6 курс / Кардиология / АЗБУКА_АЛГОРИТМЫ_ДИАГНОСТИКА_ЭКГ

этим дополнительным путям синусовый импульс достигает части желудочков быстрее того же импульса, который пойдет обычно через атриовентрикулярное соединение, претерпевая в нем физиологическую задержку.

Иными словами, дополнительный пучок представляет собой «короткую дорогу», по которой синусовый импульс обходит стороной атриовентрикулярный узел и преждевременно активизирует часть желудочков.

Эти дополнительные пучки проводящей ткани, расположенные между предсердиями и желудочками, названы по имени авторов, которые их открыли.

Выделяют пучки Паладино-Кента правый и левый, Махайма и Джеймса. В зависимости от того, по какому из них проходит синусовый импульс к желудочкам, различают несколько синдромов преждевременного их возбуждения.

VIII.9.1. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW), тип А

При этом синдроме синусовый импульс, пройдя по левому пучку Паладино-Кента, возбуждает часть левого желудочка раньше остальных частей желудочков, которые активизируется немного позднее импульсом, пришедшим по нормальному пути - через атриовентрикулярное соединение. Следовательно, происходит:

во-первых, преждевременное, т.е. раньше, чем в норме, возбуждение желудочков, конкретно части левого желудочка, что проявляется на ЭКГ укороченным интервалом Р- (менее 0,10 с), во-вторых, постепенное возбуждение мышечных слоев левого желудочка, который активируется как бы «послойно», что приводит

к формированию на ЭКГ волны дельта.

Волна дельта - это патологически измененная уширенная и зазубренная начальная часть восходящего колена зубца R,

в-третьих, не одновременное, как обычно, а последовательное возбуждение обоих желудочков преждевременно активизируются левый желудочек, затем межжелудочковая перегородка и, наконец, правый желудочек, т.е. ход

151

возбуждения напоминает таковой, как

Рис. 1 0 6 . ЭКГ п р и синдроме WPW, тип А

Таким образом, ЭКГ признаками синдрома WPW типа А являются:

1.Укороченный, менее 0,10 с интервал Р- Q (Р—R). 2.Положительная волна дельта в отведениях от передней стенки

и отрицательная дельта-волна в отведениях от задней стенки левого желудочка, напоминающая патологический зубец Q.

3.Уширение комплекса QRS более 0,12 с, деформация его, напоминающая блокаду правой ножки пучка Гиса.

VIII.9.2. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW), тип

В

При этом синдроме синусовый импульс, пройдя по правому пучку Паладино-Кента, активизирует часть правого желудочка раньше, чем произойдет обычное возбуждение обоих желудочков от импульса, пришедшего через атрио-вентрикулярное соединение. Как и при типе A, происходит:

во-первых, преждевременное возбуждение желудочков, а именно - части правого желудочка (интервал Р- Q укорочен),

152

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

во-вторых, постепенная, послойная активация мышечных масс правого желудочка, что приводит к формированию волны дельта,

в-третьих, не одновременное возбуждение обоих желудочков: преждевременная активация сначала части правого желудочка, затем всего его, потом межжелудочковой перегородки и, наконец, левого желудочка. Такой ход возбуждения желудочков напоминает блокаду левой ножки пучка Гиса.

Рис. 107. ЭКГ при синдроме WPW, тип В

Подытожим ЭКГ признаки синдрома WPW, тип В 1.Укороченный интервал Р- Q (менее 0,10 с)

2.Отрицательная волна дельта в правых грудных и положительная в левых грудных отведениях.

3.Уширение комплекса QRS более 0,12 с, деформация его, напоминающая блокаду левой ножки пучка Гиса.

Следует отметить, что существует немало как переходных форм синдрома WPW от типа А к типу В, так и их сочетание, называемое A — B типом синдрома WPW. Все это приводит к большому многообразию ЭКГ картины этого синдрома.

Синдром WPW развивается не только при функционировании дополнительных путей Паладино-Кента, но и при

153

одновременном активировании сразу двух пучков — Джеймса и Махайма.

Активация же только одного пучка Джеймса приводит к формированию синдрома LGL.

VIII.9.3. Синдром Лаун-Генон-Ливайна (LGL)

При данном синдроме синусовый импульс проходит по пучку Джеймса, минуя атриовентрикулярное соединение, и вступает в пучок Гиса. Желудочки возбуждаются, хотя и преждевременно, но не послойно и одновременно, что не приводит к формированию на ЭКГ дельта волны и деформации желудочкового комплекса.

Единственным ЭКГ признаком синдрома Лаун-Генон-Ливайна является укороченный интервал Р—Q.

Рис. 108. ЭКГ при синдроме Лаун-Генон-Ливайна

Такая же электрокардиографическая картина наблюдается при синдроме Клерка-Леви-Кристеско (CLC), однако суть этих схожих синдромов различна.

При синдроме Лайн-Генон-Ливайна функционирует дополнительный пучок Джеймса, позволяющий «обойти» атриовентрикулярное соединение, а при синдроме CLC синусовый импульс идет именно по атриовентрикулярному соединению, но идет сверхбыстро, не претерпевая физиологической задержки.

При функционировании пучка Махайма синусовый импульс почти проходит атриовентрикулярное соединение и лишь на

154

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

выходе вступает в этот пучок, что приводит в преждевременной активации части правого или левого желудочков (в зависимости от того, к которому их них подходит этот пучок).

Электрокардиографически при этом наблюдаются: 1.Нормальной продолжительности интервал Р—Q. 2.Наличие дельта волны.

3.Уширение желудочкового комплекса QRS более 0,12 с. Клиническое значение синдромов преждевременного

возбуждения желудочков состоит в том, что при них довольно часто развиваются наджелудочковые пароксизмальные тахикардии, которые категорически нельзя купировать антагонистами кальция.

Генез этих наджелудочковых тахикардии обусловлен механизмом «re-entry» (повторного входа) — желудочки возбуждаются дважды: первый раз от импульса, пришедшего преждевременно по дополнительным путям, а второй раз от импульса, достигшего желудочки обычным путем.

Помимо нарушения ритма, при синдромах преждевременного возбуждения желудочков меняются условия гемодинамики, а именно — преждевременное возбуждение, а следовательно, и сокращение желудочков, существенно укорачивает диастолу, что приводит к уменьшению ударного объема.

Электрокардиографические критерии этого синдрома определены в его названии, диагностика достаточно проста измеряется интервал от начала зубца Р до окончания зубца Т и сопоставляется с его нормальным значением.

В норме (гл. 1.6) продолжительность этого интервала около 0,40 с, но она зависит от частоты сердечных сокращений. Поэтому более точные нормативные значения этого интервала определяются по соответствующим таблицам или по формуле

Q_T = 0,39 VR—R ± 0,04

Клиническое значение удлиненного интервала Q-Т в

155

том, что он является свидетелем электрической нестабильности миокарда и может быть предвестником развития фибрилляции или трепетания желудочков, реже — желудочковой пароксизмальной тахикардии. Внешне это проявляется приступами потери сознания и внезапной смертью.

Эту клинику независимо друг от друга описали Романе (1963) и Уорд (1964), и в честь их этот синдром называют синдром

Романо—Уорда.

Еще раньше (1957) подобную клиническую картину, но в сочетании с глухонемотой описывали под названием синдрома

Джервела—Ланге—Нильсена.

Рис. 109. Атриовентрикулярный ритм

Этот ритм является заместительным ритмом и возможен только в случае отказа синусового узла. Основными ЭКГ признаками атриовентрикулярного ритма являются отсутствие синусового ритма.

2.Отрицательный зубец Р во II и положительный в aVR. 3.Частота возбуждения желудочков около 40 в мин. 4.Комплекс QRS обычной формы. Отрицательный зубец Р может располагаться перед

желудочковым комплексом QRS, на нем и после него. Это

156

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

зависит от условий ретроградного проведения импульса пейсмекерных клеток атриовентрикулярного соединения к предсердиям. Если проведение импульса ускорено, то отрицательный зубец Р будет располагаться перед нормальным желудочковым комплексом QRS. При обычном проведении импульса отрицательный зубец Р запишется на комплексе QRS, который при этом будет слегка деформирован этим зубцом. В случае замедленного проведения атриовентрикулярного импульса отрицательный зубец Р расположатся после комплекса QRS.

157

Алгоритмы ЭКГ-диагностики

Схема анализа ЭКГ и нормативы

1. Анализ сердечного ритма и проводимости

Регулярность: правильный ритм - одинаковые R-R±10% от среднего R-R.

ЧСС = 60 : R-R / мин (при правильном ритме), тахикардия (ТК) ≥ 90/мин, брадикардия

(БК) ≤ 60/мин.

Водитель ритма: синусовый ритм - в II, III отв. перед каждым QRS (+) Р.

Оценка проводимости: определить длительность Р (норма 0,10 с), Р-Q (R) (норма 0,12-0,20 с), QRS (норма 0,08-0,10 с), интервал внутр. откл. в V1 (норма≤0,03 с) и V6

(норма≤0,05 с).

2. Определение положения ЭОС (угол )

3. Варианты нормы:

4.Нормальное - от +30° до +69°

5.Вертикальное - от +70° до +90°

6.Горизонтальное - от 0° до +29°

7.Отклонение оси вправо - от +91° до +180°

8.Отклонение оси влево - от 0° до -90°

9.Определение поворотов вокруг продольной оси (определить форму QRS в V6 и

локализацию переходной зоны - ПЗ)

10. Анализ зубца Р (определить ампл., длительность, полярность и форму Р в I, II, III и V1)

158

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

Норма: Р<0,10 с; Р ≤ 2,5 мм; Р в I, II, aVF, V2-V6 - всегда (+); Р в aVR всегда (-); Р в III

и aVL м.б. (+), (±) или (-).

11.Анализ комплекса QRS ( определить ампл. и длительность Q, R и S, их расщепление и деформацию)

12.Норма: QRS = 0,08-0,10 с; зубец Q≤0,ОЗ с и <1/4 R; Макс. R в V4; ПЗ в V3

13.Анализ сегмента RS-T: (определть форму Q, R и S и смещение точки соединения - J - и

точки, отстоящей на 80 мс от нее).

Норма: RS-T - на изолинии; возможны депрессия ≤0,5 мм в V5-V6 при (+) Т и/или подъем RS-T≤2,0 мм в V2-V3.

14. Анализ зубца Т (определить полярность, форму и амплитуду Т)

Норма: Т в I, II, aVF, V2-V6 всегда (+); Т в aVR всегда (-); Т в III, aVL, V1, м.б. (+), (±)

или (-); ТI > ТIII и ТV6 > ТV1;

15.Анализ интервала Q-T (сравнить Q-T с должной величиной Q-T=К √(R-R) при К = 0,37 (у мужчин) или 0,40 (у женщин).

Нарушения ритма

1.Синусовая аритмия - колебания R-R > 0,15 с; сохранение СА-ритма. Дыхательная синусовая аритмия - вариант нормы, недыхательная - чаще патология.

2.Медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы - ритм неправильный,

отдельные эктопические комплексы (из предсердий, АВ-соединения или желудочков); R-R перед ними удлинен, последующий R-R - укорочен.

3.Медленные (замещающие) выскальзывающие ритмы - любой правильный эктопический ритм с ЧСС ≤ 60/мин.

4.Ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальные ТК) - любой неприступообразный правильный эктопический ритм с ЧСС от 90 до 130 в мин.

5.Экстрасистолия (ЭС) - любой преждевременный эктопический комплекс

6.Нижнепредсетдная ЭС: QRS ≤ 0,10 с РЭС в II м.б. (+) или (-); неполная компенсаторная

пaуза (КП).

159

7.ЭС из АВ-соединения: QRS ≤ 0,10с; Р нет или (-) РЭС - после QRS; неполная КП.

8.Желудочковая ЭС: QRS > 0,12 c, деформированы; RS-T и Т дискордантны QRS; нет Р; полная КП.

9. Бигеминия	-	чередование	синусового	QRS	и	QRSЭС.
Тригеминия - синус. QRS -синус. QRS - ЭС - синус. QRS - синус. QRS - ЭС.

10.Пароксизмальная суправентикулярная тахикардия (СВТК) - правильный эктопический ритм из предсердий или АВ-соединения с ЧСС 120-250/мин; QRS ≤ 0,10 с; зубцы Р не идентифицируются.

11.Трепетания предсердий - чаще правильный ритм, ORS ≤ 0,10 с; пилообразные регулярные предсердные волны (F) с частотой, в 2-3 раза меньшей, чем ритм желудочков (2:1, 3:1 и т.д.).

12.Мерцание (фибрилляция) предсердий - неправильный ритм желудочков; Р отсутствуют; частые волны фибрилляции предсердий f (до 350-700/мин); QRS ≤ 0,10 с.

160

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/