6 курс / Кардиология / Артериальная_гипертензия_Нестеров_Ю_И_,_Тепляков_А_Т_
.pdfммоль/л (норма 4-4,5 ммоль/л), незначительная гипернатриемия. После приема 50 мг гипотиазида наступает резкая слабость. Активность ренина в плазме снижена, концентрация альдостерона повышена.
1.Ваш предварительный диагноз.
2.Назначьте лечение.
3.Проведите экспертизу трудоспособности.
Задача 10. У больного В., 70 лет систолическая (склеротическая) гипертония II стадии (степень 3). На фоне многомесячного приема конкора в суточной дозе 10 мг АД сохранялось на цифрах 135/70 мм рт.ст. В последние дни появилась слабость, головокружение. Со стороны внутренних органов без патологии. ЧСС – 42 в мин. АД - 130/65 мм рт.ст.
Оцените клиническую ситуацию. Проведите коррекцию лечени.
Задача 11. Больной С., 52 года, по профессии экономист. Три года назад перенес к/очаговый инфаркт миокарда. Последние два месяца беспокоят жгучие боли в правой половине грудной клетки при ходьбе каждые 300 метров и подъеме на третий этаж лестницы. Боли проходят самостоятельно в покое. Из анамнеза жизни: отягощена наследственность по ИБС, курит по 1 пачки в день, злоупотребляет алкоголем. Объективно: повышенного питания, вес 98 кг, рост 170 см. Тоны сердца приглушенны, выслушиваются частые желудочковые экстрасистолы. ЧСС - 70 в мин, АД - 170/110 мм рт. ст. Общий холестерин – 7,1 ммоль/л. ЭКГ: ритм синусовый, рубцовые изменения в области передней стенки ЛЖ, гипертрофия миокарда ЛЖ. ЭхоКГ: ЗСЛЖ-1,3 мм, МЖП –1,2 мм. ФВ= 47%.
1.Ваш предварительный диагноз.
2.Проведите дополнительное обследование.
3.Назначьте лечение
69
Эталоны ответов к ситуационным задачам
Задача 1. Диагноз: гипертоническая болезнь II стадии (степень 3) декомпенсация, гипертрофия левого желудочка. Риск 3. Атеросклероз аорты. Дообследование: общий ан крови и мочи, глюкоза крови, общий холестерин, креатинин, мочевая кислота, гл. дно, ЭхоКГ. В лечении препаратами первого ряда могут быть ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы, каждый в сочетании с малыми дозами гипотиазида или индапамида. Показано трудоустройство с определением III группы инвалидности.
Задача 2. У пациента вторичная артериальная гипертензия, вероятнее всего за счет хронического гломерулонефрита. Дополнительные обследование: ан. мочи по Нечипоренко, суточная протеинурия, проба Земницкого, Реберга, определение в крови мочевины и креатинина, белковых фракций, С-реактивного белка, сиаловой кислоты, ЭКГ, исследавание глазного дна, ЭхоКГ, УЗИ почек. В лечении из гипотензивных препаратов показаны антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, дезагреганты. Трудоустройство по КЭК (работа в теплом помещении).
Задача 3. Диагноз: систолическая (склеротическая) артериальная гипертония II стадии (степень 3) с частыми гипертоническими кризами I типа. Гипертрофия левого желудочка, ангиопатия сетчатки, гиперлипидемия. Риск 4. ИБС: частая желудочковая экстрасистолия. Атеросклероз аорты. Сахарный диабет 2 типа. Дополнительное обследование: общий анализ крови и мочи, креатинин, гликемический профиль, ЭхоКГ, суточное мониторирование ЭКГ. В лечении показаны ингибиторы АПФ в комбинации с антагонистами кальция (верапамилом или дилтиаземом) или селективными бета-адреноблокаторами.
Задача 4. Диагноз: гипертоническая болезнь III стадии (степень 3) декомпенсация. Гипертрофия левого желудочка, гиперлипидемия. Риск 4. Остаточные явления после перенесенного тромбоишемического инсульта с левосторонним гемипарезом. Дообследование: общий анализ крови и мочи, креатинин, мочевая кислота, глазное. дно, ЭхоКГ, УЗДГ сонных и позвоночной артерии. У пациента имеется стойкая потеря трудоспособности, его следует направить на МСЭК для определения группы инвалидности. В лечении показаны антагонисты кальция дигидропиридинового ряда, ингибиторы АПФ в сочетании с малыми дозами гипотиазида.
70
Задача 5. Вторичная артериальная гипертония III стадии (степень 3), декомпенсация. Гипертрофия и дилатация левого желудочка. НК I ст. (ФК I). Риск 4. Хронический пиелонефрит, обострение.
Дополнительное обследование: общий анализ крови, исследование мочи по Нечипоренко, креатинин, глюкоза крови, общий холестерин, УЗИ почек, проба Реберга, глазное дно. В лечении: антибактериальная терапия, из гипотензивных препаратов следует назначить антагонисты кальция пролонгированного действия в сочетании с ингибиторами АПФ и тиазидные диуретики. Имеет место стойкая потеря трудоспособности, больного следует направить на МСЭК для определения группы инвалидности.
Задача 6. Диагноз: гипертоническая болезнь III стадия (степень 3) с кризовым течениями I типа. Гипертрофия левого желудочка, гиперлипидемия. Ожирение I cт. Дополнительное обследование: глюкоза крови, мочевая кислота, креатинин, УЗДГ сонных и позвоночной артерии, УЗИ почек, ЭхоКГ, гл.азное дно. В лечении показана низкокалорийная диета, из медикаментов следует назначить селективные бета-адреноблокаторы в сочетании с антагонистами кальция пролонгированного действия и статины. Учитывая, что работа диспетчера связана с большими нервными нагрузками и в прошлом у пациента имело место динамическое нарушение мозгового кровообращения больного следует направить на МСЭК для определения группы инвалидности.
Задача 7. У молодой женщины с злокачественным течением АГ и наличие систолического шума над почечной артерией можно предполагать о фибромускулярной дисплазии правой почечной артерии. Для уточнения диагноза следует провести аортографию и УЗДГ почечных артерий. При подтверждении диагноза показано оперативное лечение. Консервативную терапию следует проводить комбинацией из 3-х препаратов: ингибиторов АПФ, АК дигидропиридинового ряда и тиазидных диуретиков. Имеется стойкая потеря трудоспособности, больную следует направить на МСЭК.
Задача 8. У больного ИБС, впервые возникшая стенокардия напряжения. Гипертоническая болезнь III стадии (степень 3), декомпенсация, гипертрофия ЛЖ, гиперлипидемия. Риск 4. Сопутствующий диагноз: хронический бронхит курильщика. Больного следует госпитализировать с диагнозом впервые возникшая стенокардия. Лечение: бетаадреноблокаторы, АК дигидропиридинового ряда, антиагреганты, гепарин и статины. Дополнительное обследование: глюкоза крови, суточное мониторирование ЭКГ. В последующем показано проведение коронарографии.
71
Задача 9. Низкое содержание калия в плазме крови, гипернатриемия, повышенная концентрация альдостерона на фоне низкой активности ренина заставляет заподозрить у больной первичный гиперальдостеронизм (аденома надпочечника, синдром Конна). Необходимо провести компъютерную томографию надпочечников. При подтверждение диагноза показано оперативное лечение. Консервативная терапия: бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ. Больная временно нетрудоспособна, в дальнейшем трудоустройство по справки КЭК.
Задача 10. Очевидно длительный прием конкора вызвал появление брадикардии, что способствовало развитие слабости и головокружения. Поскольку конкор оказался эффективен у пациента, отменять его нет необходимости. Однако дозу его следует уменьшить до 5 мг и дополнительно назначить ингибиторы АПФ или АК дигидропиридинового ряда.
Задача 11. Диагноз: гипертоническая болезнь III стадии (cтепень 3). Гипертрофия левого желудочка, гиперлипидемия. Риск очень высокий. ИБС, стабильная стенокардия ФК III, постинфарктный кардиосклероз. Дисфункция левого желудочка Частая желудочковая экстрасистолия. Ожирение I степени.
Дообследование: общий анализ крови и мочи, глюкоза крови, глазное дно, суточное мониторирование ЭКГ, показана коронарография. Лечение: в связи со снижением сократительной способности миокарда и наличием экстрасистолии больному следует назначить ингибиторы АПФ, антагонисты кальция (норваск) и кордарон. Показана строгая низкокалорийная диета и прием статинов. Следует отказаться от курения и алкогольных напитков.
72
16.Контрольные тестовые вопросы
1.Артериальной гипертензией (гипертензией) называют стойкое повы-
шение АД до уровня:
а- 120/80 мм и более б - 140/90 мм и более
в- 160/95 мм и более
2.К группе риска заболевания гипертонической болезнью относят:
а- наследственный фактор
б- избыточное потребление соли в - избыточный вес г - низкую физическую активность
д- все перечисленное
3.Выберите основные критерии низкого риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО) АГ:
а - сравнительно небольшое повышение АД (140-150/90-99 мм рт.ст.)
б- наличие признаков гипертрофии левого желудочка
в – отягощена наследственность по АГ. г - ангиопатия сетчатки
д- сахарный диабет
4.Выберите основные признаки среднего риска ССО АГ:
а- стойко повышенные цифры АД (160-179/100-109 мм рт.ст.)
б - цифры АД 180-209/110-119 мм рт.ст.
в - отягощенная наследственность г - гиперлипидемия
д– перенесенный инсульт
5.Выберите основные признаки высокого риска ССО АГ:
а– наличие признаков сердечной недостаточности
б- цифры АД 180-209/110-119 мм рт.ст.
в - нарушение мозгового кровообращения г - гипертрофия миокарда д - ангиопатия сетчатки
6.Выберите сочетание 2-х признаков очень высокого риска сердечнососудистых осложнений АГ:
а - АД 150/95 мм рт. ст.
б- гиперлипидемия
в - сахарный диабет г - гипертрофия левого желудочка
д – преходящее нарушение мозгового кровообращения
73
7. Гипертонические кризы, сопровождающиеся сильной головной болью, потливостью и сердцебиением, более характерны для:
а- первичного альдостеронизма б - феохромоцитомы в - реноваскулярной гипертонии г - коарктации аорты
д - изолированной систолической гипертонии
8.Приступы слабости, преходящие парезы, судороги, полиурия и никтурия указывают на возможность:
а- феохромоцитомы
б - коарктации аорты
в- первичного альдостеронизма г - реноваскулярной гипертензии
д– тиреотоксикоза
9.Для каких из нижеперечисленных состояний характерно повышение приемущественно систолического АД:
а - атеросклероз аорты б - тиреотоксикоз
в- аортальная недостаточность
г - выраженная брадикардия
д- все ответы правильны.
10.Какое исследование является решающим в установлении диагноза реноваскулярной гипертонии:
а - экскреторная урография б - радионуклидная ренография
в - определение активности ринина плазмы
г - аортография с раздельной катетеризацией почечных артерий и вен (с определением ренина в почечных венах)
11.Факторами риска развития АГ являются все, кроме:
а- ожирения
б– отягощенной наследственности в - физической активности г - использование контрацептивов
д – чрезмерные нервно-психические нагрузки
12.При каких ситуациях показана госпитализация больных: а - гипертонический криз I типа
б- гипертонический криз II типа
в - подбор гипотензивных препаратов г - цифры АД -200/110 мм рт.ст. с умеренными клиническими про-
явлениями д - при всех вышеперечисленных ситуациях
74
13.Какие группы препаратов нежелательно сочетать:
а- антагонисты кальция дигидропиридинового ряда + бетаадреноблокаторы
б– мочегонные + бета-адреноблокаторы в - мочегонные + ингибиторы АПФ
г - антагонист кальция верапамил + бета-адреноблокаторы
14.Какие из ниже перечисленных препаратов обладает атерогенным действием:
а- антагонисты кальция
б- неселективные бетаадреноблокаторы
в - арифон г - ингибиторы АПФ
д– альфа I-адреноблокаторы
15.Назовите препараты первого ряда при лечении больных АГ в сочетании с сахарным диабетом:
а - диуретики
б- бета-адреноблокаторы в - антагонисты кальция г - ингибиторы АПФ
16.Абсолютным противопоказанием для лечения АГ у беременных женщин считается назначение:
а - диуретиков
б- бета-аденоблокаторов
в - ингибиторов АПФ
г- антагонистов кальция
17.Препаратами выбора при лечении АГ у пожилых является: а - ингибиторы АПФ б - антагонисты кальция в - мочегонные
г- бета-адреноблокаторы
д- альфа I-адреноблокаторы
18.Укажите средние сроки временной нетрудоспособности больных при гипертоническом кризе I вида:
а - 2-4 дня б - 5-7 дней в - 8-10 дней
г - больничный лист не выдается.
19.При гипертонической болезни II степени больные нетрудоспособны:
а - при появлении признаков динамического нарушения |
мозгового |
кровообращения |
|
б - впервые развившимся приступе стенокардии |
|
75 |
|
в - при пароксизме мерцания предсердия
г- при появлении признаков сердечной недостаточности
д- все ответы правильны
20.Больным гипертонической болезнью II степени доступна работа по профессии:
а - грузчика
б- машиниста тепловоза в - проходчика шахты
г- бухгалтера (счетовода)
д- снабженца
21.Больным гипертонической болезнью I cтепени и стенокардией I ФК не показано санаторнокурортное лечение:
а - на климатических, равнинных, лесных курортах Подмосковья
б- на бальнеологических курортах Черноморского побережья
Кавказа с углекислыми, сероводородными, йодбромными и |
хло- |
ридными минеральными водами |
|
в- на климатических курортах Балтийского побережья г - на грязевых курортах
22.Назовите препараты с преимущественно вазоселективным действием: а - нифедипин б - верапамил
в- дилтиазем
г- амлодипин
23.Появление отеков на стопе (область лодыжек) чаще отмечается при приеме:
а- кордафлекса
б - аккупро в - конкора
г- клофелина
24.Ренитек относится к:
а - альфа-адреноблокаторам б - бета-адреноблокаторам в - антагонистам кальция
г- ингибиторам ангиотензин-конвертирующиего фермента
25.Основной механизм действия каптоприла состоит в:
а- непосредственном влиянии его на сосудистый тонус
б- антирениновом эффекте
в - снижение синтеза альдостерона г - снижении синтеза брадикинина
76
26. Гинекомастия может развиться при приеме: а - этакриновой кислоты б - верошпирона в - гипотиазида
г – ингибиторов АПФ
27. Гиперурикемия может развиться при приеме: а - гипотиазида б - фуросемида
в - этакриновой кислоты г - всех перечисленных препаратов
28. Сухость во рту чаще связана с приемом: а - клофелина б - альбареля в - коринфара г – энапа
29. Назовите препараты при приеме которых активизируется симпатоадреналовая система:
а - коринфар б - арифон
в- эналаприл г – небиволол
30.Из перечисленных бета-адреноблокаторов к кардиоселективным относятся:
а - пропранолол (анаприлин) б – метопролол (эгилок)
в- карведилол
г- бисопролол (конкор)
д- все перечисленные
31.При лечении ингибиторами АПФ наблюдается:
а - увеличение концентрации калия в сыворотки крови б - снижение концентрации калия в сыворотки крови в - концентрация калия в крови не изменяется
77
|
|
Приложение 1 |
|
Основные группы антигипертензивных препаратов |
|
|
|
|
Препараты |
Патентованные названия |
Среднетерапевтические |
|
|
дозы (мг/сут) |
1.Диуретики
1.1.Тиазидные и тиазидоподобные
Гидрохлортиазид |
Гипотиазид, эзидрекс |
12,5-25 |
Индапамид |
Арифон, лозол, натриликс |
1,5-4 |
1.2. Петлевые |
|
|
Буметанид |
Буринекс, бумекс, буфенокс |
0,5-1 |
Фуросемид |
Лазикс, фурезис, фурантрил |
20-40 |
Этакриновая кислота Урегит |
25-50 |
|
1.3. Калийсберегающие |
|
|
Амилорид |
Мидамор |
5-40 |
Спиронолактон |
Верошпирон, альдактон |
25-50 |
Триамтерен |
Птерофен, дайтек, дайрениум |
1-2 табл. |
2. β-Адреноблокаторы |
|
|
2.1. Селективные |
|
|
Атенолол |
Тенормин, атенол, атенобене, |
|
|
хайпотен, унилок |
25-100 |
Бетаксолол |
Локрен, керлон |
5-20 |
Бисопролол |
Конкор |
5-20 |
Метопролол |
Лопресор, беталок, селокен, |
|
|
корвитол, эгилок, метокард |
50-200 |
Невиболол |
Небилет |
5-10 |
2.2. Неселективные |
|
|
Надолол |
Коргард |
40-160 |
Пропранолол |
Индерал, обзидан, анаприлин |
40-160 |
Соталол |
Соталекс |
80-160 |
3. α1-β1-β2 -Адренорецепторы |
12,5-50 |
|
Карведилол |
Дилатренд |
|
4. Ингибиторы АПФ |
|
|
Беназеприл |
Лотензин, цибацен |
5-40 |
Каптоприл |
Капотен, систоприл, тензиомин |
50-150 |
Квинаприл |
Аккупро, аккуприл |
10-40 |
Моэксиприл |
Моэкс, униваск |
7,5-30 |
Периндоприл |
Престариум, коверсил |
4-8 |
Рамиприл |
Тритаце, альтаце, деликс, |
|
|
корприл |
5-20 |
Трандолаприл |
Гоптен, одрик |
0,5-4 |
Фозиноприл |
Фозинорм, моноприл |
10-80 |
Цилазаприл |
Инхибейс |
5-20 |
Эналаприл |
Ренитек, вазотек, энап, энам, |
|
|
инворил |
10-20 |
Лизиноприл |
Диротон |
10-20 |
|
78 |
|