5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Инфекционный_эндокардит_Кнышов_Г_В_,_Коваленко_В_Н_
.pdfИЭ могут вызывать три вида хламидии: Сh. psittaci, Сh. trachomatis и СИ. pneumoniae. Хламидии — облигатные внутриклеточные паразиты, которые не дают рост при культивировании рутинными методами.
Метод микроиммунофлюоресценции позволяет определить ан титела к хламидиям (IgA, IgG и IgM), однако отсутствуют данные об абсолютном титре антител, свидетельствующем об ИЭ. Суще ствуют данные о том, что при хламидиозном эндокардите титр комплементфиксирующих антител превышает 1:32. Антитела к бартонеллам могут вступать в перекрестную реакцию с хламидийными антителами, поэтому при предположении о наличии хламидиозного ИЭ оправдано определять и бартонеллы. В целях диагностики воз можно проведение прямой флюоресценции антител к хламидиям на мазках с ткани клапанов (чувствительность и специфичность этого метода еще не определена).
Коринебактерии обычно рассматривают как контаминантную культуру, однако доказано, что у пациентов с компрометированным иммунитетом, а также при использовании внутривенных инфузий и наличии протезированных клапанов они могут приобретать па тогенные свойства.
Coxiella burnetii вызывает известный зооноз — Ку-лихорадку. Примерно у 1 -11 % больных с хронической патологией может воз никать ИЭ (Fernandez-Guerrero M.L., 1993; Berbari E.F. et al., 1997). Лихорадка встречается повсеместно, но чаще всего в Великобрита нии, Франции и Испании. Передача инфекции возможна ингаля ционным, алиментарным, трансфузионным путями и при транс плантации.
С. burnetii — облигатный внутриклеточный паразит, а значит, не может быть выделен рутинными методами. Основные методы ди агностики — серологические тесты и гистологическое исследование ткани клапана с последующей световой и/или электронной мик роскопией. Коксиеллы можно также обнаружить при окраске по Giemsa и Gimenez. Характерными признаками при электронной микроскопии является обнаружение двух морфологических типов клеток: маленьких круглых и крупных в виде палочек.
Наиболее важное значение для диагностики С. burnetii имеют ме тоды фиксации комплемента и непрямой иммунофлюоресценции. Антигенный ответ зависит от фазы заболевания. Высокие титры ан тител первой фазы выявляют при хроническом варианте заболева ния, второй фазы — как при остром, так и при хроническом тече-
1 1 1
нии. Титр комплементфиксирующих антител к антигенам С. burnetii первой фазы более 1:200 свидетельствует о наличии хронической коксиеллезной инфекции. Титры IgA и IgG к антигенам первой фазы, определенные методом микроиммунофлюоресценции, свы ше 1:320 и 1:800 соответственно свидетельствуют о наличии хрони ческой коксиеллезной инфекции. Высокие титры IgA специфичес ких антител к антигенам первой фазы, установленные методом МИФ, являются критерием диагностики ИЭ и дифференциальной диагностики его от других форм Ку-лихорадки.
НАСЕК-бактерии (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella) — грамотрицательные бактерии, вызывающие около 3% ИЭ, из них половину вызывают бактерии Haemophilus (Berbari E.F. et al., 1997). Культивировать медленно растущие мик роорганизмы этой группы крайне сложно прежде всего потому, что они требуют наличия факторов V и X (их обычно не содержат стан дартные среды), а также С02в концентрации от 5 до 10%. В специ альной литературе недостаточно данных об оптимальных для роста НАСЕК средах, длительности инкубации, оптимального количества пассажей, использовании специальных сред. Обычно рекоменду ют длительную инкубацию (от 7 до 14 дней), слепое субкультиви рование на 2-й и 7-й день, терминальное субкультивирование в конце инкубации. Субкультивирование осуществляют на шоколад ном агаре в условиях аэрации 5-10% С02.
Legionellapneumophilia являются возбудителями пневмонии у лю дей, однако редко могут вызывать ИЭ протезированных клапанов. Рост колоний Legionella pneumophilia можно получить нескольки ми методами, но оптимальный рост — с использованием трех сред: неселективный буферный древесноугольный агар с дрожжевым эк страктом, полуселективный агар для легионелл (вышеназванная среда плюс антибиотики) и агар с овечьей кровью.
Хорошо изучены методы прямой флюоресценции антигенов в мазках мокроты и ИФА образцов мочи. В качестве материала при этих методах исследования может быть использована ткань пора женных клапанов.
Применение серологических методов ограничено в силу длитель ного периода сероконверсии. Титр флюоресцирующих антител (не прямая иммунофлюоресценция) 1:512 свидетельствует о наличии легионеллезной инфекции (возможно отдельно определение IgG и IgM).
1 1 2
В литературе описан 51 случай ИЭ, вызванного Listeria monocyto genes. Для ускорения роста бактерий рекомендуют их раннее и тер минальное субкультивирование в агаре с овечьей крови. Возможно проведение реакции связывания комплемента с сывороткой крови, однако нет данных о патогномоничных для ИЭ титрах.
Опубликованы единичные сообщения о молниеносном течении ИЭ, вызванного некоторыми микобактериями (М. chelonei, M.fortuitum, М. avium). Культивирование микобактерий требует специали зированных сред и длительной инкубации.
Mycoplasma pneumoniae обычно вызывают атипичную пневмо нию, и лишь в редких случаях — ИЭ. Диагностика микоплазменной инфекции основана как на данных бактериологического, так и серологического исследований. Стандартные среды не пригодны для культивирования микоплазм — ткань пораженных клапанов культивируют в обогащенном пептонном агаре с дрожжевым экст рактом.
Антитела к микоплазмам обнаруживают в течение недель или месяцев после инфекции. Низкие титры (1:8-1:32) свидетельству ют о стадии разрешения инфекционного процесса. Повышение в 4 раза или более титра комплементсвязывающих антител в тече ние 2-3 нед свидетельствует о наличии микоплазменной инфекции, однократное обнаружение антител в высоких титрах (1:64 и более) — о недавно перенесенной инфекции.
ИЭ, вызванный нейссериями, характеризуется весьма агрессив ным клиническим течением. До внедрения антибиотиков в клини ческую практику частота его развития была довольно высокой; в на стоящее время — возникает как катастрофическое осложнение в 1- 2% случаев диссеминации гонококковой инфекции (Berbari E.F. et al., 1997). Угнетает рост нейссерий антикоагулянт, имеющийся в боль шинстве сосудов для культивирования; этот эффект нивелируется добавлением в питательную среду 1,2% стерильного желатина, что, однако, снижает интенсивность роста бактерий. Для обнаружения антигенов к нейссериям используют ИФА, антител—РСК.
Аэробная актиномицета нокардия редко вызывает ИЭ, она обыч но бывает причиной инфекции легких и ЦНС у пациентов с дис функцией иммунной системы. Для диагностики используют бак териологический и серологический методы. Результаты посева часто отрицательны, рост бактерий улучшают слепым субкультивирова нием в кровяном агаре и некоторых других средах. Минимальный
113
период инкубации составляет не менее 72 ч. С помощью ИФА опре деляют IgG в сыворотке крови.
Стрептококки, не растущие на обычных питательных средах (Абиотрофы) (S. adjacens, S. defectivus) — комменсалы верхних ды хательных путей — в недавнее время были реклассифицированы как
Abiotrophia adjacens и A. defectivus. Еще один представитель этого но вого рода микроорганизмов — A. elegans — известен как возбуди тель ИЭ с отрицательной гемокультурой. В 10% случаев истинным возбудителем ИЭ, классифицированного как вызванного зеленя щим стрептококком, является именно этот «новый» микроорганизм (Berbari E.F. et al., 1997). Рутинное культивирование A. elegans на твердых средах чрезвычайно затруднено. Для их роста требуется обо гащение питательных сред гидрохлоридом пиридоксина или L-ци- стеином. Существует предположение, что обнаружение в крови грамположительных кокков без роста на стандартных средах долж но насторожить специалистов-микробиологов в отношении стреп тококков, не растущих на обычных питательных средах (Abitrophia).
ИЭ, вызванный стрептококками, не растущими на стандартных питательных средах (абиотрофами)
Группа стрептококков, не растущих на стандартных средах, была впервые описана в 1961 г. A. Frenkel и W. Hirsch. Авторы подчерк нули особые требования данных возбудителей к питательным сре дам. Эти штаммы растут в виде маленьких сателлитных колоний вокруг колоний бактерий-«помощников» (например, золотистого стафилококка) в сложных средах, обогащенных веществами, содер жащими сульфгидрильные группы (табл. 14).
С тех пор проведено много исследований особенностей роста и морфологии этих бактерий, однако окончательно природа метабо лических дефектов не установлена.
Таблица 14 Особенности ферментного спектра 5. defectivus и S. adjacens по сравнению с другими
стрептококками (Bouvet А.. 1995)
Продукция ферментов |
S. defectivus |
S. adjacens |
S. mitis |
S. oralis |
|
Пирролидонил-ариламидаза |
|
|
|
|
|
Щелочная фосфатаза |
— |
— |
* |
• |
|
а-Галактозидаза |
+ |
— |
* |
• |
|
• |
• |
||||
Р-Галактозидаза |
+ |
— |
|||
|
|
||||
В-Глюкуронидаза |
— |
* |
— |
|
|
|
|
||||
+ |
+ |
— |
— |
|
Примечание: + 9 0 % штаммов и более — вырабатывают соответствующий фермент; — 1 0 % штаммов и менее не вырабатывают фермент; * 11 - 89% штаммов вырабатывают фермент.
1 1 4
Вначале было высказано предположение, что дефект вызван му тацией некоторых стрептококков, относящихся к группе зеленя щих, — главным образом S. mitis и/или S. oralis. В настоящее время установлено, что эти стрептококки принадлежат к двум различным видам: S. adjacens и S. defectivus.
Многие штаммы этих двух видов были выделены из гемокультур или тканей клапанов сердца больных тяжелым подострым ИЭ. Тяжесть клинических проявлений коррелировала со степенью от сроченности диагностики ИЭ и первичной резистентностью воз будителя к антибактериальной терапии.
Действительно, дефекты метаболизма этих бактерий являются, с одной стороны, причиной отрицательного результата гемокультуры, с другой — индуцируют толерантность бактериальной клетки. И даже сейчас, несмотря на значительный прогресс в методике гемокульту ры, а также использование новых антибактериальных препаратов, прогноз ИЭ, вызванного штаммами стрептококков, не растущих на обычных питательных средах, крайне неблагоприятен.
После обогащения питательной среды цистеином или другим ве ществом, содержащим сульфгидрильные группы, колонии S. defec tivus и S. adjacens растут в течение 2-3 дней. Добавление свежей че ловеческой крови ускоряет процесс роста колоний.
Субкультивирование обычно требует обогащения кровяного ага ра пиридоксина гидрохлоридом (10-100 мг/л) или L-цистеином (100 мг/л).
Для индуцирования сателлитного роста колоний S. defectivus и S. adjacens в качестве бактерий-«помощников» обычно использу ют коагулазонегативные штаммы стафилококков. Спустя 18 ч куль тивирования появляются мелкие а-гемолитические или негемоли тические колонии либо по всей площади чашки Петри, либо во круг колонии бактерии-«помощника» (сателлитные колонии).
При исследовании с использованием светового микроскопа об наруживают как морфологический полиморфизм, так и различный характер окрашивания по Граму. Идентификация S. defectivus и S. adjacens основана на особенностях ферментирования (см. табл. 14), также возможна их иммунологическая идентификация с по мощью специфических антител к рибитол-тейхоевой кислоте.
По данным R. В. Roberts и соавторов (1979), S. defectivus и S. adjacens были возбудителями в 5-6% случаев стрептококкового эндокардита, диагностированного в 1970-1978 гг.
8 * |
115 |
S. defectivus и S. adjacens являются частью нормальной флоры ротовой полости, а также мочевых путей и слизистой оболочки ки шечника.
В большинстве случаев ИЭ, вызванный S. defectivus и S. adjacens, развивается на измененных клапанах и характеризуется медленным течением. Своевременно недиагностированный эндокардит про грессирует, возникают различные осложнения, в патологический процесс вовлекаются различные органы и системы.
Более 30% штаммов S. defectivus и S. adjacens устойчивы к бензилпенициллину в высоких дозах (соотношение минимальной бактери цидной и минимальной ингибирующих концентраций выше 32) (Bouvet А., 1995). Резистентность S. defectivus и S. adjacens к бактери цидным дозам бензилпенициллина in vitro может быть обусловлена аномалиями деления бактерий (что обнаруживается при электрон ной микроскопии), а толерантность в условиях in vivo — избыточной продукцией гликокаликса клеточной стенкой бактерий. Бактериаль ные клетки S. defectivus и S. adjacens внутри вегетации не имеют соот ветствующих условий для роста, что, с одной стороны, придает им устойчивость к антибиотикам, а с другой, — делает их недоступными для макрофагов. Большинство штаммов S. defectivus и S. adjacens чувствительны каминогликозидам III поколения.
116
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ ПРИ КУ-ЛИХОРАДКЕ
Ку-лихорадка — риккетсиоз, возбудителем которого является Coxiella burnetii. Этот зооноз, широко распространенный во всем мире, может иметь как острое, так и хроническое течение. Наиболее серьез ным и часто фатальным проявлением Ку-лихорадки является эндо кардит, возникающий у 1 -11 % больных, инфицированных С. burnetii (Fernandez-Guerrero M.L., 1993; Berbari E.F. et al., 1997).
Диагностика эндокардита при Ky-лихорадке сложна, основана на неспецифических симптомах со стороны сердца, признаках по ражения печени и результатах серологического исследования — обнаружение комплемент-фиксирующих антител в титре 1:200 и более или антител к антигенам I фазы в реакции непрямой иммунофлюоресценции в титре 1:400 и более.
До сих пор не выяснены причины:
•хронизации инфекции у некоторых пациентов
•увеличения количества антител к антигенам I фазы
•неспособности антибиотиков к эрадикации инфекции в тече ние 1 года.
Не достигнуто единого мнения относительно течения заболева ния. Одни авторы считают, что первичная инфекция длится года ми (в частности, поданным С М . Oakley (1995), — в течение десят ков лет), иногда бессимптомно, до манифестации эндокардита. Другие исследователи полагают, что острую и хроническую Ку-ли- хорадку вызывают разные штаммы возбудителя.
С. burnetii — облигатный внутриклеточный грамнегативный микроорганизм. Она существует и размножается в фаголизосомах инфицированных клеток при рН 4,8, что, возможно, объясняет не достаточный эффект антибиотикотерапии при этой инфекции.
Клетки С.burnetii в культуре имеют две фазы. Именно на клетки I, а не II фазы идет выработка антител, определяемых серологичес ки у больных острой Ку-лихорадкой. У больных с хронической Кулихорадкой определяют антитела к антигенам и I, и II фазы.
С. burnetii также имеет спороподобный цикл, обеспечивающий ей устойчивость к теплу и дезинфицирующим средствам.
Переносчиками инфекции являются домашние животные (крупный и мелкий рогатый скот, коты, собаки). Животные выде ляют устойчивого к теплу, высушиванию и к дезинфицирующим веществам возбудителя во внешнюю среду с мочой, фекалиями,
1 1 7
молоком и особенно продуктами родовой деятельности (околоплод ные воды и др.). Благодаря выраженной устойчивости к физичес ким агентам С. burnetii способна длительно существовать в окружа ющей среде, может переноситься ветром на большие расстояния.
Заражение людей, как правило, происходит при вдыхании пыли, содержащей высушенные остатки околоплодных вод инфицирован ных самок животных. По непонятным причинам в Европе острая Ку-лихорадка чаще диагностируется весной и ранним летом.
Работники сельского хозяйства, особенно контактирующие с животными, имеют наибольший риск заражения этим заболевани ем. Заражение Ку-лихорадкой возможно после употребления в пишу молока инфицированного животного как в сельской местности, так и в городах.
Для заражения Ку-лихорадкой достаточно ингаляции одной клетки С. burnetii. После пролиферации в респираторном тракте воз никает риккетсемия.
У больных с активной Ку-лихорадкой эндокардит развивается не сразу, а спустя годы. По меньшей мере, два фактора со стороны макроорганизма имеют значение в развитии эндокардита:
1. Предшествовавшее заболевание сердца (аномалии сердца и со судов врожденные, ревматические, дегенеративные, сифилитичес кие и др.).
2. Иммунодефицит (лимфоциты больных коксиеллезным эндо кардитом не «отвечают» на коксиеллы, а следовательно, не проис ходит активации макрофагов, риккетсемия персистирует).
Морфологически вегетации при коксиеллезном эндокардите от личаются от таковых при других формах ИЭ — они имеют узловой характер и гладкую поверхность.
Для Ку-лихорадки характерно гранулематозное поражение пе чени — плотное фибриновое кольцо, окружающее центральную липидную вакуоль (практически отсутствует при хронических фор мах Ку-лихорадки).
Клинически заболевание проявляется неспецифическими общи ми симптомами и симптомами со стороны сердечно-сосудистой си стемы: больной жалуется на общую слабость, недомогание, интермиттирующий субфебрилитет или невысокую лихорадку (3838,5 °С), озноб, анорексию, повышенное потоотделение ночью, уменьшение массы тела, симптомы СН, отмечается клапанная дис функция (напомним, что коксиеллезный эндокардит в 90% случа-
1 1 8
ев развивается на «компрометированном» сердце). Вегетации об наруживают редко при ультразвуковом исследовании сердца. Та ким образом, коксиеллезный эндокардит обычно диагностируют спустя 12-24 мес после начала заболевания.
Коксиеллезный эндокардит чаще всего поражает АК и МК; пуб ликуется все больше сообщений о поражении протезированных клапанов.
Большинство (3/4) больных коксиеллезным эндокардитом — мужчины в возрасте старше 40 лет. При рентгенографии органов грудной полости выявляют кардиомегалию, при ЭКГ — признаки гипертрофии желудочков и различные аритмии. ЭхоКГ при коксиеллезном эндокардите малоинформативна, чреспищеводная эхоКГ — более чувствительный и информативный метод по срав нению с трансторакальной эхоКГ, однако и ее применение часто не позволяет обнаружить признаки эндокардита.
Периферические симптомы эндокардита при Ку-лихорадке:
•гипертрофическая остеоартропатия (деформация пальцев по типу «барабанных палочек» и ногтей по типу «часовых стекол»)
•пурпурная сыпь на коже конечностей и слизистых оболочках (гистологически в этих зонах обнаруживают иммунокомплексный васкулит)
•спленомегалия
•гепатомегалия
•иммунокомплексный ГН
•почечная недостаточность
•эмболия (обычно церебральных сосудов, сосудов верхних
инижних конечностей).
По данным лабораторных исследований, у больных коксиеллез ным эндокардитом обнаруживают:
•анемию
•повышенную СОЭ
•тромбоцитопению
•повышение активности печеночных трансаминаз и щелочной фосфатазы
•повышение активности лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы (реже)
•гиперглобулинемию
•ревматоидный фактор (определяемый латекс-тестом), ЦИК, криоглобулины
119
•антитела к гладким мышцам, циркулирующие антикоагулянтные антитела, антимитохондриальные антитела
•положительный тест Кумбса
•микрогематурию.
Основной метод диагностики коксиеллезного эндокардита — серо логическое исследование. Наиболее часто используют метод МИФ. При хроническом коксиеллезном эндокардите наблюдают выражен ную реакцию на антигены I и II фазы.
Обнаружение IgG в титре 1:800 и более, IgA в титре 1:320 и более к антигенам I фазы означает хроническое течение Ку-лихорадки. При эффективном лечении коксиеллезной инфекции титры анти тел снижаются медленно.
Другим важным методом диагностики эндокардита, вызванно го С. burnetii, является обнаружение возбудителя в тканях (клапа нах сердца, биоптатах печени, эмболах) с использованием иммунофлюоресценции со специфическими поликлональными или моноклональными антителами или электронной микроскопии.
Возбудителя Ку-лихорадки также можно выделить путем куль тивации в курином эмбрионе или культуре клеток человеческих фибробластов.
К сожалению, в настоящее время не существует специфических тестов, применение которых позволяет установить полную эрадикацию возбудителя из организма больного Ку-лихорадкой. Спустя годы после лечения антибиотиками возникают рецидивы заболе вания (Tunstal Р., 1970).
Для лечения коксиеллезного эндокардита применяют антибио тики тетрациклинового ряда (обычно доксициклин). Рекомендуют комбинировать доксициклин с котримазолом или рифампицином.
A. Stein и D. Raoult (1995) сообщили об эффективном использо вании комбинации доксициклина 200 мг/сут и гидроксихлорохина в дозе 600 мг/сут. In vitro установлено, что при добавлении 1 мкг/мл хлорохина доксициклин приобретает бактерицидные свойства.
В лечении больных эндокардитом при Ку-лихорадке эффектив но использование фторхинолонов: ципрофлоксацина 1,5 г/сут или офлоксацина 0,6 г/сут.
Длительность терапии у конкретного больного определить труд но, однако антибиотикотерапию не следует прекращать ранее чем через 3 года после ее начала. Некоторые авторы рекомендуют по жизненный прием тетрациклинов.
1 2 0