6 курс / Кардиология / Амбулаторное_наблюдение_больных_гипертонической_болезнью_в_условиях

поражение органов-	Высокое		АГ 1-й		2-й степени	АГ 3-й
мишеней или	нормальное		степени		160-179/100-109	степени
ассоциированные	130-139/85-89		140-159/90-99			>180/110
клинические
Нет	Незначимый		Низкий риск		Умеренный	Высокий
	риск				риск	риск
1-2 фактора риска	Низкий риск		Умеренный		Умеренный	Очень
			риск		риск	высокий
						риск
≥3 факторов риска	Высокий риск		Высокий риск		Высокий риск	Очень
или поражение						высокий
органов мишеней						риск
Ассоциированные	Очень	вы-	Очень	вы-	Очень высокий	Очень
клинические	сокий риск		сокий риск		риск	высокий
состояния или						риск
сахарный
диабет

Примечание: * точность определения общего сердечно-сосудистого риска напрямую зависит от того, насколько полным было клинико-инструментальное обследование больного. Безданных УЗИ сердца и сосудов для диагностики ГЛЖ и утолщения стенки (или бляшки) сонных артерий до 50% больных АГ могут быть ошибочно отнесены к категории низкого или умеренного риска вместо высокого или очень высокого.

Формулировка диагноза. При формулировании диагноза максимально полно должны быть отражены степень повышения АД, факторы риска (ФР), наличие поражения органов-мишеней (ПОМ), ассоциированных клинических состояний (АКС) и группа риска. Необходимо указать стадию заболевания, которой в России по-прежнему придают большое значение. Согласно трехстадийной классификации гипертонической болезни (ГБ), ГБ I стадии предполагает отсутствие ПОМ, ГБ II стадии — присутствие изменений со стороны одного или нескольких ОМ. Диагноз ГБ III стадии устанавливается при наличии АКС. При отсутствии АКС термин «гипертоническая болезнь» закономерно занимает первую позицию в структуре диагноза. При наличии АКС, сугубо протекающих в острой форме (инфаркт миокарда), «гипертоническая болезнь» в структуре диагноза сердечно-сосудистой патологии может занимать не первую позицию.

Примеры диагностических заключений

•ГБII стадии. Степень АГ 3. ДЛП. ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий).

•ГБ III стадии. Степень АГ 2. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК, Риск 4 (очень высокий).

•ГБ II стадии. Степень АГ 2. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 3 (высокий).

•ГБ III стадии. Степень АГ 1. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. Риск 4 (очень высокий).

•ГБ I стадии. Степень АГ 1. СД тип 2. Риск 4 (очень высокий).

•ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный (крупноочаговый) и атеросклеротический кардиосклероз. ГБ III стадии. Степень АГ 2. Риск 4 (очень высокий)

В свете вышеуказанного можно определить цели обследования больных:

•подтвердить стабильность повышения АД;

•исключить вторичный характер АГ;

•установить устранимые и неустранимые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний;

•выявить повреждения органов-мишеней, сердечно-сосудистые и другие заболевания;

•оценить индивидуальную степень риска ИБС и сердечно-сосудистых осложнений.

11

Современная технология медицинской помощи больным ГБ включает рациональную медицинскую документацию: на больных со стабильной АГ, которые должны получать гипотензивные средства пожизненно, заполняется карта, представляющая собой формализованный вкладыш в амбулаторную карту. Введение подобных карт в практику работы терапевта и кардиолога поликлиники дает возможность сократить количество записей в учетной форме 025/у, освободить время для более тщательного обследования пациента и оперативно управлять фармакотерапией АГ.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ АГ

Цель лечения - максимально сократить возможность сердечнососудистых осложнений и смертности, для чего необходимо не только снижение АД, но и коррекция всех выявленных факторов риска.

Что касается АД, важно достичь оптимальных или нормальных его показателей (<140/90 мм рт.ст.). У пациентов молодого и среднего возраста, а также у больных сахарным диабетом оптимальными показателями служат значения АД менее 130/85 мм рт.ст. Для пожилых больных в качестве целевого рекомендуется уровень АД 140/90 мм рт.ст.

Общие принципы ведения больных

После оценки сердечно-сосудистого риска вырабатывается индивидуальная тактика ведения пациента. Важнейшими ее аспектами являются решения о целесообразности и выборе медикаментозной терапии. При определении показаний к антигипертензивной терапии следует учитывать степень сердечно-сосудистого риска и величину АД. Степень сердечно-сосудистого риска служит основным показанием для назначения антигипертензивных препаратов (схемы 1,2,3).

Определить наличие других ФР, ПОМ (особенно почек) и АКС

Начать мероприятия по изменению образа жизни и коррекции других ФР или заболеваний

Оценить степень сердечно-сосудистого риска

Очень высокий		Высокий риск		Умеренный		Низкий риск
риск				риск
Начать		Начать				Ежегодная
лекарственную		лекарственную		Контроль АД		оценка риска
терапию		терапию

Схема 1. Тактика ведения лиц с высоким нормальным АД 130-139/185-89 мм рт.ст. при повторных измерениях

Для определения целевого значения АД важно учитывать стратификацию больных по риску осложнений АГ: чем выше риск, тем важнее добиться адекватного снижения АД и устранить по возможности другие факторы риска. Однако в большинстве случаев недопустимо стремиться достигать целевых значений АД в короткие сроки.

12

или ДАД≤

САД ≤

Таблица 5. Целевые уровни АД в зависимости от состояния

	Группа больных	Целевое АД
		(мм р.ст.)
	Общая популяция	<140/90
	АГ + сахарный диабет, протеинурия <1г/сут.	<130/85
	АГ + сахарный диабет, протеинурия >1г/сут.	<120/75
	АГ + “ХПН	<120/75

Особого внимания в этом отношении требуют пожилые больные, тем более не получавшие ранее лечения. Тактика достижения целевых значений АД у них должна быть крайне осторожна. Поэтому и критерии эффективности различных антигипертензивных препаратов оцениваются раздельно для разных сроков лечения.

Определить наличие других ФР, ПОМ (особенно почек и АКС

Начать мероприятия по изменению образа жизни и коррекции других ФР или заболеваний

Оценить степень сердечно-сосудистого риска

Очень высокий риск

Немедленно

начать

лекарственную

терапию

САД > 140 или ДАД ≥90

мм рт.ст.

Начать

лекарственную

терапию

Высокий риск

Немедленно

начать

лекарственную

терапию

САД > 140 или ДАД ≤90

мм рт.ст.

Продолжить

наблюдение

Умеренный

риск

Измерять АД и наблюдать за другими ФР не менее

3 месяцев

САД ≥ 140-159

90

мм рт.ст.

Начать

лекарственную

терапию

Низкий

риск

Измерять АД и наблюдать за другими ФР в течении 3-12 месяцев

90 или ДАД ≤ 90

мм рт.ст.

Продолжить

наблюдение

Схема 2. Тактика ведения больных АГ 1 и 2 степени при повторных измерениях АГ

13

Немедленно начать лекарственную терапию

Определить наличие других ФР, ПОМ (особенно почек) и АКС

Начать мероприятия по изменению образа жизни и коррекции других ФР или заболеваний

Схема 3. Тактика ведения больных АГ 3 степени - АД >180 или ДАД >110 мм рт.ст. при повторных измерениях в течение нескольких дней

Госпитализация (в том числе с целью уточнения диагноза вторичной АГ) показана

вследующих случаях:

1)внезапное начало АГ с высокими цифрами АД;

2)стабильная, резистентная к медикаментозному лечению АГ с величиной ДАД>115 мм рт.ст. у лиц моложе 50 лет (даже при неизмененной урограмме или ренограмме);

3)злокачественная или быстропрогрессирующая АГ;

4)сосудистый шум при аускультации живота и над сонными артериями;

5)калий в сыворотке крови ниже 3,5 ммоль/л;

6)симпатико-адреналовые кризы с увеличением содержания катехоламинов в моче;

7)клинические признаки болезни Иценко-Кушинга, акромегалии. Существуют убедительные доказательства пользы антигипертензивной терапии у лиц с высоким нормальным уровнем АД и высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений, в первую очередь это касается больных ИБС или сахарным диабетом, а также перенесших инсульт или транзиторную ишемическуго атаку.

При АГ 1 и 2 степеней у больных с высоким или очень высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений антигипертегоивные препараты назначают немедленно. Параллельно необходимо корригировать сопутствующие факторы риска и лечить ассоциированные клинические состояния. При умеренном риске врач решает, когда начинать медикаментозную терапию. Допустимо наблюдение за больным с регулярным контролем АД в течение 3 месяцев до принятия решения о начале терапии. Лечение назначают при устойчивом повышении АД >140/90 мм рт.ст. В группе низкого риска рекомендуется 3-12-месячный период наблюдения и немедикаментозной терапии перед началом медикаментозного лечения. Показанием к нему служит устойчивый уровень АД в пределах 140-159/90-99 мм рт.ст.

При АГ 3 степени необходимо немедленно начать антигипертензивную лекарственную терапию.

Мероприятия по изменению образа жизни

Мероприятия по изменению образа жизни рекомендуются всем больным, в т.ч. получающим медикаментозную терапию, особенно при наличии факторов риска. Они позволяют:

→ снизить АД; → уменьшить потребность в антигипертензивных препаратах и повысить их

эффективность; → благоприятно повлиять на имеющиеся факторы риска;

→ осуществить первичную профилактику ГБ и снизить риск ССЗ на популяционном уровне.

14

Принципы немедикаментозного лечения АГ

Немедикаментозные методы включают в себя:

Отказ от курения

Один из наиболее значимых изменений образа жизни, позволяющий предотвратить заболевания как сердечно-сосудистой системы, так и других органов, в первую очередь легких.

Контроль за массой тела

Важный фактор, предрасполагающий к повышению АД, - избыточная масса тела, которая наблюдается у большинства пациентов с АГ. И наоборот, уменьшение массы тела приводит к снижению АД и предупреждению ассоциированных факторов риска, в том числе инсулинорезистентности, диабета, гиперлипидемии, гипертрофии левого желудочка. Особенно благоприятствует снижению АД уменьшение массы тела в комплексе с увеличением физической активности, уменьшением потребления алкоголя и поваренной соли. (ИМТ < 25 кг/м2);

Ограничение алкоголя

Существует прямая зависимость между потреблением алкоголя, показателями АД и распространенностью АГ. Кроме того, алкоголь ослабляет эффект антигипертензивных препаратов. В связи с этим больным АГ врач может разрешить не более 20-30 г чистого этанола в день для мужчин, что соответствует 50-60 мл водки, или 200-250 мл сухого вина, или 500-600 мл пива, а женщинам - в 2 раза меньше. Еще лучше, если больной вообще откажется от ежедневного потребления алкоголя, даже в минимальных дозах. Снижение потребления алкогольных напитков рекомендуется до уровня <30 г алкоголя в сутки у мужчин и 20 г/сут. у женщин;

Увеличение физической активности

Рекомендуется умеренная физическая нагрузка, особенно на воздухе, например, быстрая ходьба, плавание в течение 30-40 минут 3-4 раза в неделю. Следует отметить, что значительная физическая нагрузка обладает менее выраженным антигипертензивным эффектом. А изометрические нагрузки, такие как подъем тяжестей, могут вызвать даже повышение АД.

Ограничение соли

Эпидемиологические данные свидетельствуют о прямой зависимости потребления поваренной соли с пищей и распространенностью АГ. Клинические исследования показали, что ограничение потребления соли с 10 г до 4,5 г в день приводит к снижению САД на 4-6 мм рт.ст. У пожилых людей снижение потребления соли до 2 г в день не сопро-, вождается никакими нежелательными явлениями и снижает потребность в антигипертензивных препаратах, повышает их эффективность, в частности, диуретиков и ингибиторов АПФ. Рекомендуется снижение потребления поваренной соли до 5 г/сут;

Коррекция питания

Больным гипертонией рекомендуется увеличить в рационе долю фруктов и овощей, а также продуктов, богатых калием и магнием, рыбы и морепродуктов. Но рекомендуется резко ограничить животные жиры, соленые продукты и блюда, а склонным к полноте - сладости, мучные блюда изменение режима питания с увеличением потребления растительной пищи, уменьшением потребления растительных жиров, увеличением в рационе калия, кальция, содержащихся в овощах, фруктах, зерновых, и магния, содержащегося в молочных продуктах;

Медикаментозная терапия.

У всех больных АГ необходимо добиваться постепенного снижения АД до целевых уровней. Количество назначаемых препаратов зависит от исходного АД и сопутствующих заболеваний. Например, при АГ 1 степени и отсутствии ССО достижение целевого АД возможно примерно у 50% больных при монотерапии. При АГ 2 и 3 степеней и наличии осложнений, например СД и диабетической нефропатии, в большинстве случаев может потребоваться комбинация из 2 или 3 препаратов. В настоящее время возможно

15

использование 2 стратегий стартовой терапии АГ: монотерапии и низкодозовой комбинированной терапии (схема 4). Монотерапия базируется на поиске оптимального для больного препарата; переход на комбинированную терапию целесообразен только в случае отсутствия эффекта последней. Низкодозовая комбинированная терапия на старте лечения предусматривает подбор эффективной комбинации препаратов с различными механизмами действия.

Каждый из этих подходов имеет свои преимущества и недостатки. Преимущество низкодозовой монотерапии состоит в том, что в случае удачного подбора лекарства, больной не будет принимать еще один препарат. Однако стратегия монотерапии требует от врача кропотливого поиска оптимального для больного антигипертензивного средства с частой сменой лекарств и их дозировок, что лишает врача и больного уверенности в успехе и, в конечном итоге, ведет к низкой приверженности лечению. Это актуально для больных мягкой и умеренной АГ, большинство из которых не испытывают дискомфорта от повышения АД и не мотивированы к лечению.

Недостатком комбинированной терапии служит то, что иногда больным приходится принимать лекарство, в котором нет необходимости. Однако в большинстве случаев назначение препаратов с различными механизмами действия позволяет, с одной стороны, добиться целевого АД, а, с другой, — минимизировать количество побочных эффектов. Комбинированная терапия позволяет также подавить контррегуляторные механизмы повышения АД. Пациентам с уровнем АД >160/100 мм рт.ст, при ассоциации с СД, протеинурией, ХПН полнодозовая комбинированная терапия может быть назначена на старте лечения.

Применение фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов в одной таблетке повышает приверженность больных лечению. Для длительной антигипертензивной терапии необходимо использовать препараты пролонгированного действия, обеспечивающие 24-часовой контроль АД при однократном приеме. Преимущества таких препаратов - в большей приверженности больных лечению, меньшей вариабельности АД и, как следствие, более стабильном контроле АД. В перспективе такой подход к терапии АГ должен эффективнее снижать риск развитие ССО и предупреждать ПОМ.

Стартовая терапия для достижения целевого уровня АД

Низкодозовая

Два препарата в

монотерапия

малых дозах

Увеличение

Переход к

Увеличение

Три препарата в

дозы

другому

дозы

малых дозах

Комбинированная

Увеличение дозы

Комбинация из трех препаратов в

терапия

эффективных дозах

Схема 4. Выбор стартовой терапии для достижения целевого уровня АДМедикаментозное лечение АГ. Выбор антигипертензивного препарата

Международные клинические исследования не выявили преимуществ у какоголибо одного класса антигипертензивных препаратов в отношении степени снижения АД. Главным критерием выбора препарата служит его способность уменьшать сердечнососудистые осложнения при сохранении хорошего качества жизни. Выбирая антигипертензивное средство в начале лечения, врачу необходимо учитывать весь спектр факторов риска, поражения органов-мишеней и имеющиеся сопутствующие заболевания,

16

так как некоторые их них требуют назначения специальных препаратов.

Ориентиры для выбора антигипертензивных препаратов

Класс	Показания			Возможные				Противопоказания		Возможные
препаратов				показания						противопока-
										зания
Диуретики	Сердечная не-			Сахарный диа-				Подагра		Дислипидемия
	достаточность,			бет (невысокие						(высокий уро-
	пожилой воз-			уровни сахара),						вень холесте-
	раст, систоли-			остеопороз						рина), сексу-
	ческая гипер-									альная актив-
	тония									ность у муж-
										чин, сахарный
										диабет, почеч-
										ная недоста-
										точность
Бэта-адрено-	Стенокардия,			Беременность,				Хронические
блокаторы	перенесенный			сахарный диа-				обструктивные
	инфаркт мио-			бет,	мигрень,			заболевания
	карда, сердеч-			предопераци-				легких (ХОЗЛ),
	ная недостаточ-			онная АГ, ги-				обструктивные
	ность, тахиарит-			пертиреоз, эс-				заболевания со-
	мии			сенциальный				судов, атрио-
				тремор				вентрикулярная
								блокада 2-3-й
								степени
Блокаторы	Стенокардия,			Заболевания				Атриовентри-		Сердечная	не-
кальциевых	пожилой воз-			перифериче-				кулярная бло-		достаточность
каналов	раст, систоли-			ских артерий,				када 2-3 -и сте-		_
(антагонисты	ческая гипер-			мигрень, тахи-				пени
кальция)	тония (дигид-			аритмии, ин-
	ропиридины			фаркт миокар-
	длительного			да, АГ на фоне
	действия)			циклоспорина,
				диабет			с
				протеинурией,
				АГ	на	фоне
				ХОЗЛ
Ингибиторы	Сердечная		не-	Почечная				Беременность,
АПФ	достаточность,			недостаточность,				гиперкалиемия,
	левожелудочковая			ИБС,	сахарный			двусторонний	стеноз
	дисфункция, перене-			диабет				почечных артерий
	сенный	инфаркт
	миокарда,
	диабетическая		неф-
	ропатия
Блокаторы	Непереносимость			Сердечная			не-	Беременность,
рецепторов	(кашель)			достаточность				гиперкалиемия,
ангиотензина II	ингибиторов, АПФ							двусторонний	стеноз
								почечных артерий
Альфа-адрено-	Доброкачественная			Нарушение						Ортостатиче-ская
блокаторы	гиперплазия			толерантности			к			гипотония,
	простаты			глюкозе,						сердечная	не-
				дислипидемия						достаточность

Принципы медикаментозного лечения АГ

1.Начинать лечение с минимальных доз препарата.

2.Добавлять лекарство другого класса в случае отсутствия эффекта после увеличения дозы препарата или полностью заменять его другим лекарством следует не раньше, чем через 4 недели. Если необходимо заменить препарат из-за его плохой переносимости больным, этот интервал между ступенями лечения не соблюдают.

3.использовать по возможности лекарственные средства длительного действия для достижения 24-часового эффекта при однократном приеме. Это обеспечивает более

17

мягкое и длительное антигипертензивное действие, более интенсивную защиту органовмишеней, а также облегчает пациентам соблюдать условия лечения.

4. использовать оптимальные сочетания лекарств для достижения максимального антигипертензивного действия и минимизации нежелательных проявлений,

Комбинированная терапия Предпочтительные комбинации:

•диуретик + бета-адреноблокатор;

•диуретик + ингибитор АПФ (или блокатор рецепторов ангиотензина II);

•антагонист кальция (дигидропиридины) + бета-адреноблокатор; антагонист кальция + ингибитор АПФ.

Менее предпочтительные комбинации:

•антагонист кальция + диуретик;

•бета-адреноблокатор + ингибитор АПФ.

Нерекомендуемые комбинации:

•бета-адреноблокатор + верапамил или дилтиазем;

•антагонист кальция + альфа-адреноблокатор.

Критерии эффективности антигипертензивных препаратов

Краткосрочные (1-6 месяцев от начала лечения)

•снижение систолического и/или диастолического АД на 10% и более либо достижение целевого уровня АД;

•отсутствие гипертонических кризов;

•сохранение или улучшение качества жизни;

•влияние на модифицируемые факторы риска.

Среднесрочные (>6 месяцев от начала лечения):

•достижение целевых значений АД;

•отсутствие поражения органов-мишеней или обратная динамика имевшихся осложнений;

•устранение модифицируемых факторов риска.

Долгосрочные:

•стабильное поддержание АД на целевом уровне;

•отсутствие прогрессирования поражения органов-мишеней;

•компенсация имеющихся сердечно-сосудистых осложнений.

ПРИНЦИПЫ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ АГ

Диспансерный метод - основа профилактического направления нашего здравоохранения. Он включает в себя комплекс мероприятий, направленных на предупреждение заболевания путем врачебного наблюдения за состоянием здоровья людей, условиями их труда и быта, раннюю диагностику АГ, своевременное взятие на учет, лечение больных и вторичную профилактику. Диспансерный метод обслуживания позволяет участковым и цеховым врачам широко проводить у больных ГБ эффективные реабилитационные мероприятия медицинского, физического, психологического и социального плана. Согласно приказу министра здравоохранения СССР «О мерах по усилению профилактики гипертонической болезни» № 1175 от 05.09.85 г., диспансеризацию больных ГБ в поликлинике организует участковый (цеховой) терапевт. Лиц с повышенным АД выявляют путем обязательного измерения АД у всех впервые обратившихся в данном году.

Медицинская карта амбулаторного больного (форма № 025/у) при первичном обращении передается регистратурой в кабинет доврачебного приема, куда направляется и сам больной. Средний медицинский персонал кабинета доврачебного приема измеряет АД и заносит его уровень в «Карту контроля артериального давления», которая затем поступает в централизованную картотеку, и в «Лист регистрации артериального дав-

18

ления», подклеиваемый в медицинскую карту амбулаторного больного.

На лиц с АГ, состоящих на диспансерном учете и зарегистрированных по форме № 030/у у участкового терапевта(семейного врача), «Карта контроля артериального давления» заполняется участковой медицинской сестрой и также передается в централизованную картотеку. Последняя создается в кабинете организации и контроля за диспансеризацией и ведения картотеки лиц, состоящих на учете (кабинет диспансеризации отделения профилактики). В случае отсутствия кабинета диспансеризации карту передают в кабинет доврачебного приема («кабинет профилактики»).

Таким образом, создается централизованная картотека на лиц с нормальным, пограничным АД и лиц с АГ.

Все три отдела картотеки делятся на врачебные терапевтические участки, а внутри участка - по срокам явки больных на повторный осмотр.

Лица с нормальным АД подлежат только учету, с пограничным АД-наблюдению в отделении (кабинете) профилактики с рекомендациями проведения необходимых гигиенических мероприятий. Больные ГБ подлежат диспансеризации у участкового терапевта (семейного врача).

При выявлении больных в кабинете доврачебного приема врачу передается «Извещение участковому врачу-терапевту».

Если кабинет доврачебного приема по своей пропускной способности не может обеспечить весь поток обратившихся в поликлинику, то лицам, записавшимся на прием к терапевту, процедуру измерения АД и его регистрацию в указанных документах выполняют участковый врач и его медицинская сестра.

Частота контактов пациента с врачом обусловливается особенностями течения заболевания и индивидуальным планом профилактических мероприятий. Взаимопонимание врача и пациента - непременное условие эффективности «школы» больного АГ, что существенно дополняет как медикаментозные, так и немедикаментозные методы лечения. Больные с факторами риска ГБ наблюдаются по 1-й диспансерной группе и вызываются в поликлинику не реже 2 раз в год. При этом 1 раз вгод делается анализ крови, мочи, исследуются ХС и глюкоза, производятся ЭКГ и осмотр окулистом глазного дна. При случаях низкого и среднего риска наблюдение ведется по 2 группе «Д» учета, при контролируемой АГ больные обследуются 1 раз в 2 мес.

При уровне ДАД 95-115 мм рт.ст. больные посещают врача не реже 1 раза в 3 мес. У больных ГБ среднего и высокого риска исследуют 2 раза в год мочу, кровь

(анализ крови и мочи общий), ХС, В-липопротеиды, триглицериды, глюкозу, креатинин, мочевую кислоту, К и Na в сыворотке крови, производится ЭКГ. Дважды в год больные осматриваются невропатологом и 1 раз - окулистом. Результаты повторных биохимических исследований необходимо учитывать для соответствующей коррекции лечения и профилактики лекарственных осложнений.

При ГБ высокого и очень высокого риска II и III стадии и с осложнениями сроки повторных осмотров устанавливаются индивидуально, но не реже 1 раза в месяц.

Для оценки качества диспансеризации больных с ГБ необходимо учитывать следующие показатели: своевременность и полнота дифференциально-диагностического обследования; выполнение рекомендуемой программы исследований при активном динамическом наблюдении; соблюдение сроков диспансеризации; частота обострений ГБ и госпитализаций; число больных, у которых АД нормализовалось; число умерших больных с ГБ от мозгового инсульта (МИ), инфаркта миокарда (ИМ) (в том числе внезапная коронарная смерть); количество больных с ГБ, вновь признанных инвалидами (группа); число больных ГБ, лечение которых оказалось безрезультатным (группа инвалидности).

Анализируя результаты диспансерного наблюдения, лечащий врач пишет 1 раз в год итоговый эпикриз, в котором отражает особенности течения заболевания и динамику результатов лабораторно-инструментальных исследований.

19

Профилактическая работа и обучение больных гипертонической болезнью

Региональные программы по профилактике и лечению АГ должны включать:

• обучение медицинского персонала (студентов, врачей, медицинских сестер) современным методам выявления лиц с АГ, оценки состояния больных, лечения и профилактики;

•обучение населения методам первичной профилактики АГ; обеспечение населения современными лекарственными средствами и аппаратами для измерения АД;

•оценка программы по данным медицинских документов, эпидемиологических выборочных обследований населения, смертности от мозгового инсульта и инфаркта миокарда.

Школа для пациентов - это совокупность средств и методов индивидуального и группового воздействия на пациентов и население, направленная на повышение уровня их знаний, информированности и практических навыков по рациональному лечению заболевания, профилактике осложнений и повышению качества жизни.

Школа для пациентов с АГ является организационной формой профилактического группового консультирования (гигиенического обучения и воспитания - по МКБ-10 в классе XXI, Z70 — Z76), медицинской профилактической услугой.

Медицинская профилактическая услуга - это мероприятия или комплекс мероприятий, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость и направленных на профилактику заболеваний, своевременное лечение и оздоровление.

Цель организации школ заключается в увеличении охвата, повышении доступности

икачества медицинской помощи населению, в частности, пациентам с АГ.

Оценка деятельности школ здоровья должна проводиться на уровне пациента, врача (медицинского работника), проводящего обучение, учреждения здравоохранения и территории (регион).

Направления оценки:

•Объем.

•Полнота.

•Качество.

Методы оценки:

•Официальная медицинская статистика.

•Экспертная оценка.

•Медико-социологические опросы.

Втечение первого года введения новой формы профилактической помощи (школ здоровья) оцениваются следующие показатели:

•Количество пациентов с АГ, обученных в школе (на территориальном участке, в учреждении, на территории).

•Доля (в %) обученных пациентов из числа впервые выявленных в данном году(на территориальном участке, в учреждении, на территории).

Доля (в %) обученных пациентов из числа зарегистрированных (на

территориальном участке, в учреждении, на территории). • Доля (в %) пациентов, прошедших полный цикл обучения (на территориальном участке, в учреждении, на территории).

Начиная со 2-3 года оцениваются следующие показатели:

•Динамика охвата пациентов обучением из числа зарегистрированных (на территориальном участке, в учреждении, на территории).

•Динамика охвата пациентов обучением из числа впервые выявленных (на территориальном участке, в учреждении, на территории).

•Динамика охвата пациентов полным курсом обучения (на территориальном участке, в учреждении, на территории).

Оценка качества профилактической медицинской помощи в школах здоровья

Качество профилактической медицинской помощи пациентам с АГ определяется

20