1 курс / История медицины / Призвание_О_выборе,_долге_и_нейрохирургии_Генри

вблизи аббатства. Не раздеваясь, я бросился в воду и стоял, ощущая, как бьют по коленям волны, от которых намокла школьная форма. Я простоял так какое-то время, и внезапно меня ошарашило всепоглощающее осознание самого себя, своего сознания. Я словно смотрел в бездонный колодец или же наблюдал за собой, стоящим между двумя параллельными зеркалами, и это ужаснуло меня. Домой я вернулся в полнейшем отчаянии.

Япопытался объяснить это чувство отцу, который сидел в своем кабинете, заставленном книгами. Помнится, я даже кричал, что наложу на себя руки. Думаю, моя истерика озадачила его, впрочем, как и меня.

Очевидно, это внезапное осознание себя было одним из признаков полового созревания, когда у мальчиков резко подскакивает уровень тестостерона. Помню, какой шок я пережил, увидев самый первый свой лобковый волос, который рос один-одинешенек. На протяжении следующих двух лет было несколько случаев, которые иначе как мистическими не назовешь: подчас я испытывал нечто вроде глубочайшего озарения — острое чувство единения со всем миром, при этом краски и тени приобретали невероятную глубину и красоту. Мои руки с венами на них выглядели особенно впечатляюще. Я мог долго разглядывать их, изумляясь их видом.

Спустя годы, во время занятий по анатомии, я был особенно очарован анатомическим строением человеческой руки. В Длинном зале — помещении, где лежали трупы, которых студенты должны были препарировать, — имелся большой полиэтиленовый пакет с отрезанными руками на разных этапах препарирования. Рука человека — исключительно сложный механизм с многочисленными сухожилиями, суставами и мышцами; набор рычагов и шкивов, соединенных шарнирами.

Яделал подробные акварельные наброски этих рук, но, к моему величайшему сожалению, впоследствии потерял свои тетради по анатомии.

Позже, читая Олдоса Хаксли, я обнаружил, что мои мистические переживания аналогичны ощущениям, которые он испытал, когда попробовал мескалин. Существует разновидность эпилепсии — так называемая лимбическая эпилепсия (считается, что ею страдал Достоевский), — при которой люди испытывают чувство причастности к некой высшей силе, зачастую интерпретируя это как близкое присутствие Бога. Лимбическая система — часть мозга, отвечающая у человека за эмоции, а у низших млекопитающих она отвечает главным образом за обоняние. Когда я учился в Оксфордском университете, большинство моих друзей экспериментировали с ЛСД, но я так и не осмелился попробовать

этот наркотик. Иногда я покуривал травку, но мне не нравилась вызываемая ею беззаботность.

По мере того как я взрослел, мистические переживания поблекли, а затем и вовсе покинули меня, возможно вытесненные сексуальным желанием и возбуждением. В то время как мои сокурсники ходили на вечеринки и учились целоваться с девушками, я сидел в своей комнате на верхнем этаже огромного дома в Клэпхеме и взахлеб читал книги. Я вел дневник, который через несколько лет уничтожил в приступе смущения и стыда. Сейчас я жалею об этом: полагаю, многие проблемы, которые не дают мне покоя на пороге старости, беспокоили меня уже в те годы, когда я только начинал искать смысл жизни. К тому же сегодня меня наверняка позабавило бы то, каким наивным я был в юности и насколько серьезно принимал себя.

Отец порекомендовал мне много книг, начиная с Рэймонда Чандлера и заканчивая работой Карла Поппера «Открытое общество и его враги», которая, как мне кажется, существенно повлияла на мою жизнь. Поппер научил меня подвергать сомнению неоспоримость власти, а также тому, что моральный долг человека — бороться со страданиями путем «поэтапной социальной инженерии», а не с помощью четко спланированной схемы действий, порождаемой той или иной идеологией. Такой подход, безусловно, не противоречил христианской этике и вере в социальную справедливость, которые привили мне родители, и не отрицал важности доказательной базы, что я усвоил, будучи медиком. С другой стороны, врачам за работу платят — причем весьма неплохо, и им ничего не остается, кроме как помогать людям (за исключением случаев, когда помочь невозможно).

Выполнение наших обязанностей не требует от нас дополнительных моральных усилий. Из-за этого мы легко впадаем в грех самодовольства

— худший из грехов, которые может совершить врач.

Этическая сложность работы врача состоит в том, чтобы относиться к пациентам так, как мы хотели бы, чтобы относились к нам, но при этом уравновешивать профессиональный подход и доброту эмоциональной отчужденностью, без которой медику не обойтись. Поиск золотой середины между состраданием и профессиональной отчужденностью и является первостепенной задачей для любого врача. Решить ее очень непросто — и сложнее всего, когда имеешь дело с нескончаемой чередой пациентов, которым зачастую не в силах помочь.

Поработав некоторое время санитаром, я решил стать хирургом. Я

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по нейрохирургии сайта https://meduniver.com/

вернулся в Оксфорд, чтобы завершить обучение и попробовать затем поступить на медицинский факультет. Вскоре после возвращения в Лондон мне представилась первая в жизни возможность совершить половой акт (с милейшей девушкой из Лестера, которая сжалилась надо мной), но я потерпел неудачу. Это лишь усугубило мой внутренний кризис. Я начал страдать от навязчивых мыслей и принялся выискивать всевозможные удивительные связи между абсолютно несовместимыми вещами. Поначалу это вдохновляло меня, но постепенно начало пугать. Вертевшиеся в голове мысли выходили из-под контроля, и чувство исключительного понимания всех тайн мироздания сменилось страхом, ощущением присутствия рядом со мной некой злой сущности.

Теперь я понимаю, что какая-то часть меня пыталась через страх воззвать к помощи. (Любопытно отметить, что существует разновидность лимбической эпилепсии, при которой люди ощущают присутствие не Бога, а зла.) По совету друга — еще одного человека, перед которым я в неоплатном долгу, — я обратился к психиатру. К тому самому, которого я, несмотря на все отцовские уговоры, отказался посещать годом ранее, после того как бросил учебу. Меня ненадолго положили в психиатрическую больницу.

Меня поместили в отдельную палату, и первую ночь в больнице я провел, чувствуя себя глубоко несчастным и напряженным. Ко мне заглянула дружелюбная медсестра родом из Вест-Индии и спросила, не хочу ли я выпить снотворное.

—Нет, мне это не нужно, — наотрез отказался я, тут же заняв оборонительную позицию.

—Ладно. Меня зовут Шарли, и если вы передумаете, то я буду в конце коридора, — улыбнулась она.

Уснуть мне не удавалось. Я пал так низко, что передо мной больше не осталось будущего. Я достиг дна бездонного колодца, из которого невозможно было выбраться. Я стал душевнобольным. Я был абсолютно одинок.

Яплакал и плакал, чувствуя, как вместе со слезами что-то внутри моего сердца оттаивает, словно осколок заколдованного зеркала, который проник в сердце мальчика из сказки Ганса Христиана Андерсена «Снежная королева».

Я столько времени боролся с собой и все это время смотрел на окружающих как на зеркало, в котором пытался разглядеть собственное отражение (увы, от этой привычки я не избавился и по сей день). Мечтал

ли я превратить свое сердце в лед, желая подавить безнадежную и неуместную любовь к женщине, которая меня поцеловала? Не знаю. Однако незадолго до рассвета я встал с кровати и пошел к Шарли: она сидела на другом конце длинного темного коридора и в неярком свете настольной лампы читала газету, лежавшую на столе. Я попросил снотворное (в те дни для этой цели использовали ныне запрещенный «Могадон») и, совершенно выбившись из сил, уснул. А наутро с некоторым удовольствием увидел в зеркале ванной комнаты, что мои внутренние страдания наконец-то стали реальными — во всяком случае, теперь их можно было разглядеть. Под глазами у меня было два огромных синяка — что ж, гораздо лучше, чем резать руку осколком разбитого стекла.

Всю следующую неделю я по часу в день изливал душу приятнейшему пожилому психиатру, избавляясь от эмоционального груза. Теперь я испытывал необъятную любовь ко всему и всем на свете. Казалось, будто я родился заново.

После выписки я на машине поехал в Чилтерн-Хилс. Стоял чудесный осенний вечер. Я ощущал напряжение во всем теле, как будто только что пробежал марафон. Помню, с каким трудом я перелез через деревянный забор, окружавший поле (ворота были заперты). Это был самый счастливый день в моей жизни.

Исследования показали, что влюбленность редко длится дольше шести месяцев. Со временем эйфория развеивается, и на смену ей приходят более приземленные чувства, необходимые для того, чтобы поддерживать успешные отношения. Ну, по крайней мере полгода — это дольше, чем радостное возбуждение, которое я испытал, начав принимать холодный душ.

Чувство просветленности и оптимизм, осознание себя частью чего-то большего, не покидавшие меня после выписки из больницы, в точности походили на описанные в книгах примеры «божественного откровения», которое переживает человек, обратившийся в ту или иную религию. Да только в тот момент я не верил в присутствие божественной силы — ни в моей жизни, ни в целом мире. Источником моих ярких чувств, очевидно, служил тот же механизм, что активируется в головном мозге, когда мы влюбляемся. За счет этого механизма близость любимого человека делает нас счастливыми и он кажется нам невероятно прекрасным.

У зебровой амадины и других птиц в начале брачного периода, когда они принимаются активно искать партнера и стараются привлечь его песнями, в головном мозге формируются новые нейроны. Интересно, не

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по нейрохирургии сайта https://meduniver.com/

происходит ли нечто подобное и с нашим мозгом, когда мы влюбляемся? И еще интересно, способны ли животные испытывать экстаз. Было выдвинуто предположение, что большой мозг дельфинов и китов — созданий, славящихся своей игривостью, — действительно позволяет им ощущать бурный восторг. В это запросто можно поверить, когда смотришь на плывущих по морю дельфинов, то и дело норовящих выпрыгнуть из воды. Испытав исступленный восторг, я не обрел веру в Бога, но окончательно убедился в чрезвычайной загадочности собственного разума, а также в том, что все священное и мирское неразрывно связано между собой. Должно быть, в мозге есть участок, благодаря работе которого первобытный инстинкт размножения, присутствующий у всех живых существ, переплетается со сложными чувствами и с абстрактным мышлением, которым в процессе эволюции научился наш большой мозг. Осознание того, насколько загадочно мое собственное сознание (правда, уже без исступленного восторга), начало усиливаться в последние годы — по мере приближения моей жизни к ее неизбежному концу. Полагаю, это служит мне заменой религиозной веры и в каком-то смысле помогает подготовиться к смерти.

Во время одной из поездок в Судан я посетил крохотный зоопарк, расположенный на территории бескрайней сахарной плантации в пустыне, на берегу Белого Нила [10], в нескольких сотнях километров к югу от Хартума. Там был бетонный пруд с пятью нильскими крокодилами, которые сверлили меня глазами, наполовину погрузившись в воду (они нападают и на людей). Рядом стояла клетка с одиноким слоненком. Разлученный с матерью и лишенный необходимого слонам общения с сородичами, он явно сошел с ума: об этом свидетельствовали те же нелепые повторяющиеся движения, что характерны для детей с серьезными формами аутизма и для хронических шизофреников, которых я повидал достаточно, работая медбратом. Следом за клеткой с несчастным слоненком разместился небольшой вольер с молодыми шимпанзе — судя по всему, тоже спятившими. Суданский коллега — которому я очень симпатизировал — разразился смехом, поймав мой озабоченный взгляд.

— Эх вы, англичане! Все такие мягкосердечные! — сказал он.

* * *

Когда на непальском слоне затягивали подпругу, он печально взглянул на меня маленькими красными глазками, и в его взгляде я прочел — во всяком случае как мне показалось — бесконечное смирение.

Нас подвели к посадочной площадке высотой четыре метра. Трухлявые

ступеньки лестницы, по которой мы поднимались, заросли мхом. Слона подвели к платформе; мы с Девом и два проводника забрались на деревянные носилки, расселись по углам спиной друг к другу и обхватили ногами по одному из четырех столбов каркаса. На носилках обнаружилась тонкая подушка, и в итоге ехать было гораздо удобнее, чем я ожидал.

Слон неспешной походкой двинулся к джунглям, и сперва мне, сидевшему на его спине в четырех метрах над землей, было не по себе от этих плавных покачивающихся движений. Мелькнула мысль, что путешествие быстро наскучит мне: как только я привыкну к качке, заняться будет нечем. Однако вскоре я начал получать удовольствие от поездки, хотя по-прежнему гадал, что же думает по поводу всего происходящего сам слон.

Погонщик держал в руках серп и палку. Время от времени он расчищал серпом путь, помогая слону, который ловкими движениями туловища тоже ломал встречные ветки. Я читал, что, кроме того, серпом слону режут уши, если он вдруг выходит из-под контроля. А еще я читал, что при подготовке молодых слонов дрессировщики иногда проявляют чудовищную жестокость, хотя многие авторы также упоминают, что между погонщиками и слонами порой развиваются очень близкие отношения и что доход, получаемый от катания туристов на слонах, помогает охране местной природы.

Слона не заставишь делать то, чего он не хочет. То, как погонщик и животное вместе выбирали маршрут, напоминало непрерывный процесс переговоров.

Погонщик направлял слона, слегка пиная его уши ногами, подобно пилоту самолета, нажимающему педали ножного управления, но слон далеко не всегда соглашался с рекомендациями. Верхом мы преодолели реку — гигантское животное без труда перебралось на противоположный берег — и продолжили углубляться в чащу вдоль едва различимой тропы. На небольшой поляне мы заметили грациозных пятнистых оленей, которые, испугавшись нас, тут же скрылись из вида. Водились в резервации и тигры с леопардами, но, как мне объяснили, на глаза они попадались редко. Около часа мы медленно двигались между деревьями, укорачиваясь от хлестких листьев, и наконец достигли луга, трава на котором местами была не ниже слона. Погонщик указал на участок примятой травы и что-то сказал Деву.

— Лежбище носорога, — перевел Дев.

У реки мы и впрямь наткнулись на носорога с детенышем, который

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по нейрохирургии сайта https://meduniver.com/

мгновенно спрятался за матерью, увидев приближающегося слона с пятью людьми на спине. Зато его мать нас словно и не заметила: она продолжала невозмутимо щипать траву, пока мы восхищались шипованной броней ее кожи и единственным рогом, который столь высоко ценят китайцы и вьетнамцы, использующие порошок из него как афродизиак и лекарство от рака. В результате носороги оказались на грани вымирания.

—И чем им не угодила «Виагра»? — сетовал я, когда мы оставили носорога с детенышем позади. — Уверен, они еще и сэкономили бы.

Слон величественной поступью рассекал высокую траву, а я принялся расспрашивать погонщика. Тот сказал, что слонихе (выяснилось, что это самка) сорок пять и что она, вероятно, проживет до семидесяти, хотя недавно здесь потеряли нескольких слонов из-за вспышки туберкулеза. У нее было четыре детеныша, но трое умерло, не дожив и до трех лет.

—А когда слонят забирают у матерей, чтобы начать обучение? — поинтересовался я.

—В три года.

Я спросил, держат ли всех слонов поодиночке, и получил утвердительный ответ. Когда на обратном пути мы перебирались через реку, слониха вдруг громко затрубила.

—А это что значит? — спросил я.

—Она почуяла другого слона, — перевел Дев слова погонщика. Вернувшись на слоновью стоянку, мы спустились по лестнице, и нам

пришлось подождать какое-то время, пока не появились водитель и телохранитель Дева. Мы уселись на солнце рядом с группой хижин, строительство которых, очевидно, финансировала иностранная благотворительная организация. Перекошенная трухлявая табличка гласила, что перед нами Центр помощи матери и ребенку. Текст выцвел на солнце, и прочесть его было сложно, однако он представлял собой длинный перечень, и кое-что я все же разобрал: «Компьютерный литорий» (орфография сохранена), «Обучение спорту» (видимо, любому), «Окружающая среда», «Забота о диких животных (раненых)», «Животныесироты», «Образовательная программа по профилактике ВИЧ/СПИДа» и другие программы, организованные из лучших побуждений на иностранные средства. Здесь набирали «неквалифицированных волонтеров». Была и другая табличка, тоже обшарпанная и с едва различимым текстом: на ней виднелись логотипы благотворительных организаций, специализирующихся на защите птиц, и сообщалось о программе восстановления популяции стервятников. Здания успели обветшать, а крыши из гофрированного железа давно проржавели. Магазин

был практически пуст: тут продавались лишь кое-какие товары из Китая; за прилавком сидела женщина, которая не улыбнулась, когда я вошел, что для Непала нетипично.

Весь мир стремится помочь Непалу, стране не раз выделялись значительные суммы. Однако бóльшая часть денег исчезла без следа, оставив после себя лишь поблекшие таблички и доски для объявлений.

* * *

Дев оперировал восьмилетнего мальчика с большой опухолью мозга, и я с готовностью вызвался помочь, но вскоре пожалел об этом. С первых же минут опухоль начала сильно кровоточить: от нее вели крупные артериализованные вены, из которых интенсивно хлестала кровь, что мешало управляться диатермическими щипцами. Я вспотел. Когда возникают опасения, что пациент может умереть от потери крови, хирург полагается на тесное сотрудничество с анестезиологом. Проблема в том, что здешний анестезиолог не говорила по-английски, да и в принципе отличалась неразговорчивостью.

Пока я боролся за жизнь ребенка, стараясь не дать ему умереть от потери крови, мне пришло в голову, что вряд ли у меня получится обучить местных ординаторов проведению подобных операций. Ну не могу я пассивно смотреть, как они неумело и неловко орудуют хирургическими инструментами, ставя под угрозу жизнь пациента. Легко понять, почему практикантам — чтобы они научились самостоятельно работать на собственном, порой горьком, опыте — так часто разрешают оперировать бедных, обездоленных людей, которые вряд будут жаловаться, случись что не так.

Во всех странах, где мне довелось побывать, богатые влиятельные люди делают все, чтобы не стать учебным пособием для начинающих медиков.

В Судане, Непале и многих других бедных странах количество частных медицинских кабинетов и клиник в последние годы растет взрывными темпами. Профессиональные ассоциации, в основном организованные по старой британской модели, оттеснены на второй план, а профессиональные стандарты пребывают в упадке. Медицина и деньги всегда шли рука об руку, ведь что может быть ценнее для человека, чем его здоровье? К сожалению, пациенты беззащитны перед болезнью и легко внушаемы — как из-за незнания, так и из-за страха, — а врачи и другие

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по нейрохирургии сайта https://meduniver.com/

медработники частенько поддаются жажде наживы. Да, у системы общественного здравоохранения, как ее принято называть в Америке, много недостатков. Она медлительна и неповоротлива из-за бюрократических проволочек, пациенты воспринимаются не более чем безликие детали на конвейерной ленте, а персонал не заинтересован в вежливом и тактичном поведении. Да и материальных ресурсов нередко не хватает. И вместе с тем все перечисленные недостатки запросто можно победить, если соблюдать высокие моральные и профессиональные стандарты и поддерживать равновесие между клинической свободой и административным контролем, а также при условии, что у политиков хватает смелости увеличить налоги.

Любые недостатки общественного здравоохранения меркнут на фоне расточительности, предвзятости, лживости и стремления к избыточному лечению, которые свойственны частной медицинской практике, построенной на принципах коммерческой конкуренции.

Дев сменил меня в операционной, а я пошел перекусить. К тому времени худшее осталось позади: кровотечение почти прекратилось — но меня порадовала возможность устроить перерыв и отдохнуть прямо посреди операции. Я в очередной раз попытался представить, каково это

— на протяжении тридцати лет день за днем работать в одиночку, когда некому тебе помочь, да еще и чуть ли не каждую ночь выезжать по вызову.

На следующее утро я заглянул в отделение интенсивной терапии: мальчик уже пришел в сознание. Он плакал, но поначалу мне показалось, что все хорошо. Однако что-то не давало мне покоя: глаза ребенка были открыты, но взгляд блуждал, ни на чем не фокусируясь. Сперва я этого не заметил, но затем, осмотрев другого пациента, вновь вернулся к мальчику

ипонял, что он ничего не видит.

—Какое у него было зрение до операции? — спросил я Дева.

—Плохое.

—Должно быть, развился сильный отек диска зрительного нерва из-за гидроцефалии, — предположил я. — Некоторые пациенты в подобных случаях действительно слепнут после операции.

В тот же день, ближе к вечеру, Дев поговорил с матерью мальчика.

—Она сказала, что со зрением у него все было очень плохо.

—Я сталкивался с таким дважды, — заметил я. — Ничего тут не поделаешь.

Не хотелось думать о том, какое будущее ждет этого ребенка.

* * *

Когда я был младшим ординатором, мне довелось оперировать девятилетнего мальчика с острой субдуральной гематомой, которая развилась вследствие травмы после автомобильной аварии. Сосед вез его вместе со своими детьми в зоопарк, когда в них врезалась другая машина. Водитель умер на месте, равно как и его пятилетняя дочь. Мозг моего маленького пациента (до этого я практически не работал с детьми) во время операции так сильно отек, что с трудом удалось вернуть его в черепную коробку, и зашить кожу головы тоже оказалось непросто. При острых субдуральных гематомах такое бывает. Мальчик был единственным ребенком в семье, зачатым после долгих лет борьбы с бесплодием и нескольких попыток ЭКО. Вряд ли его мать смогла бы родить снова. Мне пришлось сообщить несчастной женщине, что ее сын умрет. Я наблюдал за ее реакцией и вдруг осознал, что выношу смертный приговор не только ребенку, но и ей самой. Не очень-то приятно рушить чужие надежды подобным образом. Больница, в которой я стажировался, занимала высотное здание на севере Лондона; окна в отделении интенсивной терапии были широкие, из них открывался чудесный вид на город, лежащий внизу. Помню, как свет, проникавший в палату через эти большие окна, отражался от натертого до блеска пола, пока я вел женщину к кровати, где, подключенный к аппарату искусственной вентиляции легких, лежал ее ребенок с кривой повязкой, которая скрывала грубые стежки на голове.

Когда становишься свидетелем столь жестоких страданий, очень трудно сохранить веру во всемогущее божество, управляющее людскими судьбами.

Разве что, как поется в известном церковном гимне Викторианской эпохи, на небесах действительно есть друг всех детей, который компенсирует им муки земной жизни.

Но я нейрохирург, и я много раз видел, как из-за физических повреждений лобных долей головного мозга люди — их моральные устои и социальное поведение — менялись в худшую сторону, порой кардинально. Да уж, нелегко верить в бессмертие души и в жизнь после смерти, когда сталкиваешься с подобными вещами.

* * *

Амбулаторный прием в клинике обычно заканчивается к шести вечера.

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по нейрохирургии сайта https://meduniver.com/