели кислотно-основного состояния и др.;

степень восстановления почасового диуреза.

Далее осуществляют компенсаторную (корригирующую) регидрата-

цию с учетом объема потерь жидкости и электролитов с испражнениями и рвотой, продолжающихся на фоне лечения. В большинстве случаев достаточным является пероральное введение растворов, в редких случаях сохраняется необходимость инфузионной терапии. Регидратацию следует проводить до прекращения рвоты и диареи и отменять после появления испражнений калового характера при отсутствии рвоты и преобладании объёма мочи над объёмом испражнений в последние 6-12 ч.

6.Дезинтоксикация:

•управляемая гемодилюция – достигают адекватной регидратацией;

•при развитии инфекционно-токсического шока проводят противошоковую терапию в необходимом объеме в условиях ОРИТ;

•энтеросорбция – эффективный способ дезинтоксикации, применяют в возрастной дозировке 3 раза в сутки внутрь за час до еды:

–Полифепан, Фильтрум-СТИ, Активированный уголь, Энтеродез, Энтеросгель и др.;

–цитопротекторы Смекта, Неосмектин.

7.Купирование секреторной диареи:

–ингибитор биосинтеза простагландинов Индометацин 50 мг 3 раза через 3 часа в течение 1-2 суток;

-30 -

–препараты кальция активируют фосфодиэстеразу, препятствуют образованию цАМФ: Кальция глюконат, лактат, глицерофосфат внутрь в стартовой дозе до 5 г, далее 1 г через 8 часов;

–ингибитор секреции и моторной активности Октреотид 0,05-0,1 мг подкожно 1-2 раза в сутки.

8.Купирование рвоты:

–блокатор дофаминовых рецепторов Метоклопрамид 10мг внутримышечно.

9.Этиотропная терапия.

Не требуют этиотропной терапии пищевые токсикоинфекции, вирус-

ные диареи, и, как правило, гастроинтестинальная форма сальмонеллеза и холероподобный вариант эшерихиоза.

Обязательно назначение этиотропного лечения больным с признаками гемоколита (кровянистой диареи), больным холерой, больным кишечными инфекциями средней степени тяжести, протекающими на фоне отягощенного преморбидного фона (истощение, старческий возраст, декомпенсация хронических заболеваний), детям первого года жизни в связи с риском генерализации процесса.

Антимикробную терапию назначают исходя из предполагаемой этиологии заболевания (табл. 3). Препарат выбирают согласно сведениям о чувствительности к нему возбудителей, выделяемых от больных кишечными инфекциями в данной местности в последнее время.

Для лечения детей выбор и доза препарата зависят от возраста ребенка и этиологии кишечной инфекции. В терапии инвазивной диареи у детей старше 3 мес. используют налидиксовую кислоту (60 мг/кг в сутки в 4 приема) или нифуроксазид (220-660 мг в сутки в 2-3 приема). Тяжелые формы острых кишечных инфекций у детей лечат цефалоспоринами и аминогликозидами II и III поколений.

В случае необходимости этиотропную терапию корригируют после получения результатов бактериологического исследования, анализа резистентности выделенных микроорганизмов и состояния больного.

- 31 -

Т а б л и ц а 3

Этиотропная терапия кишечных инфекций у взрослых

Диагноз	Этиотропная терапия
Энтерит	Кишечные антисептики внутрь 5 дней:
	– интетрикс 2 капс. через 12 часов;
	– нифуроксазид (эрсефурил, стопдиар) 200 мг через
	6 часов;
	– хлорхинальдол 200 мг через 8 часов;
	– фуразолидон 100 мг через 6 часов.
Колит
– легкое течение	Кишечные антисептики внутрь 5 дней (см. энтерит).
– средней тяжести	Внутрь 5 дней:
	фторхинолоны:

–ципрофлоксацин 250-500 мг через 12 часов;

–офлоксацин 200-400 мг через 12 часов; рифамицины:

–рифаксимин 200мг через 8 часов или 400 мг через 8-12 часов.

–тяжелое течение 1 этап 2 -3 дня парентерально:

–фторхинолоны (ципрофлоксацин или офлоксацин 200 мг через 12 часов);

	– фторхинолоны в	сочетании с	цефалоспоринами
	II поколения (цефуроксим 750-1500 мг через 8 часов)
	или III поколения	(цефтазидим	или цефоперазон
	1000 мг через 8 часов).
	2 эта п до 10 дней перорально:
	– фторхинолоны (ципрофлоксацин 500 мг или
	офлоксацин 400 мг через 12 часов);
	– фторхинолоны в	сочетании с	цефалоспоринами
	II (цефуроксим 250-500 мг через 12 часов) или III поко-
	ления (цефиксим или цефтибутен 400 мг через 24 часа).
Холера	Внутрь 5 дней:
	– тетрациклин 300	мг через 6 часов (дети старше
	8 лет 6,25-12,5 мг/кг через 6 часов);
	– доксициклин 100 мг через 12 часов;
	– ципрофлоксацин 250 мг через 12 часов.

	- 32 -
	О ко н ч а н и е т а б ли ц ы 3
Диагноз	Этиотропная терапия
Кишечный амебиаз	Внутрь:
	– метронидазол 500 мг через 8 часов 10 дней;
	– тинидазол 1,5-2 г через 24 часа 3 дня;
	– орнидазол 1,5-3 г через 24 часа 5 дней.
Кампилобактериоз	Внутрь 7 дней:
	– эритромицин 250-500 мг через 6 часов;
	– ципрофлоксацин 500 мг через 12 часов.
Ботулизм	Внутрь 5 дней:
	– тетрациклин 300 мг через 6 часов;
	– ампициллин 1,0 г через 6 часов;
	– хлорамфеникол 500 мг через 6 часов.
Генерализованная	Фторхинолоны в сочетании с цефалоспоринами
форма	III поколения 7-14 дней:
сальмонеллеза	– ципрофлоксацин 500мг через 12 часов внутрь и
	цефтриаксон 2,0г через 24 часа парентерально.
Кишечный	Фторхинолоны внутрь 10-14 дней:
иерсиниоз	– ципрофлоксацин 500мг через 12 часов или
	Цефалоспорины III поколения парентерально:
	– цефтриаксон, цефтазидим или цефоперазон 1000 мг
	через 12 часов.

10.Симптоматическая терапия:

•для купирования боли в животе – спазмолитические средства:

–папаверин 20-40 мг (2-4 мл 2% раствора) или

–дротаверин 40-80 мг внутрь или 2-4 мл внутримышечно;

•для снижения повышенной температуры тела:

–жаропонижающие средства (парацетамол 500 мг внутрь) применяют при высокой температуре тела (≥ 39°С); при температуре тела ≥ 38°С у пациентов пожилого возраста, больных с сопутствующими заболеваниями, при индивидуальной плохой переносимости лихорадки;

–пузырь со льдом к голове и крупным сосудам;

•для коррекции пищеварительной недостаточности в острый период:

–ферментные средства (панкреатин 250-500мг во время еды);

•при тяжелых формах заболевания вследствие расстройства терморегуляции и нарушения водно-солевого баланса резко повышается

- 33 -

чувствительность пациентов к охлаждению. В связи с этим, больного с обезвоживанием необходимо согреть: тепло укрыть, обложить грелками, давать ему горячее питье.

11.Восстановление микробного биоценоза – пробиотики, пребиотики, курс 2-6 недель. Назначают в острый период в качестве этиотропной терапии (эффект конкурентной колонизации слизистой оболочки кишки) или позже, по окончании курса антимикробной терапии.

Часто встречающиеся ошибки

1.Применение анальгетиков при боли в животе.

2.Применение противодиарейных средств (лоперамид, имодиум) при диарее инфекционного генеза.

3.Недооценка важности и не проведение промывания желудка при оказании помощи больным ботулизмом, бактериальными пищевыми отравлениями, сальмонеллезом.

4.Применение антибиотиков при отсутствии показаний к их назначению (например, при вирусных диареях, бактериальных пищевых отравлениях, легком течении энтерита и др.).

5.Применение антибиотиков до забора материала для бактериологического исследования.

6.Проведение регидратационной терапии неадекватной по объёму, темпам и средствам:

медленное введение растворов;

малый объём вводимых растворов;

введение внутривенно холодных, не подогретых до 38°С растворов;

применение неполиионных растворов (изотонический раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы и др.) или не сбалансированных по солевому составу растворов (раствор Рингера и др.).

7.Применение при обезвоживании коллоидных растворов, прессорных аминов, сердечных гликозидов, дыхательных аналептиков, глюкокортикостероидов, диуретиков (например, для нормализации артериального давления, сердечного ритма, диуреза и др.).

8.Госпитализация в инфекционный стационар больных с диареей неинфекционной этиологии.

- 34 -

Советы заболевшему и его окружению до прибытия врача:

1.Больному соблюдать покой, постельный режим.

2.Собрать и сохранить до осмотра врача испражнения и рвотные массы.

3.Больному не принимать пищу первые часы болезни, далее придерживаться щадящей диеты (измельченная или протертая пища после тепловой обработки, исключить сырые фрукты и овощи, бульоны, соки, молочные продукты, газированные напитки).

4.Больному употреблять дробно большое количество теплой жидкости: сладкий чай, минеральная вода без газа, глюкозо-солевые растворы (например, Регидрон, Цитроглюкосолан, Гидровит, Гидровит форте, Гастролит, или приготовленный самостоятельно из 1 чайной ложки поваренной соли и 4-8 чайных ложек пищевого сахара, растворенных в 1 л кипяченой воды).

5.При температуре тела выше 38,5°С принять жаропонижающие средства (при плохой переносимости лихорадки принять жаропонижающие средства при температуре тела выше 38,0°С).

6.Избегать резкого перехода из положения лежа в положение сидя и стоя (опасность ортостатических реакций).

7.При боли в животе принять дротаверин (но-шпу) 1-2 таблетки.

- 35 -

Примеры тестовых заданий для контроля знаний

(ответы на задания см. в Приложении 1)

1.Какое лечебное мероприятие необходимо выполнить в первую очередь при подозрении на пищевые токсикоинфекции? а) промывание желудка б) назначение этиотропной терапии

в) дезинтоксикационная и регидратационная терапия г) прием сорбентов

2.Поражение дистальных отделов толстого кишечника чаще выявляется при:

а) пищевой токсикоинфекции б) дизентерии в) амебиазе

г) эшерихиозе, вызванном ЭТКП

3.Выберите наиболее вероятное осложнение при гастроинтестинальной форме сальмонеллеза:

а) токсическая дилатация толстой кишки б) шок смешанного генеза

(инфекционно-токсический + дегидратационный) в) кишечное кровотечение г) перфорация кишечника

4.Осложнение холеры:

а) дегидратационный шок б) инфекционно-токсический шок в) выпадение прямой кишки г) менингит

5.Какие мероприятия необходимо провести в эпидемическом очаге по холере в отношении I звена эпидемического процесса?

а) текущую и заключительную дезинфекцию б) наблюдение в течение 5 дней с трехкратным

бактериологическим исследованием в) изоляцию г) дезинсекцию

-36 -

6.Какой отдел ЖКТ вовлекается в инфекционный процесс при холере? а) желудок б) двенадцатиперстная кишка

в) тонкий кишечник г) толстый кишечник

7.Какой тип диареи развивается при холере? а) экссудативный б) осмотический в) смешанный г) секреторный

8.Опишите характер стула при холере: а) водянистый, обильный, бескаловый

б) обильный, кашицеобразный со слизью в) скудный, кашицеобразный без патологических примесей г) водянистый, обильный, зелёного цвета

9.Для холеры характерно:

а) стул со слизью и кровью б) боли в эпигастральной области

в) общая интоксикация и лихорадка г) отсутствие болей в животе

10.Для лечения легкой формы дизентерии лучше назначить: а) ципрофлоксацин б) бифидобактерин в) нитрофураны

г) антибактериальные средства можно не использовать

11.Возбудитель ботулизма:

а) размножается в пищевых продуктах при отсутствии доступа воздуха

б) может размножаться в организме человека в) может размножаться в воде

г) размножается в пищевых продуктах при создании аэробных условий

- 37 -

12.Типичные осложнения при ботулизме: а) менингоэнцефалит б) отёк и набухание головного мозга

в) аспирационная пневмония г) острая почечная недостаточность

13.Частые причины смерти при ботулизме: а) отёк и набухание головного мозга б) острая почечная недостаточность в) острая печёночная недостаточность

г) острая дыхательная недостаточность

14.Кишечная форма амёбиаза характеризуется преимущественным поражением:

а) тонкого отдела кишечника б) двенадцатиперстной кишки в) толстого отдела кишечника

г) тонкого и толстого отделов кишечника

15.Кто эпидемиологически наиболее опасен при амебиазе? а) носители амёб (стадия цисты)

б) больные, выделяющие тканевые формы паразита в) больные, выделяющие большие вегетативные формы

(forma magna)

г) больные, выделяющие просветные формы амёб (forma minuta)

16.Характер стула при амёбиазе: а) по типу «мясных помоев»

б) по типу «ректального плевка» в) по типу «малинового желе» г) мелена

17.При остром кишечном амёбиазе ведущие синдромы: а) выраженный интоксикационный синдром

и картина проктосигмоидита б) умеренная интоксикация и картина колита

в) выраженный интоксикационный синдром и картина динамической кишечной непроходимости

г) картина терминального илеита, мезаденита

-38 -

18.Характер стула при сальмонеллезе:

а) водянистый, обильный, бескаловый б) обильный, кашицеобразный со слизью

в) скудный, кашицеобразный без патологических примесей г) водянистый, обильный, зелёного цвета, с кусочками

непереваренной пищи

19.Характер стула при типичной дизентерии: а) водянистый, обильный, бескаловый

б) скудный, кашицеобразный с патологическими примесями в) обильный, кашицеобразный без патологических примесей г) водянистый, обильный, зелёного цвета

20.Какая острая кишечная инфекция может протекать

вгенерализованной форме?

а)	дизентерия
б)	сальмонеллез
в)	холера
г)	эшерихиоз

Примеры ситуационных задач для самоконтроля

(эталон ответа на задачу 1 см. в Приложении 2)

Задача 1

Больной С, 22 лет, студент, поступил в стационар на 2-ой день болезни с жалобами на слабость, разбитость, постоянную тошноту, многократную рвоту, обильный водянистый стул около 10 раз. Из анамнеза известно, что заболел остро. Появилась тошнота, многократная рвота съеденной пищей, затем желчью, диффузные боли по всему животу. Вскоре появился жидкий водянистый стул зеленого цвета с примесями непереваренных остатков пищи. Температура тела была 39,5°С. Связывает свое заболевание с употреблением в пищу курицы гриль, купленной в магазине.

При осмотре: больной вялый, жалуется на тянущие неприятные ощущения в нижних конечностях, кистях, боли в эпигастральной области. Температура тела 38,7°С. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь, сыпи нет. АД 90/50 мм рт. ст., пульс 106 уд/мин, слабого наполнения, тоны сердца глухие. Язык суховат, покрыт желтоватым налетом. Живот

- 39 -

умеренно вздут, мягкий, слегка болезненный в мезогастрии и правой подвздошной области. Перитонеальные симптомы отрицательные. Печень и селезенка не увеличены. Мочился мало.

1.Выделите ведущие синдромы.

2.Сформулируйте предварительный диагноз.

3.Назовите имеющиеся и возможные осложнения данного заболевания.

4.Имеется ли необходимость в проведении дифференциального диагноза с другими инфекционными заболеваниями, если имеется, то с какими?

5.Укажите, к какой группе инфекционных болезней относится данный случай, а также вероятный источник, механизмы заражения и пути передачи возбудителя.

6.Назовите показания к госпитализации больного.

7.Составьте план обследования больного.

8.Назначьте лечение.

Задача 2

Больная Д., 38 лет, заболела остро в первой половине дня. Появился озноб, ломота в теле, головная боль, температура тела повысилась до 38,8°С. Беспокоили слабость, разбитость, тошнота. Вызванный участковый врач установил диагноз «ОРЗ» и назначил симптоматическую терапию. К вечеру того же дня появились сильные боли в животе, частый жидкий кашицеобразный стул со слизью. К утру стул стал скудным со слизью и прожилками крови, беспокоили частые ложные позывы на дефекацию, боли в левой подвздошной области, температура тела 38,5°С, в связи с чем больная была госпитализирована в инфекционный стационар.

При осмотре: кожные покровы бледные, сыпи нет. Пульс 84 уд/мин, ритмичный, АД 90/60 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, болезненный в подвздошных областях, больше слева, пальпируется уплотненная ригидная болезненная сигмовидная кишка.

1.Выделите ведущие синдромы.

2.Сформулируйте предварительный диагноз.

3.Назовите имеющиеся и возможные осложнения данного заболевания.

4.Имеется ли необходимость в проведении дифференциального диагноза с другими инфекционными заболеваниями, если имеется, то с какими?