5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Инфекционные_болезни_и_сестринское_дело
.pdf6.ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ
ИУХОД ЗА НИМИ
Лечение инфекционных больных проводится в услови
ях стационара и на дому. |
|
П о к а з а н и я к г о с п и т а л и з а ц и и : |
|
П клинические - пациенты с тяжелыми и |
осложненны |
ми формами заболевания, сопутствующей |
патологией, |
дети до года и лица пожилого возраста; |
|
□эпидемиологические:
•больные ООИ;
•больные с определенными инфекционными заболе
ваниями (дифтерия, тифопаратифозные заболева ния, генерализованные формы менингококковой инфекции, сыпной тиф, ботулизм, бешенство, си бирская язва, столбняк и др.);
• декретированные контингенты (работники пред приятий общественного питания и лица, к ним приравненные; работники детских учреждений
и др.);
•отсутствие условий для изоляции больного (про живание в общежитии, большая скученность про живающих);
□социально-бытовые - отсутствие возможности для
обеспечения ухода за больным и проведения необходимо го лечения.
Лечение инфекционных больных должно быть комплекс ным, включающим этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию с учетом нозологической формы и индивидуальных особенностей пациента (фаза и
тяжесть болезни, |
сопутствующая |
патология, |
преморбид- |
ный фон организма). |
|
|
|
Э т и о т р о п н а я |
т е р а п и я . Она |
направлена |
на уничто |
жение возбудителя и обезвреживание его токсинов. В ка честве этиотропных средств используются антибиотики, химиопрепараты, иммунные сыворотки и иммуноглобу лины, вакцины и бактериофаги.
Наиболее часто в качестве этиотропных средств ис
пользуются |
а н т и б и о т и к и , |
которые |
обладают бактерио- |
статическим |
(препятствуют |
росту и |
размножению мик |
40
робов) и бактерицидным (вызывают гибель бактерий) свойствами.
По направленности действия этиотропные препараты делятся на антимикробные, противовирусные, противо грибковые, противопротозойные. При назначении этио тропных препаратов необходимо соблюдать определенные правила терапии: препарат должен воздействовать на воз будителя болезни, применяться в оптимальной дозе, не оказывать вредного воздействия на макроорганизм, необ ходимо учитывать кратность введения препарата в тече ние суток. При назначении нескольких препаратов необ ходимо учитывать их взаимодействие: синергизм (усиле ние действия одного из них), антагонизм (ослабление действия) и суммарное действие (отсутствие взаимного влияния препаратов).
По |
химическому строению антибиотики подразделя |
|
ются на следующие группы: |
|
|
□ |
препараты группы |
пенициллинов (бензилпеницил- |
лин, |
бициллины, метициллин, ампициллин, карбеницил- |
|
лин); |
|
|
□препараты группы стрептомицина (стрептомицин, дигидрострептомицин, пассомицин);
□тетрациклины (тетрациклин, окситетрациклин, морфоциклин, метициклин, доксициклин, рондомицин);
□ антибиотики-аминогликозиды (неомицин, мономицин, гентамицин, канамицин, амикацин, нетромицин);
□антибиотики-макролиды (эритромицин, эрициклин, олеандомицин, олететрин);
□препараты группы левомицетина (левомицетин, левомицетина стереат, левомицетина сукцинат);
□цефалоспорины (цефалексин, цефазолин, цепорин,
цефриаксон, кефзол). Различают цефалоспорины I, II, III и IV поколений.
Различные группы антибиотиков обладают разной эф фективностью воздействия на микроорганизмы (с преиму щественным воздействием на грамположительные или грамотрицательные палочки или кокки).
Х и м и о п р е п а р а т ы включают несколько групп фар макологически активных веществ.
1. Сульфаниламидные препараты, которые подразде ляются:
2а Зак. 2125 |
41 |
|
□на сульфаниламиды общего действия, хорошо всасы вающиеся в желудочно-кишечном тракте (стрептоцид, норсульфазол, сульфадимезин, этазол и др.);
□сульфаниламиды кишечного действия, плохо всасы
вающиеся в желудочно-кишечном |
тракте |
(фталазол, фта- |
зин, сульгин); |
|
|
□ сульфаниламиды длительного действия (сульфамо- |
||
нометоксин, сульфадиметоксин, сульфапиридазин). |
||
Сульфаниламиды используются |
при |
непереносимости |
антибиотиков или при их неэффективности. Они часто комбинируются с антибиотиками (синергизм действия). Побочное действие сульфаниламидов - раздражение сли
зистой желудка, образование камней в почках. |
|
2. Производные нитрофурана (фуразолидон, |
фурадо- |
нин, фурагин, фурациллин). Они эффективны в |
отноше |
нии многих грамположительных и грамотрицательных микробов, в том числе устойчивых к антибиотикам и суль фаниламидам, а также некоторых простейших (трихомонады, лямблии).
3. Препараты фторхинолона (таривид, ципробай, ципрофлоксацин, ципролет). Они обладают широким спект ром действия в отношении бактерий, грибков и простей ших, являются препаратами резерва и применяются при тяжелых формах инфекций.
Мы рассмотрели в основном антимикробные этиотропные препараты (антибиотики и химиопрепараты). Суще ствуют и другие препараты, воздействующие на разные группы микроорганизмов.
П р о т и в о в и р у с н ы е п р е п а р а т ы :
□ремантадин, интерферон, оксолин применяются для лечения и профилактики гриппа;
□ацикловир (виролекс, завиракс) используется при герпетической инфекции;
□ингибиторы обратной транскриптазы и протеазы применяются для воздействия на ВИЧ (азидотимидин, видекс, невирипан, вирасепт);
□рекомбинантные препараты альфа-интерферона (реаферон, интрон А, роферон А) применяются для лечения больных вирусными гепатитами.
П р о т и в о г р и б к о в ы е п р е п а р а т ы (нистатин, леворин, микосептин, амфотерицин, дифлюкан) используют ся в лечении микозов.
42
П р о т и в о п а р а з и т а р н ы е |
п р е п а р а т ы |
- противома |
лярийные (хлорохин, хинин, |
хлоридин), |
противоамебные |
и противотрихомонадные (метронидазол,тинидазол) - ис пользуются в лечении протозойных заболеваний.
Помимо антибиотиков и химиопрепаратов в качестве
этиотропных средств |
применяются |
и м м у н н ы е |
с ы в о |
|
р о т к и |
и и м м у н о г л о б у л и н ы |
(серотерапия). Антиток |
||
сические |
сыворотки и иммуноглобулины содержат анти |
|||
тела к |
токсинам и |
дозируются в |
международных |
едини |
цах (ME). Их получают из крови некоторых животных (гетерологичные) или человека (гомологичные) после их им мунизации. Наиболее широко используются противостолб нячная, противоботулиническая, противодифтерийная сыворотки. Иммуноглобулины имеют высокую концен трацию антител, лишены балластных веществ, лучше проникают в ткани. Иммуноглобулины бывают широкого спектра действия (донорский нормальный иммуноглобу лин человека) и специфические (антигриппозный, анти-
стафилококковый, |
антирабический, |
против |
клещевого |
||||
энцефалита). |
Антибактериальные |
|
сыворотки |
содержат |
|||
антитела к |
бактериям |
и применяются значительно |
реже |
||||
(противосибиреязвенная). |
Гетерологичные |
иммунные |
|||||
препараты |
вводятся |
дробным |
способом |
по |
методу |
А.И. Безредко с целью предупреждения анафилактиче ского шока.
Перед |
введением лечебной дозы гетерологичных сыво |
ротки и |
иммуноглобулинов ставят внутрикожную аллер |
гическую |
пробу для определения чувствительности паци |
ента к чужеродному белку (чаще всего лошадиному). Для этого после асептической обработки кожи внутренней по верхности предплечья строго внутрикожно вводят ОД мл разведенной в отношении 1:100 сыворотки из ампулы, маркированной красным цветом. В другое предплечье
вводят внутрикожно |
0,1 мл |
физиологического раствора |
для контроля. Проба |
считается |
отрицательной, если через |
20-30 мин на месте введения появляется папула (с огра ниченной гиперемией) диаметром не более 0,9 см. При от рицательной пробе вводят подкожно (в область средней трети наружной поверхности плеча) 0,1 мл цельной сыво ротки из ампулы, маркированной синим цветом. При от сутствии реакции на эту дозу через 30 мин вводят назна
2а* |
43 |
ченную дозу сыворотки внутримышечно в наружный верхний квадрант ягодичной мышцы. Так проводится де сенсибилизация по методу А.И. Безредко.
Максимальный объем сыворотки, вводимой в одну об ласть, - 10 мл. После введения сыворотки больные долж
ны находиться под наблюдением врача в течение часа. |
|
|
Внутрикожная проба считается положительной, |
если |
|
отек и покраснение достигают в диаметре 0,9 см |
и |
более. |
В случае положительной внутрикожной пробы или при развитии аллергических реакций на подкожное введение цельной сыворотки дальнейшее введение сыворотки про водят под наблюдением врача с особой предосторож ностью. Вначале после введения 60 мг преднизолона внут римышечно и антигистаминных препаратов (димедрол, пипольфен, супрастин) вводят подкожно сыворотку, раз веденную в 100 раз, в дозах 0,5; 2,0 и 5,0 мл с интервалом 20 мин. Затем с таким же интервалом вводят подкожно 0,1 мл цельной сыворотки и при отсутствии реакции через 30 мин вводят внутримышечно всю дозу сыворотки.
В случае возникновения аллергической реакции на од ну из вышеуказанных доз при наличии абсолютных пока
заний |
для |
серотерапии вводят внутривенно |
струйно |
180-240 |
мг |
преднизолона, внутримышечно |
антигиста- |
минные препараты (пипольфен, димедрол, супрастин), а лечебную дозу сыворотки - под наркозом.
В основе механизма действия в а к ц и н (вакцинотера пия) лежит принцип специфической стимуляции (стиму ляция фагоцитоза, выработка специфических антител). Для лечения используются только убитые вакцины, от дельные антигены, анатоксины. Дозируются вакцины ко личеством микробных тел в 1 мл. Используются вакцины в комплексном лечении при затяжном и хроническом те чении инфекционных заболеваний (бруцеллез, хроничес кая дизентерия). Способы введения - внутрикожный,
подкожный, внутримышечный и внутривенный. |
|
В ответ на парентеральное введение вакцин |
развивают |
ся местная и общая реакции. Местная реакция |
проявляет |
ся в виде воспалительного процесса (гиперемия кожи, припухлость), общая реакция характеризуется повыше нием температуры тела, слабостью, головной болью, рас
44
стройством сна, болями в суставах, диспепсическими яв лениями.
Б а к т е р и о ф а г и («пожиратели бактерий») - это мель чайшие живые микроорганизмы, паразитирующие и размножающиеся только в самих бактериях и вызываю щие их разрушение (лизис). На этом использовано их ле чебное применение (бактериофаготерапия). Фаги являют ся строго специфичными в отношении определенного вида бактерий. Бактериофаги выпускаются в сухом, таблетированном виде (брюшнотифозные, дизентерийные, сальмонеллезные), а также жидком (брюшнотифозные). При меняются чаще всего перорально, реже в клизмах в тече ние 5-7 дней.
О с л о ж н е н и я л е к а р с т в е н н о й т е р а п и и . Широкое применение антибиотиков, иногда и без достаточных по казаний, помимо положительного терапевтического эф фекта может сопровождаться развитием побочных прояв лений в виде лекарственной болезни.
Наиболее удобной классификацией побочных явлений антибиотикотерапии является классификация, предло женная Х.Х. Планельесом и А.М. Харитоновой (1965). Согласно ей, выделяют прямое и косвенное действие анти биотиков на организм человека.
Прямое токсическое действие обусловлено химической структурой препарата. Так, стрептомицин и гентамицин действуют на слуховой нерв (вплоть до необратимой глу хоты) и вестибулярный аппарат; левомицетин - на кост но-мозговое кроветворение и лейкопоэз (агранулоцитоз,
апластическая |
анемия); |
аминогликозиды |
(гентамицин, |
|||
канамицин и |
др.) |
оказывают |
нефротоксическое |
действие, |
||
а тетрациклиновые |
препараты |
- гепатотропное |
токсичес |
|||
кое действие. |
|
|
|
|
|
|
Токсические реакции чаще возникают при назначении |
||||||
больших доз |
антибиотиков |
длительными курсами, а так |
же при нарушении выделительной функции почек и дезинтоксикационной способности печени. При появлении токсических реакций данный антибиотик немедленно от меняется.
|
Явления, |
вызванные косвенным действием антибиоти |
|||
ка, |
обусловлены |
антимикробным |
механизмом |
его |
|
действия. К |
ним |
относятся эндотоксические реакции |
(ре |
45
акция обострения типа Яриша - Гексгеймера), аллерги ческие реакции, дисбактериоз и суперинфекция.
Эндотоксические реакции возникают, как правило,
после приема ударных доз антибиотиков и зависят от уси ленного распада микробов с освобождением токсина (на
пример, при |
лечении менингококковой инфекции боль |
|
шими |
дозами |
бензилпенициллина калиевой соли, брюш |
ного |
тифа - |
при назначении ударных доз левомицетина). |
Эти реакции появляются быстро, чаще всего в раннем периоде болезни и в случае применения ударных доз анти биотиков на 4-12-й день от начала лечения, протекают бурно и выражаются ухудшением состояния больного, развитием коллапса, потерей сознания и часто психозом.
Аллергические реакции - самый распространенный вид осложнений. Они не зависят от природы препарата. Клинические проявления их разнообразны: медикамен
тозный дерматит, |
крапивница, |
эксфолиативный дерма |
тит, реакции типа |
отека Квинке, |
анафилактического шо |
ка и сывороточной болезни.
Дисбактериоз - это нарушение симбиотического мик робного равновесия в определенных областях организма. Чаще всего эти проявления развиваются в кишечнике, поскольку антибиотики, подавляя чувствительную к ним микрофлору, создают благоприятные условия для роста антибиотикоустойчивых микроорганизмов (стафилокок ков, протея, синегнойной палочки и др.). Кишечный дис бактериоз в большинстве случаев проявляется учащен ным жидким стулом, болями и дискомфортом в животе, метеоризмом, а ротоглоточный (орофарингеальный) дис бактериоз - ощущением жжения в ротоглотке, нарушени ем глотания. При осмотре обнаруживается гиперемия и
сухость слизистой |
оболочки |
носоглотки, |
глоссит, хейлит |
(поражение красной каймы губ). |
|
|
|
Суперинфекция |
(как осложнение |
химиотерапии) - |
|
это патологический |
процесс, |
связанный |
с размножением |
до необычных количеств не чувствительных к химиопре паратам нормальных симбионтов, которые становятся
патогенными (кандидамикоз, |
стафилококковый |
энтеро |
|
колит). |
|
|
|
Кандидамикоз |
развивается |
вследствие |
усиленного |
размножения под влиянием антибиотиков грибков типа
46
Candida albicans. Чаще всего наблюдается поражение сли зистой оболочки полости рта, зева, глотки, языка: отмеча ются гиперемия и сухость, наложения творожистого ха рактера. Поражаются также складки кожи (заеды), гени талии (дрожжевой вульвовагинит), пахово-бедренные об ласти, область заднего прохода.
Стафилококковый энтероколит (псевдомембранозный энтероколит) обусловлен массивным размножением анти- биотико-резистентного золотистого стафилококка (Staphy lococcus aureus) в кишечнике, обитающего там обычно в небольшом количестве. Поражение может захватывать весь желудочно-кишечный тракт (от нижней части пище вода до прямой кишки). Заболевание протекает тяжело, с выраженными симптомами интоксикации, диареей, на личием дифтеритических пленок в тонком кишечнике (с последующим некрозом стенки кишечника), нередок летальный исход.
П а т о г е н е т и ч е с к а я т е р а п и я . Она направлена на устранение патологических сдвигов в организме больного, вызванных возбудителем или его токсином.
Наиболее часто используется дезинтоксикационная терапия, которая проводится с помощью внутривенного
капельного введения кристаллоидных |
(раствор |
Рингера, |
5-10% раствор глюкозы, «Дисоль», |
«Трисоль», |
«Кварта- |
соль», «Ацесоль») и коллоидных (гемодез, неокомпенсан, полидез, реополиглюкин, макродез, желатиноль, альбу мин и др.) растворов. Помимо внутривенного введения кристаллоидных растворов используются и оральные полиионные растворы («Оралит», «Регидрон», «Цитраглюкосолан» и др.). С целью дезинтоксикации использу ются также энтеросорбенты (активированный уголь, энте родез, полисорб, полифепан и др.).
Регидратационная терапия проводится при обезвожи вании организма (холера, пищевые токсикоинфекции, сальмонеллез) и направлена на восстановление потерь во ды и электролитов (реминерализация). С этой целью вво
дятся внутривенно |
капельно кристаллоидные |
и |
коллоид |
ные растворы. |
|
|
|
Дегидратационная |
терапия проводится |
в |
основном |
при менингитах с целью профилактики или устранения гипергидратации головного мозга (уменьшение внутриче
47
репного давления). С этой целью применяются осмодиуре
тики (мочевина, маннит, |
маннитол) и |
петлевые диурети |
ки (салуретики) - лазикс, гипотиазид и др. |
|
|
Десенсибилизирующая |
терапия |
(антигистаминные |
препараты - димедрол, пипольфен, тавегил, диазолин)
применяется |
при выраженном |
аллергическом |
компоненте |
в патогенезе заболевания. |
|
|
|
Жаропонижающая терапия проводится при чрезмерно |
|||
выраженном |
гипертермическом |
синдроме |
(температура |
тела 39 °С и выше). Наиболее часто используются амидо пирин, анальгин, парацетамол, цефекон и др.
При умеренно выраженной лихорадке (до 39 °С) анти пиретики не применяются, так как в этих пределах она является защитной реакцией макроорганизма.
Глюкокортикостероидная терапия (преднизолон,
гидрокортизон, дексаметазон) применяется по абсолют ным (острая надпочечниковая недостаточность, анафи лактический шок, печеночная кома) и относительным (выраженные лихорадка и аллергия) показаниям.
Интенсивная терапия направлена на восстановление жизненно важных функций организма с помощью инфузионной фармакотерапии, искусственной вентиляции легких, гипербарической оксигенации, искусственной ги потермии, экстракорпорального диализа (обменное пере ливание крови), гемосорбции, гемодиализа с помощью ап парата «искусственная почка» и т.д.
Помимо этиотропной и патогенетической терапии су
ществует и |
с и м п т о м а т и ч е с к а я |
т е р а п и я , направлен |
||
ная на устранение отдельных симптомов |
болезни |
(голов |
||
ная боль, бессонница, рвота, повышение |
температуры, бо |
|||
ли в суставах, запор и др.). |
|
|
|
|
Д и е т о т е р а п и я . Лечебное питание |
является |
состав |
||
ной частью |
комплексного лечения |
инфекционных |
боль |
ных и должно быть полноценным и сбалансированным с соблюдением принципов механического, термического и химического щажения. При конкретных инфекционных заболеваниях происходит нарушение различных обмен ных процессов. Так, при лихорадочных заболеваниях на блюдается повышение энергозатрат в организме, при ки
шечных инфекциях |
- нарушение всасывания |
в кишечни |
ке белков, жиров и |
углеводов. При наличии |
рвоты и диа |
48
реи происходит потеря не только жидкости |
и |
электроли |
|||
тов, но и белков. |
|
|
|
|
|
Питание |
инфекционных больных |
должно |
быть |
дроб |
|
ным, объем |
пищи, принимаемой за |
один раз, |
- |
неболь |
шим. При кулинарной обработке продукты отваривают в воде или готовят на пару. Тяжелым больным в период раз гара заболевания пища должна быть приготовлена в жид
ком |
или полужидком виде, чтобы ее легче было глотать |
|||
без |
разжевывания. |
Потери |
витаминов |
восполняются |
фруктовыми и ягодными соками.
Наиболее часто в комплексном лечении инфекционных больных используются диеты № 1, 4, 5, 13, 15 (по М.И. Певзнеру). При брюшном тифе в течение всего пос тельного режима больному назначается диета № 1. Содер жание клетчатки в ней резко ограничивается из-за воз можного усиления перистальтики и вздутия кишечника. Количество белков в сутки составляет до 70-100 г, жиров - до 60-80, углеводов - 300-400 г. В диете должно содержать ся достаточное количество витаминов. Калорийность - не
менее 2500-2700 ккал/сут. В |
пищевой рацион включают |
ся сухари, сливочное масло, |
сахар, мясные супы, протер |
тое мясо, отварная рыба, яйца всмятку, молоко. Все про дукты отваривают или готовят на пару. Пищу дают в про тертом виде 7-8 раз в сутки.
При острых кишечных инфекциях с выраженной диа реей назначают диету № 4 с соблюдением принципов ме
ханического |
и химического щажения желудочно-кишеч- |
|
ного |
тракта. |
Используются мясные бульоны, отварное мя |
со в |
виде |
паровых котлет, кнелей, фрикаделек, отварная |
рыба, каши, кефир, кисель из черники и клюквы, фрукто вые соки. Исключаются из диеты продукты, содержащие клетчатку (бобовые, капуста, свекла, щавель), пряности, копчености, соленья, кондитерские изделия.
При вирусных гепатитах применяется диета № 5. Пи ща должна быть легкоусвояемой, щадящей, обеспечиваю щей суточную эндогенную потребность во всех пищевых компонентах. В диету входят хлеб белый, творог, кефир, молочные и овощные супы, макаронные изделия, мясо не жирное вываренное, нежирные сорта рыбы в отварном ви де, не более одного яйца в день, умеренное количество сли вочного масла. В рацион включаются овощные салаты,
49