1 курс / История медицины / Клиническая_медицина_в_двадцатом_веке_Очерки_истории_Бородулин_В

90

Синдром

Романо – Уорда

Слабости синусового узла

Бругада

Окончание табл. 3

	Авторы	Клинико-электрокардиографические проявления
	и год описания

Ч. Романо, 1963, Удлинение интервала QT, пароксизмы пируэтной тахикардии (torsade О. Уорд, 1964 de pointes). Проявления возникают в любом возрасте; тяжесть их нарастает в препубертатный и пубертатный периоды, затем может осла-

бевать. Аутосомно-доминантный тип наследования

Б. Лаун, 1967 Ослабление автоматизма синусового узла либо блокада проведения импульсов от синусового узла к миокарду предсердий: упорная синусовая брадикардия, синоатриальная блокада, эпизоды остановки синусового узла. Характерно сочетание брадикардии с пароксизмами тахисистолических и эктопических аритмий (пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, мерцание, трепетание предсердий) – синдром тахикардии-брадикардии

П. Бругада, Блокада правой ножки пучка Гиса со стойким подъемом сегмента ST Д. Бругада, 1992 в правых грудных отведениях, пароксизмы полиморфной желудочковой тахикардии, переходящие в фибрилляцию желудочков. Чаще наблюдается у молодых мужчин. Аутосомно-доминантный тип наследо-

вания

M62

М.Я. Арьева и М.Э. Мандельштама (Ленинград); А.М. Сигала (Одесса), позднее – М.С. Кушаковского (Ленинград) и других видных клиницистов.

В современной аритмологии происхождение различных форм нарушений ритма связывают как с экстракардиальными влияниями (нарушения нейрогуморальной регуляции деятельности сердца), так и с разнообразными патологическими процессами в самом сердце, в том числе генетически обусловленными, при нередком сочетании этих причин.

Эффективная медикаментозная терапия нарушений сердечного ритма у пациентов с органическим поражениемсердца стала возможной после внедрения в практику амиодарона, бета-адреноблокаторов и, существенно позднее, соталола (бета-адреноблокатор с антиаритмическими свойствами амиодарона). Синтезированный в 1960 г. амиодарон (кордарон) первоначально использовали как средство для лечения стенокардии, однако затем было выявлено, что он является высокоэффективным «аритмолитическим» препаратом широкого спектра действия, и с 1970-х гг. он применяется при разнообразных нарушениях ритма сердца. На его долю приходится около 25% от общего числа назначений любых антиаритмических средств. Вве-

дение в лечебную практику бета-
адреноблокаторов (начиная с про-
пранолола, синтезированного бри-
танским фармакологом Дж.У. Блэ-
ком; Нобелевская премия, 1988) яви-
лось одним из крупнейших достиже-
ний кардиологии второй	половины
ХХ в.: бета-адреноблокаторы стали
эффективным терапевтическим сред-
ством при аритмии, стенокардии и
гипертонической болезни и вошли в
число самых востребованных в мире		Джеймс Уайт Блэк
лекарственных препаратов.
		(1924–2010)
	91

M62

При лечении нарушений сердечного ритма у пациентов без органического поражения сердца используется целый ряд препаратов, относящихся к различным группам лекарственных средств, два из которых созданы и апробированы в СССР. Синтезированный в 1964 г. в Москве, в НИИ фармакологии РАМН (Н.В. Каверина и сотрудники), этмозин явился первым противоаритмическим средством – производным фенотиазина. Полученный на его основе этацизин и в ХХI в. остается в арсенале эффективных лекарственных препаратов. Аллапенин, созданный в Ташкенте, в Институте химии растительных веществ Академии наук Узбекской ССР, представляет собой гидробромид лаппаконитина, выделяемого из растения Aconitum leucostomum (Ф.Н. Джахангиров, Ф.С. Садритдинов, 1985).

Вторая половина ХХ столетия в аритмологии ознаменовалась разработкой методов электороимпульсной терапии (дефибрилляция при фибрилляции желудочков, кардиоверсия при наджелудочковых тахиаритмиях) и внедрением в клиническую практику электрокардиостимуляторов (пейсмекеров) при брадиаритмиях. В конце ХХ в. они были дополнены методом имплантации кардиовертеров-дефибрил- ляторов при угрожающих жизни нарушениях ритма.

Начало современной электрокардиостимуляции обычно связывают с именем американского врача А.С. Хаймана, который в 1931 г. запатентовал первый искусственный водитель ритма сердца, стимулирующий его работу при помощи трансторакальной иглы, и в эксперименте на животных использовал этот прибор для стимуляции предсердий при отказе синусового узла. Затем он попытался применить этот метод в клинике, однако без особого успеха. Позже он назвал свой аппарат «artificial pacemaker», и термин «пейсмекер» получил всемирное распространение. Одним из пионеров электроимпульсной терапии считают американского кардиохирурга из Кливлендского университета Западного Резерва К. Бека. В 1947 г. он с успехом применил дефибрилляцию во время операции, однако его трудно причислить к основоположникам этого лечебного метода.

92

M62

Рождение		эффективной			кли-
нической электроимпульсной					тера-
пии и кардиостимуляции связывают,
с полным на то основанием, с име-
нем	американского			кардиолога
П.М. Золла. В		1952 г.		в Бостоне
(штат Массачусетс, США) он вы-
полнил	успешную		клиническую
трансторакальную			кардиостимуля-
цию у человека при асистолии желу-
дочков (синдром Морганьи–Адамса–
Стокса). Кроме того, он был пионе-
ром современного			кардиомонито-			Пол Морис Золл
ринга – в начале 1950-х гг. он пред-
ложил	регистрацию		сердечных со-			(1911–1999)

кращений с появлением сигнала тревоги при начале остановки сердца. В первой половине 1960-х гг. Золл использовал метод длительной прямой электрической стимуляции сердца при помощи имплантируемого кардиостимулятора. В 1956 г. он провел успешную наружную трансторакальную электрическую дефибрилляцию, используя переменный ток. Такая электрошоковая терапия (по его терминологии) постепенно превратилась в основной метод реанимации при остановке сердца в результате фибрилляции желудочков.

Следует отметить, что проводившаяся переменным током дефибрилляция оказалась достаточно травматичной и не всегда была эффективной. Значительный вклад в усовершенствование этого метода внес известный американский кардиолог Б. Лаун (родился в 1922 г. в Литве, в 1933 г. вместе с родителями эмигрировал в США), использовав для дефибрилляции постоянный ток. Он же в 1961 г. применил электроимпульсную терапию синхронизированными с сердечным циклом электрическими разрядами (кардиоверсия) для восстановления синусового ритма у больных мерцательной аритмией и пароксизмальной тахикардией. В 1964 г. Ла-

93

M62

ун организовал один из первых в США блоков интенсивной терапии для больных инфарктом миокарда.

Б. Лаун (слева) и Е.И. Чазов

Интересно отметить, что в СССР интенсивные исследования

в области дефибрилляции велись начиная с 1930-х гг. (одновременно

сК.Дж. Уиггерсом в США) по инициативе отечественного физиолога, академика Л.С. Штерн, которая была ученицей Ж.-Л. Прево в Женевском университете. В стенах этого университета в 1899 г. профессор биохимии Ж.-Л. Прево и профессор физиологии Ф. Баттелли обнаружили, что электрические разряды высокого напряжения, проходящие через сердце животного, способны оборвать фибрилляцию желудочков. Фактически они открыли метод дефибрилляции, однако это открытие не получило признания. Аспирант Л.С. Штерн – Н.Л. Гурвич посвятил этим исследованиям всю свою творческую жизнь. Именно он в 1939 г. предложил форму импульса, которая в дальнейшем получила широкое применение в мировой медицине. Отметим, что дефибриллятор Б. Лауна по своему устройству мало чем отличался от первого отечественного конденсаторного дефибриллятора постоянного тока, созданного Н.Л. Гурвичем.

В нашей стране электроимпульсная терапия впервые была применена на практике в 1959 г. А.А. Вишневским (с сотрудниками) во время операции, после чего получила

94

M62

широкое распространение в 60-х гг. ХХ столетия. В 1962 г. в клинике А.Н. Бакулева впервые в нашей стране была успешно осуществлена имплантация электрокардиостимулятора «Москит» пациентке с полной атриовентрикулярной блокадой. Тогда это был самый миниатюрный пейсмейкер с полностью металлическим корпусом, на ртутно-цинковых батареях, с длительным сроком функционирования. В дальнейшем в СССР был налажен серийный выпуск электрокардиостимуляторов различных типов.

В1980-х гг. широкое использование оперативных методов лечения значительно улучшило прогноз для больных

снарушениями ритма сердца. В некоторых случаях, например при синдроме Вольфа – Паркинсона – Уайта (первая операция проведена Л.А. Бокерия в 1981 г.), оперативное пособие стало методом выбора. Проблема нарушений ритма сердца и внутрисердечной проводимости превратилась в пограничную проблему кардиологии и кардиохирургии.

Вначале ХХI в. ведущим в России и одним из ведущих в мире научных и лечебных центров по проблемам хирургической аритмологии является Научный центр сердечнососудистой хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН (Москва), где разработан и впервые применен в клинических условиях ряд оперативных вмешательств при различных формах нарушений ритма сердца (например, операция «лабиринт», 1991, атриорафия при фибрилляции предсердий, 2001, и др.).

2.4.3. Атеросклероз

До ХХ столетия кардиология развивалась исключительно как учение о сердце и его болезнях. Вопросы физиологии и патологии сосудов – другого важнейшего звена кровообращения – не попадали в поле зрения клиницистов.

Следует отметить, что в ХIХ в. отдельные частные проблемы патологии сосудов были предметом внимания клиницистов. Так, на-

95

M62

пример, была хорошо известна перемежающаяся хромота при облитерирующем поражении артерий нижних конечностей (синдром Шар- ко–Эрба). В ХIХ в. был известен и сифилитический аортит, получивший в первой половине ХХ в. широкое распространение. Имели представление и об артериосклерозе, однако и патологи, и клиницисты трактовали эту проблему исключительно с позиций морфологии; различные его формы еще не рассматривались как самостоятельные заболевания, и в литературе приводились самые разные его симптомы. Причину его развития К. Рокитанский видел в так называемой дискразии крови – первичном локальном нарушении свертываемости, с образованием пристеночных и интрамуральных тромбов, на которых «строится» атеросклеротическая бляшка. Р. Вирхов и его последователи (Ю. Конгейм и др.), наоборот, считали сущностью этого патологического процесса «паренхиматозное воспаление» – первичное нарушние структуры сосудистой стенки (очаговая клеточная пролиферация в ответ на перемещение плазмы в сосудистую стенку), с последующим фиброзом и «жировой дегенерацией». В ХIХ в. отсутствовали представления о назначении сосудистого звена как единого целого, активного фактора кровообращения, не обсуждалась проблема общих, системных болезней сосудов. Учение об этих важнейших формах частной патологии сердечно-сосудистой системы, и прежде всего об атеросклерозе и артериальной гипертонии, в отличие от учения о ревматизме и ревматических пороках сердца – детище именно

ХХстолетия.

В1904 г. немецкий патолог Ф. Маршан предложил термин «атеросклероз артерий» для обозначения той частой формы артериосклероза, при которой изменения крупных артерий эластического типа характеризуются скоплением жировых веществ в интиме и соединительнотканным уплотнением (собственно склероз) стенки сосуда. Тогда же (в первом десятилетии ХХ в.) работами другого немецкого патолога К.А.Л. Ашоффа и его сотрудников было показано, что «жировая дегенерация» интимы (накопление в ней липоидов) при атеросклерозе предшествует развитию соединительнотканных утолщений. Во Франции терапевт А.М.Э. Шоффар и его ученики поставили на обсуждение вопрос о роли нарушений холестеринового обмена в развитии атеросклероза.

96

M62

Интенсивное клинико-экспериментальное изучение атеросклероза началось после того, как российские патологи С.С. Халатов и Н.Н. Аничков предложили (1912) «кроличью модель» заболевания: при кормлении кроликов пищей, богатой холестерином, они получили изменения в сосудах, близкие атеросклерозу у человека. Эта модель послужила Н.Н. Аничкову и его ученику В.Д. Цинзерлингу, ленинградским терапевтам Г.Ф. Лангу и его ученику Б.В. Ильинскому, А.Л. Мясникову (Ленинград – Москва), П.Е. Лукомскому (Москва) и другим отечественным и зарубежным (главным образом американским) исследователям основой всесторонней разработки холестериновой инфильтрационной теории патогенеза атеросклероза и поиска соответствующих средств лечения и профилактики этого массового заболевания. При этом во второй половине ХХ в. подход к проблеме изменился: из преимущественно патоморфологического он стал клиническим, патофизиологическим, биохимическим.

Получили распространение и широкие эпидемиологические исследования, в том числе длительные многоцентровые рандомизированные (эталоном здесь и в ХХI в. остается так называемое фремингемское исследование, начатое в 1948 г. в типичном американском городе Фремингем, штат Массачусетс; с момента начала исследования по его результатам было опубликовано около 1200 статей в основных медицинских журналах мира). Инициаторами этих исследований, способствовавших становлению неинфекционной эпидемиологии как самостоятельного научного направления в клинической медицине, были П.Д. Уайт и другие видные американские кардиологи. В средствах массовой информации была развернута борьба за рациональное питание и здоровый образ жизни. За годы тщательного наблюдения за участниками исследований были выявлены основные факторы риска, ведущие к заболеваниям сердечно-сосудистой системы: повышенный уровень холестерина в крови, курение, повышенное давление, ожирение, сахарный диабет (сочетание

97

M62

главным образом последних трех факторов получило в конце века название «метаболический синдром») и т.д.

Акцент на роли пищевого холестерина обусловил не только позитивные (всеобщая борьба за снижение избыточной массы тела), но и отрицательные социальнопсихологические последствия, вызвав в середине века в экономически развитых странах подлинную «холестеринофобию» (в ресторанных меню требовалось рядом с каждым блюдом указывать содержание в нем холестерина и т.п.).

Однако дальнейшие исследования выявили более сложную картину патогенеза атеросклероза. Факторами риска, наряду с избыточным потреблением животного жира, гиперлипидемией и ожирением, были признаны наследственность и дислипидемия. Было показано, что эндогенный холестерин играет такую же важную роль в происхождении атеросклероза, как и экзогенный (пищевой) холестерин, что в биохимическом смысле атеросклероз – неоднородный процесс: атеросклеротическое поражение сосудов может наблюдаться не только при гиперхолестеринемии, но и при гиперлипидемии с повышением уровня триглицеридов и нормальным уровнем холестерина; решающую роль играют не липопротеиды вообще, а именно липопротеиды низкой и очень низкой плотности («плохие» холестерины), способные при избыточном их содержании в крови откладываться в стенках кровеносных сосудов и вызывать развитие атеросклероза.

В СССР во второй половине ХХ в. головным исследовательским учреждением по проблеме атеросклероза был Институт терапии, которым руководил А.Л. Мясников, а затем Всесоюзный кардиологический научный центр под руководством Е.И. Чазова. Интенсивное изучение патогенеза и клиники атеросклероза проводилось на многих ведущих терапевтических кафедрах страны (П.Е. Лукомский, Москва; Б.В. Ильинский, Ленинград, и др.). Их исследования, как и работы, проведенные в США и других странах, не подтверждали прямой зависимости между уровнем потребления хо-

98

M62

лестерина с пищей и выраженностью атеросклеротического процесса, что обусловило отказ от ортодоксальной холестериновой инфильтрационной патогенетической модели заболевания. Трудности решения проблемы обусловили оригинальную точку зрения некоторых выдающихся учёных (в СССР – И.В. Давыдовский), для которых атеросклероз представлялся неизбежным следствием старения, а попытки его лечения и профилактики выглядели практически бесперспективными.

Ученик Д.Д. Плетнева и Г.Ф. Ланга, автор классических трудов «Болезни печени» (1934), «Гипертоническая болезнь» (1954), «Атеросклероз» (1960), «Гипертоническая болезнь и атеросклероз» (1965) А.Л. Мясников, сыгравший особенно значительную роль в становлении кардиологии в СССР как самостоятельной области научного знания и удостоенный за работы по атеросклерозу премии Международного кардиологического фонда «Золотой стетоскоп» (1964), пришел к нейрометаболической концепции происхождения атеросклероза, учитывающей роль нарушений структуры и метаболизма сосудистой стенки. Именно эту концепцию развивала ведущая в СССР кардиологическая научная школа А.Л. Мясникова.

Представителями этой школы, кроме Е.И. Чазова, были академик АМН СССР, директор (1968–1981) Института кардиологии АМН имени А.Л. Мясникова И.К. Шхвацабая, автор фундаментальной монографии «Ишемическая болезнь сердца» (1975); академики РАМН Н.Н. Кипшидзе, известный исследованиями по проблемам атеросклероза, инфаркта миокарда, кардиомиопатий, и Н.Р. Палеев – автор приоритетных работ по проблемам симптоматической гипертензии, некоронарогенных заболеваний миокарда, так называемого легочного сердца; В.С. Смоленский – преемник (1966–1987) А.Л. Мясникова на кафедре госпитальной терапии Первого Московского медицинского института (ныне Первый МГМУ) имени И.М. Сеченова, автор приоритетных исследо-

99

M62