6 курс / Кардиология / АЗБУКА_АНАЛИЗА_ВАРИАБЕЛЬНОСТИ_СЕРДЕЧНОГО_РИТМА

Гистограмма скаттерограммы	Гистограмма скаттерограммы
пациента с преобладанием активности ПСНС	пациента с преобладанием активности СНС

	Гистограмма скаттерограммы				Гистограмма скаттерограммы
пациента с желудочковой и суправентрикуляр-					пациента с дисфункцией СУ.
	ной экстрасистолией				Верхняя граница R-R интервалов
					увеличена до 1,7 сек.
	Преимуществом метода является оптимальная визуализация всей анализируемой группы КИ
для	быстрой	оценки	нарушений	ритма,	проводимости	и	артефактов	записи.
	Гистограмма скаттерограммы применяется также для проведения срезов и последующего их
анализа.

3.3.2.3 АНАЛИЗ СРЕЗОВ ГИСТОГРАММЫ СКАТТЕРОГРАММЫ

Для анализа используются горизонтальные срезы гистограммы скаттерограммы на различных уровнях, задаваемых исследователем [29]. В норме фигура, полученная при срезе нижней трети гистограммы скаттерограммы, имеет форму усечённого конуса, при взгляде сверху напоминающего двумерную скаттерограмму с просветлением в центре. У здоровых людей наружные и внутренние края полученного изображения ровные и чёткие. Величина просветления будет зависеть от верхнего уровня среза, а наличие или отсутствие отсевов – от нижнего.

Для получения корректного изображения следует анализировать гистограмму скаттерограммы, построенную при продолжительности записи не менее 10-15 минут (около 750 КИ).

23

Гистограмма скаттерограммы здорового обсле-	Срез гистограммы скаттерограммы
дуемого 45 лет	на уровне 10-40%.

Гистограмма скаттерограммы пациента с желу-	Срез гистограммы скаттерограммы того же
дочковой экстрасистолией	пациента на уровне 10%-40%

Исследуются следующие характеристики среза гистограммы скаттерограммы:

•Площадь основного облака:

-нормальная; - уменьшенная; - увеличенная.

• Контур наружных краёв:

-ровный; - зубчатый.

•Контур внутренних краёв: - ровный; - зубчатый.

•Наружный край:

- чёткий; - нечёткий.

•Заполненность внутренней области среза:

- заполнена значительно; - заполнена частично; - не заполнена.

Анализ срезов гистограммы скаттерограммы является информативным методом оценки функции водителя ритма, в частности, для анализа нарушений взаимодействия между функциональными элементами СУ. Такие нарушения, по-видимому, предшествуют более выраженным изменениям функции водителя ритма – синусовой экстрасистолии, эктопической экстрасистолии, СССУ.

У пациентов с дисфункцией СУ срез гистограммы скаттерограммы выглядит в виде эллипса с нечёткими наружными и внутренними краями, и просветлением, неравномерно заполненным точка-

ми [29].

3.3.3 АНАЛИЗ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ГИСТОГРАММЫ

Построение данного типа гистограммы проводится на основании разности величин между каждой парой кардиоинтервалов (значение продолжительности предыдущего R-R интервала вычитается от последующего).

Формирование дифференциальной гистограммы происходит из трёх вариантов взаимодействия пар соседних кардиоинтервалов:

1.Если последующий кардиоинтервал не отличается от предыдущего, разница величин равна нулю, тогда значение разницы откладывается в среднем (нулевом) полигоне.

2.Если последующий кардиоинтервал длиннее предыдущего, получается положительное значение разницы кардиоинтервалов, откладываемое справа от нулевого значения на величину, соответствующую полученной разнице.

3.Если последующий кардиоинтервал короче предыдущего, получается отрицательное значение разницы кардиоинтервалов, откладываемое слева от нулевого значения на величину, соответствующую полученной разнице.

Наиболее важной количественной характеристикой дифференциальной гистограммы является ширина ее основания – разброс дифференциальной гистограммы (РДГ).

24

В норме дифференциальная гистограмма характеризуется симметричностью, которая свидетельствует о примерно равном соотношении периодов увеличений и уменьшений разницы между соседними КИ. Асимметрия, связанная с увеличением левого полигона, свидетельствует о преобладании стимулирующих влияний в генерации сердечного ритма, что характерно для больных с синусовой тахикардией и преобладанием симпатических влияний на сердечный ритм. Правая асимметрия говорит о преобладании пауз ритма (тормозных влияний), что характерно для больных с синусовой брадикардией и преобладанием парасимпатических влияний на сердечный ритм.

При нарушениях ритма и проводимости дифференциальная гистограмма хорошо отражает продолжительность интервалов сцепления и компенсаторных пауз, которые легко обнаружить по появлению столбцов гистограммы, расположенных вдали от основной части гистограммы (элементы гистограммы, расположенные в левом полигоне характерны для интервалов сцепления экстрасистол, а столбцы, расположенные в правом полигоне обычно отражают компенсаторную паузу).

Специфический трёхмодовый паттерн дифференциальной гистограммы («бабочка») регистрируется при развитии синоатриальной блокады, когда на фоне постепенного повышения ЧСС, увеличивающей левый полигон, регистрируются внезапные паузы ритма, увеличивающие правый полигон.

Дифференциальная гистограмма пациента с пре-	Дифференциальная гистограмма пациента с пре-
обладанием активности СНС	обладанием активности ПСНС

Дифференциальная гистограмма пациента с же-	Дифференциальная гистограмма пациента с си-
лудочковой и суправентрикулярной экстрасисто-	ноатриальной блокадой
лией	(суточный паттерн)

Преимуществом метода является возможность наглядного определения выраженности стимулирующих и тормозных влияний на СР по внешнему виду и величине правого и левого полигонов дифференциальной гистограммы.

25

3.3.4 ОЦЕНКА КУПОЛА ГИСТОГРАММЫ ПО Л. Н. ЛЮТИКОВОЙ

Целью применения метода является исключение из анализа экстрасистолических кардиоинтервалов и артефактов записи, которые могут искажать результаты других методов исследования ВСР.

Производится оценка ширины гистограммы, построенной с шагом 7,8125 мс на различных уровнях. В зависимости от высоты «среза», ширина основного купола гистограммы оказывается различной.

Основными показателями купола гистограммы по Л. Н. Лютиковой [74] являются:

•W – продолжительность основания купола гистограммы выраженная в миллисекундах. Соответствует вариационному размаху (ВР).

•WN1 (мс) и WN5 (мс) – продолжительность основания гистограммы при срезе на уровне соответственно 1% и 5% от общего количества кардиоинтервалов, использованных для построения графика.

•WAM5(мс) и WAM10 (мс) – ширина основного купола гистограммы при срезе на уровне соответственно 5% и 10% от абсолютного значения амплитуды моды исследуемого графика.

Гистограмма пациента с экстрасистолией

Гистограмма практически здорового пациента

Нежелательные для анализа кардиоинтервалы чаще всего располагаются по бокам от основного купола, формируя на гистограмме дополнительные пики и (или) малые купола. Срезы, проводимые по методу Л. Н. Лютиковой, как правило, не затрагивают нежелательные столбцы гистограммы. Таким образом, оценка производится не только по значению вариационного размаха W, который очень чувствителен к артефактам и нарушениям ритма и проводимости, но и по значению показателей, которые вычисляются без учёта случайных кардиоинтервалов.

Л. Н. Лютикова и соавт. отмечают высокую воспроизводимость показателей ширины основного купола гистограммы у пациентов с артефактами записи. Это подтверждается и нашими наблюдениями, полученными при обследовании пациентов с различной кардиальной патологией (n=47 человек). Воспроизводимость показателей ширины основного купола гистограммы была высока даже при анализе кратковременных участков ЭКГ (5 минут).

Ниже приведены примеры гистограмм одного и того же пациента, полученные при обработке двух пятиминутных кардиоинтервалограмм, записанных друг за другом.

Несмотря на увеличение ширины основания гистограммы (W) во втором участке записи, показатели основного купола гистограммы практически не изменились.

26

Гистограммы пациента с ишемической болезнью сердца

3.3.5 МЕТОДЫ ТРИАНГУЛЯРНОЙ ИНТЕРПОЛЯЦИИ

Специалисты Лондонской клиники Святого Георга (St. George) для оценки гистограммы СР предложили использовать метод триангулярной интерполяции. Суть метода состоит в представлении гистограммы с шагом 7,8125 мс в виде равнобедренного треугольника. Величина основания смоделированного треугольника (b) вычисляется по формуле: b=2A/h, где h – количество КИ с наиболее часто встречаемой длительностью, А – площадь всей гистограммы, т. е. общее количество всех анализируемых R-R интервалов. Высота фигуры равна высоте столбца с диапазоном моды. Полученная величина называется индексом St. George.

Определение индекса «Святого Георга» у здоро-	Определение индекса «Святого Георга» у паци-
вого человека	ента с экстрасистолией
(индекс St. George = 22,8)	(индекс St. George = 18,4)

Одним из важнейших показателей ВСР является триангулярный индекс (HRV) вычисляемый делением общего количества всех R-R интервалов, формирующих гистограмму с шагом 7,8125 мс, на количество КИ в модальном диапазоне. В норме значение триангулярного индекса при суточном мониторировании ЭКГ 37±15 ед.

Несколько более сложной разновидностью метода является определение индекса триангулярной интерполяции (ТINN), предложенного M. Malik et al. [174-177]. Сущность методики заключается в представлении гистограммы в виде неравнобедренного треугольника. Каждый склон гистограммы приближается отрезком прямой так, чтобы разность площадей смоделированного треугольника и исходной гистограммы была наименьшей. Сближение производится методом наименьших квадратов. Определяется ширина основания полученного треугольника – индекс триангулярной интерполяции.

В обоих случаях величина основания построенного треугольника косвенно отражает СР: чем шире основание, тем больше вариабельность ритма, и чем оно уже, тем регулярнее ритм.

Главное преимущество методов триангулярной интерполяции заключается в их относительной нечувствительности к аналитическому качеству серии RR-интервалов. Самым большим недос-

27

татком является необходимость приемлемого количества RR-интервалов для построения геометрической модели [192]. На практике для уверенности в корректности применения методов триангулярной интерполяции нужно использовать записи продолжительностью не менее 15-20 минут (предпочтительнее 24 часа).

3.4 МЕТОДЫ АНАЛИЗА ВОЛНОВОЙ СТРУКТУРЫ РИТМА

3.4.1 ВИЗУАЛЬНАЯ ОЦЕНКА РИТМОГРАММЫ

Ритмограмма (РГ) – графическое изображение продолжительности R-R интервалов. При построении ритмограммы на оси абсцисс откладывается время записи, а на оси ординат – продолжительность каждого КИ. В норме верхний край ритмограммы волнообразный. Он формируется четырьмя видами волн различного происхождения. Характеристика волн указана в таблице.

Тип	Частотный	Период (сек.)	Класс РГ
волны	диапазон (Гц)		по Д. И. Жемайтите	по Березному-
			[51]	Рубину [25]
HF	0,40-0,15	2,5-6,7	1, 2	1
LF	0,15-0,04	6,6-25	3, 4	2
VLF	0,04-0,0033	25-303	5	3
ULF	Менее 0,0033	Более 303	6	4

Волны HF (дыхательные волны, высокочастотные волны, быстрые волны) – отражают активность парасимпатического кардиоингибиторного центра продолговатого мозга, реализуются через блуждающий нерв.

Волны LF (медленные волны первого порядка, низкочастотные волны, волны ТраубеГеринга) – отражают активность симпатических центров продолговатого мозга (кардиостимулирующего и вазоконстрикторного). Реализуются через влияния СНС и ПСНС, но преимущественно за счёт импульсов от верхнего грудного (звездчатого) симпатического ганглия.

Волны VLF (медленные волны второго порядка, очень низкочастотные волны, волны Майера)

– отражают активность центральных эрготропных и гуморально-метаболических механизмов регуляции сердечного ритма. Реализуются через изменения содержания в крови гормонов (ренин, ангиотензин, альдостерон и т. д.).

Волны ULF (ультранизкочастотные волны) – отражают активность высших центров регуляции сердечного ритма. Точное происхождение и механизм влияния на СУ неизвестны.

На основании визуальной оценки преобладания волн определённого класса и регулярности их колебаний Д. И. Жемайтите предложила выделить 6 типов (классов) ритмограмм [51].

РГ 1. Значительно преобладают высокочастотные волны HF. Колебания регулярные. Ритмограмма данного класса отражает вариант нормы. Функциональные возможности сердца высокие, реакции на различные стимулы хорошо выражены, нагрузки переносятся легко. Часто встречается у спортсменов.

РГ 2. Преобладают рефлекторные волны HF, однако влияние низкочастотных волн возрастает. Колебания нерегулярные. Ритмограмма данного класса отражает вариант нормы. Функциональные возможности сердца высокие, нагрузки переносятся легко. Часто встречается у здоровых людей.

РГ 3. Преобладают низкочастотные волны LF. Колебания регулярные. Ритмограмма данного класса отражает вариант умеренных патологических изменений регуляции сердечного ритма, влияние СНС увеличивается. Обычно такой ритмограмме в покое сопутствуют изменения сосудистого тонуса. Пациенты с такой ритмограммой относятся к группе риска по развитию сердечно-сосудистых заболеваний.

РГ 4. Значительное преобладание низкочастотных волн LF, вклад волн очень низкой частоты (VLF) увеличивается. Колебания нерегулярные. Ритмограмма данного класса отражает вариант патологических изменений регуляции сердечного ритма. Обычно такой ритмограмме в покое сопутствуют изменения сосудистого тонуса, вызванные неустойчивостью АД.

РГ 5. Преобладают очень низкочастотные волны (VLF). Ритмограмма данного класса отражает вариант значимых патологических изменений регуляции сердечного ритма. Функциональные возможности сердца снижены. На фоне увеличения ЧСС заметно значительное снижение вклада волн

28

HF и LF. Происходит стабилизация сердечного ритма с переходом его регуляции с рефлекторного уровня вегетативного руководства на гуморально-метаболический. Обычно такой тип ритмограммы встречается у пациентов с органической патологией сердца.

РГ 6. Преобладают очень низкочастотные и ультранизкочастотные волны (VLF и ULF). Ритмограмма данного класса отражает состояние истощения резервов ССС. Выраженная недостаточность защитно-приспособительных механизмов и неспособность систем регуляции обеспечить адекватную реакцию организма на воздействие факторов внешней среды. Высокий риск развития тяжёлых сердечно-сосудистых осложнений (инфаркта миокарда, ВКС и т. д.).

В клинической практике необходимо учитывать, что по визуальной оценке ритмограммы не всегда удаётся определить преобладающий тип волн. В связи с этим допускается наличие промежуточных типов ритмограмм. Для точной количественной оценки волновой структуры ритма следует проводить спектральный анализ.

РГ 1 класса по Д. И. ЖЕМАЙТИТЕ

РГ 2 класса по Д. И. ЖЕМАЙТИТЕ

РГ 3 класса по Д. И. ЖЕМАЙТИТЕ

29

РГ 4 класса по Д. И. ЖЕМАЙТИТЕ

РГ 5 класса по Д. И. ЖЕМАЙТИТЕ

РГ 6 класса по Д. И. ЖЕМАЙТИТЕ

Ритмограмма смешанного типа (1 и 5 класс по Д. И. ЖЕМАЙТИТЕ), преобладают волны HF И VLF

30

3.4.2 СПЕКТРАЛЬНЫЙ АНАЛИЗ

Позволяет разложить ритмограмму на составляющие её волны и количественно оценить вклад каждой из них. Математически метод производится преобразованием Фурье с построением спектрограммы и подсчётом площади спектра в выделенных частотных диапазонах.

Предположим, что график ритмограммы выглядит следующим образом:

После проведения спектрального анализа исходная кривая преобразуется в составные части:

Измеряется период (частота) полученных волн и их амплитуда. Строится график распределения частот – спектрограмма. При этом по оси абсцисс откладывается частота (Гц), а по оси ординат – амплитуда волн (сек2/Гц). Чем выше представленность волн определённой частоты, тем выше амплитуда соответствующего этой частоте участка спектрограммы.

Ритмограмма обычно представлена целым спектром частот различной степени выраженности. Поэтому графики спектрограмм выглядят в виде множества пиков различной амплитуды.

Затем производится сравнение вклада каждого диапазона волн в формирование ритмограммы. Для этого проводится оценка площади графика под кривой спектрограммы в определённых частотных диапазонах. Обычно эти диапазоны изображаются различными цветами. Чаще всего диапазон волн высокой частотны (HF) изображается зелёным цветом, диапазон волн низкой частоты (LF) – синим цветом, а диапазоны волн, соответствующие низким и очень низким частотам (VLF и ULF) – красным цветом.

31

Спектрограмма нормотоника	Спектрограмма пациента с преобладанием актив-
	ности ПСНС

Спектрограмма пациента с преобладанием ак-	Спектрограмма пациента с преобладанием гумо-
тивности СНС	рально-метаболических влияний

Некоторые современные коммерческие системы анализа ВСР (в основном системы анализа суточной ВРС) позволяют получать изображения спектрограмм через определённые промежутки времени для оценки динамики компонентов спектра во время исследования.

Спектрограмма здорового пациента (продолжительность записи 10 минут) Спектральный анализ в настоящее время является основным методом исследования ВСР.

32

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/