6 курс / Кардиология / Атлас_хирургии_сердца_Джагарян_А_Д_

вызвать сдавление верхней полой вены с яв­		лучше всего достигается при помощи метода
лениями застоя в соответствующей области,		многоточечной фиксации кольцом			с зубчи­
сдавление нижнего гортанного нерва, а также		ками. В	качестве материала	для	протезов
левосторонний	паралич голосовой связки.	испробованы люцит, плексиглас, метил-мета-
Наблюдаются	случаи сдавления левой бе­	крылат,	полиэтилен, нейлон,	нержавеющая

зымянной вены, затруднения глотания вслед­			сталь, виталлии			и	др.
ствие сдавления пищевода	и левого	блуж ­	Идеальными			сосудистыми				заменителями
дающего нерва, прорыва аневризмы аорты в			считают гибкие протезы, приближающиеся по
трахею и в левый бронх или пищевод		(при	своим свойствам				к	нормальным			сосудам.
задней локализации). Сдавление аневризмой			Имеется два типа				гибких		протезов:		приши­
нижнего шейного симпатического узла вызы­			вающиеся	к	сосуду			обычным		швом и за ­
вает триаду Горнера.			крепляющиеся		по		принципу			многоточечной
Наиболее радикальной	операцией	при	фиксации на негибком кольце с зубчиками.
аневризме аорты является резекция аневриз­			Применяют матерчатый протез из винайона,
матического мешка или всего пораженного			орлона, дакрона и айвалона. Лучшим из этих
сегмента аорты с последующим замещением			материалов как по проницаемости, так и по
дефекта гомотрансплант-атом	или гибкими		гладкости	считают				орлон.	Нейлон		способ­

пластическими

протезами.

Пристеночные

ме­

ствует

свертываемости.

к

сосудам

обыч­

шотчатые

аневризмы

с узкой ножкой

з^даля-

Протезы пришиваются

ным сосудистым выворачивающим матрацным

ют без замещения

дефекта: отжимают специ­

швом

атр.авматическими иглами. Через

одни

альным сосудистым

зажимом ножку аневриз­

сутки

на

поверхности

'Протеза откладывается

матического мешка,

отсекают его и пристеноч­

тонкий слой фибрина. Этот слой постепенно

ный

дефект в аорте ушивают непрерывным

матрацным выворачивающим швом атравма-

заполняется плоскими клетками. Через 3—4

тическими иглами. Такую операцию успешно

месяца

протез

покрывается

изнутри

1—2

выполнил в 1952 г. А. Н. Бакулев. В насто­

слоями

клеток,

а

снаружи

фиброзной

ящее время после работ де Бакея, Кули по

тканью толщиной в 4— 10 слоев

клеток

(Хуф-

замещению дефектов пластическими протеза­

нагель). Д ля

пересадок

при

повреждении

ми

(после резекции

сегментов

аорты)

хи­

артерий используют консервированные гомо-

рургическое лечение аневризмы аорты счи­

трансплантаты.

Этот

метод

состоит в

замо­

тают обоснованной

и

радикальной

операцией.

раживании стерильно взятых сосудов, высу­

О первой успешной интубации аорты

шивании

их в специальном

аппарате при тем­

пластмассовым

протезом

сообщил

Хуфна-

пературе

около 70°

и

хранении

в

вакуумных

гель

на

клиническом

конгрессе

Американ­

пробирках (Н.

И.

Краковский). Перед

пере­

ской

коллегии

хирургов

в

1946

г. после

400

садкой

эти сосуды

восстанавливаются в изо­

инплантаций

твердых

трубок

животным и

тоническом физиологическом

растворе, содер­

людям. Пересаживаемый материал должен

жащем пенициллин и стрептомицин. Хотя со­

выдерживать все

нагрузки

организма и не

разлагаться с течением времени. Необходи­

суды и нежизнеспособны, они вновь приобре­

мо,

чтобы протез

не

способствовал

тромбо-

тают

все

физические

свойства

живой

арте­

образованию, обладал

свойством

несмачи-

рии. А.

А. .Вишневский с

успехом применил

ваемости,

«отталкивания

жидкости».

Внут­

артериальные

гомотрансплантаты

для

удли­

ренняя поверхность

должна быть

абсолютно

нения

подключичной артерия

при

анастомозе

гладкой, соединение протеза с сосудом сле­

ее с левой ветвью легочной

артерии.

Пере­

дует

сделать без перегибов и так,

чтобы

не

развивался некроз

артериальной

стенки.

Это

садку

замороженных

и высушенных артерий

— 121 —

многие авторы производят при различных рий такими синтетическими материалами как облитерирующих заболеваниях сосудов и их орлон, дакрон, винайон, айвалон и т. п., воз- аневризмах. Восстановление дефектов артеможно, полностью вытеснит гомопересадки.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ

Резекция

нисходящей

аорты

(аневризма,

аорты выше аневризмы. Сначала перерезают

коарктация,

опухоли и др.)

под

гипотермией

проксимальную часть аорты ниже места от-

■по методу де Бакея и Кули. Положение боль­

хождения левой подключичной артерии, за ­

ного на правом боку. Под гипотермией

(при

тем дистальную

часть

нисходящей

аорты,

температуре 30°С) производят задне-боковую

отделяя ее от пищевода, блуждающего нерва

торакотомию по IV межреберному промежут­

и от грудного лимфатического протока. На

ку с резекцией V ребра. При вскрытии левой

дистальной культе аорты вследствие ложной

плевральной

полости

уточняют

локализацию,

отслаивающейся

аневризмы

бывают

карманы

протяженность и форму аневризмы аорты

(или

от аневризматического мешка, которые подши­

коарктации).

Рассекают

медиастинальную

вают к стенке аорты краевым

непрерывным

плевру

над

аневризматическим

мешком

на

швом. Дефект аорты после удаления

анев­

границе с нисходящей аортой. Выделяют левый

ризмы или суженного участка перешейка

блуждающий -нерв, его

возвратную ветвь, пере­

аорты замещают аортальным гомотрансплан­

резают артериальную связку. Пальцем тупым

татом. Сначала между проксимальными кон­

путем освобождают боковые и задние поверх­

цами

трансплантата

и

аорты

накладывают

ности аорты, лигируют и перерезают межре-

анастомоз атравматической

иглой

матрацным

берные

артерии

между

двумя

лигатурами.

выворачивающим швом, затем удаляют воз­

Плевру отделяют от аневризматического меш­

дух

из

трансплантата,

заполняют

кровью

ка и нисходящей

аорты.

Выделив

дисталь­

и накладывают анастомоз между дистальны­

ную часть нисходящей аорты, подводят

ми

концами

трансплантата

и

аорты.

Аор­

матерчатую ленту и выше ее на аорту попе­

тальный

трансплантат

прикрывают

плеврой

речно накладывают

сосудистый

зажим. То

глухими швами. Грудную полость зашивают

же самое делают

на

проксимальной

части

послойно

наглухо.

АНЕВРИЗМА СИНУСА ВАЛЬСАЛЬВЫ

На рис. 46 видно сердце спереди и слева.

Нарушения гемодинамики при этом по­

Вскрыты левый и правый желудочки, пересе­

роке следующие.

чена легочная артерия в подклапанной части,

Артериальная кровь поступает из легоч­

образовавшиеся лоскуты

отвернуты

соответ­

ных вен в левое предсердие, а затем в левый

ственно

разрезам.

Вскрыта

также

аорта

в

желудочек.

Венозная кровь

через

верхнюю

бульбарном

отделе.

Видна

прорвавшаяся

в

и

нижнюю

полые

вены

попадает в правое

правый

желудочек

аневризма

синуса

Валь-

предсердие, а потом в правый желудочек. При

сальвы

круглой

формы,

устанавливающая

систоле

желудочков

артериальная

кровь

из

левого

желудочка

поступает в

аорту.

Но

коммуникацию между

аортой

и правым ж е­

вследствие наличия

прорвавшейся

аневризмы

лудочком. Правый

желудочек

из-за

большой

синуса Вальсальвы часть

артериальной

крови

аневризмы

синуса

уменьшен

больше,

чем

идет через аневризму в правый желудочек,

вдвое.

смешивается

с

венозной

кровью

и поступает

— 122—

через легочную артерию в легкие. Таким об­ разом, часть артериальной крови, минуя боль­ шой круг кровообращения, неиспользованной возвращается в малый круг и, постепенно н а­ капливаясь здесь, перегружает правый желу­ дочек.

Следовательно, в данном случае имеются те же гемодинамические нарушения, которые

характерны и для незаращенного ботал-

лова протока. Перегрузка правого предсердия и правого желудочка приводит к нарушению кровообращения, которое, усиливаясь, в тече­ ние нескольких месяцев, а иногда и быстрее, влечет за собой развитие тяжелой декомпен­ сации, кончающейся смертью больных.

Операции

НА КЛАПАНАХ

М И Т Р А Л Ь Н Ы Й С ТЕН ОЗ

Первая операция на больном с митраль­

дий. Наиболее широкое распространение по­

ным

стенозом

была сделана

Катлером в

лучила классификация, разработанная Нью-

1922 г. 0.н вводил валывулотом через стенку

йоркской

сердечной

ассоциацией.

П одразде­

левого желудочка и выкусывал маленький

ление больных по стадиям болезни произво­

кусочек из сгенерированного митрального к л а ­

дится по

степени одышки.

пана. Сутар в 1925 г. впервые произвел паль­

Нулевая

группа — одышка вообще

отсут­

цевое

расширение

митрального

клапана. Д о ­

ствует.

ступ к стенозиро'ваняому клапану он осуще­

Первая группа—одышка выражена

толь­

ствил через левое ушко. В 1940 г. Харкен и

ко при резких физических напряжениях.

Бейли, повторяя

способ

Сутара,

сообщили

Вторая

группа—одышка появляется

при

о

методе

прямого

доступа

к

митральному

средних

физических

напряжениях.

клапану, технике его рассечения специальным

Третья группа—одышка возникает при

крючкообразным гильотиновым

комиссурото-

незначительных

напряжениях.

мом и пальцевого расширения при митраль­

Четвертая

группа—одышка

беспокоит

ном стенозе.

больных

при малейшем

движении

и даж е

в

В

СССР экспериментальной

разработкой

покое.

методов операции митрального стеноза с до­

Д ля

показаний

и

противопоказаний

к

ступом через ушко левого предсердия зани ­

операции

при митральном стенозе

А. Н. Б а ­

мался Н. П. Дмитриев в 1925 г., а первая

кулевым выработана следующая классифи­

успешная операция комиссуротомии на боль­

кация, принятая в СССР.

ном произведена А. Н. Бакулевым

в 1952 г.

Первая стадия. Полная компенсация кро­

В

1958

г. мы

произвели

первую в

Армении

вообращения. При достаточно сильных физи­

опер!ацию комиссуротомии по поводу мит­

ческих напряжениях

одышка не появляется.

рального

стеноза.

Сердце обычных размеров. Застоя в легких и

В настоящее время принято делить те­

печени нет. Венозное давление нормальное

чение

митрального

стеноза на

несколько ста­

(до 75 мм).

— 127—

Вторая стадия. Сердце слегка увеличено.

при тромбозе левого предсердия, при повтор­

Застойные

явления

в

легких. Венозное д ав ­

ных

стенозах

и

повторных

операциях на

к л а ­

ление

немного

выше

нормального

(до

панах.

150 м м ). В

покое больной не 'Испытывает

ни­

При операции митральной комиссурото­

каких расстройств, а при физической нагруз­

мии применяются следующие доступы: перед­

ке сразу

возникает

одышка.

не-боковой— через

I V

межреберье

слева

с пе­

Третья стадия. Сердце значительно увели­

ресечением одного ребра (или без пересече­

чено. Застойные явления в легких и печени.

ния)

и

задне-боковой

левосторонний—через

Венозное давление повышено до 200 мм. Оте­

I V

межреберье. Последний

доступ имеет

пре­

ков обычно нет. Нет мерцательной аритмии,

имущество перед

первым,

когда

сердце

со­

характерной для поражения миокарда.

вершает

выраженный

поворот

вокруг

оси

Четвертая стадия. Сердце больших раз­

влево,

в

связи

с

чем

ушко

левого

предсер­

меров. Значительные застойные

явления

в

дия смещается назад. В этих случаях легко

легких и печени. Резко повышено венозное

бороться с

осложнениями,

левое

предсер­

давление

(выше 200 м м ) . Небольшой

асцит,

дие доступно для манипуляций. В ряде слу­

отеки. Мерцательная аритмия. Больные весь­

чаев при митральной комиссуротомии приме­

ма тяжело

переносят

операцию.

няют правосторонний передне-боковой доступ.

Пятая стадия. Общее истощение, сердце

Бейли

считает

более

физиологичным

этот

огромных размеров, резкие застойные явле­

доступ, т. к. больные хорошо переносят опера­

ния в легких и печени. Высокое венозное

цию; одновременно можно производить опе­

давление (выше 200 мм). Значительные оте­

рацию на клапанах аорты и на трехстворча-

ки, огромная печень. Одышка беспокоит

том

клапане.

Особенно

удобно

применять

больных

д аж е

в покое.

этот доступ при синдроме Лютембаше. О д­

Оперативному

вмешательству

подлежат

нако правосторонний передне-боковой

до ­

больные во II, III и IV стадиях. Послеопера­

ступ не признается многими авторами и не

ционная

смертность при

митральной

комис­

распространен

вследствие

сложности

топо­

суротомии

и

пальцевом

расширении сужен­

графических

взаимоотношений. При

этом

до ­

ступе возможно

образование дефекта на

меж-

ного клапанного отверстия доведена до 1— 5%.

предсердной

перегородке,

очень

трудно

и

по­

Несмотря на эти успехи, остаются

еще

непол­

чти

невозможно

манипулировать

на

перед­

ностью

разрешенными

следующие вопросы:

ней створке митрального клапана, невозмож­

тактика хирурга при обызвествлении клапа­

но

произвести

массаж

сердца

при

фибрил­

нов, сухожильных

хорд,

папиллярных

мышц,

ляции.

			ТЕХНИКА	ОПЕРАЦИИ
Передне-боковая левосторонняя торако-				ми или окончатым зажимом. Выше кисетно­
томия через	I V межреберье	без пересечения		го шва накладывают зажим для ушка. Вер­
ребер. При вскрытии левой плевральной по­				хушку ушка ампутируют ножницами, края за ­
лости левое легкое отводят влево. Перикард				хватывают	пинцетами	или накладывают
вскрывают	параллельным	разрезом	позади	швы-держалки. Указательный палец правой
левого диафрагмального нерва и фиксируют				руки вводят через ушко в левое предсердие.
провизорными швами. Н а основание левого				Производят	пальцевое	исследование левого
ушка накладывают кисетный шов (иногда 2				венозного отверстия, определяют его форму,
кисета), захватывая верхушку ушка			пальца-	состояние и	консистенцию передней и задней

— 128—

створок

двустворчатого

клапана,

состояние

щений створок клапана. После

расширения

сухожильных нитей

и

папиллярных

мышц.

суженного левого венозного отверстия палец

Затем исследуют межпредсердную перего­

выводят из предсердия и производят закрытие

родку, устья левых и правых легочных вен.

ушка

путем

перевязки

круговой лигатурой,

Особо определяют наличие и степень вы ра­

стягиванием кисетного шва, наложением не­

женности регургитации— обратной струи кро­

прерывного

шва

или

танталового

механи­

ви

из левого предсердия.

После

ревизии и

ческого скрепочного шва специальным аппа­

установления сужения левого венозного от­

ратом.

верстия

палец вводят

в

отверстие

и

д авле­

На перикард накладывают несколько ред­

нием на створки достигают разделения их в

ких швов. Рану на грудной клетке послойны­

области

комиссур.

Разделение

комиссур

ми

швами

закрывают

наглухо.

Введение

в

необходимо производить

до

фиброзного

коль­

полость перикарда

и

плевры

антибиотиков

ца.

После

пальцевого

расширения

митраль­

(пенициллин и

стрептомицин)

увеличивает

скопление

выпота

в

плевральной

полости.

ное

отверстие должно

быть

шириною

в 2

А.

Н.

Бакулев

рекомендует

отказаться

от

пальца

больного. В

половине

случаев

возни­

этой

методики.

Оставляют

дренаж

на

1—2

кает необходимость

инструментальной

комис­

суток

для отсасывания жидкости

без

вве­

суротомии

вследствие

плотных

рубцовых

сра­

дения

антибиотиков.

9 А. Джагарян—Атлас хирургии сердца

Таблица 21

МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ

Рис. 1. Торакотомия левым боковым досту­ пом через IV межреберье

Боковой разрез проводят по четвертому, пятому или шестому межреберыо от средне-ключичной линии до околопозвоночной. Разрез кожи с подкожной клетчаткой обычно делают на уровне угла лопатки, огибая ее сзади и оттягивая кверху. Послойно рассекают мышцы на 1 см ниже угла лопатки. Д ля широкого доступа боковой разрез целе­ сообразно проводить с резекцией IV или V ребра. Боковой доступ имеет свои достоинства-—дает возможность легко выполнять комиссуротомию при повороте сердца вокруг своей оси, когда левое ушко располагается сзади.

— 130—

Р а с . I

Таблица 22

МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ

Рис. 2. Торакотомия	у женщин	левым	передним	доступом через
	IV межреберье
Рис. 3. Вскрытие перикарда параллельно			левому	диафрагмальному
нерву на	расстоянии	1 — 1,5 см	впереди от него

1.	Л евая	внутренняя артерия грудной	1.	Arteria	mammaria	interna sinistra
	железы
2.	Левый	диафрагмальный нерв	2.	Nervus	phrenicus	sinister
3.	Левое	ушко	3.	Auricula	sinistra
4.	Перикард		4.	Pericardium
5.	Передняя нисходящая ветвь левой венеч­		5.	Ramus descendens		anterior
	ной артерии			aa. coronariae sinistrae
6.	Левый	желудочек	6.	Ventriculus sinister

— 132—